Когда-дыхание-растворяется-в-воз. Когда дыхание растворяется в воздухе
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
– Как думаете, сколько ему было лет? – Семьдесят четыре, – ответили мы. – Это мой возраст, – сказал он. Затем он поставил образец на стол и вышел из кабинета. Факультет медицины обострил мое понимание связи между значимостью, жизнью и смертью. Я увидел реляционность[25], о которой писал еще в Стэнфорде, в отношениях между врачом и пациентом. Как студенты-медики, мы постоянно сталкивались лицом к лицу со смертью, страданием и трудностями ухода за пациентами, но были ограждены от реального груза ответственности, хоть и осознавали его. Первые два курса студенты-медики проводят в аудиториях, общаются, учатся и читают. В этот период работа воспринимается как та же учеба, но с чуть более расширенными обязанностями. Однако моя девушка Люси, которую я встретил на первом курсе (и которая позже стала моей женой), изначально понимала подтекст учебных занятий. Ее способность любить казалась безграничной, и это преподало мне важный урок. Как-то мы с ней сидели на диване в моей квартире и изучали волнистые линии кардиограммы. Внезапно она пришла в замешательство, а потом правильно определила смертельную аритмию. Люси начала плакать: откуда бы эта «учебная ЭКГ» ни появилась, пациент не выжил. Изогнутые линии на бумаге были не просто линиями: они отражали вентрикулярную фибрилляцию желудочков[26] и последующую остановку сердца – веский повод для слез. Мы с Люси учились в Йельском университете, когда Шервин Нуланд все еще там преподавал, но я был знаком с ним только как читатель. Книга Нуланда, знаменитого хирурга-философа, «Как мы умираем»[27] вышла в свет еще во времена моего отрочества, но попала мне в руки только в университете. Лишь немногие книги из всех, что я читал, так прямо и полно говорили о фундаментальном факте существования: все живые организмы, будь то золотые рыбки или внуки, умирают. Я изучал ее в своей комнате по ночам. Я ЗАНИМАЛСЯ МЕДИЦИНОЙ, ЧТОБЫ ПОЗНАТЬ ТАЙНЫ СМЕРТИ, ЕЕ ЭМПИРИЧЕСКИЕ И БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ОДНОВРЕМЕННО БЕЗГРАНИЧНО ЛИЧНЫЕ И КРАЙНЕ БЕЗЛИКИЕ. Особенно мне врезалось в память описание Нуландом болезни его бабушки: всего в одном отрывке автору удалось невероятно точно описать взаимосвязь между личным, медицинским и духовным. Нуланд вспоминал, как в детстве он надавливал пальцем на руку бабушки, чтобы узнать, сколько времени понадобится коже, чтобы прийти в первоначальное состояние. Отсутствие упругости тканей в сочетании с недавно появившейся у бабушки одышкой свидетельствовали о «постепенном приближении хронической сердечной недостаточности и о значительном сокращении количества кислорода, которое кровь была способна получить из ткани стареющих легких». Он продолжал: «Жизнь медленно покидала ее. К тому моменту, как бабушка перестала молиться, она перестала делать все остальное». Описывая ее смертельный инсульт, Нуланд вспоминает «Вероисповедание врачевателей» Томаса Брауна: «С борьбой и болью мы попадаем в неизвестный нам мир, но покинуть его, как правило, не легче». Я так много времени посвятил изучению литературы в Стэнфорде и истории медицины в Кембридже, пытаясь лучше понять смерть, но в итоге так ее и не понял. Благодаря книгам, в том числе и книге Нуланда, я осознал, что понять смерть можно, лишь столкнувшись с ней лицом к лицу. Я занимался медициной, чтобы познать тайны смерти, ее эмпирические и биологические проявления, одновременно безгранично личные и крайне безликие. ПЕРВОЕ РОЖДЕНИЕ, СВИДЕТЕЛЕМ КОТОРОГО Я ОКАЗАЛСЯ, ВСКОРЕ СТАЛО И ПЕРВОЙ СМЕРТЬЮ. В первых главах книги «Как мы умираем» Нуланд рассказывает, как он, будучи неопытным студентом-медиком, остался в операционной один на один с пациентом, чье сердце остановилось. В порыве отчаяния он вскрыл грудь больного и попытался запустить сердце вручную. Пациент умер, а Нуланда, обагренного кровью и убитого неудачей, обнаружил его куратор. В то время, когда я был студентом на факультете медицины, такая сцена была бы просто невозможна: нам практически запрещалось даже прикасаться к пациентам, не говоря уже о вскрытии им грудной клетки. Однако нам тоже был свойственен героический дух ответственности, который вырывался наружу среди крови и неудач. Мне казалось, что любой настоящий врач должен им обладать. Первое рождение, свидетелем которого я оказался, вскоре стало и первой смертью. Я только что завершил первый шаг своей медицинской подготовки. Эти два года были наполнены интенсивной учебой, чтением книг в библиотеках, зубрежкой лекций в кафе, повторением самодельных карточек-шпаргалок в постели. Следующие два года мне предстояло провести в больнице, наконец-то применяя на практике полученные знания, чтобы облегчить страдания реальных, а не абстрактных пациентов. Моя практика началась в отделении акушерства и гинекологии, а свою первую кладбищенскую смену[28] я провел в родовой палате. Входя в здание больницы в лучах заката, я пытался вспомнить все стадии родов, соответствующую им ширину раскрытия матки и все то, что могло мне сегодня пригодиться. Мне, как студенту, нужно было тихо наблюдать, запоминать и не путаться под ногами. Резиденты, окончившие факультет медицины и завершающие обучение по выбранной специальности, вместе с опытными медсестрами должны были стать моими главными наставниками. Однако меня все равно не покидал страх того, что меня, волей случая или намеренно, заставят самостоятельно принимать роды, а я с этим не справлюсь. Я отправился в комнату отдыха для врачей, чтобы найти своего резидента. Я открыл дверь и увидел лежащую на диване молодую брюнетку, которая одновременно жадно кусала бутерброд, смотрела телевизор и читала журнал. Я представился. «Привет, меня зовут Мелисса, – сказала девушка. – Я буду здесь, если понадоблюсь. Тебе сейчас нельзя спускать глаз с пациентки с фамилией Гарсия. Ей двадцать два года, она беременна близнецами, и у нее начались преждевременные схватки. Все остальные пациенты довольно стандартны». В перерывах между жеванием бутерброда Мелисса заваливала меня кучей информации: близнецам было всего 23,5 недели, и врачи надеялись максимально продлить беременность, так как срок в 24 недели считался порогом выживаемости и каждый дополнительный день был важен. Пациентке давали множество лекарств, чтобы контролировать схватки. Вдруг пейджер Мелиссы зазвонил. «Все, – сказала она, опуская ноги с дивана, – мне пора идти. Если хочешь, оставайся здесь, тут хорошее кабельное, или можешь пойти со мной». Я последовал за Мелиссой на пост медсестер. Одна из стен была увешана мониторами, по которым плавно шли волны. – Что это такое? – спросил я. – Эти мониторы отображают сердцебиение плодов. Давай я познакомлю тебя с пациенткой. Кстати, она не говорит по-английски. Ты владеешь испанским? Я отрицательно покачал головой. Мелисса проводила меня в темную палату. Мать тихо лежала в постели и отдыхала. К ее животу были подключены датчики, фиксирующие схватки пациентки и сердцебиение близнецов и посылающие сигналы на мониторы, которые я видел на посту медсестер. Обеспокоенный отец стоял рядом с постелью и держал руку жены. Мелисса что-то шепнула им по-испански и вывела меня из палаты. В течение следующих нескольких часов все шло гладко. Мелисса спала в комнате отдыха, а я пытался расшифровать корявые записи в карте Гарсии, которые понимал не более чем иероглифы. В итоге я узнал, что пациентку звали Елена, это была ее вторая беременность, она не стояла на учете и не имела страховки. Я записал названия прописанных ей лекарств, чтобы позже почитать о них. В комнате отдыха я нашел учебник и изучил параграфы, в которых говорилось о преждевременных родах. У недоношенных детей, как я узнал, повышен риск кровоизлияния в мозг и развития детского церебрального паралича. Тем не менее мой старший брат Суман родился на восемь недель раньше срока и стал успешным неврологом. Я подошел к медсестре и попросил ее научить меня расшифровывать волны на мониторе, которые были для меня не более понятны, чем почерк врача. Однако я осознавал, что эти волнистые линии свидетельствовали либо о спокойствии, либо о катастрофе. Она кивнула и начала рассказывать мне о реакции сердца плодов на каждую схватку. Внезапно сестра остановилась. На ее лице отразилось волнение. Не произнеся больше ни слова, она бросилась в палату Елены, затем прибежала обратно и отправила сообщение на пейджер Мелиссы. Заспанная Мелисса появилась через минуту. Она взглянула на монитор и устремилась в палату Елены, оставляя меня позади, быстро взяла мобильный телефон и позвонила хирургу, объясняя ему ситуацию на жаргоне, который я практически не понимал. Очевидно, с близнецами что-то было не в порядке, и их единственным шансом на спасение оставалось экстренное кесарево сечение. ИЗ-ЗА ПРИЖИГАНИЯ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ В ХОДЕ КЕСАРЕВА В ОПЕРАЦИОННОЙ СТОЯЛ ЗАПАХ ГОРЕЛОЙ ПЛОТИ. Я направился в операционную вместе со всеми. Елену уложили спиной на операционный стол и вкололи ей в вену лекарства. Пока хирург, резидент и я протирали руки спиртовым санитайзером, медсестра наносила антисептический раствор на круглый живот пациентки. Я понимал, что все очень торопятся, и стоял тихо. Пока анестезиологи интубировали[29] пациентку, старший хирург суетился. – Быстрее! – командовал он. – У нас нет времени. Нам нужно торопиться! Я стоял рядом с хирургом и наблюдал, как он сделал один длинный дугообразный разрез прямо под пупком пациентки, чуть ниже верхушки ее большой матки. Я старался следить за каждым движением его руки, одновременно пытаясь вспомнить анатомические рисунки из учебника. Кожа разошлась под прикосновением скальпеля. Хирург уверенно разрезал плотную белесую фасцию, покрывающую прямую мышцу живота, а затем руками раздвинул фасцию и прямую мышцу, обнажая матку. Как только он разрезал матку, среди крови на мгновение показалось маленькое лицо, которое тут же снова скрылось. Врач запустил руки в матку и достал сначала одного, а затем и второго младенца. Фиолетовые близнецы практически не двигались и не раскрывали глаз, словно крошечные птенцы, слишком рано выпавшие из гнезда. Через их прозрачную кожу видны были кости, из-за чего они напоминали не реальных детей, а анатомические рисунки в учебнике. Близнецов, по размеру едва ли превосходивших ладонь хирурга, быстро передали ожидавшим неонатальным реаниматологам, которые помчались с ними в отделение реанимации и интенсивной терапии. После того как основная опасность миновала, темп операции замедлился, и все стали немного спокойнее. Из-за прижигания кровеносных сосудов в ходе кесарева в операционной стоял запах горелой плоти. На матку пациентки наложили швы, напоминающие ряд зубов, крепко стиснувших открытую рану. – Профессор, нужно ли закрывать брюшину? – спросила Мелисса. – Я недавно читала, что не следует этого делать. – Что Бог сочетал, того человек да не разлучает[30], – ответил хирург. – По крайней мере, не дольше, чем на короткое время. Я предпочитаю все возвращать к первоначальному виду, поэтому давай ее сошьем. Брюшина – это мембрана, покрывающая внутренние стенки брюшной полости. Каким-то образом я пропустил момент, когда ее разрезали, и сейчас ничего не понимал. Для меня рана выглядела как масса тканей, но хирурги видели в ней четкий порядок, как скульпторы в куске мрамора. Мелисса запустила щипцы в рану и достала из пространства между мышцей и маткой слой прозрачной ткани. Внезапно брюшина и зияющая дыра в ней стали очень хорошо видны. Она сшила брюшину и перешла к накладыванию крупных петлеобразных швов на прямую мышцу и фасцию. Потом спросила, не хочу ли я сделать последние два стежка. Мои руки дрожали, когда я протыкал иглой подкожную ткань. Натянув кожу, я увидел, что игла находится слегка под наклоном. Шов получился кривым, между стежками торчал жир. Мелисса вздохнула. – Неровно, – сказала она. – Ты должен подцепить только кожу. Видишь эту тонкую белую полоску? Я видел. Как оказалось, набираться опыта должен был не только мой разум, но и мои глаза. – Ножницы! – скомандовала Мелисса. Она распустила мои непрофессиональные стежки, заново зашила рану и заклеила ее пластырем. Затем пациентку увезли в палату. КАК И НЕДОРАЗВИТОЕ ЛЕГКОЕ НОВОРОЖДЕННОГО, Я ПОКА НЕ БЫЛ ГОТОВ ВЗЯТЬ НА СЕБЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА СОХРАНЕНИЕ ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА. Как сказала мне Мелисса ранее, 24 недели в матке – это минимальный срок, необходимый для выживания младенцев. Беременность Елены длилась 23 недели и шесть дней. Органы близнецов уже сформировались, но, возможно, еще не были готовы к поддержанию жизни. Детей лишили целых четырех месяцев защищенного существования в матке, где они получали бы все питательные вещества и насыщенную кислородом кровь через пуповину. Сейчас кислород должен был проходить через их легкие, которые оказались еще не готовы к полноценному расширению и газообмену. Я пошел навестить новорожденных в отделении реанимации и интенсивной терапии, где каждый из близнецов находился в прозрачном пластиковом инкубаторе в окружении больших пикающих приборов. Крошечные младенцы были практически не видны среди огромного количества проводов и трубок. По бокам инкубатора были небольшие отверстия, через которые родители могли нежно гладить ножку или ручку ребенка, чтобы обеспечить им живой человеческий контакт. Солнце взошло, и моя смена закончилась. Дома я не мог заснуть: у меня перед глазами стоял момент, когда близнецов извлекали из матки. Как и недоразвитое детское легкое, я пока не был готов взять на себя ответственность за сохранение жизни. Когда я вернулся на работу вечером, меня направили к другой беременной. Никто не предсказывал никаких проблем: все было слишком ожидаемо, даже предполагаемая дата родов совпадала. На пару с медсестрой я следил за прогрессом роженицы: схватки охватывали ее тело все чаще и чаще. Сестра сообщила, что шейка матки раскрылась от трех сантиметров до пяти и затем до десяти. – Теперь пора тужиться, – сказала медсестра. Затем она повернулась и обратилась ко мне: – Не беспокойтесь, мы сообщим вам, когда ребенок будет на подходе. Я нашел Мелиссу в комнате отдыха. Через какое-то время позвали всю команду акушеров: рождение ребенка было близко. За дверью Мелисса подала мне халат, перчатки и пару бахил. – Чистым остаться не получится, – предупредила она. Мы зашли в палату. Я скромно стоял сбоку, пока Мелисса решительно не поставила меня прямо между ног пациентки. – Тужься! – говорила сестра. – Как в прошлый раз, только без крика. Однако крик не стихал, и вскоре его спутником стал поток крови и других жидкостей. Четкость медицинских диаграмм никак не соотносилась с самой Природой и тяжестью родовых мук. Тогда мне стало ясно, что учиться быть врачом на практике будет куда сложнее, чем проводить время в университетских аудиториях. Чтение книг и решение тестов были совсем не похожи на реальную работу, обремененную грузом ответственности. Знать, что нужно проявлять благоразумие, когда тянешь младенца за голову для облегчения выхода плеча, – это одно, но быть благоразумным на практике – совсем другое. Что случится, если потянуть слишком сильно? («Необратимое повреждение нерва!» – кричал мой мозг.) Головка показывалась с каждой потугой, а затем снова скрывалась. Ребенок словно делал три шага вперед и два назад. Я ждал. Человеческий мозг превращает основную функцию организма – репродуктивную – в мучительный процесс. Тот же самый мозг сделал родовые палаты, токодинамометры[31], эпидуральную анестезию и экстренное кесарево сечение доступными и необходимыми. ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ МОЗГ ПРЕВРАЩАЕТ ОСНОВНУЮ ФУНКЦИЮ ОРГАНИЗМА – РЕПРОДУКТИВНУЮ – В МУЧИТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС. ТОТ ЖЕ САМЫЙ МОЗГ СДЕЛАЛ РОДОВЫЕ ПАЛАТЫ, ЭПИДУРАЛЬНУЮ АНЕСТЕЗИЮ И ЭКСТРЕННОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ДОСТУПНЫМИ. Я стоял на месте, не зная, когда и что нужно делать. Следуя указаниям акушера, я протянул руки к появившейся голове и при следующей потуге аккуратно вытащил ребенка. Девочка была большой, пухленькой и мокрой, в три раза крупнее вчерашних близнецов. Мелисса пережала пуповину, и я перерезал ее. Малышка открыла глаза и заплакала. Я еще немного подержал новорожденную на руках, ощущая ее вес, затем передал ее медсестре, которая отнесла ребенка матери. Я вышел в коридор, чтобы сообщить радостную новость семье пациентки. Около дюжины родственников начали радостно обниматься и жать друг другу руки. Я чувствовал себя пророком, спустившимся с вершины горы, чтобы рассказать всем о Новом Завете. Подумать только, минуту назад я держал на руках нового члена их семьи: племянницу этого мужчины, двоюродную сестру вот той девушки. Вернувшись в палату, я, взволнованный до предела, столкнулся с Мелиссой. – Ты не знаешь, как дела у вчерашних близнецов? Она сразу помрачнела. Как оказалось, первый ребенок умер вчера днем, а второй, не прожив и суток, скончался сегодня, пока я принимал роды. Мне в голову сразу пришли строки из книги Сэмюэла Беккета, которые предельно точно отражали произошедшее с близнецами: «Однажды мы родились, и когда-нибудь мы умрем. В тот же день, в ту же секунду… Рождение на могильной плите. Проблеск света в темноте ночи». Я стоял рядом с «могильщиком» с «щипцами». Для чего этим детям вообще была дана жизнь? – Ты думаешь, что это страшно? – сказала Мелисса. – Большинство матерей, чьи дети умерли в утробе, все равно вынуждены проходить через схватки и роды. Можешь себе это представить? У этих близнецов хотя бы был шанс. Спичка блеснула, но так и не загорелась. Из палаты 543 раздавался плач Елены. Ее муж стоял рядом с ней. Из его распухших красных глаз текли слезы, оставляя полосы на лице. Вот оборотная сторона радости: невыносимое, несправедливое, неожиданное присутствие смерти… Существовали ли слова, которые могли утешить их в тот момент? – Было ли экстренное кесарево правильным решением? – спросил я Мелиссу. – Вне всяких сомнений, – ответила она. – Оно давало им единственный шанс. – Что бы произошло, если бы кесарево не сделали? – Скорее всего, они бы умерли. Ненормальный сердечный ритм плода свидетельствует об ацидемии[32]. Значит, есть проблемы с пуповиной или происходит что-то другое очень опасное. |