Клинические рекомендации тактика врача общей практики при синдро. Клинические рекомендации тактика врача общей практики при синдроме Боль в животе 2014 Содержание Методология создания
 Скачать 332.5 Kb.
|
|
Лабораторная оценка Направленный подход к выбору лабораторных исследований позволяет сократить время и сохранить ресурсы. Важно знать заранее, как информация, полученная из лаборатории поможет провести дифференциальную диагностику или как изменится план лечения. Важно помнить, что лабораторные исследования не заменяют сбора анамнеза и клинического осмотра. Доказательств, подтверждающих полезность рутинных лабораторных анализов при патологии живота нет. Лабораторная информационная сама по себе не предполагает постановку диагноза. Только подсчет лейкоцитив не может исключить хирургического заболевания. Клиницисты должны знать об ограничениях лабораторных исследований. Так, среди пациентов с острой брыжеечной ишемией, до 25% имеют нормальную конценитрацию лактата сыворотки при первоначальном исследовании. По данным большого исследования пациентов с острым панкреатитом, показано, что определение липазы сыворотки крови обладает 90% чувствительностью и 93% специфичностью при поступление в отделение неотложной помощи (5). Диагностическая визуализация Диагностическая визуализация не может заменить сбор анамнеза и физикальное исследование. Не все пациенты с болью в животе требуют визуализации. Более того, если клиническое впечатление о том, что необходимость операции очевидна, не стоит ждать диагностической визуализации до консультации хирурга (таблица3) (6, 7). Таблица 3. Рекомендуемые методы визуализации в зависимости от локализации болей в животе.
КТ = компьютерная томография; УЗИ = ультразвуковое исследоание. В отсутствие предполагаемых перфорации или обструкции, обзорный снимок брюшной полости имеет ограниченную полезность. УЗИ может быть более чувствительным тестом для обнаружения свободного воздуха, чем сочетание снимков в вертикальном положении и лежа на левом боку (93% против 79%), но это очень зависит от оператора и может быть ограничено ожирением. УЗИ является предпочтительным методом для оценки заболеваний желчных путей. Для подтверждения острого холецистита или дискинезии желчевыводящих путей при отсутствии патологии при УЗИ рекомендуется холесцинтиграфия (8, 9). Надлежащее использование КТ брюшной полости улучшает диагностику и сокращает использование ресурсов больницы. КТ значительно точнее чем УЗИ, но отсутствие патологии по данным КТ не исключает возможности серьезной патологии. ЭКГ следует снимать у всех пациентов с болями в верхней части живота, особенно если пациент старше 40 лет. Особые условия (факторы риска), которые затрудняют диагностику заболеваний К группам высокого риска относятся: пациенты с когнитивными нарушениями, деменцией, интоксикации, психозы, умственная отсталость, аутизм; пациенты, которые не могут эффективно общаться, из-за афазии или языковых барьеров; пациенты, у которых физикальные или лабораторные исследования могут быть минимальными (пожилые люди) или скрытыми (пациенты с повреждением спинного мозга); пациенты без селезенки; больных с нейтропенией; пациенты после трансплантации; пациенты, чья иммунная система нарушена (вирус иммунодефицита человека; хроническая болезнь почек, диабет, цирроз печени, гемоглобинопатии, недоедание, злокачественные опухоли, аутоиммунные заболевания, микобактериальная инфекция), а также пациенты, принимающие иммуносупрессивную или иммуномодулирующую терапию. 7. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях На догоспитальном этапе при подозрении на острый живот Не кормить пациента перорально. При необходимости дать кислород. Наладить внутривенное введение жидкости при наличии оборудования; при наличии признаков шока выполнить это немедленно. При наличии навыков поставить назогастральный зонд при наличии сильной рвоты, признаках кишечной непроходимости или у тяжелых пациентов, когда существует опасность аспирации. Назначение НПВС в качестве болеутоления не допускается Противорвотные: по возможности избегать их использования в качестве симптоматического лечения без учета диагноза в амбулаторных условиях. Возможно внутривенное назначение ондасетрона и метоклопрамида при выраженной тошноте и рвоте.. Антибиотики: если предполагается наличие сепсиса, перитонита, или тяжелой инфекции мочевыводящих путей. Цефалоспорины IV поколения в сочетании с метронидазолом обычно используются при подозрении на наличие перитонита. При доступности консультативной помощи врачей-специалистов организовать срочную консультацию хирурга / гинеколога. При подозрении на ОКС показано срочное выполнение, ЭКГ. Госпитализировать при подозрении на острые заболевания органов брюшной полости. «Красные флаги» (подозрение на угрожающие жизни состояния) (10) Гипотония (САД ниже 90 мм рт ст) Спутанность / нарушение сознания. Признаки шока. Общее тяжелое состояние / сепсис. Признаки обезвоживания. Доскообразный живот. Совершенно неподвижное положение пациента или пациент корчится от боли. Отсутствие или измененные кишечные шумы. Связь с патологией яичек. Отмечается непроизвольное напряжение живота / раздражение брюшины. Болезненность при перкуссии. Рвота кровью / мелена или подтверждение последнего при пальцевом ректальном исследовании. Подозрение на нехирургическую причину болей в животе. 8. Острая боль в животе у пожилых пациентов Острые боли в животе (обычно определяются как боль продолжительностью менее одной недели) является общей жалобой среди пожилых пациентов. Они составляют примерно четверть больных, среди пациентов старше 50 лет, которые обращаются в отделение неотложной помощи. Клиническая картина пожилых пациентов с болями в животе может очень отличаться от таковой у молодых пациентов. Пожилые пациенты, как правило, предъявляют более скудные жалобы и имеют более неспецифические симптомы. Кроме того, у пожилых пациентов с болями в животе необходимо учитывать необходимость более широкой дифференциальной диагностики. Пожилые пациенты могут обращающихся за помощью с задержкой, потому что они боятся потерять независимость, не могут оставить без ухода членов семьи и домашних животных, боятся больниц или смерти. Алгоритм ведения пожилых пациентов с болями в животе указан в схеме 1. Схема 1. Ведение пожилых пациентов с болями в животе  Тщательный сбор анамнеза: Основные жалобы (лихорадка, иррадиация болей, тошнота, рвота, анорексия, мелена, дизурия) Предшествующие операции Прием лекарственных препаратов Сопутствующие заболевания (ССЗ, СД, АГ) Курение и прием алкоголя Физикальное обследование Стандартные исследования, включающие выявление наличия рубцов, грыж, пульсирующих образований, кровоизлияний, наличие пульса на бедре и периферических сосудах, пульсация сосудов верхних и нижних конечностей  Лабораторные исследования обычно включают: Клинический анализ крови, электролиты, исследование функции печени, почек, амилазы / липазы, общий анализ мочи, сердечные ферменты                |