Коллектив авторов, 2015 удк 616. 94053. 31074

• Название: Коллектив авторов, 2015 удк 616. 94053. 31074
• Дата: 05.12.2019
• Размер: 37.76 Kb.
• Имя файла: laboratorn-e-marker-ranney-diagnostiki-neonatalnogo-sepsisa (1)..docx
• Тип: Документы; #98809
• страница: 3 из 4

цитокинов возникает до появления первых клинических признаков сепсиса и изменения уровней острофазовых показателей. Во время инфекции отмечает-ся подъем как провоспалительных (ИЛ-2, ИЛ-6, ИФН-γ), так и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов (р < 0,0001). Плазменные концентрации ИЛ-6, ИЛ-10 и ФНОα, а также соотношения ИЛ-10/ ФНОα и ИЛ-6/ИЛ-10 значительно выше у детей с сепсисом и ДВС, чем у детей с сепсисом и без коагулопатии. Соотношение ИЛ-10/ФНОα снижается в течение 48 ч после начала ан-тибактериальной терапии, т. е. наличие высоких концен-траций цитокинов, а также высоких соотношений про- и противовоспалительных медиаторов может служить как маркером тяжести инфекции, так и показателем ответа на противомикробную терапию [30]. ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОα
– провоспалительные цитокины, имеющие сходную кине-тику. ИЛ-6 достоверно повышается в пуповинной крови при РНС с чувствительностью 87–100% и ПЦОР 93–100% [31]. Однако имеет короткий период полураспада, поэто-му его чувствительность снижается через 24–48 ч после назначения антибиотиков до 67–58% соответственно [32]. ИЛ-8 служит достоверным маркером раннего сепсиса и указывает на тяжесть процесса с чувствительностью 80–91% и специфичностью 76–100%, но недостоверен при позднем сепсисе [33, 35]. При раннем сепсисе диа-гностическая точность ФНОα эквивалентная Пкт, а чув-ствительность комбинации ИЛ-6 и ФНОα – 98,5% [34]. При позднем сепсисе ИЛ-6 снижает чувствительность до 68%, а специфичность до 76% [35]. Интересно, что уве-личение ИЛ-6 и ИЛ1ra наблюдается за 48 ч до появления первых клинических симптомов позднего сепсиса [36]. ИЛ-6 может повышаться при неинфекционных состоя-ниях новорожденных (БЛД, ПВЛ) и варьирует в зависи-мости от гестационного возраста [37]. Быстрое снижение титров цитокинов после начала антимикробной терапии, техническая трудоемкость и дороговизна, подъем уровней при неинфекционных состояниях и широкий спектр диа-гностических значений не позволяют их использовать в рутинной практике.
Молекулярные структуры, связанные с повреждени-

ем (DAMP – damage-associated molecular pattern).Алярми-

ны (DAMP) – белковые молекулы, которые продуцирует клетка в ответ на повреждение. К алярминам относятся протеины теплового шока, S100 протеин, мочевая кислота,
интерлейкин 1α и HMGB1-белок (high mobility group box 1 protein). Они быстро высвобождаются в условиях некроза и апоптоза, а также вырабатываются иммуноцитами, сти-мулируя адаптивную иммунную систему, поддерживают гомеостаз, способствуя заживлению тканей [38]. HMGB1 негистоновый ядерный белок, который играет важную роль в регуляции взаимодействия между ДНК и фактора-ми транскрипции [39]. HMGB1 действует как внутрикле-точный сигнал тревоги, посредством взаимодействия с различными поверхностными клеточными рецепторами. При гибели клеток он попадает во внеклеточное простран-ство, поэтому его уровень резко повышается при сепсисе. Генетические вариации HMGB1 могут влиять на исход сепсиса [40]. HMGB1 играет роль в активации макрофа-гов/моноцитов на выброс провоспалительных цитокинов, увеличивает синтез эндотелиальных молекул адгезии, стимулирует нарушение эндотелиального барьера и спо-собствует развитию анорексии и лихорадки и вовлечен в процесс прогрессирования сепсиса в септический шок [41]. Изучается возможность использования его в каче-стве прогностического маркера. В одном из исследований у взрослых отмечалось выраженное повышение HMGB1 при тяжелом сепсисе, но не подтвердилась значимость его как маркера предполагаемой госпитальной смертно-
сти [42]. В другом исследовании изучалась зависимость между фетальным воспалением и другими алярминами (RAGE, HMGB1 и S100 β-протеином). Было установлено, что количество sRAGE значительно ниже у плодов с резко выраженным воспалением, уровни HMGB1 и ИЛ-6 корре-лировали между собой (р < 0,001), отмечалось увеличение протеина S100β (р < 0,001). В условиях хронического вос-паления высокие концентрации DAMP обнаружены в моз-ге, мозжечке, перивентрикулярных областях, печени и ки-шечнике. Таким образом, наличие НЭК, ВЖК, ПВЛ – это закономерное развитие повреждения тканей запущенное внутриутробно хроническим воспалением. Вероятно, в условиях острого воспаления, удаление плода из враждеб-ной среды (т. е. преждевременные роды) – попытка спа-сти его от необратимых повреждений тканей медиатора-ми хронического воспаления (DAMP). Если эта гипотеза верна, то концентрации DAMP могут быть полезными для прогноза неонатальных осложнений [43].
Интер-α-ингибирующие протеины (Inter-α InhibitorProteins – IaIp) – семейство структурносвязанных сери-новых протеазных ингибиторов. IaIp вовлечены во мно-жество биологических процессов, включая опухолевую инвазию, стабилизацию экстрацеллюлярного матрик-са, заживление ран, а также играют важную регулятор-ную роль в воспалении [44]. Уровень IaIp в пуповинной

• 
  периферической крови новорожденных составляет 525±66 мг/л и не зависит от гестационного возраста. Уста-новлено значительное снижение IaIp у новорожденных с сепсисом по сравнению со здоровыми детьми (169±126 и 613±286 мг/л соответственно; р < 0,0001) [45]. Chaaban и
  

соавт. [46] среди 532 новорожденных получили аналогич-ные результаты: уровень IaIp 121±71 мг/л, ДИ 95% у детей с сепсисом и 322±91 мг/л, ДИ 95% у неинфицированных новорожденных. Оптимальный диагностически значи-мый уровень IaIp < 177 мг/л. Значимость IaIp как диагно-стического маркера сепсиса во много раз превосходила гематологические показатели (уровень тромбоцитов, аб-солютное число нейтрофилов, отношение незрелых/зре-лых форм, абсолютное число палочкоядерных лейкоци-тов и др.) с чувствительностью 89,5%, специфичностью 99%, ПЦПР 95%, ПЦОР 99%, площадь под кривой 0,94 (ДИ 95%). Исследователи заключают, что IaIp – перспектив-ный маркер, обладающий высокой диагностической значи-мостью, независимый от гестационного возраста и полез-ный для мониторинга ответа на антимикробную терапию.

Поверхностные клеточные маркеры –клеточныеантигены, такие как кластеры дифференцировки ней-трофилов CD64 и CD11β, для лабораторного опреде-ления требуют малого количества крови (до 0,05 мл) и быстро выполнимы [32]. CD11β – это α-субъединица β₂-интегрированной молекулы адгезии, которая принима-ет участи в адгезии нейтрофилов, диапедезе и фагоцитозе. В течение 5 мин после стимуляции нейтрофилов бакте-риальными агентами этот маркер определяется в плазме крови [47]. Диагностическая значимость CD11β при РНС достигает 100% [48]. При ПНС чувствительность и спец-
ифичность CD11β несколько ниже (96–100%) [49]. CD64

в норме экспрессируется на поверхности не стимулиро-ванных нейтрофилов в малой концентрации по мере уве-личения бактериальной инвазии концентрация данных молекул увеличивается по принципу положительной об-ратной связи. Доказано, что CD64 вовлечены в процесс фагоцитоза и внутриклеточного разрушения патогенов [47]. У недоношенных количество CD64 не отличается от такового у доношенных, детей старшей возрастной груп-пы и взрослых [50]. Диагностическая значимость CD64 самая высокая по сравнению с другими лейкоцитарными кластерами дифференцировки и достигает 97% чувстви-

АНЕСТЕЗИЯ У ДЕТЕЙ И НОВОРОЖДЕННЫХ	13

тельности, 90% специфичности и 99% ПЦОР. Диагности-ческая точность на момент начала инфекции и спустя 24

• 
  одинаковая, а при комбинации с ИЛ-6 или СРБ чувстви-тельность и ПЦОР достигают 100% [51]. В случаях ПНС площадь под ROC-кривой составляла 0,71–0,74, а чув-ствительность, специфичность и ПЦОР – соответственно 75–78, 59–77 и 81–96%. Однако в комбинации с абсолют-ным числом палочкоядерных нейтрофилов чувствитель-ность увеличивалась до 80–91%, а специфичность – до
  

79–93% [52].

Геном, протеом и техники, основанные на нуклеи-

новых кислотах. Протеомный анализ–это исследованиецелого ряда белковых молекул организма их структуры и функций, которые появляются и/или увеличиваются/сни-жаются при различных патологических состояниях. В по-следнее 10-летие многие исследователи сфокусированы на поиске не одного, а целого ряда, сочетания протеинов (панели), являющихся про- или противовоспалительными маркерами, клеточными поверхностными молекулами ад-гезии или клеточными антигенами, которые по принципу положительной/отрицательной обратной связи увеличи-ваются/уменьшаются в крови при бактериальной инвазии [53]. Хотя эти медиаторы выбираются целенаправленно, согласно их важным биохимическим функциям и ключе-вым ролям в процессе воспаления или инфицирования, этот подход имеет недостаток, заключающийся в том, что исследователи ограничены только известными протеина-ми [54]. Ng и соавт. [55] использовали протеомный под-ход для составления балльной шкалы с целью постанов-ки точного диагноза у маловесных недоношенных детей с сепсисом/НЭК, более того этот подход они положили в основу стратегии назначения/отмены антибактериаль-ной терапии у данной группы пациентов. В исследовании участвовало 77 недоношенных детей с сепсисом/НЭК и 77 здоровых детей из группы недоношенных. Среди био-маркеров авторы выделили проаполипопротеин С II (pro-ApoCII) и дес-аргининовый вариант ПАА, как наиболее перспективные и полезные в постановке диагноза пока-затели протеомной панели. Был составлен ApoSAA балл, согласно концентраций проапопротеина и ПАА в крови в исследовании отдельных случаев и когортных иссле-дованиях детей с сепсисом и НЭК. Разделение детей на группы риска по этому баллу позволило воздержатся от ненужной антибактериальной терапии в 45% случаев и остановить бесполезное антимикробное лечение в 16%. Такая тактика в отношении антибактериальной терапии показала ПЦОР 100%. В то же время это позволило не только рано и точно поставить диагноз сепсиса, но и вы-явить детей для немедленного начала антибактериальной терапии [55]. Esparcia и соавт. [56] использовали осно-ванную на генах молекулярную технику с 16r ДНК для точной диагностики бактериального менингита и ранне-го неонатального сепсиса. Kasper и соавт. [57] изучали чувствительность и специфичность мультиплекса ПЦР в режиме реального времени для ранней диагностики позднего нозокомиального сепсиса новорожденных. Не-достатками и ограничением в использовании этих мето-дов является низкая информативность в отношении рези-стентности к антибиотикам микроорганизмов, неспособ-ность в выявлении ложноположительных результатов при контаминации во время взятия крови и высокая стоимость исследований. Требуются дальнейшие проспективные ис-следования для изучения безопасности и пользы этих но-вых технологичных методик.
Несмотря на усилия в ранней диагностике, лечении и профилактике, неонатальный сепсис по-прежнему остается загадочной областью для неонаталогов. Из-за постоянного изменения эпидемиологической ситуации,
отсутствия идеального маркера и нечеткой клинической картины на ранних этапах болезни, системная инфекция по-прежнему является одной из основных причин неона-тальной смертности и инвалидизации, особенно среди не-доношенных новорожденных. Потребность в идеальном маркере сепсиса для ранней и точной его диагностики, оценке риска инфицирования и рациональной антибиоти-котерапии остается первостепенной задачей в современ-ной неонатальной интенсивной терапии.
R E F E R E N C E S. Л И Т Е РАТ У РА

1. 
   Anderson-Berry A.L., Bellig L.L., Ohning B.L., Rosenkrantz T., Clark D.A., MacGilvray S.S. et al. Neonatal Sepsis. 2014. Avail-able at: http://emedicine.medscape.com/article/978352-overview. (Updates: 11 Feb. 2014).
   
2. 
   Hornik C.P., Fort P., Clark R.H., Watt K., Benjamin D.K. Jr, Smith P.B. et al Early and late onset sepsis in very-low-birth-weight in-fants from a large group of neonatal intensive care units. Early Hum. Dev. 2012; 88 (2): 69–74.
   
3. 
   Selimovic A., Skokic F., Bazardzanovic M., Selimovic Z. The pre-dictive score for early-onset neonatal sepsis. Turk. J. Pediatr. 2010; 52 (2): 139–44.
   
4. 
   Connell T.G., Rele M., Cowley D., Buttery J.P., Curtis N. How reli-able is a negative blood culture result? Volume of blood submitted for Culture in Routine Practice in a Children’s Hospital. Pediatrics. 2007; 119 (5): 891–6.
   
5. 
   Jackson G.L., Engle W.D., Sendelbach D.M., Vedro D.A., Josey S., Vinson J. et al. Are complete blood cell counts useful in the evalua-tion of asymptomatic neonates exposed to suspected chorioamnio-nitis? Pediatrics. 2004; 113 (5): 1173–80.
   
6. 
   Christensen R.D., Henry E., Jopling J., Wiedmeier S.E. The CBC: reference ranges for neonates. Semin. Perinatol. 2009; 33 (1): 3–11.
   
7. 
   Newman T.B., Puopolo K.M., Wi S., Draper D., Escobar G.J. Inter-preting complete blood counts soon after birth in newborns at risk for sepsis. Pediatrics. 2010; 126 (5): 903–9.
   
8. 
   Makkar M., Gupta C., Pathak R., Garg S., Mahajan N.C. Perfor-mance evaluation of hematologic scoring system in early diagnosis of neonatal sepsis. J. Clin. Neonatol. 2013; 2 (1): 25–9.
   
9. 
   Srinivasan L., Harris M.C. New technologies for the rapid diagno-sis of neonatal sepsis. Curr. Opin. Pediat. 2012; 24 (2): 165–71.
   
10. 
    Philip A.G. Response of C-reactive protein in neonatal Group B streptococcal infection. Pediat. Infect. Dis. 1985; 4 (2): 145–8.
    
11. 
    Benitz W.E., Han M.Y., Madan A., Ramachandra P. Serial serum C-reactive protein levels in the diagnosis of neonatal infection. Pe-diatrics. 1998; 102 (4): 41.
    
12. 
    Fowlie P.W., Schmidt B. Diagnostic tests for bacterial infection from birth to 90 days – systematic review. Arch. Dis. Fetal Neonat. Ed. 1998; 78 (2): 92–8.
    
13. 
    Garland S.M., Bowman E.D. Reappraisal of C-reactive protein as a screening tool for neonatal sepsis. Pathology. 2003; 35 (3): 240–3.
    
14. 
    Pourcyrous M., Bada H.S., Korones S.B., Baselski V., Wong S.P. Significance of serial C-reactive protein responses in neonatal in-fection and other disorders. Pediatrics. 1993; 92 (3): 431–5.
    
15. 
    Benitz W.E. Adjunct laboratory tests in the diagnosis of early-onset neonatal sepsis. Clin. Perinatol. 2010; 37 (2): 421–38.
    
16. 
    Van Rossum A.M., Wulkan R.W., Oudesluys-Murphy A.M. Pro-calcitonin as an early marker of infection in neonates and children. Lancet Infect. Dis. 2004; 4 (10): 620–30.
    
17. 
    Chiesa C., Panero A., Rossi N., Stegagno M., De Giusti M., Osborn J.F. et al. Reliability of procalcitonin concentration for the diagno-sis of sepsis in critically ill neonates. Clin. Infect. Dis. 1998; 26 (3): 664–72.
    
18. 
    Sachse C., Dressler F., Henkel E. Increased serum procalcitonin in newborn infants without infection. Clin. Chem. 1998; 44 (6, Pt 1): 1343–4.
    
19. 
    Chiesa C., Pacifico L., Rossi N., Panero A., Matrunola M., Man-cuso G. Procalcitonin as a marker of nosocomial infections in the neonatal intensive care unit. Intensive Care Med. 2000; 26 (2): 175–7.
    
20. 
    Lapillonne A., Basson E., Monneret G., Bienvenu J., Salle B.L. Lack of specificity of procalcitonin for sepsis diagnosis in prema-ture infants. Lancet. 1998; 351 (9110): 1211–2.
    
21. 
    Janota J., Stranák Z., Bĕlohlávková S., Mudra K., Simák J. Postna-
    

14	АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 3, 2015

tal increase of procalcitonin in premature newborns is inhanced by chorioamnionitis and neonatal sepsis. Eur. J. Clin. Invest. 2001; 31 (11): 978–83.

22. 
    Petzold L., Guibourdenche J., Boissinot C., Benoist J.F., Luton D., Demelier J.F. et al. Determination of procalcitonin in the di-agnosis of maternal-fetal infections. Ann. Biol. Clin. 1998; 56 (5); 599–602.
    
23. 
    José L.S., David P.S., Vicente R.S., Belén F.C., Gil C.C., Xavier K.V. et al. Procalcitonin is not sufficiently reliable to be the sole marker of neonatal sepsis of nosocomial origin. BMC Pediat. 2006; 6: 16.
    
24. 
    Vazzalwar R., Pina-Rodrigues E., Puppala B.L., Angst D.B., Sch-weig L. Procalcitonin as a screening test for late-onset sepsis in preterm very low birth weight infants. J. Perinatol. 2005; 25 (6): 397–402.
    
25. 
    Кawczynski P., Piotrowski A. Procalcitonin and C-reactive protein as a marker of neonatal sepsis. Ginekol. Pol. 2004; 75 (6): 439–44.
    
26. 
    Sucilathangam G., Amuthavalli K., Velvizhi G., Ashihabegum M.A., Jeyamurugan T., Palaniappan N. Early diagnostic markers for neonatal sepsis. J. Clin. Diagn. Res. 2012; 6 (4); 627–31.
    
27. 
    Golden S.M., Hauge I., Elwood R., Young S., Thornton J. Serum amyloid A concentrations in full-term infant umbilical cord se-rum using a solid phase indirect ELISA. Lab. Med. 2005; 36 (6): 357–61.
    
28. 
    Arnon S., Litmanovitz I., Regev R.H., Bauer S., Shainkin-Kesten-baum R., Dolfin T. Serum amyloid A: an early and accurate marker of neonatal early-onset sepsis. J. Perinatol. 2007; 27 (5): 297–302.
    
29. 
    Haining Yuan, Jie Huang, Bokun L., Wenying Yan, Guang Hu, Jian Wang et al. Diagnosis value of the serum amyloid A test in neonatal sepsis: A meta-analysis. 2013. Available at: http://www.hindawi. com/journals/bmri/2013/520294/ (Accepted 4 July, 2013)
    
30. 
    Ng P.C., Li K., Wong R.P., Chui K., Wong E., Li G. et al. Proin-flammatory and anti-inflammatory cytokine responses in preterm infants with systemic infections.