денных за период 12 лет было показано, что среди детей с
|
Пкт повышается в плазме с пикограммов до 1–1000 нг/
|
|
инфекцией среднее ОЧЛ было ниже на 29%, среднее ОЧН
|
мл при тяжелых инфекциях, коррелирует с тяжестью ин-
|
|
ниже на 39% и отношение Н/О было выше на 133%, число
|
фекции и смертностью. Микробная инфекция индуциру-
|
|
тромбоцитов не изменялось. Авторы делают выводы, что
|
ет усиление экспрессии в CALC1-гене и последующем
|
|
через 4 ч жизни значительно отличается формула крови
|
высвобождении предшественников кальцитонина всеми
|
|
у инфицированных и здоровых детей. Целесообразнее не
|
типами клеток организма. В течение 6–8 ч уровень его
|
|
дихотомически оценивать результаты ОАК, а ориентиро-
|
достигает пика и остается высоким как минимум 24 ч.
|
|
ваться на возрастные изменения нормы [7]. Похожие дан-
|
Для сравнения СРБ появляется через 12 ч, достигая плато
|
|
ные были получены в другом исследовании, где исполь-
|
через 20–72 ч. Снижается Пкт и СРБ соответственно че-
|
|
зовалась балльная оценка показателей ОАК (ОЧЛ, ОЧН,
|
рез 2–3 и 3–7 дней [16]. Результаты исследований Пкт как
|
|
Н/О, Н/З, тромбоциты). Баллы ≤ 2 рассматривались как
|
раннего маркера неонатального сепсиса противоречивые.
|
|
низкая вероятность сепсиса, 3–4 балла – возможный риск
|
В течение первых дней жизни уровни Пкт увеличива-
|
|
инфекции, ≥ 5 баллов – сепсис или высокий риск инфек-
|
ются физиологически у здоровых доношенных и недо-
|
|
ции. Статистически достоверным и наиболее чувстви-
|
ношенных новорожденных, достигая пика к 18–30-му
|
|
тельным индикатором сепсиса было число незрелых форм
|
часу жизни и возвращению к «нормальным» уровням к
|
|
нейтрофилов, отношения Н/З (93%) и Н/ОЧЛ – наиболее
|
42–48-ми часам [17, 18]. Увеличение Пкт может быть ре-
|
|
специфичным (97%). При этом большая чувствитель-
|
зультатом гипоксемии, которая сопровождает различные
|
|
ность (92%) и специфичность (86%) балльной оценки на-
|
состояния стресса у новорожденных (респираторный
|
|
блюдалась среди недоношенных, а также отмечалось, что
|
дистресс-синдром, недостаточность кровообращения,
|
|
с ростом баллов (≤ 5) увеличивалась вероятность сепсиса
|
ВЖК, реанимация) до значений равных тем, которые
|
|
(83%) [8]. В будущем возможно создание компьютерных
|
определялись у детей с сепсисом [19, 20]. Назначение
|
|
алгоритмов оценки гематологических показателей, где
|
антибиотиков также влияет на концентрацию Пкт и яв-
|
|
для вычисления вероятности сепсиса будут учитываться
|
ляется значимым фактором, определяющим его диагно-
|
|
такие параметры, как возраст ребенка [9].
|
показатели.
|
стическую ценность в отношении инфекции [20–22]. В
|
|
Острофазовые
|
биохимические
|
то же время была доказана высокая чувствительность
|
|
С-реактивный белок (СРБ) и прокальцитонин (Пкт)
|
и специфичность Пкт как маркера инфекции у недоно-
|
|
наиболее часто используются в диагностике инфекции.
|
шенных с ОНМТ и ЭНМТ при раннем сепсисе до 86 и
|
|
В зарубежных исследованиях, также обсуждается воз-
|
80% и позднем 97 и 80% соответственно [23, 24], а также
|
|
можность оценки плазменного амилоида А как дополни-
|
увеличение чувствительности до 100% через 24 ч после
|
|
тельного маркера инфекции. СРБ – острофазовый проте-
|
инфицирования [25]. Интересно, что определялись сни-
|
|
ин, который секретируется печенью в ответ на выработку
|
женные уровни Пкт при инфицировании коагулазонега-
|
|
ИЛ-6 активированными гранулоцитами. При сепсисе и
|
тивными стафилококками [23]. Кроме того, при сравне-
|
|
других воспалительных состояниях плазменные кон-
|
нии новорожденных с сепсисом и без наблюдался подъ-
|
|
центрации СРБ увеличиваются в 100–1000 раз. У детей
|
ем Пкт в 100% случаев среди доношенных с сепсисом и
|
|
с инфекцией уровень СРБ (более 10 мг/дл) начинает ра-
|
90% среди недоношенных, в то время как подъем СРБ
|
|
сти через 6–8 ч, достигая пика через 2–3 дня [10]. Такой
|
среди доношенных составил 75% и недоношенных 40%.
|
|
отсроченный ответ СРБ снижает его чувствительность и
|
При этом для Пкт чувствительность определилась 92,8%,
|
|
специфичность как диагностического маркера сепсиса,
|
специфичность 75%, для СРБ – 50% чувствительность
|
|
особенно раннего. В крупном исследовании из 1000 детей
|
и 69,4% специфичность [26]. Плазменный амилоид А
|
|
имели повышенный уровень СРБ в начале заболевания
|
(ПАА) –острофазовый белок,который синтезируется в
|
|
только 35% с доказанным ранним сепсисом и 39% с вы-
|
печени макрофагами и моноцитами, под воздействием
|
|
сокой вероятностью сепсиса [11]. В ряде мелких исследо-
|
интерлейкинов и может быть полезен для диагностики
|
|
ваний чувствительность этого диагностического метода
|
различных острых состояний, включая вирусные, бак-
|
|
на момент начала инфекции имела достаточно широкий
|
териальные и грибковые инфекции. ПАА присутству-
|
|
диапазон (29–90%) [12, 13], т. е. использовать СРБ в каче-
|
ет в крови новорожденных в норме от 5 до 10 мкг/мл,
|
|
стве диагностического маркера при подозрении сепсиса
|
но после естественных родов у 34% новорожденных на-
|
|
у новорожденных трудно. Серии последовательных изме-
|
блюдается уровень до 94 мкг/мл [27]. Чувствительность
|
|
рений уровня СРБ в течении 2–3 дней болезни могут быть
|
ПАА в диагностике сепсиса варьирует от 26 до 100%, а
|
|
полезными для определения продолжительности анти-
|
специфичность – 44–100%, но в отличие от СРБ ПАА по-
|
|
бактериальной терапии. Один из трех образцов показы-
|
вышается быстрее с момента клинической манифестации
|
|
вает повышение уровня СРБ через 12–24 ч после начала
|
сепсиса. В одном из исследовании у 104 новорожденных
|
|
болезни у 92% новорожденных с грамотрицательной бак-
|
с РНС наблюдался уровень ПАА значительно выше на
|
|
териемией и у 64% с грамположительным сепсисом (79%
|
0, 24 и 48-й час жизни (р < 0,01) по сравнению со здо-
|
|
высевали S. epidermidis) [14]. Однако повышение уровня
|
ровыми, достигая максимального значения к 24-м часам
|
|
СРБ наблюдается не только при бактериальном сепсисе,
|
жизни и постепенно снижаясь до начального уровня [28].
|
|
но и вирусных инфекциях, травматическом и ишемиче-
|
Сравнительное изучение ПАА и СРБ/Пкт для диагности-
|
|
ском повреждении тканей, мекониальной аспирации и
|
ки неонатального сепсиса показало, что общая чувстви-
|
|
других болезнях новорожденных. Один или несколько
|
тельность теста была несколько ниже, чем у СРБ (0,89
|
|
эпизодов повышение уровня СРБ при отсутствии дру-
|
и 0,92 соответственно) и Пкт (0,78 и 0,89 соответствен-
|
|
гих признаков инфекции не является определяющим для
|
но). Площадь под ROC-кривой больше у ПАА, чем у СРБ
|
|
продолжения антибактериальной терапии. В то же вре-
|
(0,95 и 0,91), но ПАА и Пкт имели одинаковую специфич-
|
|
мя постоянно нормальный уровень строго коррелирует с
|
ность (0,87 в обоих случаях). Таким образом, исследова-
|
|
отсутствием инфекции и позволяет безопасно отменять
|
тели заключают, что ПАА может быть полезен как еще
|
|
антибиотики. Такая стратегия может уменьшить продол-
|
один маркер неонатального сепсиса, особенно в первые
|
|
жительность эмпирического лечения детей с неспецифи-
|
24 ч, однако этот тест имеет выраженную гетерогенность.
|
|
ческими симптомами и асимптоматичных новорожден-
|
Оценка ПАА в дополнение к СРБ и Пкт может увеличи-
|
|
ных с высоким риском бактериального сепсиса [15]. Пкт
|
вать диагностическую точность на 10% и позволяет воз-
|
|
– пептид, являющийся предшественником кальцитонина.
|
держаться от назначения антибиотиков [29].
|
|
|
|
|
|
|
|
12
|
|
|
|
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 3, 2015
|
|
|
|
|
|
|
|
Скачать 37.76 Kb.