Когда-дыхание-растворяется-в-воз. Когда дыхание растворяется в воздухе

• Название: Когда дыхание растворяется в воздухе
• Дата: 10.10.2018
• Размер: 0.5 Mb.
• Имя файла: Когда-дыхание-растворяется-в-воз.docx
• Тип: Документы; #52943
• страница: 8 из 13

ИНТЕРЕСНО, ЧЕГО БЫЛО БОЛЬШЕ ЗА КОРОТКОЕ ВРЕМЯ МОЕЙ РАБОТЫ ВРАЧОМ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ЭТИКИ: ПРОВАЛОВ ИЛИ ПОБЕД?

Я выскользнул из отделения травматологии, перед тем как семье разрешили взглянуть на тело. И тут я вспомнил о диетической коле, мороженом и ужасной больничной жаре. Под прикрытием резидента из отделения экстренной помощи я, словно призрак, прокрался обратно, чтобы спасти мороженое, лежавшее рядом с телом человека, которого я спасти не смог.

Тридцать минут в морозильной камере реанимировали мой обед. «Довольно вкусно!» – думал я, доставая из зубов шоколадную крошку, в то время как семья прощалась с погибшим. Интересно, чего было больше за короткое время моей работы врачом с точки зрения этики: провалов или побед?

Несколько дней спустя я узнал, что Лори, моя подруга с факультета медицины, была сбита автомобилем и нейрохирург, пытаясь спасти ее, провел операцию. У Лори произошла остановка сердца, сердце удалось запустить, но она умерла на следующий день. Время, когда кто-то «погиб в автомобильной аварии», осталось далеко позади. Теперь эти слова открывали ящик Пандоры, в котором были следующие картины: каталка, кровь на полу травматологического отделения, трубка в горле, нажатия на грудную клетку. Я представлял руки, мои руки, которые бреют Лори голову, видел поднесенный к ней скальпель, слышал шум дрели и ощущал запах горящей кости. Волосы наполовину сбриты, голова деформирована. Она перестала быть похожей на себя и стала незнакомкой для друзей и родственников. Может, присутствовали еще трубки в груди и сломанная нога…

Я не спрашивал о подробностях, мне и так было известно слишком много.

В тот момент я вспомнил все случаи проявления мною черствости в отношении больных: я не уделял должного внимания их тревогам и игнорировал их боль, когда наваливались срочные дела. Люди, свидетелями страданий которых я стал, четко компоновались в моей голове по диагнозам, и значимость каждого из них я не мог распознать. Все эти пациенты словно вернулись ко мне: злые, жаждущие мести, непреклонные.

Я боялся, что скоро стану стереотипным бесчувственным врачом из романов Толстого, занятым пустыми формальностями и сосредоточенным лишь на рутинном лечении пациентов. («Доктора ездили к Наташе и отдельно, и консилиумами, говорили много по-французски, по-немецки и по-латыни, осуждали один другого, прописывали самые разнообразные лекарства от всех им известных болезней; но ни одному из них не приходила в голову мысль, что им не может быть известна та болезнь, которой страдала Наташа»^[37].)

Ко мне обратилась женщина, у которой только что диагностировали рак груди, смущенная и напуганная неизвестностью. А я был таким усталым! Быстро пробежавшись по вопросам пациентки, я убедил ее в том, что операция пройдет успешно, и решил для себя, что не могу больше тратить время на то, чтобы честно отвечать ей. Но почему я не нашел тогда времени? Сумасбродный ветеран неделями игнорировал рекомендации врачей и медсестер. В результате рана на его спине разошлась, как его и предупреждали. Когда я зашивал его зияющую рану, ветеран, корчась от боли на операционном столе, сказал, что заслужил это.

Никто такого не заслуживает.

Знание того, что Уильям Карлос Уильямс^[38] и Ричард Селзер^[39] признавали, что делали больным хуже, мало меня утешало, и я поклялся отныне действовать только во благо пациентов. Находясь среди трагедий и неудач, я боялся, что упускаю из вида важность человеческих отношений, но не между больными и членами их семей, а между врачом и пациентом. Одного технического мастерства недостаточно. Будучи резидентом, я поставил себе цель не просто спасать жизни (все рано или поздно умирают), а приводить больных и их близких к пониманию смерти и болезни. Когда в больницу поступает пациент со смертельным мозговым кровотечением, разговор с нейрохирургом оказывает ключевое влияние на восприятие родственниками смерти близкого им человека. Они могут мирно отпустить его («Возможно, пришло его время!») или до конца дней своих испытывать неутихающую боль («Эти врачи не слушали! Они даже не пытались спасти его!»). Когда скальпель бесполезен, слова становятся единственным инструментом хирурга.

КОГДА СКАЛЬПЕЛЬ БЕСПОЛЕЗЕН, СЛОВА СТАНОВЯТСЯ ЕДИНСТВЕННЫМ ИНСТРУМЕНТОМ ХИРУРГА.

Когда дело касается тяжелых черепно-мозговых травм, члены семьи больного, как правило, страдают больше его самого. Родственники, собравшись вокруг любимого человека (в размозженном черепе которого находится поврежденный мозг), часто не могут трезво оценить ситуацию. Они думают о прошлом, их окатывает волна любви и воспоминаний, связанных с телом, лежащим рядом с ними. Я же вижу возможное будущее такого пациента: дыхательный аппарат, трубка от которого входит в разрез в шее, густая жидкость, поступающая в отверстие в животе, возможное длительное, болезненное и лишь частичное восстановление. Чаще всего возвращения к прежнему человеку вообще не происходит. В такие моменты я выступал не противником смерти, как обычно, а посланником ее. Я должен был помочь родственникам понять, что сильный и независимый человек, которого они знали, остался в прошлом и им нужно решить, что предпочтительнее: легкая смерть или вынужденное существование среди трубок и пакетов с жидкостями.

Будь я в молодости более религиозен, я, возможно, стал бы пастором, так как именно в этом, как мне казалось, заключалась его роль.

С моим новым взглядом на работу информированное добровольное согласие – процедура, при которой пациент подписывает документ, разрешающий проведение оперативного вмешательства, – стало не просто юридической формальностью, при которой врач как можно быстрее озвучивает все риски, а возможностью договориться с раненым товарищем: я здесь, рядом с тобой, и я со всей ответственностью обещаю сопровождать тебя на другой берег.

Я ДОЛЖЕН БЫЛ ПОМОЧЬ РОДСТВЕННИКАМ ПАЦИЕНТА ВЫБРАТЬ, ЧТО ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЕЕ: ЛЕГКАЯ СМЕРТЬ ИЛИ ВЫНУЖДЕННОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ СРЕДИ ТРУБОК И ПАКЕТОВ С ЖИДКОСТЯМИ.

На этом этапе резидентуры я стал гораздо ответственнее и опытнее, чем раньше. Я наконец был полностью готов взять ответственность за жизнь и здоровье своих пациентов, не боясь, что моя собственная драгоценная жизнь от этого пострадает.

Я начал все чаще думать о своем отце. Во время учебы на факультете медицины мы с Люси, бывало, посещали утренние обходы, которые проводил мой отец в кингманской больнице. Он всегда старался успокоить и развеселить пациентов. Однажды он спросил у женщины, которая восстанавливалась после операции на сердце:


– Вы голодны? Что вам принести поесть?

– Все что угодно, – ответила она. – Я умираю от голода.


– Как насчет лобстера и стейка?

Затем он взял телефон и позвонил на пост медсестер: «Моему пациенту срочно нужны стейк и лобстер!» Отец снова повернулся к пациентке, улыбнулся и сказал: «Стейк и лобстер уже в пути. Не обращайте внимания, если они будут похожи на сэндвич с индейкой».

Я черпал вдохновение в его умении легко устанавливать связь с пациентами и внушать к себе доверие.

Тридцатипятилетняя женщина сидела на койке в отделении реанимации и интенсивной терапии. На ее лице явно читался страх. Она выбирала подарок сестре на день рождения и вдруг потеряла сознание. Томография показала доброкачественную опухоль мозга, давящую на правую лобную долю. Это была идеальная со всех точек зрения опухоль для удаления: операция на сто процентов устранила бы обмороки. Альтернативой операции стала бы жизнь на токсичных противообморочных препаратах. Однако я сразу же понял, что предстоящая операция на мозге внушает этой женщине ужас. Ей было страшно одной в незнакомом месте: еще недавно она бродила среди привычной суматохи торгового центра, а сейчас сидела в окружении непонятных пикающих приборов и антисептических запахов реанимации. Она скорее всего отказалась бы от операции, если бы я пустился в деталях рассказывать ей о рисках и возможных осложнениях. Я мог так и сделать, письменно зафиксировать ее отказ, посчитать свой долг выполненным и перейти к другим делам. Вместо этого я с ее разрешения пригласил ее родственников, и мы все вместе обсудили возможные пути решения проблемы. На протяжении разговора было заметно, что в голове этой женщины сложнейший выбор, с которым она столкнулась ранее, превращается в непростое, но разумное решение. В этой ситуации я отнесся к ней как к человеку, а не как к проблеме, которую поскорее нужно устранить. Пациентка выбрала операцию. Все прошло гладко. Женщина отправилась домой два дня спустя и никогда больше не теряла сознание.

ЛЮБОЕ СЕРЬЕЗНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ КАРДИНАЛЬНО МЕНЯЕТ ЖИЗНЬ НЕ ТОЛЬКО ПАЦИЕНТА, НО И ВСЕЙ ЕГО СЕМЬИ.

Любое серьезное заболевание кардинально меняет жизнь не только самого пациента, но и всей его семьи. Заболевания мозга особенно полны эзотерических тайн. Смерть сына, разрушающая упорядоченную вселенную его родителей, не так страшна по сравнению с ситуациями, когда у человека умирает мозг, но тело остается теплым и сердце продолжает биться. Что чувствуют родственники, когда смотрят в глаза своему близкому человеку и слышат о его диагнозе от нейрохирурга? Иногда новость шокирует настолько, что в мозгу происходит короткое замыкание. Этот феномен называется психогенным синдромом, представляющим собой более опасную версию обморока, в который падают многие люди, услышав плохую весть. Когда моя мама, находясь одна в колледже, узнала, что ее отец, отстоявший ее право на образование в сельской Индии 1960-х, умер после долгой госпитализации, она упала в психогенный обморок. Он продолжался, пока она не вернулась домой на похороны. После того как у одного из моих пациентов обнаружили рак мозга, он внезапно впал в кому. Чтобы выяснить причину комы, я назначил электроэнцефалографию, множество анализов и снимков, но все оказалось безрезультатно. Тест, который в итоге помог мне поставить диагноз, был простейшим: я поднял руку пациента над его лицом и отпустил. Человек в психогенной коме продолжает контролиовать себя и не сможет причинить себе боль. Лечить такого пациента нужно подбадривающими разговорами, пока наконец он не услышит ваши слова и не очнется.

МЫ С ОНКОЛОГОМ ЧАСТО СПОРИЛИ, КТО БУДЕТ ГОВОРИТЬ ПАЦИЕНТУ О ДИАГНОЗЕ.

Рак мозга бывает двух видов: возникающий в мозге и метастазы, которые появляются из-за рака других органов, чаще всего легких. Операция не поможет излечиться от заболевания, но продлит жизнь. Большинство людей с раком мозга живут год, иногда два. Миссис Ли, зеленоглазая женщина под шестьдесят, поступила ко мне два дня назад из больницы рядом с ее домом в 160 километрах отсюда. Ее муж, одетый в заправленную в джинсы клетчатую рубашку, стоял у ее койки и вертел обручальное кольцо у себя на пальце. Я зашел в палату, представился, сел и попросил миссис Ли рассказать, что произошло. В течение последних нескольких дней ее беспокоили боли в руке, а затем рука перестала слушаться. Дошло то того, что миссис Ли не могла даже самостоятельно застегнуть пуговицы на блузке, после чего обратилась в местную больницу, испугавшись, что у нее инсульт. Там ей сделали МРТ и направили сюда.

– Вам сказали, что обнаружили на МРТ? – спросил я.

– Нет.

Как это нередко бывает, в той больнице решили не сообщать ей плохую новость, предоставив это нам. Сколько раз я сам делал то же самое? Мы с онкологом так часто спорили, кто будет говорить пациенту о диагнозе. Тогда я решил, что пора положить этому конец.

– Итак, – сказал я, – нам предстоит многое обсудить. Как вы считаете, что происходит? Мне важно это знать, чтобы ничего не оставить без внимания.

– Я думала, что у меня инсульт, но, видимо, это не так.

– Верно. У вас не инсульт, – согласился я. Я видел пропасть между той жизнью, что она вела неделю назад, и той, в которую ей предстояло вступить. Они с мужем явно были не готовы услышать диагноз «рак мозга» (а кто готов?), поэтому я сделал пару шагов назад. – МРТ показала образование в мозгу, которое и вызывает эти симптомы.

Тишина.


– Вы хотите взглянуть на снимки?

– Да.

Я открыл их на компьютере и указал на нос, глаза и уши, чтобы сориентировать ее. Затем привлек ее внимание к опухоли – бугорчатому белому кольцу вокруг черного некротического ядра.

– Что это? – спросила миссис Ли.

– Это может быть все что угодно. Возможно, инфекция. Узнать точно мы сможем только после операции.

В тот момент мне хотелось увильнуть от ответа, оставив их тревоги и предположения неподкрепленными.

– До операции нельзя сказать наверняка, – начал я, – но это очень похоже на опухоль мозга.


– Это рак?

– Опять же это не будет известно на сто процентов, пока опухоль не удалят и ее не исследует патологоанатом, но я предполагаю, что это так.

ЛИШЬ НЕКОТОРЫЕ ПАЦИЕНТЫ ПРОСЯТ СРАЗУ ИЗЛОЖИТЬ ИМ ВСЮ КАРТИНУ, БОЛЬШИНСТВУ ЖЕ ТРЕБУЕТСЯ НЕКОТОРОЕ ВРЕМЯ, ЧТОБЫ ПЕРЕВАРИТЬ ИНФОРМАЦИЮ.

Основываясь на снимках, я без сомнений мог заявить, что у миссис Ли была глиобластома – агрессивный рак головного мозга, худший из возможных вариантов. Я решил двигаться постепенно: упомянув вероятность рака мозга, я сомневался, что пациентка и ее муж будут готовы услышать еще что-нибудь. Лишь некоторые пациенты просят сразу изложить им всю картину, большинству же требуется время, чтобы переварить информацию. Супруги Ли не спросили о прогнозе: в отличие от травматологического отделения, где всего за десять минут нужно все объяснить больному и принять решение, здесь я мог дать пациенту время. Я подробно объяснил им, чего ожидать от следующих двух дней, рассказал, что повлечет за собой операция, пообещал, что с головы миссис Ли сбреют лишь небольшой участок волос и что это не отразится на внешности. Я предупредил пациентку, что сначала ее рука ослабнет, а затем снова окрепнет, и дал слово выписать ее из больницы через три дня, если все пройдет хорошо. Мы также обсудили, что это лишь начало марафона и что сейчас особенно важно не пренебрегать отдыхом.

СТАНДАРТНАЯ КРИВАЯ КАПЛАНА – МЕЙЕРА ПОКАЗЫВАЕТ ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПАЦИЕНТОВ НА РАЗНЫХ ЭТАПАХ БОЛЕЗНИ.

После операции мы снова поговорили, на этот раз обсудив химиотерапию, лучевую терапию и дальнейший прогноз. К тому времени я уже усвоил несколько основных правил. Во-первых, подробным статистическим данным место лишь в научно-исследовательском институте, а не в больнице. Стандартная кривая Каплана – Мейера показывает выживаемость пациентов на разных этапах болезни. Это шкала, по которой врачи отслеживают прогресс и оценивают опасность заболевания. Согласно ей только 5 % больных глиобластомой остаются живы через два года после постановки диагноза. Во-вторых, важно быть честным, но всегда оставлять немного места для надежды. Вместо того чтобы сказать: «Средняя выживаемость составляет 11 месяцев» или «Существует 95 %-ная вероятность, что вы и двух лет не проживете», я бы сказал: «Большинство пациентов живут от нескольких месяцев до двух лет». Как мне кажется, это более честный ответ. Проблема в том, что врач никогда не может точно сказать больному, на каком участке кривой он находится. Неизвестно, умрет человек через шесть или шестьдесят месяцев. За время работы я понял, что пытаться дать точный прогноз безответственно со стороны врача. Меня всегда удивляли мифические врачи, называющие конкретные цифры («Доктор сказал, что мне осталось жить шесть месяцев»). Кем они себя мнят и откуда у них такие точные данные?

Пациенты, услышав новость, обычно молчат в ответ. (Одно из старейших значений слова «пациент» – это человек, который, не жалуясь, терпит трудности.) Молчание наступает вследствие шока или задетого достоинства, поэтому прикосновение к руке пациента становится формой коммуникации. Некоторые сразу же настраиваются весьма решительно (чаще всего это относится к супругу): «Мы будем бороться и победим, доктор!» Средства борьбы варьируются от молитв до трав и стволовых клеток. Мне эта решительность всегда казалась каким-то хрупким, нереалистичным оптимизмом, единственной альтернативой отчаянию. В любом случае при непосредственной близости операции такой воинственный настрой вполне уместен. В операционной темно-серая гниющая опухоль представлялась мне захватчиком персиковых извилин мозга, и я злился («Тебе не уйти от меня, дрянь», – бормотал я). Удаляя опухоль, я чувствовал удовлетворение, хоть я и знал, что микроскопические раковые клетки уже вторглись в здоровую на первый взгляд мозговую ткань. Повторный рост опухоли неизбежен. И произойдет это совсем скоро. Открытость к установлению межличностных отношений предполагает вовсе не раскрытие великих тайн с трибуны, а готовность принять своих пациентов на любом участке их жизненного пути и оставаться с ними настолько долго, насколько это возможно.

УДАЛЯЯ ОПУХОЛЬ, Я ЧУВСТВОВАЛ УДОВЛЕТВОРЕНИЕ, ХОТЬ Я И ЗНАЛ, ЧТО МИКРОСКОПИЧЕСКИЕ РАКОВЫЕ КЛЕТКИ УЖЕ ВТОРГЛИСЬ В ЗДОРОВУЮ НА ПЕРВЫЙ ВЗГЛЯД МОЗГОВУЮ ТКАНЬ.

Тем не менее за эту открытость тоже приходится платить.

Однажды вечером на третьем году обучения я столкнулся со своим другом Джеффом, сосудистым хирургом. Сосудистая хирургия – не менее ответственная и требовательная область медицины, чем нейрохирургия. При встрече мы оба заметили подавленность друг друга. «Рассказывай сначала ты», – сказал Джефф. И я описал смерть ребенка, которому выстрелили в голову из-за того, что он носил ботинки не того цвета. Он был так близок к тому, чтобы выкарабкаться… Среди недавнего наплыва смертельных, неоперабельных опухолей мозга я всей душой надеялся, что мальчик выживет, но этого не произошло. Джефф молчал, а я ждал его истории. Внезапно он засмеялся, ущипнул меня за руку и сказал: «Кажется, я кое-что усвоил наверняка: если я расстроен из-за работы, то всегда могу поговорить с нейрохирургом, чтобы немного развеселиться».

Позже тем же вечером, закончив мягко объяснять матери, что ее новорожденный младенец родился без мозга и скоро умрет, я сел в машину и включил радио: в новостях сообщили о затяжной засухе в Калифорнии. Внезапно у меня из глаз брызнули слезы.

ПОРАЖЕНИЯ ВЫЗЫВАЛИ У МЕНЯ НЕВЫНОСИМОЕ ЧУВСТВО ВИНЫ, НО ВЗВАЛИВАЯ НА СЕБЯ ЧУЖОЙ КРЕСТ, ТЫ САМ МОЖЕШЬ ОКАЗАТЬСЯ ПРИДАВЛЕННЫМ ЕГО ВЕСОМ.

Нахождение с пациентами в трудные минуты, конечно, требовало эмоциональных затрат, но оно того стоило. Кажется, я ни разу даже не задумывался, зачем я выполняю эту работу и нужно ли мне это. Призвание защищать не только жизнь, но и личность другого человека (и даже, не побоюсь сказать, душу) по праву можно считать священным.

Перед операцией на мозге пациента я всегда пытался как можно больше узнать о нем: о его личности, ценностях, о том, что делает его существование значимым и при каких потерях спасение его жизни лишится смысла. Я всегда изо всех сил стремился добиться успеха, и неизбежные поражения вызывали у меня невыносимое чувство вины. Этот груз вины и ответственности как раз и является тем, что делает медицину одновременно священной и ужасной: взваливая на себя чужой крест, ты сам можешь оказаться придавленным его весом.


На середине резидентуры пришло время набраться опыта еще в одной сфере. Для того чтобы быть первоклассным нейрохирургом, недостаточно блистать лишь в нейрохирургии. Чтобы стать лучшим из лучших, нейрохирург должен идти вперед и добиваться превосходства в других сферах. Некоторые выбирают что-нибудь публичное, как, например, нейрохирург-журналист Санджай Гупта, но большинство сосредотачиваются на смежных областях. Самый сложный и престижный путь состоит в том, чтобы стать нейрохирургом-нейробиологом.

ОСТАВИВ НА ВРЕМЯ ХИРУРГИЮ, Я НАЧАЛ УЧИТЬСЯ ПРИМЕНЯТЬ НОВЫЕ ТЕХНИКИ ГЕННОЙ ТЕРАПИИ В СЕРИИ БЕСПРЕЦЕДЕНТНЫХ ЭКСПЕРИМЕНТОВ.

На четвертом году резидентуры я начал проводить исследование в стэнфордской лаборатории, посвященное основам моторной нейробиологии и развитию технологий нейропротезирования. Я представлял, что в результате парализованные люди могли бы контролировать мозгом курсор мышки или руку-робот. Заведовал лабораторией преподаватель электротехники и нейробиологии, индус во втором поколении, которого все ласково называли Ви. Ви был на семь лет старше меня, но мы стали близки как братья. Его лаборатория являлась мировым лидером в чтении сигналов мозга, но я под его руководством начал работать в обратном направлении: я решил научиться записывать сигналы в мозг. В конце концов, если рука-робот не может чувствовать, насколько сильно она сжимает бокал вина, то она раздавит множество бокалов. Однако возможности нейромодуляции куда шире: способность контролировать разряды нейронов позволила бы лечить множество неврологических и психиатрических заболеваний, которые сейчас считаются трудно– или неизлечимыми: от большого депрессивного расстройства до болезни Хантингтона^[40], шизофрении, синдрома Туретта^[41] и обсессивно-компульсивного расстройства^[42]. Возможности в действительности безграничны. Оставив на время хирургию, я начал учиться применять новые техники генной терапии в серии беспрецедентных экспериментов.

На протяжении года работы мы с Ви встречались каждую неделю, чтобы обсудить полученные результаты. Честно говоря, я очень любил наши с ним беседы. Ви не походил на всех остальных знакомых мне ученых: у него была мягкая манера разговора, и он всегда со всей душой и ответственностью относился к людям и миссии врача. Ви часто говорил мне, что сам хотел бы быть хирургом. Наука, как я понял со временем, политизирована, соревновательна, жестока и полна соблазнов найти пути полегче.

Под руководством Ви любой мог отыскать свой честный (и, как правило, скромный) путь к успеху. В то время как большинство ученых стремились опубликовать свои статьи в самых престижных медицинских журналах и получить известность за границей, Ви говорил, что единственная обязанность врача заключается в том, чтобы быть преданным своему исследованию и правдиво рассказывать о нем. Я никогда не встречал такого успешного человека, настолько преданного служению добру. Для меня Ви был истинным образцом совершенства.

КАК МАЛО ИЗВЕСТНО ВРАЧАМ О МУКАХ, НА КОТОРЫЕ ОНИ ОБРЕКАЮТ СВОИХ ПАЦИЕНТОВ.

Однажды Ви не улыбнулся, как обычно, когда я сел напротив него. Он с болью в глазах вздохнул и сказал:

– Мне нужно, чтобы ты прямо сейчас надел свою медицинскую шапочку.

– Хорошо.

– Похоже, что у меня рак поджелудочной железы.

– Ви… Ладно, расскажи мне все с самого начала.

Он поведал о постепенной потере веса, несварении и недавней «превентивной» компьютерной томографии (нестандартная процедура при таком предположительном диагнозе), которая показала образование в поджелудочной. Мы обсудили планы на будущее, неизбежную страшную процедуру Уиппла^[43] («Ты будешь чувствовать себя так, словно попал под грузовик», – предупредил я его), лучших хирургов, реакцию его жены и детей на болезнь Ви и руководство лабораторией во время его длительного отсутствия. У рака поджелудочной плохой прогноз, но, конечно, никто не знал, чем болезнь обернется для Ви.

Он какое-то время молчал.


– Пол, – сказал он, – как думаешь, есть ли смысл в моем существовании? Принимал ли я в жизни верные решения?

Я был поражен: даже человек, которого я считал образцом этичности, задавался этими вопросами перед лицом смерти.

Операция, химио– и лучевая терапия были для Ви утомительными, но успешными. Он вернулся на работу год спустя, как раз когда я снова приступил к своим обязанностям в больнице. Его волосы поседели и истончились, а блеск в глазах погас. Во время нашего последнего еженедельного разговора он повернулся ко мне и сказал: «Знаешь, сегодня я впервые подумал о том, что все это того стоило. Конечно, я бы прошел через что угодно ради своих детей, но сегодня я понял, что все мучения были не напрасны».

Как мало известно врачам о муках, на которые мы обрекаем своих пациентов.


На шестом году резидентуры я вернулся в больницу на полный рабочий день, отложив исследования в лаборатории Ви на выходные и свободные часы, если такие выдавались. Большинство людей, даже ближайшие коллеги, не до конца понимают, что такое черная дыра под названием «нейрохирургическая резидентура». Однажды одна из моих любимых медсестер, задержавшись в больнице до десяти вечера из-за сложного пациента, сказала:


– Как хорошо, что завтра выходной. У вас тоже?

– Эм, нет.


– Но вы ведь можете хотя бы прийти попозже? Во сколько вы обычно приходите?

– В шесть утра.


– Не может быть. Правда?

– Да.


– Каждый день?

– Каждый день.


– И в выходные?

– Даже и не спрашивайте.

Среди резидентов популярно высказывание: «Дни длинны, но годы коротки». В нейрохирургической резидентуре день начинается в шесть утра и заканчивается, когда сделаны все операции, что непосредственно зависит от скорости работы хирурга в операционной.

В НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕЗИДЕНТУРЕ ДЕНЬ НАЧИНАЕТСЯ В ШЕСТЬ УТРА И ЗАКАНЧИВАЕТСЯ, КОГДА СДЕЛАНЫ ВСЕ ОПЕРАЦИИ.

Умение резидента оперировать оценивают по его технике и скорости работы. Ни в коем случае нельзя быть ни небрежным, ни медлительным. Стоит вам потратить чуть больше времени на аккуратность, и вы услышите в свой адрес что-то вроде: «Посмотрите, да у нас здесь настоящий пластический хирург!» или «Я понял твою технику: к тому моменту, как ты зашьешь верхнюю часть надреза, нижняя уже успеет затянуться сама по себе. Только половина работы – очень умно!» Старшие резиденты обычно советуют младшим: «Сейчас учитесь работать быстро. Работать хорошо научитесь позже». Во время операции глаза каждого члена команды всегда устремлены на часы. Во-первых, длительная анестезия опасна для пациента: во время продолжительной операции может быть причинен большой вред нервам, мышцам и почкам. Во-вторых, все просто хотят поскорее закончить.

Как я понял со временем, есть два способа работать быстрее, проиллюстрировать которые проще всего на примере черепахи и зайца. Заяц действует максимально быстро: его руки дергаются, инструменты звенят и падают на пол, кожа на голове пациента расходится в стороны, словно занавес, лоскут кости оказывается на подносе еще до того, как осядет пыль после сверления черепа. В результате отверстие, как правило, нужно расширить на сантиметр тут или там, так как оно было сделано в неправильном месте. Черепаха, наоборот, действует размеренно, без лишних движений. Она дважды измеряет, один раз отрезает. Ни к одному этапу операции не нужно возвращаться повторно: все сделано четко и верно. Если зайцу приходится исправлять слишком много ошибок, черепаха его обгоняет. Если черепаха слишком много времени тратит на обдумывание каждого шага, побеждает заяц.

ДВА ЧАСА ОПЕРАЦИИ ВОСПРИНИМАЮТСЯ КАК ОДНА МИНУТА. НО КАК ТОЛЬКО ТЫ НАКЛАДЫВАЕШЬ НА РАНУ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ СТЕЖОК, НОРМАЛЬНЫЙ ХОД ВРЕМЕНИ ВОССТАНАВЛИВАЕТСЯ.

Вне зависимости от того, в каком темпе работать в операционной, время проходит незаметно. Если скука, согласно Хайдеггеру, – это осознание течения времени, то хирургию точно нельзя назвать скучной. Из-за интенсивной концентрации внимания начинает казаться, что стрелки часов живут своей жизнью. Два часа воспринимаются как одна минута. Как только ты накладываешь на рану заключительный стежок, нормальный ход времени восстанавливается. В этот момент можно буквально услышать «вжик». Затем мозг заполняет целая череда вопросов: как скоро пациент отойдет от наркоза? Когда привезут следующего пациента? Во сколько я сегодня буду дома?

Только завершив последнюю операцию за день, я понимал, что уже не в силах переставлять ноги. Рабочие вопросы, которые требовалось решить до ухода домой, были подобны кандалам.


Могло ли это подождать до завтра?

Нет.

Вздох, и Земля продолжала вращаться вокруг своей оси.

Когда я стал старшим резидентом, весь груз ответственности лег мне на плечи, и шансы на успех или поражение были высоки, как никогда. Боль неудач привела меня к пониманию, что техническое мастерство – это моральное требование. Одних добрых намерений недостаточно, когда так много зависит от мастерства. В нейрохирургии грань между трагедией и триумфом определяется лишь одним или двумя миллиметрами.

В НЕЙРОХИРУРГИИ ГРАНЬ МЕЖДУ ТРАГЕДИЕЙ И ТРИУМФОМ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ЛИШЬ ОДНИМ ИЛИ ДВУМЯ МИЛЛИМЕТРАМИ.

Однажды Мэтью, мальчик с опухолью мозга, очаровавший весь персонал несколько лет назад, снова поступил к нам в больницу. Его гипоталамус все же был слегка поврежден во время операции по удалению опухоли, вследствие чего прелестный восьмилетний мальчуган превратился в двенадцатилетнего монстра. Он никогда не переставал есть и пугал окружающих вспышками агрессии. Руки его матери были сплошь покрыты царапинами. В конце концов мальчика пришлось поместить в специализированную лечебницу: из-за миллиметрового повреждения гипоталамуса он стал дьяволом во плоти. Конечно, перед каждой операцией пациент и его родственники беседуют с хирургом о возможных рисках, но все равно смотреть на такой исход всегда больно. Все и представить боялись, что будет с Мэтью, когда он станет 140-килограммовым двадцатилетним парнем.

Как-то раз я установил электрод на девять сантиметров вглубь мозга пациента, чтобы устранить паркинсонический тремор^[44]. Моей целью было субталамическое ядро – крошечное миндалевидное образование в глубине мозга, разные части которого отвечают за различные функции: движение, познание, эмоции. В электрод был пущен ток, чтобы хирурги могли оценить тремор. Сосредоточив все внимание на левой руке пациента, мы все решили, что тремор уменьшился.

Внезапно наше утвердительное бормотание прервал смущенный голос пациента:

– Я чувствую… такую сильную грусть.

– Отключить ток! – скомандовал я.

– О, теперь это чувство отступает, – сказал пациент.

– Давайте попробуем еще раз. Хорошо? Хорошо. Включить ток!

– Мне так… так грустно. Темно и… грустно.

– Достаем электрод!

Мы достали электрод и затем снова установили его, на этот раз на два миллиметра вправо. Тремор исчез. Пациент, к счастью, чувствовал себя нормально.

Однажды поздно ночью мы с еще одним нейрохирургом проводили субокципитальную краниотомию^[45] пациенту с опухолью ствола мозга. Это одна из самых сложных операций: попасть в нужный участок очень трудно даже самому опытному хирургу. Но в ту ночь я был расслаблен: инструменты словно служили продолжениями моих пальцев, а кожа, мышцы и кость как будто расходились самостоятельно. И вот моему взору открылась желтая блестящая выпуклость – опухоль в глубине ствола мозга. Внезапно напарник сказал мне:


– Пол, что произойдет, если ты вот здесь сделаешь надрез на два миллиметра глубже?

В моей голове стали всплывать иллюстрации из нейро-анатомического атласа.

– Диплопия?^[46]

– Нет, – ответил он, – синдром запертого человека^[47].

Еще два миллиметра, и пациент будет полностью парализован, сохранив лишь способность моргать. Не поднимая глаз от микроскопа, напарник сказал:

– Я знаю это, потому что во время моей третьей подобной операции именно так и произошло.

В нейрохирургии нужно быть преданным собственному мастерству и личности другого человека. Чтобы принять решение о проведении операции, необходимо оценить собственные способности и понять, кем является пациент и что для него важно. Некоторые участки мозга, например прецентральная извилина^[48], практически неприкосновенны: их повреждение повлечет за собой паралич связанных с ними частей тела. Но самыми священными являются те области коры мозга, которые отвечают за речь. Они расположены слева и называются центрами Брока и Вернике. Один из этих центров связан с пониманием речи, а другой – со способностью говорить.

ЧТОБЫ ПРИНЯТЬ РЕШЕНИЕ О ПРОВЕДЕНИИ ОПЕРАЦИИ НА МОЗГЕ, НЕОБХОДИМО ОЦЕНИТЬ СОБСТВЕННЫЕ СПОСОБНОСТИ И ПОНЯТЬ, КЕМ ЯВЛЯЕТСЯ ПАЦИЕНТ И ЧТО ДЛЯ НЕГО ВАЖНО.

Повреждение центра Брока лишит человека способности говорить и писать, но он все равно будет с легкостью понимать речь.

Человек с поврежденным центром Вернике не сможет понимать речь, но не утратит способности говорить: его речь превратится в бессвязный поток слов и предложений. Останется лишь грамматика без смысла.

Если повреждены оба центра, пациент становится изолированным от мира: он навеки теряет нечто неразрывно связанное с его человеческой природой. Увидев пациента с инсультом или травмой головы, при которых были повреждены эти области, хирург не может не задуматься, стоит ли вообще спасать этого человека. Не будет ли жизнь без речи мучением?

Впервые я встретился с таким пациентом еще во время учебы на факультете медицины. Это был 62-летний мужчина с опухолью мозга. Во время утреннего обхода мы зашли к нему в палату, и резидент спросил:


– Мистер Майклз, как вы себя чувствуете?

– Четыре шесть один восемь девятнадцать! – ответил он весьма дружелюбно.

Из-за повреждений, нанесенных мозгу опухолью, этот мужчина мог изъясняться только последовательностями цифр, но при этом у него сохранились ударения, тон и интонации речи, и он мог выражать эмоции: улыбаться, хмуриться, вздыхать. Он назвал новый ряд цифр, на этот раз обеспокоенно. Он хотел нам что-то сказать, но цифры выражали лишь его страх и гнев. Команда направилась к выходу из палаты, но я по какой-то причине остался.

– Четырнадцать один два восемь, – умолял он, держа меня за руку. – Четырнадцать один два восемь.

– Извините меня.

– Четырнадцать один два восемь, – печально сказал он, смотря мне прямо в глаза.

А затем я пошел догонять команду. Он умер несколько месяцев спустя, унеся с собой в могилу свое нерасшифрованное послание.

В случаях, когда опухоли примыкают к речевым центрам, хирург сотню раз предупреждает пациента, делает огромное количество снимков и назначает полное нейропсихологическое обследование. Во время операции пациент находится в сознании и разговаривает. Обнажив мозг, но еще не удалив опухоль, хирург берет ручной электрод с круглым кончиком и ударяет током маленький участок коры мозга, в то время как пациент выполняет различные словесные задания: называет предметы, перечисляет буквы алфавита и т. д. Когда электрод посылает ток в опасную область, речь пациента становится сбивчивой: «А, Б, В, Г, Д га га га ррр… Е, Ё, Ж…» Таким образом хирург понимает, можно ли безопасно удалить опухоль. Пациент остается в сознании на протяжении всей операции, продолжая выполнять вербальные задания и разговаривать с врачом.

Однажды вечером я готовился к подобной операции и, просмотрев результаты магнитно-резонансной томографии, понял, что опухоль полностью покрывала речевые зоны. Плохой знак. Я прочитал заключение по результатам консилиума хирургов, онкологов, радиологов и патологоанатомов: операция была признана слишком опасной. Как хирург согласился оперировать? Я возмутился: в некоторых случаях мы просто должны сказать «нет». Пациента ввезли на коляске. Он посмотрел прямо на меня и сказал: «Я хочу, чтобы эту дрянь вырезали из моего гребаного мозга. Усек?»

Вошел хирург и увидел выражение моего лица. «Знаю, – сказал он. – Я два часа уговаривал его отказаться от операции. Не переживай. Ты готов?»

Во время операции вместо традиционного алфавита и устного счета мы выслушивали богохульную тираду: «Вы уже вырезали эту дрянь из моей башки? Чего вы возитесь? Быстрее! Я хочу, чтобы вы ее вырезали. Я могу оставаться здесь весь чертов день, только вытащите ее!»

Я медленно вырезал огромную опухоль, обращая пристальное внимание на малейшие признаки речевого затруднения. Тем временем монолог пациента не прекращался ни на минуту. Вскоре опухоль была положена на чашку Петри^[49], и мозг больного засиял чистотой.

– Ты почему остановился? Эй ты, кретин! Я тебе сказал, что ты должен вырезать эту дрянь из меня!

– Операция окончена, – ответил я. – Опухоль удалена.

Как он все еще разговаривал? Учитывая размер и расположение опухоли, это казалось немыслимым. Возможно, за ругань отвечал другой участок коры его мозга. А может, опухоль каким-то образом сместила речевые центры…

Но череп сам по себе не закрылся бы. Пришлось отложить размышления до завтра.

ЗАДАЧА ВРАЧЕЙ СОСТОИТ В ТОМ, ЧТОБЫ РАЗОБРАТЬСЯ, ЧТО НАПОЛНЯЕТ ЖИЗНЬ КАЖДОГО ПАЦИЕНТА СМЫСЛОМ, И ПОСТАРАТЬСЯ НЕ ЛИШИТЬ ЕГО ЭТОГО.

Я достиг вершины резидентуры. Я освоил сложнейшие операции. Моя исследовательская работа завоевала высочайшие оценки. Предложения о работе в разных уголках страны буквально сыпались на меня. В Стэнфорде появилась вакансия, которая полностью отвечала моим интересам: им требовался нейрохирург-нейробиолог со знанием технологий нейропротезирования. Однажды ко мне подошел младший резидент и сказал:

– Я только что слышал разговор начальства: если они возьмут тебя на работу, ты станешь куратором на моем факультете.

– Тс-с-с! – сказал я. – А то сглазишь!

Мне наконец начало казаться, что отдельные нити биологии, этики, жизни и смерти начинают сплетаться если не в идеальную этическую систему, то хотя бы в связный взгляд на мир, и я четко видел в этом мире свое место. Врачи в наиболее сложных отраслях медицины встречают пациентов в самые непростые минуты, когда их жизнь и личность находятся под угрозой. Задача врачей состоит в том, чтобы разобраться, что наполняет жизнь каждого отдельного пациента смыслом, и постараться не лишить его этого. В противном случае пациенту лучше позволить мирно умереть. Чтобы принимать такие решения, нужно не бояться груза ответственности, обвинений в свой адрес и чувства вины.

Я был на конференции в Сан-Диего, когда у меня зазвонил мобильный. Это была резидент Виктория.

– Пол?

Что-то случилось. Живот свело.

– Что произошло? – спросил я.

Тишина.

– Вик?

– Джефф покончил с собой.

– Что?!

Джефф заканчивал хирургическую стажировку на Среднем Западе, и мы оба были так ужасно заняты, что перестали общаться. Я пытался вспомнить наш последний разговор и не мог.

– Эм… Видимо, после операции у пациента возникли осложнения, и он умер. Прошлой ночью Джефф поднялся на крышу какого-то здания и спрыгнул. Больше мне ничего не известно.

Я пытался понять, что сподвигло его на такой шаг. Видимо, невыносимое чувство вины нахлынуло на него и заставило подняться на эту крышу и спрыгнуть.

БОЛЬШИНСТВО ПРОЖИВАЮТ ЖИЗНЬ С ПАССИВНЫМ ОТНОШЕНИЕМ К СМЕРТИ, СЧИТАЯ ЕЕ ТЕМ, ЧТО НЕИЗБЕЖНО ПРОИЗОЙДЕТ С ТОБОЙ.

Я так отчаянно хотел выйти с ним из дверей больницы в тот вечер. Мы бы, как в старые времена, рассказали друг другу все. Мне так хотелось поделиться с Джеффом тем, что я понял о жизни, и услышать его мудрый совет. Все мы смертны. И мы, и наши пациенты. Это судьба всех живых организмов. Большинство проживают жизнь с пассивным отношением к смерти, считая ее тем, что неизбежно произойдет с тобой и всеми, кто тебя окружает. Но мы с Джеффом годами тренировались вступать в поединок со смертью, бороться с ней, как Иаков с ангелом, чтобы в конце концов познать смысл жизни. Мы взвалили на себя тяжкое бремя под названием «смертельная ответственность». Хотя жизнь и личность пациентов в наших руках, смерть всегда оказывается сильнее. Даже если вы идеальны, мир вокруг таким не является. Даже понимая, что поражение неизбежно, что руки рано или поздно ослушаются, мы все равно продолжаем борьбу ради своих пациентов. Нельзя достичь совершенства, но можно верить в асимптоту^[50], вдоль которой ты беспрестанно движешься вперед.