кома. Коматозные состояние Раздел 1 Угнетение сознания
 Скачать 6.18 Mb.
|
|
Коматозные состояние Раздел 1
Ясное сознание
Ясным считают сознание, когда у пациента есть сложные условные и быстро ориентироваться в себе (назвать текущую дату, месяц) и в рефлексы: он способен полностью (назвать имя возраст), во времени пространстве. Оглушение
Обнубиляция - легчайшая степень оглушения, при которой повышается порог восприятия происходящего. При этом у человека затруднено взаимодействие с окружающими, нарушено понимание времени, заторможены все психические процессы, сознание проявляется короткими вспышками. Факторы провоцирующие состояние обнубиляции:
Обнубиляция сознания лат. obnubilatio – закрывать облаками, затуманивать 11
Сомнолентность - разновидность оглушения и определяется как состояние полусна. Двигательная активность минимальная, больной предпочитает лежать неподвижно, с закрытыми глазами. Речевой контакт возможен, но только при настойчивом внешнем воздействии. На простые вопросы дает правильные ответы, сложные не понимает. При помощи настойчивых внешних раздражителей можно на некоторое время вывести больного из сомнолентности. Сомнолентность обычно наблюдается:
Cомноленция сознания лат. somnolentis –сонливость 12 СОПОР
раздражители.
отсутствует, количество условных рефлексов минимально. Возможные методы болевой стимуляцииНадавливание в супраорбитальной области (например, тупым концом ручки) Надавливание тупым предметом на основание ногтевого ложа КОМА
СКОРОСТЬ РАЗВИТИЯ коматозных состояний:Кома может развиваться внезапно (почти мгновенно), быстро (за период от нескольких минут до 1—3 ч) и постепенно — в течение нескольких часов или дней (медленное развитие комы).В практическом отношении определённые преимущества имеет классификация, предполагающая выделение прекомы и 4 степеней тяжести (стадий развития) коматозного состояния.Кома I степени (легкая кома).Выраженная оглушённость, сон (спячка), торможение реакций на сильные раздражители, включая болевые;больной выполняет несложные движения, может глотать воду и жидкую пищу, самостоятельно поворачивается в постели, но контакт с ним значительно затруднён;мышечный тонус повышен;реакция зрачков на свет сохранена, нередко отмечается расходящееся косоглазие, маятникообразные движения глазных яблок;кожные рефлексы резко ослаблены, сухожильные — повышены (при некоторых видах комы снижены).Кома II степени (умеренная).Глубокий сон, сопор;контакт с больным не достигается;резкое ослабление реакций на боль;редкие спонтанные движения некоординированы (хаотичны);отмечаются патологические типы дыхания (шумное, стерторозное, Куссмауля, Чейна-Стокса и др., чаще с тенденцией к гипервентиляции);возможны непроизвольные мочеиспускания и дефекация;реакция зрачков на свет резко ослаблена, зрачки часто сужены;корнеальные и глоточные рефлексы сохранены, кожные рефлексы отсутствуют, выявляются пирамидные рефлексы, мышечная дистония, спастические сокращения, фибрилляции отдельных мышц, горметония (смена резкого напряжения мышц конечностей их расслаблением и появлением ранней контрактуры мышц).Тахикардия, тахипноэ, тенденция к снижению АД.Кома III степени (или «атоническая», глубокая кома).Сознание, реакция на боль, корнеальные рефлексы отсутствуют;глоточные рефлексы угнетены - отсутствие произвольного глотания (после введения жидкости в полость рта), затруднение или отсутствие непроизвольного глотания (после попадания жидкости в глотку), исчезновение кашлевого рефлекса.часто наблюдается миоз или мидриаз, реакция зрачков на свет отсутствует;сухожильные рефлексы и тонус мышц диффузно снижены (возможны периодические локальные или генерализованные судороги);мочеиспускание и дефекация непроизвольны;артериальное давление снижено;дыхание аритмично, часто угнетено до редкого, поверхностного;температура тела понижена.Кома IV степени (запредельная, крайне глубокая).Полная арефлексия, атония мышц;мидриаз;гипотермия;глубокое нарушение функций продолговатого мозга с прекращением спонтанного дыхания, резким снижением артериального давления, нарушением ритма и частоты сердечных сокращений.Крайние степени комы относятся к терминальным состояниям, которые заканчиваются клинической смертью. Жизнь при этом поддерживается искусственно.
умеренной коме. Ряд публикаций специально выделяет такое понятие, как «Атоническая кома» Оценка степени нарушения сознанияРазработчики шкалы ком Глазго (1974)Graham Teasdale Bryan Lennett
Glasgow coma scale(1974)
Интерпретация показателей шкалы Глазго 15 баллов - ясное сознание 13 – 14 баллов - оглушение9 – 12 баллов - сопор 4 – 8 баллов - кома 3 балла - смерть мозга Шкала КГ – позволяет прогнозировать исход при комах нетравматического генеза, при этом ее лучше использовать в комбинации с Питтсбургской шкалой ствола мозга. Корреляция между показателями шкалы Глазго и летальности при коме :
Питтсбургская шкала оценки состояния ствола мозгаУХОД ЗА БОЛЬНЫМ В КОМЕБольной в коме нуждается в проведении интенсивной терапии и реанимационных мероприятиях. Поэтому лечение проводят в условиях реанимации, где можно обеспечить должный уровень лечения, мониторинг жизненных функций и надлежащий уход. Для ухода за больным в данном состоянии желательно воспользоваться услугами персональной медицинской сестры или же услугами профессиональной седелки. Среди перечня процедур по уходу за любым пациентом, ежедневно осуществляемых медицинским персоналом, можно выделить те, которые необходимы каждому больному, а также мероприятия, показанные только при определенных заболеваниях. С учетом большого количества инфузионных препаратов, применяемых для лечения пациентов в бессознательном состоянии, практически всем им устанавливаются центральные или периферические венозные катетеры, что требует от медсестры необходимости ухода за катетером с соблюдением режима асептики, а также смены повязок по мере необходимости. Питание больных, находящихся длительное время в бессознательном состоянии, осуществляется с помощью желудочного зонда. Пациентам непосредственно в желудок вводят питательные смеси, чаще всего изготовленные промышленным способом, предназначенные энтерального питания. Количество такой смеси рассчитывается исходя из потребностей пациента, массы и температуры его тела и необходимого режима калорийности. Кроме питательных смесей, через желудочный зонд пациенты получают воду, соки и лекарственные препараты в растворах.Помимо гигиенических процедур для качественного ухода за больными в коматозном состоянии необходимо:Каждые несколько часов менять расположение тела больного – во избежание пролежней.Постоянное регулирование количества выведенной мочи и каловых масс. По согласованию с врачом вводить специальные препараты, которые будут стимулировать оправления коматозного больногоТщательные санитарно-гигиенические процедуры, которые проводятся с больным (подмывание, просушка) и нанесение определенных дерматологических кремов.Контроль пульса, ЧСС и температуры тела.Экстренные реанимационные действия. В случае резкого ухудшения состояния больного, консультирование с врачом и вызов бригады скорой помощи на дом.Умывание и подмывание больных водой и при необходимости мягким мылом проводят дважды в день. Кожу после процедуры необходимо тщательно осушить во избежание образования опрелостей.Несмотря на то, что пациенты в коматозном состоянии питаются через зонд, полость рта им обрабатывают не реже двух раз в день: ввиду отсутствия у них достаточного количества слюны, которая выделяется при обычном режиме питания, ее бактерицидное действие у коматозных больных недостаточно, чтобы предотвратить ускоренное размножение бактерий. Это вызывает не только неприятный запах изо рта, но и повышает риск инфицирования флорой, которая для ослабленного пациента может быть источником развития тяжелых заболеваний. Важно также сохранять увлажненными слизистые оболочки, чтобы предотвратить трещины, которые также могут стать входными воротами инфекции.Благодарю за внимание! |