Материнская смертность. Ключевые слова материнское здоровье, материнская заболеваемость, материнская смертность, исследования Cochrane, обзор, система здравоохраненияМатеринская смертность
 Скачать 0.72 Mb.
|
|
Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей Ключевые слова: материнское здоровье, материнская заболеваемость, материнская смертность, исследования Cochrane, обзор, система здравоохранения Материнская смертность* Несмотря на то что, по последним данным Все- мирной организации здравоохранения (ВОЗ), уда- лось достичь существенного прогресса в снижении уровня материнской смертности (МС), еще не до- стигнуто целевое значение этого показателя. На долю небезопасных абортов приходится 13 % всей МС в мире. Риск МС для женщин, проживаю- щих в развивающихся странах приблизительно в 36 раз выше, чем для женщин в развитых странах. Ежегодно в стационары попадает около 5 млн жен- щин из-за развившихся осложнений небезопасных абортов. В развитых странах эмболия околоплодными водами – ведущая причина МС. По последним дан- ным, частота эмболии околоплодными водами варьи- рует от 1 случая на 12 953 родов в США, до 1 случая на 16 393 – в Австралии. Низкий уровень использова- ния результатов научно обоснованных исследований при принятии клинических решений и разработке по- литики и системных подходов в области здравоохра- нения способен влиять на величину МС. Проводимые в настоящее время исследования материнского здо- ровья не в состоянии адекватно передать существую- щие различия уровня этого показателя среди женщин репродуктивного возраста, особенно проживающих в районах с ограниченными ресурсами. Свою роль в этом играют недостаточное количество исследова- ний и их низкая применимость в практическом здра- воохранении. Цели: 1) определить пробелы в исследованиях материнского здоровья и обозначить области, будущие исследования в которых могли бы привести к сниже- нию МС; 2) сформулировать вопросы для исследований материнского здоровья; 3) ранжировать потребности в исследованиях, направленных на улучшение исполь- зования различных ресурсов для снижения уровня МС. Результаты.В обзоре сформулированы основ- ные вопросы для будущих исследований в области материнского здоровья: послеродовые кровотече- ния, аборты, гипертензивные расстройства, инфек- ции/сепсис, кесарево сечение, диабет, предупрежде- ние беременности, преждевременные роды, прочие причины и политика в области здравоохранения и систем здравоохранения. Заключение.Результаты обзора отражают фак- торы, касающиеся здоровья женщин, медицинских учреждений и государственной политики, которые оказывают наибольшее влияние на уровень свя- занных с абортами заболеваемости и МС. Среди них преобладают нежелательная беременность, небезо- пасное прерывание беременности, слабый уровень развития здравоохранения, недостаточная доступ- ность безопасных абортов. Использование научно обоснованного картиро- вания позволяет выявлять пробелы в исследованиях, касающиеся материнского здоровья. Это инновацион- ный подход к подготовке плана исследований при вы- боре вмешательств, связанных с системами и полити- кой в области здравоохранения,что особенно важно для управляющих органов и гуманитарных организа- ций, поддерживающих исследования в развивающих- ся странах, уже перенаселенных, но имеющих ограни- ченные ресурсы. Maternal mortality АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ Keywords: maternal health, maternal morbidity, maternal mortality, Cochrane collaboration, review, health priority. Objective. Although maternal mortality index has clearly decreased according to WHO data, the target index is not achieved yet. Unsafe abortion accounts 13 % of maternal mortality worldwide. Being a citizen of developing country one during life lime has the risk of maternal morbidity and mortality 36 times higher. 5 million women are admitted to hospital with compli- cations of unsafe abortion. Amniotic fluid embolism is leading reason of maternal mortality in developed countries. According to recent data its incidence var- ies from 1:12 953 deliveries in the USA to 1:16 393 de- liveries in Australia. Low level usage of science-based research at point time of clinical decision, formulation of health policy and system approach may affect mater- nal mortality index negatively. Contemporary maternal health research cannot adequately reflect the differenc- es of maternal mortality index in different categories of reproductive-aged women, especially in conditions of restricted medical resources. The lack of investiga- tions and their low application in health policies play definitely negative role. Aim: 1) to identify research gaps in maternal health investigations and prioritize the area for future scientific research to lead to reduction of maternal mortality; 2) to form the sharpest questions for future research of mater- nal health; 3) to range the research needs aimed at profit of usage for various resources for decreasing maternal mortality index. Results.Review forms the main questions for fu- ture science-based research priorities in maternal health problem: postpartum hemorrhage, abortion, hypertensive disorders, infections/sepsis, caesarean section, diabetes mellitus, pregnancy preservation, preterm delivery, other reasons and health policies including health services. Conclusion.We identified factors (patients’ personal characteristics, health facilities, health policy) which are 13 ___________________________ *Обзор подготовлен по поручению редакции журнала сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, а также сотрудниками Клиники вспомогательных репродуктивных технологий «Дети из пробирки» (к.м.н. Екатериной Александровной Девятовой, к.м.н. Кристиной Ашотовной Цатуровой, к.м.н. Заретой Исропиловной Эсмурзиевой) под руководством директора клиники, д.м.н. Эммы Врамовны Вартанян. 14 АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ АК УШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №3 2015 connected with complicated abortion and influence at ma- ternal morbidity and mortality index strongly: unwanted pregnancy, unsafe abortion, poor health services, safe abor- tion unavailability. Usage of science-based research makes the detection of the investigation gaps in maternal health issue available. This new approach can be helpful in choos- ing priorities for future scientific research of health policy and may become especially valuable for health services in developing countries and in the state of restricted resourc- es. В семирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет материнскую смертность (МС) как «смерть женщины, наступившую в период бе- ременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенную ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины» [1]. Притом что с 1990 г. по 2011 г. уровень МС снизил- ся приблизительно на треть, для большинства стран со средним и низким уровнем доходов достижение по- ставленных задач по снижению данного показателя зай- мет больше времени, чем ожидалось. Хотя большинства причин МС, в принципе, можно избежать, использовав хорошо известные, подтвердившие свою эффектив- ность пути решения проблемы, необходимо установить, какое действие оказывают те или иные клинические и санитарно-гигиенические вмешательства в разных условиях. Это поможет понять, как проводить полити- ку по снижению МС наилучшим образом и что нужно предпринять, чтобы преодолеть имеющиеся барьеры. Принятие информированных решений по снижению МС (с 1990 г. по 2015 г. сократить уровень МС на три чет- верти) зависит не только от доступности имеющихся ин- формационных и других ресурсов, но и от того, каким образом эти знания будут включаться в сложно органи- зованные системы здравоохранения, часто в условиях ограниченности ресурсов [2]. На всем протяжении жизни, у женщины, проживаю- щей в развивающейся стране, риск МС приблизительно в 36 раз выше, чем у женщины, проживающей в развитой стране [1]. МС продолжает оставаться тем индикатором здоровья, который демонстрирует пропасть между бо- гатством и бедностью внутри одной страны, а также дис- пропорцию результатов здравоохранительных мер между богатыми и бедными странами [1, 2]. МС имеет и значи- тельную экономическую составляющую ввиду высокой стоимости лечения акушерских осложнений [1]. Притом что, по последним данным, удалось достичь существен- ного прогресса в снижении уровня МС, еще не достиг- нуто целевое значение этого показателя. Недавно Совет по правам человека Организации Объединенных Наций провозгласил (Резолюция R11/8), что МС и заболевае- мость можно предотвратить, для этого нужно преодо- леть ряд проблем в области охраны здоровья, развития человека, а также обеспечения фундаментальных сво- бод. «Подавляющее большинство материнских смертей предотвратимо, однако недостаточная доступность про- веренных вмешательств, способных предотвратить раз- витие инвалидности или смерти во время беременности и родов, остается большой проблемой во многих разви- вающихся странах» [1]. По определению ВОЗ, небезопасный аборт – это про- цедура по прерыванию нежелательной беременности, выполняемая лицами, у которых отсутствуют необходи- мые для совершения данной процедуры навыки, либо в условиях несоблюдения минимальных медицинских стандартов, либо при сочетании данных условий. Соглас- но последним данным ВОЗ, за 2008 г. [3] на небезопас- ные аборты приходилось 13 % всей МС в мире; кроме того, ежегодно из-за развившихся осложнений небезопасного аборта в больницы попадает около 5 млн женщин. В усло- виях, когда безопасные аборты доступны, осложнения, связанные с этой процедурой, редки. Сложности, с которыми приходится сталкиваться при сборе точной информации о частоте абортов и свя- занных с ними заболеваемости и смертности, хорошо опи- саны в литературе [3]. Это проявляется особенно ярко там, где действует юридический запрет на проведение аборты, когда женщина с большей вероятностью предпримет кри- минальный небезопасный аборт, в обход существующей медицинской системы, получив в итоге серьезные ослож- нения, связанные с этой. Многие женщины могут не об- ращаться за медицинской помощью даже в случае раз- вития осложнений, свою роль в этом играют осуждение социумом, боязнь юридической ответственности, финан- совые трудности; в некоторых случаях женщины умира- ют, не добравшись до медицинского учреждения. Среди тех, кто поступает в медицинское учреждение, есть такие, кто не сообщает медицинскому персоналу об истинных причинах ухудшения своего состояния. Такое поведение может затруднить своевременную диагностику и лечение. Более того, сами медицинские работники могут отказы- ваться сообщать о связанных с абортами заболеваемости и смертности из-за боязни осуждения и юридической ответственности, действующих как в отношении паци- енток, так и их самих. В результате данные, полученные из медицинских учреждений, особенно в странах с запре- том на аборты, не отражают истинную картину заболе- ваемости и смертности, связанных с прерыванием бере- менности (в анализе [3] представлены данные о 314 623 женщинах, получивших связанную с беременностью медицинскую помощь в 359 медицинских учреждениях, расположенных в 29 странах мира). Возраст женщин, по- павших в лечебные учреждения с тяжелыми осложнения- ми, в большинстве случаев составлял от 20 до 34 лет, они состояли в официальном или гражданском браке, имели очень низкий уровень образования. Большинство жен- щин были повторнородящими, а аборт, вследствие кото- 15 МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей рого они попали в клинику, был выполнен на сроке до 14 нед беременности. 27 женщин умерли, что соответствует показателю смертности при тяжелых исходах прерывания беременности – 83 смерти на 1000 женщин. Большая часть умерших женщин были молодого возраста и не состояли в браке, они также имели низкий уровень образования; подобные характеристики отличали и женщин, находив- шихся на грани смерти. По сравнению с женщинами, сде- лавшими аборт в I триместре беременности, женщины, прервавшие беременность на сроке ≥14 нед, умирали чаще (43,5 % и 56,5 % соответственно, р=0,02) [3]. Частота связанных с абортами случаев тяжелых исходов у матери выше в странах с ограничительной политикой в отноше- нии абортов, а не в развивающихся странах. Большинство женщин обращались за медицинской помощью в город- ские клиники, не специализирующиеся на оказании аку- шерской помощи. В большинстве случаев аборт выполняли путем кюретажа. Острый кюретаж – основной метод пре- рывания беременности или завершения прерывания беременности во всех странах и при любом классе огра- ничительной политики, однако все же наиболее часто его использовали в странах с ограничительной политикой. В странах с большей доступностью безопасных абортов наблюдалась тенденция к увеличению частоты исполь- зования вакуумной аспирации [3].Связанные с абортом кровотечения наиболее часты среди женщин, находя- щихся на грани смерти, при этом самой частой причиной гибели были связанные с абортом инфекции. Наиболее распространенной медицинской манипуляцией было пе- реливание крови. По сравнению с находящимися на гра- ни смерти умершим женщинам чаще вводили антибио- тики, проводили лапаротомию и гистерэктомию. В 51 % случаев смерть от аборта произошла в течение суток по- сле госпитализации [3]. Эффективность работы клиники и доступность служб первой необходимости отражают такие показатели, как оснащенность лечебного учреж- дения, уровень медицинских услуг, уровень экстренной акушерской помощи, оснащенность лабораторий, уро- вень клинической практики и квалификация персонала. Большинство женщин с тяжелыми исходами находились в клиниках с наличием всех служб первой необходимо- сти. Около четверти женщин были переведены из других медицинских учреждений: 40,9 % из них погибли [3]. В развитых странах эмболия околоплодными вода- ми – ведущая причина МС в настоящее время, поэтому предпринимаются попытки лучше понять механизм ее развития в надежде усовершенствовать методы лечения и улучшить исходы, как это наблюдалось в случае дру- гих причин МС. По последним данным, частота эмболии околоплодными водами варьирует от 1 случая на 12 953 родов в США до 1 случая на 52 600 родов в Великобри- тании, в Австралии этот показатель составляет 1 случай на 16 393 [4]. Установлено большое количество факторов риска эмболии околоплодными водами [4]: возраст мате- ри старше 35 лет, многоплодная беременность, кесарево сечение в анамнезе, родоразрешающие операции, пред- лежание плаценты, отслойка плаценты, эклампсия, дис- тресс плода, многоводие, разрыв матки и принадлежность к этническим меньшинствам. Эмболия околоплодными водами может развиться на любом сроке беременности, а также сразу после родов; имеются сообщения о раз- витии состояния во время амниоцентеза, при самопроиз- вольном аборте и прерывании беременности в большом сроке. В последнее время особое внимание уделяется стимулированию родов как возможному фактору риска. Такое множество факторов риска означает их чрезвычай- но низкую прогностическую ценность. Для эмболии околоплодными водами характерно раз- витие нарушений со стороны дыхательной системы, раз- личной степени тяжести, вплоть до остановки дыхания. У многих женщин наблюдается быстрое образование внутрилегочных шунтов, приводящее к слабому насыще- нию артериальной крови кислородом, несмотря на про- водимую оксигенотерапию. В тяжелых случаях следстви- ем левожелудочковой недостаточности и повреждения капилляров может стать отек легких. Несмотря на пред- принимаемые попытки, понимание многих аспектов оста- ется неполным. Ввиду редкости состояния и недостатка надежных моделей исследований на животных, источ- никами большей части информации об эмболии около- плодными водами служат описания клинических случа- ев, исследования серии случаев и регистры. Следствием являются существенные различия в данных о частоте случаев, факторах риска и исходах, что частично связано с различиями в диагностических критериях и регистраци- ей ложноположительных случаев. Низкий уровень использования результатов научно обоснованных исследований при принятии клинических решений и разработке политики и системных подходов в области здравоохранения способен влиять на вели- чину МС [1]. Несмотря на то что многие страны провоз- гласили материнское здоровье и, особенно, снижение МС в качестве приоритетного направления исследований, не предпринято никаких планомерных шагов к тому, что- бы выявить слабые места, что позволило бы снизить МС в странах с низким и средним уровнем доходов. Необхо- димо увеличить число исследований в развивающихся странах, чтобы лучше понять и учесть все обстоятельства МС, включая изучение влияния на них проводимой поли- тики в области здравоохранения и действующей системы здравоохранения. Чтобы сократить пробелы в знаниях по этим вопросам, необходимо установить приоритетные направления исследований и провести их, а результаты исследований сделать прозрачными, доступными и при- менимыми [2]. Проводимые в настоящее время исследования мате- ринского здоровья не в состоянии адекватно передать существующие различия уровня этого показателя среди женщин репродуктивного возраста, особенно проживаю- щих в районах с ограниченными ресурсами. Свою роль в этом играют недостаточное количество такого рода ис- следований и слабая применимость имеющихся исследо- ваний в практическом здравоохранении развивающимися странами [1]. Таким образом, для того чтобы снизить ма- теринскую заболеваемость и МС, необходимо разработать 16 АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ АК УШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №3 2015 новые подходы для определения пробелов в исследова- нии материнского здоровья и расстановки приоритетов. За последнее десятилетие появились такие процедуры с использованием системных обзоров и руководств [1]. Высококачественные системные обзоры охватывают лучшие исследования в отдельных областях и являются основным источником информации при принятии кли- нических решений и при разработке политики в области здравоохранения. Кокрановское сотрудничество – это независимая общепризнанная организация, обладаю- щая высококачественной, научно обоснованной базой для принятия решений. Помимо этого, в обзорах Кокра- новского сотрудничества имеется стандартизованный раздел «Значение для исследования», в котором авторы обзора определяют слабые места в исследовании. Про- бел в исследовании – тема или область с недостаточной или искаженной информацией, ограничивающая возмож- ность читающего сделать вывод по данному вопросу, а по- требность в исследовании – это пробел, который ограни- чивает возможности принимающего решение в области здравоохранения (пациенты, врачи, чиновники и т. п.) в принятии решения [1]. Кокрановские обзоры подходят для систематического использования при определении приоритетных вопросов для исследования, в исследова- нии ранжирования [2], направленном на определение глобальных потребностей. Цели: 1) определить пробелы в исследованиях мате- ринского здоровья, а также обозначить области, будущие исследования в которых могли бы привести к снижению МС благодаря медицинскому вмешательству (профилак- тическому и терапевтическому) и вмешательствам в по- литику и систему в области здравоохранения; 2) сфор- мулировать вопросы для исследований материнского здоровья и классифицировать их в соответствии с раз- личными прямыми и косвенными причинами МС; 3) ран- жировать потребности в исследованиях, чтобы внести свой вклад в составление плана исследований, направ- ленных на улучшение использования ресурсов для сни- жения уровня МС. ОТБОР И АНАЛИЗ ИССЛЕДОВАНИЙ Отбор проходили авторы, опубликовавшие более одно- го Кокрановского отчета, посвященного материнскому здоровью. Участников отбирали из базы данных авторов Кокрановских обзоров [2], входящих в группу беремен- ности и родов, группу общественного здравоохранения, группу регуляции фертильности и группу эффективной практики и организации медицинской помощи. В соот- ветствии с выработанной стратегией E. Chapman и соавт. (2013) определили 695 систематических обзоров Кокра- новского сотрудничества, взятых из базы данных PubMed, а также отобрали 204 систематических обзора Кокранов- ского сотрудничества, связанных с прямыми и косвенны- ми причинами МС. Кроме того, авторы [1] определили 25 обзоров Кокрановской рабочей группы по эффективной клинической практике и организации медицинской по- мощи (Effective Practice and Organization of Care group – EPOC) и группы общественного здоровья из Кокрановской библиотеки. Из 204 Кокрановских систематических обзо- ров в 178 был обозначен по крайней мере один пробел в исследовании, они и были использованы при формули- ровке вопросов для исследования. При анализе международных информационных ре- сурсов по вопросу МС и материнской заболеваемости мы также опирались на данные обзора М. Dragoman и соавт. (2014) случаев искусственного прерывания беременности с тяжелыми исходами для матери по материалам многона- ционального исследования здоровья матери и новорож- денного ВОЗ, где представлены данные о 322 сообщениях тяжелых исходов со стороны матери, связанных с про- ведением абортов (из 85 клиник, расположенных в 23 странах, причем 23 % клиник включены в многоцентровое исследование ВОЗ (WHOMCS)) [3]. Около половины всех сообщений (52,1 %) обзора получено из стран с жесткой ограничительной политикой в отношении абортов; осо- бое место здесь занимает Афганистан, на долю которого пришлось 134 случая, или 41,9 %, от общего числа тяже- лых исходов со стороны матери, связанных с проведени- ем абортов, представленных в данном анализе. РЕЗУЛЬТАТЫ На этапе отбора все вопросы были распределены ис- следователями [2] на 12 групп, в соответствии с причина- ми МС: 10 были прямо или косвенно связаны с основными причинами материнской заболеваемости и МС; еще одна группа включала вмешательства по предупреждению бе- ременности и последняя относилась к вмешательствам, имеющим отношение к системам и политике в области здравоохранения, что определено в классификации, представленной на сайте Health System Evidence (об- ласть охватывает вопросы руководства, финансирования и предложений по внедрению каких-либо технологий в здравоохранении). Разработанные вопросы с использо- ванием формата PICO (Problem, Intervention, Comparison, Outcome): «проблема–вмешательство–сравнение–исход» для исследований причин МС представлены в табл. 1. Таблица 1. Количество вопросов для исследований причин материнской смертности Тематический раздел n % Роды 57 17,9 Политика/система здравоохранения 40 12,5 Инфекция 28 8,8 Непрямые причины МС 27 8,5 Послеродовое кровотечение 26 8,2 Гипертензивные осложнения беременности 26 8,2 Кесарево сечение 24 7,5 Аборт 24 7,5 Преждевременные роды 23 7,2 Предотвращение беременности 23 7,2 Диабет 13 4,1 Другие прямые причины МС 8 2,4 Всего 319 100 Кроме того, ранжированы вопросы (табл. 2), требую- щие проведения исследований и других факторов, влия- ющих на МС, и представлен перечень вопросов (в соот- 17 МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей ветствии с заранее определенной категорией), которые должны быть оценены по магнитуде и срочности, возмож- ности максимально снизить материнскую заболеваемость и смертность, применимости и будущему воздействию; каждый из критериев оценивали по шкале от 1 до 5 бал- лов (где 1 означало отсутствие важности, а 5 – очень большую важность) [2]. Таблица 2. Количество вопросов для исследований факторов, влияющих на материнскую смертность Тематический раздел n % Лекарственные средства 136 42,6 Другие разделы 85 26,6 Поведение/наличие образования 23 7,3 Система здравоохранения 47 14,7 Медицинские вмешательства 28 8,8 Всего 319 100 Категориями, включившими наибольшее число вопро- сов для проведения исследований, были роды, а также политика в области здравоохранения и системы здраво- охранения (30,4 %). Большинство вопросов [1] касалось эффективности клинических вмешательств, включая ис- пользование медикаментов (42,6 %), и мероприятий в об- ласти системы здравоохранения (14,7 %). Вторым этапом вопросы ранжированы для исследо- вания по степени релевантности. Вопросы для исследо- ваний, определенные как «важные» или «очень важные» на этапе отбора, а также все новые вопросы, предложен- ные экспертами [2], были сгруппированы по пяти новым категориям, в соответствии с причиной/фактором МС (табл. 3). Вопрос считался высокорелевантным, если 75 % или более участников ранжировали вопрос как очень ре- левантный [2]. Таблица 3. Количество вопросов в зависимости от причин материнской смертности Категория n % Аборт и незапланированная беременность 136 42,6 Диабет и прочие причины 85 26,6 Роды и кесарево сечение 23 7,3 Послеродовые кровотечения и гипертензивные расстройства 47 14,7 Система и политика в области здравоохранения 28 8,8 Всего 319 100 В том, что касается оценки вопросов для исследова- ния [2], 29,5 % (94 из 319) были расценены как важные и очень важные, дополнительно было предложено еще 6 вопросов.Две трети вопросов на втором этапе отбора были расценены как «очень важные». Большинству во- просов из групп «политика и системы здравоохранения», «аборты и незапланированная беременность» и «после- родовые кровотечения и гипертензивные расстройства» был присвоен ранг высокой релевантности. ОБСУЖДЕНИЕ Результаты исследования [1] показали возможность выявления пробелов в исследовании в области МС с по- мощью этого подхода. Оценка Кокрановских системных обзоров продемонстрировала прогресс по исследованию одних вопросов МС и отставание по исследованию других, а также обозначила те области, исследования в которых позволили бы снизить уровень МС. Наши познания в об- ласти материнской заболеваемости и МС характеризуют- ся многочисленными и обширными пробелами. Для того чтобы снизить уровень МС в странах с ограниченными ре- сурсами, необходимо проводить большее число исследо- ваний по выявлению пробелов в исследованиях в обла- сти МС и ранжировать эти вопросы с целью дальнейшего изучения. Дальнейшая работа в этом направлении важна не только для укрепления исследовательской системы и системы здравоохранения, но и для достижения опти- мально низких показателей материнской заболеваемости и МС в мире. Многие авторы ранее уже оценивали пользу карти- рования концепции приобретения, понимания и транс- ляции знаний. В области здравоохранения картирование концепции использовалось в исследованиях, связанных с самыми разными вопросами, включая справедливость медицинского обслуживания, общественное здоровье и управление качеством [1]. Картирование концепции особенно полезно для лучшего понимания комплексных вопросов, охватывающих различные отношения, взаимо- действия и социальные факторы. Сочетание согласования ранжирования пробелов в исследованиях с имеющимися литературными данными (включая поиск продолжающихся исследований, с по- мощью Международной платформы регистрации кли- нических испытаний (International Clinical Trial Registry Platform (ICTRP)) ВОЗ – важный шаг навстречу решению значимого вопроса необходимости тех или иных исследо- ваний в сфере материнского здоровья. На вопросы, касающиеся материнского здоровья, не всегда просто найти ответ, и результаты, получен- ные в одних условиях, не всегда применимы в других. Это объясняется тем, что вмешательства, связанные с материнским здоровьем, как клинического, так и не- клинического характера, в значительной степени могут определяться внешними составляющими. Такие фак- торы, как организация медицинской службы, политика в области здравоохранения и система здравоохранения, являются важнейшими факторами исходов материнско- го здоровья [1]. Ввиду того что стремление исследовать материнскую заболеваемость и МС иногда характеризу- ется многозначностью и все возрастающей сложностью, появилась необходимость в хорошо продуманном и хо- рошо организованном подходе, позволяющем ликвиди- ровать пробелы в информации. По этой причине кар- тирование концепции с использованием визуального представления сложных взаимодействий и взаимоотно- шений послужило бы логическим обоснованием иссле- дований в данной области. Очевидно, целесообразно учитывать несколько со- ставляющих [1], потенциально влияющих на релевант- ность будущих исследований: 1) механизм того, каким образом вмешательства улуч- шают материнское здоровье, не до конца изучен. Таким 18 АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ АК УШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №3 2015 образом, не всегда легко оценить, достаточно ли прове- денных исследований или необходимы дополнительные исследования (например, в других условиях); 2) поскольку результаты исследования не могут быть внедрены незамедлительно, его важность часто бывает недооценена. Необходимо еще большее исследований, для того чтобы лучше понять и справиться с причинами МС, в том числе оценивая важную роль политики в обла- сти здравоохранения и системы здравоохранения, осо- бенно в странах с низким и средним уровнем доходов; 3) чтобы ликвидировать пробелы в знаниях о мате- ринском здоровье, необходимо развивать систематиче- ские исследования (особенно в странах, обладающих ма- лым количеством ресурсов), а результаты исследований делать видимыми, доступными и применимыми. Подтверждение актуальности этих факторов – раз- личия в нозологической тройке причин МС в зависимости от экономической составляющей. Несмотря на обнаде- живающие данные о риске смертельного исхода, эмболия околоплодными водами (ЭОВ) остается одной из основ- ных причин МС в развитых странах: основной причиной в Австралии и Новой Зеландии, входит в пятерку основ- ных причин МС в США и Великобритании [4]. Снижение уровня МС от ЭОВ до конца не объяснено, однако, веро- ятно, оно стало следствием сочетания ряда факторов. Среди акушеров значительно возросла настороженность в отношении этого состояния, и, возможно, поэтому жен- щины с менее тяжелыми случаями ЭОВ, которые ранее просто не были бы диагностированы, в настоящее время включаются в регистры. Кроме того, достижения в обла- сти реанимации и интенсивной терапии повышают шансы на выживание среди тех женщин, кто ранее не смог бы пережить это состояние. В том, что касается анестезио- логов, занятых в акушерстве, то применение мультидис- циплинарных программ с отработкой на тренажерах реа- нимационных мероприятий также привело к повышению эффективности лечения неотложных акушерских со- стояний. Вероятно, это послужило причиной частичного снижения показателя материнской заболеваемости и МС, хотя уровень клинического результата оценить трудно. Также известно, что наиболее высокий уровень ма- теринской заболеваемости и МС, связанных с абортами, отмечается в развивающихся странах и государствах с ограничительной политикой в отношении абортов. По- этому неудивительно, что в большинстве случаев данные о тяжелых исходах получены из стран с ограничительной политикой в отношении абортов, а практически все свя- занные с абортами смертельные случаи происходят в раз- вивающихся странах [3]. Молодой возраст (менее 20 лет), отсутствие законного брака, большой срок беременности на момент аборта – характерные факторы высокого риска МС после аборта [3], а сепсис – главная причина связан- ной с абортом МС в условиях небезопасных абортов. Кро- вотечение и инфекции – наиболее типичные осложне- ния, связанные с прерыванием беременности. В анализе M. Dragoman и соавт. (2014) самой частой причиной по- тенциальной угрозы жизни были кровотечения; при этом инфекции стали ведущей причиной МС. Преобладающее использование кюретажа, особенно в странах с жесткой ограничительной политикой в отношении абортов, – от- ражение используемой в стране общей практики (осо- бенно в Афганистане), и это указывает на необходимость не только обучения специалистов, с учетом накопленного опыта, щадящим технологиям эвакуации плодного яйца, но и на необходимость проведения большого числа ис- следований по вопросам, связанным с МС. Разумеется, качественные методы могут улучшить понимание представлений о медицине и отношении к здоровью, что играет важную роль в воспитании созна- тельного отношения к здоровью и приверженности про- филактическим или терапевтическим вмешательствам. Кокрановские систематические обзоры обычно фокуси- руются на интервенционных исследованиях, а не на ка- чественных исследованиях [1]. Таким образом, необходи- мо проводить больше качественных исследований, чтобы обосновать приемлемые и эффективные вмешательства в составляющие женского здоровья, которые были бы приемлемы и учитывали особенности конкретного социу- ма (религиозные, культурные и др.). Результаты исследований должны служить для внед- рения доказательной политики и практики. А единственный путь развить доказательную политику и практику – карти- ровать исследования (выявлять пробелы и их последствия) и ранжировать потребности в исследованиях (отбирать и устанавливать порядок важности исследований), что по- высит эффективность в области исследования здоровья в странах с ограниченными ресурсами [1]. Ранжирование пробелов в исследованиях – реальная возможность подготовить план исследования материнско- го здоровья на глобальном уровне. При все возрастающей убежденности, что сильная система здравоохранения яв- ляется ключевым фактором достижения лучших результа- тов в области охраны здоровья, в вопросах слаженности работы этой системы наблюдается гораздо меньшее еди- нодушие [2]. Пробелы, касающиеся вмешательств в сфере здравоохранения, должны стать приоритетным направле- нием для исследований в сфере охраны здоровья. Многие страны провозгласили, что материнское здо- ровье, а особенно снижение МС, – приоритетное направ- ление национальных планов исследований в области здравоохранения. Однако недостаточное число реле- вантных исследований в странах с ограниченными ре- сурсами и слабая применимость на практике имеющихся доказательств, полученных в условиях высокого уровня ресурсов, являются причинами существования пробелов в исследованиях. Ранжирование исследований в области здравоохранения – динамический процесс, на который воздействует множество факторов: пол участников, вы- полняемая роль, страна проживания, продолжительность исследований и частота технических проблем с форматом исследования [2]. Высокорелевантными вопросами для приоритетных исследований, по данным E. Chapman и соавт. (2014), были аборты и незапланированная беременность, а так- же гипертензивные расстройства, что, возможно, обу- словлено тем, что аборты являются ведущей причиной МС 19 МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей во многих странах, а роды у подростков вызывают серьез- ную тревогу органов общественного здравоохранения. Эксперты полагают [2], что вмешательства, связанные с системой и политикой в области здравоохранения – важные факторы, определяющие материнское здоровье. Полученные результаты становятся в один ряд со всевоз- растающей убежденностью о необходимости принятия во внимание факторов здоровья, имеющих отношение к системе, программам и политике в области охраны здо- ровья материнства и детства. Основная сильная сторона исследования – его возмож- ный вклад в область материнского здоровья и проводимую политику в сфере здравоохранения. На местном уровне ре- зультаты исследования могут помочь в создании руковод- ства по поиску пробелов в исследованиях и ранжировании исследований. Это полезно не только для исследователей, но и для политиков, инвесторов и потребителей медицин- ских услуг. Что касается политиков и органов власти, ис- следование создает основу для принятия подтвержденных доказательствами решений, связанных с политикой в об- ласти здравоохранения и системой здравоохранения. Ре- зультаты исследования могут послужить поводом для об- суждений и помочь в осуществлении конкретных шагов, связанных с разработкой политики, внедрением программ, оказанием услуг и управлением [1]. На глобальном уровне результаты исследования могут быть использованы для усиления эффективной коммуни- кации и распространения знаний между отдельными ли- цами и организациями, работающими на международном уровне. Выводы, сделанные в исследовании, могут помочь в налаживании сотрудничества, включая обмен знаниями и групповое принятие решений. Возможно, наибольший вклад, который способно сделать исследование, – это активизировать проведение исследований с этическим аспектом, включая исследования систем здравоохране- ния, что может привести к внедрению безопасных, эконо- мически целесообразных и эффективных вмешательств, способных предотвратить смертельный исход и потерю трудоспособности во время беременности и родов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Результаты обзора отражают факторы, касающиеся женщин, медицинских учреждений и государственной по- литики, которые оказывают наибольшее влияние на уро- вень связанных с абортами заболеваемости и МС. Среди них преобладают: нежеланная беременность; небезопасное прерывание беременности; слабый уровень развития здравоохранения; недостаточная доступность безопасных абортов. Кроме того, учитывая частоту использования кюрета- жа, настоящий анализ указывает на необходимость обуче- ния, с учетом накопленного опыта, техникам выполнения аборта – вакуумной аспирации и медикаментозным мето- дикам, особенно в странах с ограничительной политикой в отношении абортов. Важно осознать, что в большинстве случаев заболеваемости и смертности, связанных с абор- тами, их можно избежать, сократив число случаев неже- лательной беременности, а также повысив доступность и усовершенствовав систему здравоохранения с точки зрения проведения безопасных абортов. Выявление наиболее приоритетных вопросов может оказать значительное влияние на уровень МС, если по- лученные результаты будут учитывать при планировании и проведении новых исследований. Это инновационный подход к подготовке плана глобальных исследований, особенно при выборе вмешательств, связанных с систе- мами и политикой в области здравоохранения,что осо- бенно важно для управляющих органов и гуманитарных организаций, поддерживающих исследования в развива- ющихся странах, уже перенаселенных, но имеющих огра- ниченные ресурсы. Таблица 4. Примеры вопросов в формате «проблема– вмешательство–сравнение–исход» Вопрос Классификация Какие поведенческие решения имеют значение для неиспользования женщинами детородного возраста экстренной контрацепции для предотвращения нежелательной беременности, даже если средства экстренной контрацепции доступны? Предупреждение беременности Каковы взгляды и опыт женщин и специалистов на плановое (по желанию женщины) кесарево сечение при отсутствии медицинских показаний? Кесарево сечение Какое действие оказывают советы по питанию на профилактику сахарного диабета у здоровых беременных женщин, женщин с избыточным весом и ожирением? Диабет Что есть эффективность и экономическая эффективность предрегистрационных вмешательств при увеличении штата и уровня медработников и улучшении материнских исходов в странах с низким и средним уровнем доходов? Политика в обла- сти здравоохра- нения и система здравоохране- ния Каковы эффективные вмешательства контроля первичных послеродовых кровотечений после домашних родов, особенно в развивающихся странах? Первичные послеродовые кровотечения В какое время оптимально вводить сульфат магния женщинам с преэклампсией? Гипертензия во время беременности 20 АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ АК УШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №3 2015 1. Chapman E., Reveiza L., Chamblissb A., Sangalang S. Cochrane systematic reviews are useful to map research gaps for decreasing maternal mortality // J. Clin. Epidemiol. 2013. Vol. 66. P. 105–112. 2. Chapman E., Reveiza L., Sangalang S., Manu C. A survey study identified global research priorities for decreasing maternal mortality // J. Clin. Epidemiol. 2014. Vol. 67. P. 314–324. ЛИТЕРАТУРА 3. Dragoman M., Sheldon W. R., Qureshi Z., Blum J. et al. Overview of abortion cases with severe maternal outcomes in the WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health: a descriptive analysis // Contraception. 2014. Vol. 89. P. 181–186. 4. McDonnell N. J., Percival V., Paechc M. J. Amniotic fluid embolism: a leading cause of maternal death yet still a medical conundrum // Int. J. Obstet. Anesth. 2013. Vol. 22. P. 329–336. |