КДЗ. текст лекции КДЗ. Комплексная диагностика состояния индивидуального здоровья

• Название: Комплексная диагностика состояния индивидуального здоровья
• Дата: 27.04.2022
• Размер: 367.26 Kb.
• Имя файла: текст лекции КДЗ.pdf
• Тип: Документы; #501218

1
КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЯ
ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЗДОРОВЬЯ
В настоящее время единого определения понятия здоровья не существует.
По определению ВОЗ, здоровье — это состояние полного телесного, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и повреждений.
Второе определение принадлежит перу отечественных авторов, и истоки его просматриваются в исследованиях ученых НИИ социальной гигиены, экономики и истории медицины им.
Н.А.Семашко, которое гласит: «здоровье - это естественное состояние организма, характеризующееся его уравновешенностью с окружающей средой и отсутствием каких-либо болезненных изменений; это возможность оптимально выполнять адекватные возрасту биологические и социальные функции».
Применительно к ребенку уравновешенное состояние с окружающей средой - это рост и развитие в соответствие с возрастом, уровень здоровья, уровень социализации.
Характеризуя текущее здоровье, необходимо различать разные термины, в первую очередь — «здоровье» и «состояние здоровья».
Последний термин шире и объединяет разные степени (уровни) здоровья.
Таким образом, состояние здоровья — это сложное собирательное понятие, отражающее по совокупности признаков его определённые уровни.

2
Впервые о мере (уровне) здоровья говорил Авицена:
I - тело здоровое до предела (Iгр);
II – здоровое, но не до предела (IIа);
III - небольное и нездоровое (IIб);
IV - легко воспринимающее нездоровье (IIIгр);
V - плохо воспринимающее нездоровье (IVгр);
VI - больное до предела (Vгр).
В настоящее время педиатрическая наука изучает состояние здоровья с клинических позиций установления диагноза здоровья, определения уровня здоровья каждому ребёнку индивидуально.
В современном виде оценка индивидуального здоровья представлена для детей в возрасте от 3 до 18 лет в приказах № 621 и
514 МЗ РФ. При этом система комплексной оценки состояния здоровья основывается на четырёх базовых критериях:
1) Наличие или отсутствие функциональных нарушений и / или хронических заболеваний (с учётом клинического варианта и фазы течения патологического процесса);
2) Уровень функционального состояния основных систем организма;
3) Степень сопротивляемости организма неблагоприятным внешним воздействиям;
4) Уровень достигнутого развития и степень его гармоничности
Комплексная оценка состояния здоровья каждого ребёнка или подростка с формализацией результата в виде отнесения к одной из групп здоровья даётся с обязательным учётом всех перечисленных критериев.

3
В инструкции к приказам постулируется выделение пяти
групп здоровья.
• К I группе здоровья относятся здоровые дети, имеющие нормальное физическое и психическое развитие, не имеющие анатомических дефектов, функциональных и морфофункциональных отклонений.
• Ко II группе здоровья относятся дети, у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения, реконвалесценты, особенно перенесшие тяжёлые и средней тяжести инфекционные заболевания; дети с общей задержкой физического развития без эндокринной патологии (низкий рост; отставание по уровню биологического развития), дети с дефицитом массы тела или избыточной массой тела; дети часто и/или длительно болеющие острыми респираторными заболеваниями; дети с физическими недостатками, последствиями травм или операций при сохранности соответствующих функций.
• К III группе здоровья относятся дети, страдающие хроническими заболеваниями в стадии клинической ремиссии с редкими обострениями, сохранёнными или компенсированными функциональными возможностями при отсутствии осложнений основного заболевания; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций при условии компенсации соответствующих функций; степень компенсации не должна ограничивать возможность обучения или труда ребёнка, в том числе подросткового возраста.
• К IV группе здоровья относятся дети, страдающие хроническими заболеваниями в активной стадии и стадии нестойкой

4 клинической ремиссии с частыми обострениями, с сохранёнными или компенсированными функциональными возможностями или неполной компенсацией функциональных возможностей; с хроническими заболеваниями в стадии ремиссии, но с ограниченными функциональными возможностями; возможны осложнения основного заболевания, основное заболевание требует поддерживающей терапии; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с неполной компенсацией соответствующих функций, что в определённой мере ограничивает возможности обучения и труда ребёнка.
• К V группе здоровья относятся дети, страдающие тяжёлыми хроническими заболеваниями с редкими клиническими ремиссиями, частыми обострениями и непрерывно — рецидивирующим течением, с выраженной декомпенсацией функциональных возможностей организма, наличием осложнений основного заболевания, требующими постоянной терапии; дети — инвалиды; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с выраженными нарушениями компенсации нарушенных функций или значительным ограничением возможностей обучения и труда.
Комплексную оценку состояния здоровья детей даёт врач — педиатр на основании исследования 6 основных показателей индивидуального здоровья, включая результаты собственного обследования, данные лабораторных и инструментальных методов обследования, а также заключений специалистов.
Что же это за показатели?
I. Факторы, обусловливающие здоровье - это характеристика особенностей онтогенеза развития (т.е. биологический анамнез),

5 условий роста и развития ребёнка (т.е. социально-средовой анамнез), а также наличие патологического признака или болезни в семье, роду, степень его влияния на уровень здоровья (т.е. генеалогический анамнез).
Остальные
5 показателей относятся к критериям характеризующим здоровье.
II. Физическое развитие и степень его гармоничности.
Для получения данных по Ф.Р. используется метод антропометрии с изменением 3-х основных показателей: длины и массы тела, окружность грудной клетки. Оценка проводится с помощью центильных таблиц "возраст-длина", "возраст-ОГК" и "длина-масса". После 10 лет жизни обязательно оценивается уровень развития половых признаков.
Оценивается:
1. уровень физического развития,
2. степень его гармоничности,
3. соматотип.
III.
Нервно-психическое
развитие
и
степень
его
гармоничности.
Регуляция деятельности органов и функциональных систем всегда осуществляется на уровне корковых структур головного мозга.
Есть корковое представительство любой жизнеобеспечивающей системы. У взрослого корковая регуляция в покое не задействована активно, но при рассогласовании (болезни) импульсы достигают

6 корковых структур (смысл саморегуляции). У ребенка пока он развивается функции регуляции и мышления тесно взаимосвязаны.
Развитие регуляции функциональных систем возможно только при активизации головного мозга - т.е. при мышлении. Т.Е. ребенок существо "биосоциальное" для его роста и развития необходимо развитие ВНД (мышления) и следовательно его уровень здоровья будет тесно связан с уровнем НПР. Пример: "госпитализм " - нет условий развития мозга - двигательной активности, - эмоции, - общения = резкое отставание в физическом развитии (дети в возрасте
1,5-2 лет не умеют стоять т.е. уровень 6-7 мес., у ребенка гипотрофия, общая задержка развития.
С другой стороны ЧБД как правило имеют II гр. развития. т.е. наблюдается очень высокая корреляция групп здоровья и групп развития). Данная корреляционная связь представлена в таблице
Соотношение групп здоровья и групп НПР.
Группы
НПР
Группы здоровья
I
II
III
IV + V
I встречается достаточно часто встречается достаточно часто встречается редко не встречается
II встречается достаточно часто встречается достаточно часто встречается достаточно часто встречается редко
III не встречается встречается достаточно часто встречается достаточно часто встречается достаточно часто
IV не встречается не встречается встречается редко встречается достаточно часто

7
IV. Резистентность.
Это показатель характеризующий сопротивляемость
(устойчивость) детского организма и патогенные воздействиям.
Определяют путем учета кратности острых заболеваний на протяжении одного года жизни.
Резистентность считается:
- высокой (0 - заболеваний в год);
- средней (1-3 заболеваний в год);
- низкой (4-7 заболеваний в год);
- очень низкая (более 8 в год).
V. Функциональное состояние и поведение в раннем
возрасте.
Этот критерий включает в себя определение следующих функциональных параметров:
1. ЧСС,
2. ЧДД,
3. уровень АД,
4. уровень Нв в периферической крови,
5. описание поведенческих реакций в раннем возрасте (до 6 лет).
Оценка:
- нормальное, где показатели соответствует возрастной норме, а поведение без отклонений;

8
- ухудшенное - показатели на границах нормы и/или незначительное отклонение в поведении;
- плохое - показатели за пределами возрастной нормы, и/или выражены отклонения в поведении.
VI. Наличие хронических заблеваний или врожденных
пороков развития.
При оценки уровня здоровья просто фиксируется, имеются или отсутствуют хронические заболевания или пороки развития и определяется степень их компенсации по функциональному состоянию. На основании определения уровня всех выше перечисленных показателей (критериев) здоровья у данного ребёнка делают заключение о группе здоровья.
В соответствии с учением Авицены выделяют 3 основные группы здоровья:
I-здоровые;
II-рискующие;
III-больные.
Которые при более детальном рассмотрении делят ещё на подгруппы и получают в итоге 5 групп:

Здоровые - I

Здоровые, но рискующие – II

Больные - III (компенсации) - IV (субкомпенсации) - V
(декомпенсации)

9
ИССЛЕДОВАНИЕ И ОЦЕНКА КРИТЕРИЕВ ЗДОРОВЬЯ.
I.
Генеалогический анамнез - относится к критерию определяющему здоровье, т.е. особенностям онтогенеза.
Исследуется с помощью генеалогического метода - метода сбора родословной, т.е. прослеживания признака или болезни в семье, роду с указанием типа родственных связей между членами родословной.
Символы родословной, применяемые при составлении генеалогического дерева представлены на слайде.
A, B, C – поколения родственников, темным цветом отмечены лица, имеющие хроническое заболевание,
? – нет сведений, квадрат – мужчина, круг – женщина (точкой отмечается пробанд), треугольник – выкидыш, маленький кружок – мед. аборт.
После составления родословной анализ генеалогического анамнеза проводится в 3-х основных направлениях:

10

Выявление моногенных и хромосомных заболеваний.

Количественная оценка отягощенности генеалогического анамнеза (ИГО).

Качественная оценка отягощенности с выявлением предрасположенности к тем или иным заболеваниям.
Скрининговая оценка родословной семьи проводится по
Индексу отягощенности, который рассчитывается следующим образом:
Суммарное количество заболеваний у кровных родственников пробанда
ИГО = -----------------------------------------------------------------------
Общее число кровных родственников пробанда о которых имеются сведения о состоянии здоровья
Оценка:
От 0 до 0,2 – низкая отягощенность;
От 0,3 до 0,5 – умеренная отягощенность;
От 0,6 до 0,8 – выраженная отягощенность;
От 0,9 и выше – высокая отягощенность;
II. Определение социального анамнеза.
Социально-средовой анамнез включает характеристику семьи, образовательный уровень родителей, психологический микроклимат семьи, жилищно-бытовые условия и материальная обеспеченность, вредности экологические, бытовые, производственные.
Основными параметрами социально-средового анамнеза являются:

11
Параметры
Благополучный анамнез
Неблагополучный
анамнез
1. Характеристика семьи
Семья полная, т. е. есть отец или близкие (ближайшие) родственники матери (2 и более взрослых человека)
Семья неполная (мать живет одна с ребенком)
2. Образовательный уровень членов семьи
Высшее или среднеспециальное
Нет специального образования
3. Психологический микроклимат семьи: отношение к ребенку
Отношения между членами семьи дружные, нет вредных привычек (алкоголизм и др.)
Отношения грубые, в семье бытуют вредные привычки
4.Вредные привычки родителей и детей
Нет
Имеются
5. Жилищно-бытовые условия и материальная обеспеченность.
Отдельная благоустроенная квартира (на 1 члена семьи не менее 12 м
2
.) Заработок на 1 члена семьи больше прожиточного минимума.
Нет благоустроенных условий. Заработок на 1 члена семьи менее прожиточного минимума.
Оценка результатов: каждый благоприятный параметр социального анамнеза оценивается в 1 балл. Любой неблагоприятный параметр оценивается в 0 баллов.
Оценка:
При общей оценке в 5 баллов - социальный анамнез считается благополучным. При общей оценке в 4 балла - социальный анамнез с факторами риска. При общей оценке в 3 балла и менее -социальный анамнез считается неблагоприятным и ребенок относится к «группе риска» по социальному анамнезу.
III. Биологический анамнез :
Биологический анамнез включает сведения о состоянии развития ребенка в различные периоды онтогенеза. Для полной оценки биологического анамнеза выделяют 6 периодов:

• антенатальный (I и II половина беременности),

12

• интранатальный,

• ранний неонатальный,

• поздний неонатальный,

• постнатальный ранний,

• постнатальный поздний.
Оценка биологического анамнеза.
Наличие факторов риска
Отягощенность по
биологическому анамнезу
Группа риска по
биологическому
анамнезу
В 5-6-ти периодах онтогенеза
Высокая отягощенность
Диспансерные
В 3-4-х периодах онтогенеза
Выраженная отягощенность
Группа высокого риска
В двух периодах онтогенеза
Умеренная отягощенность
Группа риска
В одном периоде онтогенеза
Низкая отягощенность
Группа внимания
В 80,0% случаев отмечается совпадение неблагоприятного социального и биологического анамнеза и тогда оценка формулируется следующим образом - неблагоприятный социально- биологический анамнез.
Оценка генеалогического анамнеза проводится однократно в процессе роста ребенка, а биологического и социального анамнезов уточняется по мере необходимости. Все результаты вносятся в форму
112/у, 026-2000/у.
IV. Физическое развитие и степень его гармоничности.
Динамические наблюдения за развитием ребенка необходимы не только для выявления индивидуальных особенностей роста и созревания, темпа и гармоничности развития, но и являются диагностическим "ключом" к своевременному решению вопроса о

13 показаниях к углубленному обследованию. Нарушение темпа развития или, что особенно важно гармоничности развития, свойственные самым различным хроническим заболеваниям детского возраста, адекватно отражают наличие любых интоксикаций, нарушений питания, состояний невротизации и психосоциальной депривации.
Общий порядок (алгоритм) определения физического развития – будет подробно разобран на практических занятиях.
Для оценки физического развития обязательно измеряют: - длину - массу - окружность груди.
Для обработки полученной информации применить непараметрический (центильный) метод оценки ФР. Для этого выбрать таблицу: а. длина по возрасту, б. окружность грудной клетки по возрасту, в. масса по длине.
Медицинская оценка результатов измерения зависит от положения полученных данных (m, длина, окружность грудной клетки) данного ребёнка в центильных интервалах. (центиль-сотая часть вариационной шкалы, центильный интервал - разница между двумя рядом стоящими значениями показателей).
Оценка показателей физического развития (Л.Г.Голубева, 1994).
Номер центильного
коридора
Оценка показателей
"Коридор" №1 (до 3 центиля)
Область "очень низких величин" встречается не чаще 3%.
Ребенку с таким уровнем развития показано специальное консультирование и обследование.

14
"Коридор" №2 (от 3 до 10 центиля)
Область "низких величин", встречается у 7% здоровых детей.
Показано консультирование и обследование при наличии других отклонений в состоянии здоровья или развития.
"Коридор" №3 (от 10 до 25 центиля)
Область величин "ниже среднего", свойственных 15% здоровых детей данного пола и возраста.
"Коридор" №4-5(от 25 до 75 центиля)
Область "средних" величин, свойственных 50% здоровых детей, наиболее характерна для данной возрастно-половой группы.
"Коридор" №6 (от 75 до 90 центиля)
Область величин "выше среднего", свойственных 15% здоровых детей.
"Коридор" №7 (от 90 до 97 центиля)
Область "высоких" величин, свойственных 7% здоровых детей.
Медицинское решение зависит от существа признака и состояния других органов и систем.
"Коридор" №8 (более 97 центиля)
Область "очень высоких" величин, свойственных не более чем
3% здоровых детей. Велика вероятность патологии, поэтому требуется консультирование и обследование.
Уровень ФР оценивается по длине.
Гармоничность: разница между любыми из полученных центильных интервалов.
Если она равна:
- 0-1 - гармоничное
- 2 - дисгармоничное,
- 3 и выше - резко дисгармоничное.
Соматотип: если сумма центильных интервалов 3-х показателей
(m,l,огк):
- от 10 до 15 - мезосоматический,
- < 10 - микросоматитческий,
- > 15 - макросоматический.

15
Далее врач определяет врачебную тактику наблюдения за ребёнком:
Таблица Группы наблюдения
Группа «наблюдения»
Группа «внимания»
(диспансерная)
Группа «диагностики»
(обсл. у специалистов)
Положение массы в зоне 2-го интервала
Сниженная длина при пониженной и низкой массе, т.е. показатели длины и массы во 2 зоне или в1 зоне
Низкий рост в сочетании с низкой массой (зона 1)
Положение длины в зоне 7-го интервала
Повышенная (7-я зона) масса тела при любой длине
Высокая и низкая масса при любой длине, т.е. положение в
1-м или 8-м интервалах
Если один из параметров переходит при последующем наблюдении более чем через один центильный интервал
Если при последующем наблюдении один из параметров переходит через границу двух центильных интервалов
Примечание: группа «наблюдения» и «внимания» — II гр. здоровья; группа «диагностики» — III гр.здоровья.
III. Нервно-психическое развитие.
В настоящее время от 65 до 75% детей имеют отклонения в
НПР. Если, в среднем, по показателям ВОЗ I гр.развития должны иметь 33% детей в возрасте 3-6 лет, то у нас (Россия), I гр. развития имеют только 16-18%.
Целью и основной задачей контроля за НПР ребёнка является выявления:
1. уровня НПР,
2. наблюдения в динамике за изменением НПР,
3. своевременная корректировка НПР.
Основной показатель здесь для врача - положительная динамика. Методологической основой контроля за НПР по

16
Щелованову является контроль, опирающимся на изучение объективной закономерности хода развития ребёнка. Это:
1.Необыкновенно быстрый темп развития, требующий быстрой смены условий воспитания и следовательно частого проведения контроля (на 1 году - ежемесячно, на 2 году - 1 раз в квартал, на 3 году - 1 раз в полгода, с 4 лет - 1 раз в год), таким образом эпикризные сроки контроля НПР:
1 год жизни: 1 месяц ..... 12 месяцев
2 год жизни: 1.3 - 1.6 . - 1.9. - 2 3 год жизни: 2.6. - 3 4 год жизни: 4.0 2.В связи с тем, что ребенок существо "биосоциальное" контроль за НПР должен быть обязательно комплексным с обязательным учетом состояния здоровья, анамнеза, поведения и т.п.
3.Ребенок развивается гетерохронно - т.е. неравномерно. Врач при оценки НПР смотрит в эпикризный срок те линии (показатели), которые к этому моменту развиваются наиболее интенсивно т.е. ведущие линии.
Таблица: "Линии НПР ребенка"
Воз раст
ЗА
СА
Э
ДР
ДО
ПР
АР
Н
СР
И
1 мес.
+
+
+
+
2 мес.
+
+
+
+
+
3 мес
+
+
+
+
+
4 мес.
+
+
+
+
+
+
+
5 мес.
+
+
+
+
+
+
+
6 мес.
+
+
+
+
+
7 мес.
+
+
+
+
+
8 мес.
+
+
+
+
+
+
9 мес.
+
+
+
+
+
+
+
10 мес.
+
+
+
+
+
11 мес.
+
+
+
+
+
12 мес.
+
+
+
+
+
+
+
1 г . 3 мес
+
+
+
+
+
+
1 г . 6 мес.
+
+
+
+
+
+
1 г . 9 мес.
+
+
+
+
+
+
2 г ода
+
+
+
+
+
+
2 г . 6 мес.
+
+
+
+
+
3 г ода
+
+
+
+
+

17
Среди этих линий выделяют показатели "сильные" - т.е. редко подвергающиеся влиянию неблагоприятных факторов - их нарушение
(задержка по данным линиям) говорит о серьезных морфологических или органических повреждениях ЦНС ребенка.
И "быстро реагирующие" линии - самые чувствительные и информативные показатели, которые быстро реагируют на наличие неблагоприятных внешних факторов, и их нарушения зависят от:

сроков созревания структур и функций мозга,

насколько мозг ребенка развивают
Примером "сильных" линий мозга служить - движения общения,
- игра, - понимание речи. Пример "быстрых" линий: - активная речь,
- сенсорное развитие (цвет, форма, величина) - навыки (связаны как с координацией речи, т.е. с движением общений так и с обучением)
Количественная оценка НПР детей осуществляется:

до 1 месяца (оцениваются отдельные анализаторы: СА, ЗА);

от 1 месяца до 3-х лет (по четырем группам развития);

от 4- сомато-вегетативного, эмоционального или психомоторного характера).
Алгоритм определения группы НПР подробно рассмотрен на
практических занятиях
Врачебные назначения в зависимости от группы НПР.
Принцип: назначения по каждой из линий развития падают на ближайший возрастной (эпикризный) период. Назначения по нервно-

18 психическому развитию детям первых 3 лет жизни врач делает, исходя из их уровня по каждому показателю и задач, обозначенных в показателях развития следующего возрастного периода.
IV. Резистентность.
Для определения степени резистентности предлагается использовать подсчет кратности острых заболеваний у детей на протяжении одного года жизни.
Резистентность считается:
1. высокой - 0 раз в год
2. средней - 1-3 раза в год, иногда объединяют в высокую
3. низкой - 4-7 раз в год
4. очень низкой - 8 и более раз в год.
Этот показатель тесно связан с уровнем здоровья детей.
Значимость: "низкая", и "о.низкая" - II группы здоровья.
V. Функциональное состояние организма и поведение.
Уровень функционального состояния организма оценивается по данным клинического осмотра, лабораторных и инструментальных исследований, на основании анализа поведения, а также адаптационных возможностей организма ребенка.
Функциональное состояние организма определяется сравнением показателей основных функциональных систем с нормативными параметрами.

19
Параметры функциональных систем:
1. ЧСС ребёнка
2. ЧДД ребёнка
3. АД ребёнка
4. Нв
5. Поведение (до 6 лет) - показатель психического здоровья ребёнка.
Необходимо также учитывать особенности поведения, отражающего уровень возбудимости корковых отделов мозга, развитие психики детей, формы их социализации. Поведение ребенка является важным индикатором ранних отклонений в здоровье и развитии, еще не получивших манифестное выражение.
Параметры поведения
I. Эмоциональный статус: а. эмоциональное состояние (для детей 1-го года жизни) преобладающее: положительное, отрицательное, неустойчивое, малоэмоциональное. б. настроение
II. Вегетативный статус: а. сон (характер сна и засыпания) б. аппетит в. характер бодрствования г. потливость
III. Психомоторная стабильность:

20 а. энурез б. энкопрез
IV. Индивидуальные особенности личности: а. взаимоотношения с окружающими (взрослыми, детьми) б. моторика, эмоции в. отрицательные привычки (раскачивается, облизывает губы, сосет палец и т.п.).
Оценка поведения: с отклонениями, с начальными отклонениями, без отклонений.
Оценка функционального состояния:
1. Нормальное - показатели соответствует возрастной норме, поведение без отклонений.
2. Ухудшенное - показатели на границе (нижней или верхней) нормы, незначительные отклонения в поведении.
3. Плохое - уровень показателей за пределами возрастной нормы
(высокий или низкий), выраженные отклонения в поведении.
Значимость: "ухудшенное" (II гр.здоровья) ,"плохое" (II, IV, V гр.здоровья).
VI. Врожденные пороки развития и наличие хронических
заболеваний.
Определяется наличие
(или отсутствие) хронических заболеваний и пороков развития и определяется степень их

21 компенсации по функциональному состоянию (Приказ МЗ РФ №621 от 30.12.03).
Исследовав все критерии обусловливающие и характеризующие уровень здоровья ребёнка, педиатр проводит заключение с
определением группы здоровья.
При наличии нескольких заболеваний оценка группы здоровья производится по наиболее тяжелому из них.
Распределение детей по группам здоровья позволяет:

характеризовать здоровье детской популяции, получать статистические срезы показателей здоровья и численности групп;

проводить сравнительные сопоставления в пространстве и времени, на разных территориях и во временной динамике;

оценивать эффективность лечебно-профилактической работы медицинских учреждений;

выявлять и сравнивать эффект факторов риска, влияющих на коллективное здоровье детей;

определять потребности в специализированных службах и кадрах.
В конечном итоге на основании определенной группы здоровья врачом выдаются рекомендации по профилактическим, оздоровительным и лечебным мероприятиям:

для детей с I группой здоровья - профилактические;

со II гр. - оздоровительные и профилактические;

c III по V группу - лечебные и оздоровительные.