Клинические рекомендации гемодиализ. Клинич.-рекоменд._гемодиализ18.03.16_-последняя-версия. Клинические рекомендации Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (хбп 5)
 Скачать 0.75 Mb.
|
|
Комментарии. Имеется национальный стандарт «Вода для гемодиализа», который по основным требованиям к химической и бактериологической чистоте совпадает с международными стандартами. Данный стандарт не содержит понятия «сверхчистая вода» для гемодиализа. В современной практике гемодиализа, при использовании высокопоточных (высокопроницаемых) диализных мембран бактериологическая чистота диализирующей жидкости является непременным условием. Даже при проведении гемодиализа на мембранах с невысокой проницаемостью обеспечение таких свойств диализата весьма полезно, так как некоторые бактериальные продукты имеют незначительную молекулярную массу. На практике бактериологическая «сверхчистота» диализирующей жидкости обеспечивается при выполнении двух условий: − вода, подающаяся к аппарату, удовлетворяет требованиям «воды для гемодиализа» (число колонии-образующих единиц не более 100, содержание бактериального эндотоксина не более 0,25 в мл); − аппарат оснащен специальным фильтром диализирующей жидкости, который меняется, стерилизуется и тестируется в полном соответствии с инструкцией производителя. Подобными фильтрами оснащены все современные аппараты для гемодиализа. При проведении ГДФ on-line сверхчистый диализат перед подачей в кровоток пациента в качестве замещающей жидкости (субституата) проходит еще одну ступень фильтрации. Замещающая жидкость, приготовленная on-line, лабораторному контролю не подлежит, ее качество обеспечивается правильным функционированием сертифицированного оборудования, предназначенного для ГДФ on-line. 6. Контроль величины гидратации, отработка состояния эуволемии, профилактика интрадиализной гипотензии. Состав диализирующей жидкости. 6.1. Контроль состояния гидратации или верификация величины «сухого веса» у пациентов на программном гемодиализе должны осуществляться на регулярной основе, но не реже 1 раза в месяц (1 А). 6.2. У пациентов с частыми эпизодами интрадиализной гипотензии, не позволяющими устранить клинические признаки гипергидратации, требуется объективизация уровня волемии (1 А). Оценка статуса гидратации по данным биоимпедансного анализа может рассматриваться как оптимальный метод в практике программного гемодиализа (1 В). 6.3. Частое возникновение интрадиализной гипотензии у пациентов с отработанным сухим весом требует углубленного обследования сердечно-сосудистой системы (1 В). 6.4. Снижение величины междиализной гидратации и, соответственно, скорости ультрафильтрации в ходе сеанса лечения является мерой первого порядка для профилактики интрадиализных осложнений (1 А). 6.5. Основным мероприятием, направленным на снижение величины междиализной гидратации, является модификация диеты со строгим ограничением потребления хлорида натрия (1 А). 6.6. Величина междиализной гидратации не должна превышать 4,5% сухого веса пациента или 15% внеклеточного объема (1 В). 6.7. Скорость не восполняемой ультрафильтрации в ходе сеанса лечения не должна превышать 12 мл/час на 1 кг массы тела пациента (1 В). 6.8. Оценка динамики относительного объема крови в ходе сеанса лечения позволяет объективизировать статус волемии (1 В). Индивидуализированное автоматическое управление ультрафильтрацией на основании показателей относительного объема крови позволяет снизить частоту интрадиализной гипотензии (2 В). 6.9. Профилирование скорости ультрафильтрации позволяет снизить частоту интрадиализной гипотензии (2 В). Пульсирующие профили ультрафильтрации нежелательны (2 В). 6.10. При использовании профилирования концентрации натрия в диализате или при создании высокого градиента по натрию между диализатом и плазмой необходимо учитывать возможность перегрузки организма пациента натрием, чреватой артериальной гипертензией, развитием жажды и увеличением междиализной гидратации (1 А). 6.11. Применение диализата с содержанием глюкозы 5,0 – 5,5 ммоль/л для профилактики гипогликемии и повышения гемодинамической стабильности целесообразно у всех больных и обязательно у пациентов с сахарным диабетом, у которых может применяться диализат с содержанием глюкозы до 11 ммоль/л (1 А). 6.12. Применение диализата с содержанием Са 1,75 ммоль/л у больных на программном гемодиализе нецелесообразно. Уровень Са 1,5 ммоль/л показан при гиперпаратиреозе, целевых значениях Са и отсутствии признаков сосудистой кальцификации. Уровень Са 1,25 ммоль/л и ниже показан при гипопаратиреозе, гиперкальциемии и сосудистой кальцификации (1 В). 6.13. Увеличенное до 3,0 – 3,5 ммоль/л содержание калия в диализате показано пациентам с сахарным диабетом, пациентам, находящимся на лечении расширенной диализной программой, а также склонным к гипокалиемии в связи с особенностями диеты и сопутствующей патологии (1 В). 6.14. Применение ацетата в качестве основного буфера диализирующей жидкости не показано во всех случаях и противопоказано пациентам с сахарным диабетом и патологией печени (1 А). 6.15. Предиализный уровень бикарбоната сыворотки должен находиться в пределах 21 – 24 ммоль/л; последиализный не должен превышать 29 ммоль/л. При установке уровня бикарбоната диализирующей жидкости необходимо учитывать влияние ацетатного иона или цитратного иона в зависимости от типа кислого компонента бикарбонатного концентрата (1 В). 6.16. Снижение температуры диализата позволяет уменьшить частоту интрадиализной гипотензии (1 А). Избыточное снижение температуры может привести к относительной централизации кровообращения и увеличению «эффекта рикошета» после сеанса с общим снижением эффективности диализа. Наиболее эффективным в этом отношении является изотемпературный диализ, который может рассматриваться в качестве меры первого порядка для профилактики интрадиализной гипотензии (1 В). 6.17. Конвективные методики отличаются большей гемодинамической стабильностью вследствие охлаждающего воздействия замещающей жидкости (1 В). 6.18. При неэффективности мероприятий, направленных на профилактику интрадиализной гипотензии, необходимо рассмотреть модификацию программы лечения в сторону увеличения частоты и/или продолжительности сеансов лечения (1 А), а также возможность перевода на лечение перитонеальным диализом. Комментарии. Результаты многочисленных обширных исследований свидетельствуют, что коррекция статуса гидратации – не менее важная задача в практике программного гемодиализа, чем адекватная коррекция уремии. Состояние гипергидратации оказывает на основные результаты лечения – заболеваемость и смертность - весьма значимое отрицательное воздействие. Величина гипергидратации у пациентов, находящихся на лечении программным гемодиализом, слагается из двух компонентов. Первым является междиализная прибавка в весе, практически целиком зависящая от количества потребляемой жидкости – интермиттирующая гипергидратация. Вторым компонентом служит возможная «базовая», персистирующая гипергидратация у пациентов с неправильно отработанным сухим весом, то есть в тех ситуациях, когда избыточный объем сохраняется в организме даже после сеанса лечения с ультрафильтрацией. Исследования, проведенные с использованием биоимпедансного анализа показали, что адекватный последиализный вес, так называемый сухой вес, характеризующий состояние нормогидратации или даже незначительной дегидратации, не достигается у трети пациентов на программном гемодиализе. В таких случаях даже незначительная, укладывающаяся в клинические рекомендации, междиализная прибавка в весе может приводить к гипергидратации, сопряженной с повышением уровня смертности [16]. Учитывая эти данные, можно заключить, что отработка сухого веса в практике программного гемодиализа должна осуществляться на постоянной основе. Достижение сухого веса у значительной части пациентов на ПГД осложняется интрадиализной симптоматикой, связанной с обеднением внутрисосудистого объема на фоне ультрафильтрации, прежде всего – интрадиализной гипотензией. Интрадиализная гипотензия не только снижает эффективность сеансов лечения, но способствует прогрессированию сердечной недостаточности, что результируется снижением выживаемости пациентов [17]. Профилактика интрадиализной гипотензии базируется на следующих основных моментах. − Объективизация величины сухого веса на основе клинических данных с привлечением при необходимости всех дополнительных методов обследования. − Минимизация величины междиализной гипергидратации. Первоочередной задачей при этом является ограничение поступления натрия в организм пациента. Необходимо пересмотреть диету, а в ходе сеансов лечения избегать высокого градиента натрия между диализатом и кровью больного. − Поддержание постоянства внутрисосудистого объема в ходе сеансов лечения. Помимо снижения скорости ультрафильтрации за счет минимизации междиализной гипергидратации и/или продления процедуры, необходимо рассмотреть применение монитора относительного объема крови с функцией автоматического управления скоростью ультрафильтрации. Профилирование концентрации натрия в диализате и скорости ультрафильтрации не могут рассматриваться как эффективные мероприятия, направленные на поддержание внутрисосудистого объема. − Обеспечение адекватного сосудистого тонуса и сердечного выброса. Постепенное снижение температуры диализата (не ниже 35°С); оптимальным вариантом является проведение изотемпературного лечения. Проведение процедур только на бикарбонатном концентрате. При отсутствии противопоказаний – увеличение содержания кальция в диализате до 1,5 ммоль/л. Отказ от питания во время процедуры. − При неэффективности всех перечисленных маневров – увеличение частоты и/или продолжительности сеансов лечения. В крайних случаях – перевод на лечение перитонеальным диализом. Применение ацетата натрия в качестве буфера диализата не рекомендуется в первую очередь из-за меньшей гемодинамической стабильности при ацетатном диализе. Кислый компонент бикарбонатного концентрата традиционно содержит уксусную кислоту или ее соли, что результируется содержанием ацетатного иона в бикарбонатном диализате 3,0 – 6,0 ммоль/л. Помимо уксусной кислый компонент бикарбонатного концентрата может содержать: − соляную кислоту: при том все вещества, входящие в состав диализата, представлены в виде хлоридов, что исключает воздействие дополнительных ионов; − лимонную кислоту: наличие цитрата в диализирующей жидкости облегчает антикоагуляцию при проведении процедур; необходимо принимать во внимание, что 1 ммоль цитрата при метаболизме в организме пациента является источником 3 ммоль бикарбоната; − янтарную кислоту: имеются указания о благоприятном воздействии диализирующей жидкости с сукцинатом на метаболические процессы [18]. Правильная, индивидуализированная отработка состава диализата, других параметров процедуры позволяет в большинстве случаев обеспечить неосложненное ее течение с адекватной коррекцией уремии, статуса гидратации, кислотно-основного состояния и электролитных отклонений. 7. Плановое лабораторное обследование (табл. 7). Таблица 7. Ориентировочный план лабораторного обследования пациента, получающего лечение гемодиализом (гемодиафильтрацией) № Параметры Единицы измерения Кратность выполнения исследования для пациентов, получающих ПД Гематологические исследования Клинический анализ крови 1 Гемоглобин г/л 12 раз/год 2 Гематокрит % при наличии показаний 3 Эритроциты х 10 12 /л 12 раз/год 4 Лейкоциты х 10 9 /л 12 раз/год 5 Лейкоцитарная формула 12 раз/год 6 Тромбоциты х 10 9 /л 12 раз/год 7 Ретикулоциты при наличии показаний Иммуногематологические исследования 8 Группа крови однократно, при поступлении 9 Резус фактор однократно, при поступлении Коагулогические исследования 10 Фибриноген г/л при наличии показаний 11 АЧТВ сек при наличии показаний Биохимические исследования крови 12 Глюкоза ммоль/л 4 раза в год (по специальным показаний и при наличии СД - чаще) 13 Гликированный гемоглобин (HbA1c) % от общего Нв при наличии СД 1 раз в 3 месяца 14 Белок г/л 2 раз/год 15 Альбумин г/л 4 раз/год (по специальным показаниям – чаще) 16 Креатинин мкмоль/л 12 раз/год; 17 Мочевина ммоль/л 24 раза/год (при прямом измерении Kt/V 4 раза/год) 18 Мочевая кислота мкмоль/л 2 раз/год 19 Общий билирубин мкмоль/л 2 раз/год (по специальным показаниям – чаще) 20 Прямой билирубин мкмоль/л при наличии показаний 21 Общий холестерин ммоль/л 2 раза/год 22 Триглицериды ммоль/л 2 раза/год 23 Холестерин ЛВП ммоль/л 2 раза/год 24 Холестерин ЛНП ммоль/л 2 раза/год 25 Аланинаминотрансфераза (АлТ) ед/л 4 раз/год (по специальным показаниям – чаще) 26 Аспартатаминотрансфераза (АсТ) ед/л 4 раз/год (по специальным показаниям – чаще) 27 Гамма- глутамилтранспептидаза (ГГТП) ед/л 4 раза/год (по специальным показаниям – чаще) 28 Щелочная фосфатаза (ЩФ) ед/л 4 раза/год 29 Калий ммоль/л 12 раз/год 30 Натрий ммоль/л 12 раз/год 31 Общий кальций ммоль/л 12 раз/год 32 Кальций ионизированный ммоль/л 4 раза/год (по специальным показаниям – чаще) 33 Магний ммоль/л 2 раз/год 34 Фосфор ммоль/л 12 раз/год 35 Сывороточное железо мкмоль/л 4 раза/год 36 Бикарбонат ммоль/л 4 раза/год 37 Трансферрин мкг/л 4 раза/год 38 Ферритин мкг/л 4 раза/год Иммунологическое исследование 39 С-реактивный белок мг/л 4 раза/год 40 Бета-2-микроглобулин мг/л По показаниям Гормональные исследования 41 Паратиреоидный гормон (ПТГ) пг/мл 4 раза/год Вирусологические исследования 42 Антитела к ВИЧ (Anti-HIV) качественное значение 1 раз/год (при положительном результате больше не выполнять) 43 HBs-антиген (HBsAg) качественное значение 1 раз/год 44 анти-HBsAg ME/л 1 раз/год 45 Антитела классов IgG и IgM к HBcoreAg качественное значение при наличии показаний 46 Антитела класса IgM к HBcoreAg качественное значение при наличии показаний 47 ПЦР гепатита С качественное значение при наличии показаний 48 Антитела к антигенам вируса гепатита С (Anti-HСV total) качественное значение 1 раз/год Специфические исследования крови 49 Сифилис ELA (ИФА) IgGIgM качественное значение 1 раз/год Лабораторное исследование мочи 50 Анализ мочи общий 4 раза/год при наличии 100 мл мочи в сутки 51 Суточная потеря белка с мочой г/л 4 раза/год при наличии 100 мл мочи в сутки 52 Креатинин ммоль/л 4 раза/год при наличии 100 мл мочи в сутки 53 Мочевина ммоль/л 4 раза/год при наличии 100 мл мочи в сутки Микробиологические исследования 54 Посев с носоглотки пациента По показаниям на Staph.aureus 8. Плановое инструментальное обследование (табл. 8). Таблица 8 Ориентировочный план инструментального обследования пациента, получающего лечение гемодиализом (гемодиафильтрацией) № Наименование Кратность выполнения в год 1 Рентгенография легких 1 2 Рентгенография костей по показаниям 3 Денситометрия костей по показаниям 4 ФГДС 1 5 ЭКГ 2 6 Холтеровское мониторирование по показаниям 7 УЗИ органов брюшной полости 1 8 УЗИ паращитовидных желез 1 9 сцинтиграфия паращитовидных желез по показаниям 10 ЭХО-КГ 2 (по специальным показаниям – чаще) 11 УЗДГ сосудистого доступа по показаниям 12 Р-графия боковой снимок живота (оценка кальцификации) по показаниям 9. Консультация специалистов Таблица 9 План консультаций специалистов пациента, получающего лечение гемодиализом (гемодиафильтрацией) № Специалист Кратность выполнения консультаций (в год) 1 Эндокринолог для больных СД 2 2 Кардиолог 1 3 Аритмолог по показаниям 4 Офтальмолог 1 5 Невропатолог 1 6 Стоматолог по показаниям 7 ЛОР по показаниям 8 Гинеколог/ уролог по показаниям 10 Диетолог (при отсутствии в центре) по показаниям 11 Психолог (при отсутствии в центре) по показаниям 10. Медицинские показания для оказания специализированной медицинской помощи по профилю нефрология в различных условиях. 10.1 Медицинскими показаниями для оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях пациентам нефрологического профиля, находящихся на лечении диализом, являются: 1. наличие или подозрение на наличие угрожающего жизни состояния, требующего оказания специализированной медицинской помощи методами диализа в экстренной или неотложной форме; 2. наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания и (или) состояния, требующего углубленного обследования в целях профилактики, проведения дифференциальной диагностики, проведения патогенетической терапии; 3. риск развития угрожающих жизни осложнений при проведении пациенту медицинских вмешательств, связанных с диагностикой и лечением; 4. плановое, неотложное, экстренное начало диализа; 5. плановое, неотложное, экстренное формирование, имплантация, реконструкция, удаление, закрытие, лигирование, смена (реинтеграция), замена сегмента (порта), смена доступа для диализа с процедурами; 6. плановое формирование доступа без диализа; 7. проведение комплексного курсового (программного), консервативного лечения не инфекционных и инфекционных осложнений диализа, в том числе и доступа для диализа с процедурами; 8. подбор адекватной консервативной терапии больным при изменении степени тяжести заболевания, изменение программы или метода диализа. 10.2 Медицинскими показаниями для оказания специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара пациентам нефрологического профиля, находящихся на лечении диализом, являются: 1. состояние пациентов, не нуждающихся в круглосуточном стационарном лечении и наблюдении с учетом информированного согласия пациента (законного представителя), при этом при необходимости должна быть обеспечена высококвалифицированная неотложная помощь; 2. проведение комплексного курсового (программного), консервативного лечения не инфекционных и инфекционных осложнений диализа, в том числе и доступа для диализа с процедурами в условиях активного режима больных; 3. подбор адекватной консервативной терапии больным при изменении степени тяжести заболевания, изменение программы или метода диализа на фоне обычного ритма жизни для стабилизации состояния здоровья; 4. плановое, неотложное начало диализа; 5. плановое, неотложное, формирование, имплантация, удаление, закрытие, лигирование, смена (реинтеграция), замена сегмента (порта), смена доступа для диализа с процедурами; 6. плановое формирование доступа без диализа; 10.3 Медицинскими показаниями для оказания специализированной медицинской помощи в амбулаторных и домашних условиях пациентам нефрологического профиля являются: 1. состояние здоровья больного позволяет получать лечение одним из методов диализа через функционирующий, сформированный постоянный адекватный доступ в амбулаторных и домашних условиях с учетом информированного согласия пациента (законного представителя). При этом наличии сопутствующих состояний, не были опасны для жизни и не требовали экстренной медицинской помощи; 2. проведение комплексного курсового (программного), консервативного лечения не инфекционных осложнений диализа, с процедурами в условиях активного режима больных. |