Коматозное состояние входят в гр. Комбинированных тяжелых и опасных состояний. Кома
 Скачать 24.42 Kb.
|
|
13.Кома Коматозное состояние – входят в гр. Комбинированных тяжелых и опасных состояний. Кома- это угрожающее жизни состояние между жизнью и смертью, характеризуется: *Резкое ослабление или отсутствие реакции на внешние раздражители *Угасание рефлексов до полного их исчезновения *Нарушение глубины и частоты дыхания *Изменение сосудистого тонуса *Учащение или замедление пульса *Нарушение температурной регуляции Причины: метаболические (СД, надпочечная недостаточность, гипоксия, уремии, почечная кома), Интоксикации (алкоголь, противосудорожные препараты, барбитураты), гипоксия головного мозга, поздняя реанимация, отравление циамидами, ЧМТ, кровоизлияния, опухоли г/м, абсцессы г/м, тромбозы/ эмболии сосудов, инсульты, гипер- и гипотермия, эпилепсия и тд. Клиника: Полное отсутствие контакта больного с окружающим миром и отсутствие психической деятельности. Остальные клинические симптомы будут отличаться в зависимости от причины *при перегревании- температура тела до 42-43С,сухая кожа *отравление алкоголем и снотворным, сопровождается гипотермией ( температура тела 32-34С) *медленное ЧДД при отравлении снотворными/наркотиками из гр.Морфина, гипотиреоз *глубокое ЧДД- на фоне инфекционной интоксикации при тяжелых пневмониях, опухоли г/м, ацидоз, СД, почечная недостаточность. *брадикардия-на фоне острой патологии сердца, Тахикардия с высоким АД- указывает на высокое черепное давление. * АГ- инсульт, низкое Ад-при диабетической коме, отравление снотворными, массивное внутреннем кровотечении, ИМ. *вишнево-красный цвет к/п- при отравлении угарным газом, посинение кончиков пальцев и носогубного треугольника- при удушении, кровоподтеки, кровотечение из ушей и носа, синяки в виде очков-ЧМТ, бледные к/п-массивная кровопотеря. *контакт с окружающими- при сопоре и легкой коме-издавание различных звуков больным. по мере усугубления коматозного состояния способность произносить звуки исчезает Гримасы, рефлекторные отдергивания рук в ответ на боль хар-ны для легкой комы. Классификация: травматическая (при черепно-мозговых травмах) эпилептическая (осложнение эпилептического статуса) апоплексическая (результат инсульта головного мозга), менингиальная (развивается как последствие менингита) опухолевая (объемные образования головного мозга и черепа) эндокринная (при снижении функции щитовидной железы, сахарном диабете) токсическая (при почечной и печеночной недостаточности). По Глазко оцениваем сумму показателей (речь, наличие движений, открывание глаз) 15-сознание ясное; 14-13- умеренное оглушение; 12-10- глубокое оглушение; 9-8- сопор; 7 и менее- коматозное состояние. Распределение по степени, используется реаниматологами: *прекома; кома 1 (ступор); кома 2 (сопор); кома 3(атопическая); кома 4 (запредельная) Неотложная помощь: Общие мероприятия *уложить пациента на спину, под лопатки валик. Повернуть голову на бок, освободить от стесняющей одежды. При наличие дыхательных расстройств Отсосать содержимое из ротовой полости и носа. Начать ингаляцию 60-100% кислородом масочным способом. ИВЛ экспираторными методами или с помощью мешка Амбу. Инфузионная терапия-0,9% NaCl При гипогликемической коме: В период предвестников можно дать съесть 1 ст. ложку меда, варенья или 1ст. ложку сахара (1-2 кусочка) Глюкоза в/в 20-40 40% струйно, можно вместе с аскорбиновой кислотой (5% р-р 5 мл), Адреналин 0,1% р-р 1 мл п/к или преднизолона в/м 30-60 мг, или гидрокортизон 125-250 мг, контроль сахара в крови, оксигенотерапия. Госпитализация. При гипергликемической коме: *оксигенотерапия, в/в капельно 0,5-1л 0,9% NaCl, если длительная транспортировка. При низком АД- в/м кордиамин 2мл. Госпитализация. Печеночная кома: Симптоматическая. При кровотечении из носа –передняя тампонада носа. При кровотечении из расширенных вен пищевода- дицинон 12,5% р-р 2 мл в/в, аминокапроновая кислота 5% р-р 50-100 мл в/в, викасол 1% р-р 1мл в/м. оксигенотерапия. Алкогольная кома: Очищение полости рта и дыхательных путей (при непроходимости –интубация трахеи). Обильное промывание желудка через зонд. Согревание пациента при гипотермии. Ввести в/в 20 мл 40% р-ра глюкозы с витамином В (1мл 5% р-ра) Ввести в/в 2 мл 5% аскорбиновой кислоты. При гипотонии- 30-60 мг преднизолона в/м или в/в. При возбуждении- магния сульфат 25% р-ра 10мл или седуксена (реланиум, сибазол) в/м. Гипертермическая кома(перегревание): Устранение воздействия солнца, высоких температур. Применение физических средств охлаждения: холодный компресс на голову, пузырь со льдом на паховую область,обертывание мокрой простыней, смоченной в холодной воде, питье холодной воды (если не утрачено сознание). Ввести в/в 2 мл 50% раствора анальгина, аминазина 2,5% р-р 5 мл (медленно). В/в струйно реополиглюкин до уровня АД-90 (затем капельно). В/в 60-90 мг преднизолона. При неэффективности действий- повторное введение преднизолона, 1 мл 1% мезатона в/м. При судорогах- реланиум (седуксен) 10 мг в/в медленно. При наличии клинической смерти- СЛР. При гипотермической коме: Предотвратить охлаждение, снять мокрую одежду, защитить от ветра. Начать пассивное наружное согревание- одеть в сухую одежду, завернуть в обычное или специальное одеяло. в/в 20мл 40% р-ра глюкозы вместе с 3-5 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты. Дать горячий чай по возможности, а в полевых условиях 100гр водки (только при 1 стадии охлаждения). Исключить физическую активность. При 2 стадии- грелки, бутылки с горячей водой над проекцией крупных сосудов, горячая ванна. в/в введение подогретого до 42С 5% раствора глюкозы, физ. Р-р, реополиглюкина. При 3 стадии- интубация трахеи, начать ИВЛ со 100% кислородом. в/в введение подогретого до 42С 5% раствора глюкозы, физ. Р-р, реополиглюкина. Эпилептическая кома: Удерживаем пациента во время судорожной фазы. Шпатель или ложку вставить между зубами (роторасширитель). Лечение начинается в машине. Освободить полость рта пациента от инородных тел, искусственной челюсти. Вставить воздуховод, обеспечить свободное дыхание. Седуксен 0,5% 2 мл с 20 мл 40 % глюкозы в/в. Через 15 мин повторить введение седуксена. При сердечной недостаточности- строфантин 0.025% 1 мл в/в. Лазикс- 20 мг в/в (чтобы не было отека г/м) 14.Острая абдоминальная боль 1)венозный катетер (анальгетики-кеторолак, спазмолитики –при мочекаменной, спазмалгон, клотефелин). в/в физ. Раствор. 2)тошнота и рвота- метоклопрамид 10мг по 2мл (действ. Через 1-3 мин). Цирукал, ондансетрон- по 2-4 мл 2мг на 1мл, при рвоте у онкобольных. При аппендиците не обезболиваем! экстренная госпитализация При прободной язвы: уложить на щит и носилки с поднятым головным концом и согнутыми ногами в коленных и тазово-бедренных суставах. Холод на живот. Противошоковые препараты (кордиамин, преднизолон в/м). Экстренная госпитализация в хирургическое отделение. Кишечная непроходимость: не обезболивать!!! Экстер. Госпитализировать, на носилках в горизонтальном положении с валиком под коленями! Спазмолитики- 2 мл 2% р-ра но-шпы, 2 мл 2% р-ра папаверина гидрохлорида в/м) Ввести 1 мл 1% р-ра димедрола в/м (тавегила, супрастина) Ущемленные грыжи не обезболиваем! не вправляем! Не принимаем тепло! Экстренная госпитализация в хирургию, на носилках Острый холецистит- пузырь со льдом на область желчного пузыря. Спазмолитики 2-3 мл 2% р-ра но-шпы. Не обезболивать! Острый панкреатит: холод (пузырь со льдом) на эпигастральную область. Ввести в/в 1мл 0,1% р-ра атропина- сульфата с 10 мл физ.раствора. экстренная госпитализация на носилках. 15.Почечная колика. Острая задержка мочи 1) венозный катетер, спазмолитики-дротаверин, в/в физ. Раствор. 2)Срочное опорожнение мочевого пузыря путем введения эластичного катетера. 3)При неэффективности катетеризации выполняется малоинвазивная операция – цистостомия(выполняется только в хирургическом или урологическом стационаре). 5)Антибиотики широкого спектра действия. 6)госпитализация в урологическое или хирургическое отделение. 16.Травмы. Черепно- мозговая травма (ЧМТ). Травма позвоночника и спинного мозга. Повреждения опорно-двигательного аппарата. Травмы и ранения груди и органов средостения. Повреждения живота и органов брюшной полости. Сочетанные и множественные травмы. Особенности транспортировки и мониторирование состояния пациента при травмах. ЧМТ-сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга. Ведущие симптомы- утрата сознания, тошнота, рвота, головная боль. При сотрясении г/м- на догоспитальном этапе неотложная помощь не требуется. При большом возбуждении ввести в/в 2-4 мл 0,5% р-ра реланиума (седуксена, сибазона). При ушибе и сдавлении г/м: *уложить пациента на носилки с возвышенным головным концом; * ввести 2 мл 50% раствора анальгина и 1 мл 1% раствора димедрола в/м; *ввести в/в 20 мл 40% р-ра глюкозы; *ввести 2-4 мл 0,5% р-ра седуксена в/в или в/м (при появлении судорог или возбуждения При бессознательном состоянии: осмотреть и очистить полость рта пациента, стабилизация шейного отдела позвоночника. При развитии терминального синдрома-СЛР. При наличии раны –обработка антисептиком, наложить асептическую повязку. При нарушении дыхания- ингаляция кислородом. Госпитализация в травматологическое (хирургическое) отделение стационара, при тяжелой степени-в реанимационное. Транспортировка на носилках, следить за дыханием, пульсом, АД. Травма позвоночника и спинного мозга: обезболивание 2 мл 50% ра-ра анальгина в/м или 1мл 2% ра-ра промедола п/к. иммболизация-фиксирование головы и шеи с помощью согнутой шины крамера или шины «колье», не изменяя положение шеи. Осторожно переложить пострадавшего на носилки- щит. Транспортировка в травму ли нейрохирургию, при транспортировке следим за жизненно важными ф-ми. При наличии ран-асептичекая повязка. Инфузионная терапия. При необходимости восстановление проходимости дыхательных путей. При клинической смерти –СЛР. пострадавшего необходимо привязать к носилкам с целью предупреждения пассивных движений туловища во время транспортировки и дополнительного смещения поврежденных позвонков. Перекладывать таких пострадавших следует втроем: один удерживает голову, второй подводит руки под спину и поясницу, третий — под таз и коленные суставы. Поднимают больного все одновременно по команде, иначе возможно опасное сгибание позвоночника и дополнительная травма. Перед иммобилизацией внутримышечно вводят растворы анальгина 1% 1 мл при сильном болевом синдроме — раствор промедола 2% 1 мл или морфина 1% 1 мл, омпонона 2% 1 мл. При открытых травмах позвоночника осторожно обрабатывают рану растворами перекиси водорода, фурацилином, накладывают асептическую салфетку, которую хорошо фиксируют лейкопластырем. Пострадавшего госпитализируют в стационар с нейрохирургическим отделением. При пневмотороксе: придание возвышенного положения больному, наложение окклюзионной повязки, дача кислорода, сердечных средств. Обрабатывают края раны 5% настойкой йода и закрывают рану несколькими большими стерильными салфетками, которые черепицеобразно закрывают полосками пластыря. При отсутствии пластыря сверху повязки кладут кусок клеенки, пищевого целлофана, который прибинтовывают к грудной клетке бинтом. +Необходимо дренирование плевральной полости через рану при клапанном пневмотораксе, переливании кровезаменителей при шоке. Госпитализация в травматологическое или торакальное отделение. При травмах брюшной полости и внутренних органов: Показана немедленная госпитализация для оказания хирургической помощи. При этом необходимо помнить, что применять обезболивающие средства и давать питье, несмотря на настоятельные просьбы пострадавшего, нельзя. Это может сгладить симптоматику и вызвать перитонит. Если развивается картина травматического шока, можно применить закись азота с кислородом (1:1 или 1:2) и внутримышечно ввести полиглюкин до 500 мл, а также 2 мл кордиамина. При наличии кровотечения внутривенно ввести 10%-ный р-р кальция хлорида. При проникающих ранениях живота с выпадением внутренних органов необходимо уложить пострадавшего на спину с валиком под колени и обработать ткани вокруг раны антисептиком. Затем наложить влажно-высыхающую асептическую повязку с изотоническим раствором натрия хлорида поверх раны и органов, образуя ватно-марлевый круг-валик вокруг раны. Внутривенно ввести 500 мл полиглюкина, 100 мл 5%-ного р-ра аминокапроновой кислоты и 2 мл кордиамина, а также 1 мл морфия, если транспортировка пораженного превышает 1 час. +При первых признаках развития травматического шока применять закись азота, с кислородом, (1:1 или 1:2). Контролировать АД, пульс, дыхание, сознание. Ни в коем случае не давать пострадавшему питье. Как можно скорее провести госпитализацию пострадавшего. |