псех. задачи псех. Конец формы задачи9 задачи10

• Название: Конец формы задачи9 задачи10
• Дата: 19.01.2023
• Размер: 2.06 Mb.
• Имя файла: задачи псех.docx
• Тип: Документы; #894632
• страница: 62 из 82

Задание №34

Пациент - 27-летний инженер.

Проблема. Обратился за консультацией в связи с непреодолимой потребностью показывать свой обнаженный половой орган незнакомым женщинам. В возрасте 18-ти лет по причинам, нелепым ему самому, за неделю до выпускных экзаменов, ему вдруг страстно захотелось заняться сексуальной активностью, по пово­ду которой он в настоящее время обратился к врачу. Он стал ис­кать случая, при котором он остался бы один на один с незнакомой женщиной. Оказавшись в такой ситуации, при приближении к женщине он чувствовал сексуальное возбуждение. Подходил к ней и обнажал половой член. Затем обнаружил, что шок и ужас, которые испытывает женщина, вызывают у него сексуальное воз­буждение; после этого, как правило, наступала эякуляция.

Испытывал чувство вины и стыда после того, как обнажался, и давал себе клятву никогда больше этого не делать. Тем не менее желание снова овладевало им, и это поведение повторялось часто, обычно в период повышенного напряжения. Он чувствовал отча­яние, но ему было слишком стыдно, чтобы обратиться к врачу.

За последние 3 года больной научился сопротивляться своим эксгибиционистким потребностям. Однако недавно он встретил молодую женщину, которая влюбилась в него и захотела вступить с ним в сексуальную связь. Он впал в панику, поскольку никогда не имел половых сношений и боялся, что не сможет их совершить. Опять начал обнажаться; боялся, что если не перестанет это делать, его арестуют.

Анамнез. Больной единственный ребенок, воспитывался в ортодоксальной семье. Сексуальность строго запрещалась обоими родителями, как «грязь». Его отец, школьный учитель, был авторитетом и склонен к наказаниям, но дома принимал мало участия в жизни семьи. Его мать, домохозяйка, доминировала в семье, все контролировала, купала больного до тех пор, пока ему не исполнилось 10 лет. Больной вспоминает, что боялся наступления эрекции в присутствии матери. Мать была против свиданий в подростковом возрасте, не позволяла приглашать девушек домой.

Подростком больной был тихим, замкнутым и прилежным. Пубертат наступил в 13 лет, и его первая эякуляция произошла на этой стадии во сне. Из-за чувства вины он не занимался мастурбацией, а в возрасте от 13 до 18 лет оргазм наступал только во время ночных поллюций.

Он не встречался с женщинами до 25 лет, пока не оставил родительский дом. В течение последних 2-х лет встречался иногда,но не вступал в сексуальные контакты.

Состояние при осмотре. Ориентировка во всех видах сохранена. Доступен продуктивному контакту. Волнуется, когда рас­сказывает об особенностях своей сексуальной жизни. Просит по­мочь ему. Память не нарушена. Интеллект соответствует получен­ному образованию.

Соматоневрологический статус без особенностей.

Обсуждение диагноза. Можно во всех подробностях обсуж­дать детство и переживания, которые обусловили сексуальные нарушения. Однако диагноз не вызывает сомнений: повторяюще­еся обнажение полового члена для того, чтобы достигнуть сексуального возбуждения и отсутствие попыток совершить последующие сексуальные действия. Эта наклонность появляется только в периоды эмоционального стресса или кризиса, перемежаясь с длительными периодами без подобного поведения.

Эксгибиционизм (F65.2).


Задание №35

Пациент – 37 лет, инженер.

Проблема. Поступил в психиатрическую больницу с жалобами на навязчивые действиями, постоянные страхи (наличие рака) вялость, тревожный сон. В 12 лет появился страх заболеть сначала туберкулезом затем сифилисом. В 13-14 лет наблюдалась тревожность не только за свое, но и за здоровье родственников. Появилось ожидание какой-то беды. Стал при входе в переступать помещение порог правой ногой, «казалось, что этим предотвращает несчастье , появились любимые и нелюбимые числа. С этого же времени у больного диагностируются хронический стрит и колит. Стал часто мыть руки, был педантичен в выполнении гигиенических правил.

В своих делах был мелочно аккуратен, придерживался определенного порядка, никогда не отступал от инструкции, отступление от распорядка вызывали раздражение и растерянность

В настоящее время работает начальником технического контроля. Подчиненные часто жаловались, что он изводит их ненуж­ными мелочами и повторными проверками.

В 30 лет женился. В семейной жизни был очень чувствителен к обидам, длительно переживал различные пустяки. Казалось, что жена недостаточно чистоплотна, требовал порядка, перемывал вы­мытую посуду, ссорился с ней. Появилась тревога за будущее всей семьи. Круг защитных действий разрастался: должен был при вхо­де в помещение шагнуть с правой ноги, кивнуть 4 раза головой (ко­личество членов семьи), постучать по столу, возвращаться домой всегда по одной и той же стороне улицы. Некоторые ритуалы вы­полнял и на работе. Всегда понимал нелепость своих поступков, старался выполнять защитные действия в отсутствие людей. После очередного обострения колита появилась мысль о раке, време­нами перерастающая в резкий страх. Конфликтная ситуация на работе ухудшила состояние пациента, и он обратился к психиатру.

Анамнез. Родился младшим из 2-х детей в семье. Отец стра­дал навязчивыми действиями, был тревожным и нерешительным. Мать спокойная, доброжелательная. В детстве физически разви­вался правильно. По словам матери, был пугливым и очень впе­чатлительным. Учиться начал с 7 лет. Много читал (в том числе и медицинские книги, которых у отца было много), предпочитал играм чтение. В отношении со сверстниками отличался мнитель­ностью и нерешительностью. Близких друзей не имел. Окончил школу, затем торговый техникум. Работал товароведом и одновре­менно учился на вечернем отделении института. После окончания института служил в армии. По возвращении работает инженером все время на одном и том же месте. Женат, имеет 2-х детей.

Состояние при осмотре. В кабинет врача входит осторожно, останавливается, затем переступает порог правой ногой. Застенчиво улыбается. Жалуется, что чувствует себя очень усталым. Испытывает неприятные ощущения в теле, мучает постоянная мысль о раке. Понимает, что мысль болезненная, но все-таки«вероятность такая есть у каждого человека». Отмечает, что больше всего его тяготит навязчивое ожидание приближающей беды. Защитные действия, которые он делает, успокаивают. Со смущением говорит, что нелепость этого он осознает. Просит помочь ему лишь в том, чтобы мог сдерживаться на работе.

Соматическое состояние: пальпаторно болезненность по ходу толстого кишечника. Рентгенологически: хронический гастрит и спастический коли г. Анализ мочи и крови — без отклонений от нормы. АД неустойчивое (120/75- 160/90мм.рт.ст).

Неврологическое состояние: признаков органического пора­жения ЦНС не обнаружено.

Обсуждение диагноза. В настоящем наблюдении у пациента с детства отмечаются чрезмерная добросовестность, скурпулезность, повышенная педантичность и приверженность социальным условностям, ригидность, перфекционизм, появление настойчивых и нежелательных мыслей и т.д. Все эти проявления, нарушав­шие социальную адаптацию пациента, характерны для ананкастного расстройства личности (F60.5).

Необходимо дифференцировать с шизотипическим расстройством личности (F21) и обсессивно-компульсивным расстрой­ством личности (F42).

Задание № 36

Пациент — программист, 25 лет. Самостоятельно пришел на прием к сексопатологу.

Проблема. Сообщил, что он является гомосексуалистом и хо­чет подвергнуться лечению для того, чтобы в дальнейшем можно было подумать о женитьбе и семейной жизни. В возрасте полового созревания был сексуально соблазнен своей мачехой, а также был свидетелем, как его мачеха флиртовала с другими мужчинами, а в одном или 2-х случаях он был гомосексуально соблазнен этими же

самыми мужчинами. Они совершили ректальный коитус.

Будучи молодым парнем, он был робким и вполне женствен­ным. Ребята дразнили его за девический голос и манерность. Они всегда пользовались им, когда только выдавалась к этому возмож­ность, принуждали его подчиняться пассивной роли в коитальных отношениях через ректум. Он стал проявлять интерес к пар­ням, которые хорошо выглядели и были сильными, и питал фан­тазии, что соблазняется ими против своей воли.

В ранней юности он участвовал во многих случая фелляции, в которых предпочитал удовлетворять своих партнеров и не бывал слишком озабочен, если ему не платили взаимностью. Когда он подрос, его гомосексуальные переживания стали более многочисленными, и, во многих случаях он умышленно старался «быть подобранным» мужчинами, которые привлекали его. В нескольких случаях он воспользовался возможностью прилечь группу из нескольких мужчин и общался с каждым из них. Утверждает, что редко мастурбировал в своей жизни, но когда он это делал, его фантазии всегда были гомосексуальными по своей природе. Ему очень нравилось ходить в душевые, где он имел возможность глядеть на тела и сексуальные органы мужчин. т.к. он становился все более бесстыдным и все чаще приставал в общественных туалетах к мужчинам, начал опасаться, что его могут однажды арестовать. Поэтому и решил прибегну к психиатрическому лечению.

Анамнез. Родился средним в семье из 3-х детей. С детства ощущал себя отвергнутым. Младший брат был любимцем отца, а сестра — матери. Когда пациент учился в 7 классе, родители ра­зошлись и повторно вступили в брак. Дети были поделены. Сест­ра жила с тетей, брат с матерью, пациент был оставлен с отцом. Мачеху характеризует, как неверную и неразборчивую в своих связях. Окончил среднюю школу. Служил в армии, демобилизо­ван на общих основаниях. Закончил техникум пром.автоматики по специальности программист, работает по специальности. Хо­лост, проживает один.

Состояние при осмотре. Внешне аккуратен. Держится вежливо. Ориентирован во всех видах. Охотно беседует с врачом. Подробно рассказывает свой сексуальный анамнез. Немного смущается когда говорит о соблазнении его мачехой, о своих гомосексуальных контактах. Сообщил, что встретил девушку и начал задумываться о женитьбе. Утверждает, что всегда хотел быть излеченным от своих гомосексуальных побуждений.

Соматоневрологический статус без особенностей.

Обсуждение диагноза. Половая принадлежность у данного пациента и сексуальное предпочтение не вызывают сомнения: целью изменить сексуальное предпочтение обратился за лечением. Все это соответствует эго-дистонической сексуальной ориентации (F66.1).

Задание №37

Пациент – бывший «афганец», 24 года. Самостоятельно обратился в кинику за помощью.

Проблема. Жалобы на нарушенный сон, тревогу, хроническое внутреннее напряжение и чувство угрозы, ощущение безнадежности, «чувство собственной измененности, в сравнении с другими людьми».

Служил в Афганистане. Через 3 мес. Службы попал в плен, где находился в течение полутора лет. Условия пребывания в плену были тяжелыми голодал, постоянно существовала угроза быть убитым за неповиновение хозяину. Благодаря усилиям Красного Креста смог вернуться домой. После возвращения через время устроился работать на шахту горнорабочим, затем с шахты расчитался, в настоящее время нигде не работает, периодически про­даст вещи на рынке. После возвращения домой стал более замк­нутым, неохотно встречался со своими друзьями. Постепенно на­чал замечать изменения в собственном отношении к жизни. По­явилось ощущение беспричинной угрозы, нарушился сон. Стал раздражительным по отношению к родителям, поэтому и обра­тился за помощью.

Анамнез. Наследственность нервно-психическими заболева­ниями не отягощена. Родился младшим из 2-х детей. Развивался соответственно возрасту. Закончил 10 классов и был призван в армию. Живет с родителями, не женат. ЧМТ отрицает. Отмечает эпизодическое употребление наркотических веществ в плену.

Стоит на учете у терапевта по поводу хронического гепатита, хронического колита.

Состояние при осмотре. Ориентировка во всех видах сохранена, мышление в обычном темпе. В начале беседы на вопросы отвечает односложно, был несколько напряжен, затем успокоился стал подробнее излагать свой анамнез и свои жалобы. Отмечается, что после возвращения из плена изменился: «появилось ощущение измененности по сравнению с другими людьми, перестали интересовать прежние увлечения, нет желания с кем ли о встречаться даже с близкими друзьями». В последнее время «усилилось ощущение беспричинной угрозы, нарушился сон, стал более раздражительным, особенно по отношению к родителям». Это состояние очень волнует, пробовал даже употреблять алкоголь, чтобы снять тревогу. На некоторое время становилось лучше, но затем все возобновлялось. Критично оценивает свое состояние, про­сит ему помочь. Суицидальных мыслей и тенденций в настоящий момент нет, хотя отмечает иногда появляющиеся мысли о жела­нии покончить с собой.

Соматический статус. Правильного телосложения, удовлетво­рительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обыч­ной окраски. Деятельность сердца ритмичная, тоны чистые, АД 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, незначительно болезненный по ходу отрезков толстого кишечника. Печень выступает на 1 см из- под края реберной дуги, безболезненна при пальпации.

Неврологический статус без особенностей.

Обсуждение диагноза. Данный пациент перенес стресс ката­строфы (плен), до этого события не было предшествующего лич­ностного расстройства. Отмечаются социальная отгороженность, ощущения безнадежности, хроническое чувство волнения, как бы постоянной угрозы. Эти изменения носят хронический характер, привели к нарушению в межперсональном и социальном функ­ционировании и не связаны с повреждением или заболеванием мозга.

Хроническое изменение личности после переживания катаст­рофы.

Задание № 38

Пациентка — актриса, 59 лет.

Проблема. Была задержана в магазине при попытке совершить карманную кражу. Она тихонько, 2-мя пальцами пыталась выта­щить носовой платок из кармана покупательницы. При обыске в ее доме было обнаружено несколько сотен носовых платков, пустых футляров для очков, непарных перчаток.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Родилась в асфик­сии с обвитием пуповины, была приложена к груди на 3-и сутки. В развитии не отставала. В детстве часто болела простудными за­болеваниями. В 5-летнем возрасте — адено-и тонзиллоэктомия. Закончил 10 классов, затем театральное училище. Работала в те­атре актрисой, в настоящее время не работает. Материально обес­печена. Была замужем, муж умер год назад, есть взрослый сын, живет отдельно. Месячные с 12-летнего возраста, регулярные, без­болезненные. В настоящее время менопауза с 50-ти лет. ЧМТ от­рицает, хотя отмечает, что в детстве сильно ударилась головой (во

время катания на коньках), сознания не теряла, но сильно болела несколько дней голова.

Состояние при осмотре. Ориентировка во всех видах сохра­нена. На вопросы отвечает охотно, но существу. Мышление в обыч­ном темпе, последовательное. Рассказывая о кражах волнуется. Отмечает, что перед совершением акта воровства испытывает по­вышающееся чувство напряжения, которое снимается только пос­ле него и появляется чувство облегчения. Говорит, что периоди­чески ее беспокоит чувство тревоги и вины за содеянное, раскаи­вается в своих поступках, “но ничего не могу с собой поделать”. Просит помочь ей. Продуктивная симптоматика отсутствует. Па­мять не нарушена. Интеллект соответствует полученному обра­зованию. Сомато-неврологическое состояние без выраженной патоло­гии. Окулист — на глазном дне ангиосклероз сосудов сетчатки.

Обсуждение диагноза. В описанном случае неодолимое жела­ние совершить кражу возникает периодически. Ему предшествует чувство внутреннего напряжения перед актом воровства и чувство удовлетворения после него. Кража совершается всегда в одиночку, не связана с материальной необходимостью и не влечет за собой личного обогащения. Похищаются случайно попавшие в поле зре­ния предметы. Больная совершает кражи не по бредовым мотивам, не в состоянии измененного аффекта. У нее также не отмечаются нарушения памяти и интеллекта (нет дисмнестического синдрома, при котором забывают платить за товары в магазине).

Патологическое воровство (клептомания) (F63.2).

Задание №39

Пациентка – рабочая-каменщик, самостоятельно обратилась на прием к психиатру.

Проблема. Жалобы на раздражительность , сниженное настроение, нарушение сна, суицидальные мысли.

С детства пациентка предпочитала играть только с мальчиками, не хотела носить одежду для девочек, заявила матери, что «лучше бы она родилась мальчиком». Начиная со школьного возраста стали отмечаться вспыльчивость, конфликтность с родителями и учителями, периодически прогуливала уроки в школе. Участвовала во всех мальчишеских начинаниях, рано начала курить и употреблять спиртные напитки.

С 13-летнего возраста стала перевязывать себе грудные железы, чтобы не росли. Стриглась всегда коротко, носила мужскую одежду, требовала от окружающих, чтобы ее называли «Олегом».

В 17-летнем возрасте был первый сексуальный опыт с 25-летним мужчиной. От этого общения испытала разочарование. В последующем были кратковременные связи с мужчинами. В 18-летнем возрасте забеременела, родила мальчика. Воспитанием сына почти не занималась, оставив его на попечение бабушки. После родов поддерживала сексуальные контакты только с женщинами. В 20-летнем возрасте впервые ездила (в последующем еще несколько раз) в Москву с целью сделать операцию по изменению пола. По словам пациентки, в настоящее время она проходит курс гормональной терапии и зарабатывает на операцию, которая «стоит очень дорого».

Дома, после возвращения с очередной «шабашки» обострились конфликтные отношения с родными. Появились вышеперечисленные жалобы и была госпитализирована.

Анамнез. Наследственность не отягощена. В раннем развитии без особенностей. Официально не работает, ездит в Россию на «шабашки».

Менструальный цикл – с 13-ти лет, в настоящее время нерегулярный, кратковременный.

Состояние при осмотре. Астенического телосложения, пониженного питания. Грудные железы не развиты. Одета в мужскую одежду. Коротко стрижена. Ориентировка во всех видах сохранена. Во время беседы сидит, развалившись на стуле. Представилась Олегом, на Ольгу не отзывается, не всегда соблюдает чувство дистанции. Сообщила, что «никаких суицидальных мыслей и сниженного настроения не было, это все выдумала, т.к. надоели скандалы дома и, чтобы мать не доставала, решила немного полечиться попринимать «сонники». Мышление в обычном темпе, последовательное. О сыне вспоминает вскользь, говорит, что он не хочет, чтобы она изменяла пол. Заинтересованности в воспитании и судьбе сына не наблюдается, «им полностью занимается бабушка». Память сохранена. Интеллект соответствует полученному образованию.

В отделении на замечания сотрудников грубила, не реагировала, если к ней обращались как к Ольге. Настаивала на переводе в мужское отделение. Медперсоналу предлагала сексуальные отношения.

Соматоневрологический статус без особенностей.

Обсуждение диагноза. У данной пациентки с детства отмечается хронический характер аномального стиля поведения, что приводит к нарушению адаптации личностных и социальных ситуаций, имеется крайне низкая толерантность к фрустрации, пренебрежение социальными правилами и обязанностями, неспособность испытывать чувство вины. При этом также у нее наблюдается желание жить и быть принятой в качестве мужчины, получать гормональное и хирургическое лечение с целью сделать свое тело как можно более соответствующим избранному полу. Пациентка не страдает шизофренией и нет проявлений генетических аномалий.

Диссоциальное расстройство личности (F60.2).

Транссексуализм (F64.0).

Задание № 40

Пациент — мужчина без определенного места жительства, 24 года. Самостоятельно обратился в клинику за помощью.

Проблема. Пациент сообщил, что принял 30 таблеток амина­зина. При исследовании психического статуса рассказал выдуман­ную историю, что его отец — знаменитый хирург, у которого на операции умерла больная, а ее муж убил затем его отца. Пациент выследил убийцу отца и нашел его, но убить его помешала 94-лет­няя бабушка. Он рассказал интригующие истории о своей спортив­ной машине стоимостью 14 тысяч долларов, о своих детях, 2-х однояйцевых тройнях. Точные анамнестические сведения собрать не удается, т.к. рассказы больного носят характер грандиозности и ни один нельзя подтвердить.

Состояние при осмотре. Ориентирован. Охотно вступает в контакт. Заявил, что слышит голоса, “как по телевизору или во сне". Отвечал утвердительно на вопросы о том, контролируются ли его мысли и передаются ли они по радио, и, по его словам, можно было сделать вывод о наличии у него всех симптомов Шнайде­ра первого уровня. Жаловался также на депрессию, что не нахо­дило отражения в его поведении. Память и интеллект не наруше­ны. В палате было отмечено, что больной запугивает других боль­ных, забирает у них пищу и сигареты. Очень не хотел разоблаче­ния, и когда это произошло, снова начал жаловаться на “суицидальные мысли" и “слышание голосов”, что не сопровождалось расстройствами поведения.

Мнение персонала о нем такое: это не больной, он просто вы­думывает свои жалобы, чтобы оставаться долго в больнице, запу­гать других больных и стать “главным” в отделении.

Соматоневрологический статус без особенностей.

Обсуждение диагноза. Рассказ больного почти с самого на­чала отвергает предположение о наличии психоза. Симулятивный характер жалоб подтверждается наблюдением персонала. Моти­вация поведения пациента не в том, чтобы достигнуть какой-либо определенной цели; например, избежать воинской службы, пре­следования за правонарушение, как это бывает при банальной симуляции (F76.5), а в умышленном стремлении надолго задер­жаться в больнице и занять лидирующее положение среди боль­ных.

Преднамеренное вызывание психических симптомов (F68.1).

Задание № 41

Пациент — 18-летний призывник, учащийся ПТУ.

Проблема. Представлены документы на военно-врачебную комиссию, в которых отмечено, что призывник за время учебы в школе отличался низкой успеваемостью, дублировал 4-й и 7-й классы, основные сложности отмечались в связи с чтением и пись­мом, при этом охотно занимался спортом и трудом. Закончив с удовлетворительными оценками 8 классов поступил в ПТУ на специальность плиточник-мозаичник. Из представленной харак­теристики «успеваемость низкая, поведение грубое, пропускает занятия, замечены случаи злоупотребления алкогольными напит­ками».

Анамнез. Родился от 3-й беременности, протекавшей с токсикозом 1-й и 2-й половины, на 7-м месяце угроза срыва, мать в течении 2-х недель находилась на «сохранении». Родился в срок, весом 2.800, в синей асфиксии, выписан из роддома на 10-й день. В психофизическом развитии до года незначительное отставание, «плохо запоминал». Дошкольные учреждения не посещал, воспитывался старшими сестрами. Семья не полная. В 6 лет пошел в школу, до 3-го класса учился слабо, с трудом осваивал математику и письмо, но так как не было поведенческих нарушений проблем с учителями не было. Примерно в 4-м классе (после перенесенной легкой черепно-мозговой травмы) появились грубость, еще больше актуализировалась неспособность к математическим дисциплинам, был не в состоянии оперировать абстрактными понятиями, легко попадал под влияние девиантных подростков, начал курить, пропускать занятия. В 13-летнем возрасте практически перестал посещать школу, влияние семьи минимальное, условия безнадзорности, начал выпивать под влиянием старших подростков, поставлен на учет в инспекцию но делам несовершеннолет­них.

Состояние при осмотре. Юноша высокого роста, атлетичес­кого телосложения. В контакт вступает охотно, заявляет, что очень хочет служить в десантных войсках, любит драки, бравирует этим. Внимание легко отвлекаемо. На лице постоянно самодовольная улыбка.

При просьбе объяснить по какой причине курит и выпивает - заявил, что делает как все. Чрезвычайно циничен когда гово­рит о своих отношениях с девушками, отмечены элементы резо­нерства. В неврологическом статусе — рассеянная микроочаговая симптоматика. При использовании стандартизированных тестов по определению IQ, показатель оказался в диапазоне 61- 64 балла.

Обсуждение диагноза. На протяжении всего периода обу­чения у пациента возникали проблемы, в первую очередь с обу­чением и, как следствие, со школьной и семейной адаптацией. Основной причиной социальной дезадаптации согласно версии МКБ-10 в данном случае следует считать недостаточную спо­собность в приобретении навыков счета, письма, межперсональ­ные конфликты с соучениками и учителями. Повышенная внушаемость привела к ранней алкоголизации и девиантному поведению. Учитывая наличие в анамнезе черепномозговой травмы можно было бы думать о приобретенном слабоумии, однако не­достаточные познавательные способности отмечены с первых лет обучения, кроме того, вместе с недостаточностью внимания и памяти, преобладает конкретно-образный тип мышления, стра­дает абстрагирование. Психологическое исследование предста­вило IQ 61-64 балла.

Легкая умственная отсталость, минимальные поведенческие нарушения (F70х0).

Стимуляторы нейрональных процессов – витамины, глютаминовая кислота, пирацетам, энцефабол, церебролизин, аминалон

Ноотропы

Антиоксиданты – актовегин

Седативные или стимуляторы

Нейролептики

Задание 42

Пациент - 5-летнии ребенок, посещает детский сад.

Проблема. В детский сад ходит послушно, но с детьми не общается, равнодушно смотрит на их игры, последний год ходит сутулясь, боится чужих людей. Быстро устает, появился дневной и ночной энурез.

Анамнез. Дед по линии отца отличался замкнутостью, молчаливостью. Беременность первая, протекала нормально, родился в срок, раннее развитие без особенностей. Охотно играл в разные игры, но был чрезвычайно педантичен, не разрешал переставлять игрушки. Знал машины различных моделей. Любил чтение, легко запоминал прочитанное. В 3-х летнем возрасте после перенесенного в тяжелой форме респираторного заболевания впервые по­явились раздражительность, плаксивость. Примерно в 3,5 года отмечены нелепые суждения, агрессивность, стал замкнут. Начал говорить, что Змею (так он себя называл) нужно избить, выбро­сить в окно, посадить на газ, отрезать голову. Играя, приносил родителям нож и просил отрубить ему палец и сжечь на огне. Стал агрессивен в отношении бабушки, бил ее. Стучал ногами в стену, чтобы она разрушилась и негде было жить, стал неопрятен. Од­нажды заметил, что было бы лучше если бы он жил один. Любил в 4года рифмовать: «хлеба нету ни куска, закружилась голова», «чи­жик, чижик где ты был, возле лужи ноги мыл» и т.п.

Состояние при осмотре. Физическое состояние соответствует возрастным нормативам. Неохотно расставался с родителями перед госпитализацией, однако после недлительных уговоров ус­покоился, прошел в кабинет врача. Выражение лица грустное, настроение снижено, себя называет «кумой», заявляет: «Опять изпортилось настроение, хочу похныкать, скучно» . Аутистичен, в отделении кроме врача ни с кем не общается, отказывается от еды.

Психологическое исследование: интеллект соответствует возрас­тной норме.

Неврологически: резидуально-органических стигм не обнаруживается.

Обсуждение диагноза. До 3-х летнего возраста развитие ре­бенка соответствовало возрастным нормативам, затем отмечена отчетливая потеря приобретенных навыков, регрессия в уровне игры, социальных навыков, потеря контроля за функциями ки­шечника, мочевого пузыря. Поведение аутистически подобное в социальном взаимодействии. В состоянии подавленности отме­чает скуку, однако явного аффекта тоски выявить не удается. Деп­рессивное состояние временами приближается к дисфорическому, с агрессией и злобой не только в отношении окружающих но и себя. В данном случае отсутствуют признаки органического забо­левания ЦНС, нарушение социализации имеет качества девиант­ного поведения, типичные скорее для аутизма, нежели для интел­лектуального снижения. Отсутствие симплекс-синдрома, недоста­точности мотивов и побуждений позволяет исключить эндоген­ное расстройство на данном возрастном уровне, при психологи­ческом обследовании отсутствуют признаки врожденного недо­развития интеллекта.

Другое дезинтегративное расстройство детского возраста (F84.3).

Психотерапия

Иммуностимулирующие

Ноотропы

Противовоспалительные

Противосудорожные

Сосудистые

Задание № 43

Пациент — 16-летний подросток, учащийся средней школы.

Проблема. По представлению воспитателей и администрации школы, школы-интерната в течение последних 3-4-х лет агрессивен, легко возбудим перед обращением к врачу-психиатру, неоднократно наносил себе и окружающим мелкие порезы, при этом испытывал удовольствие, представляет опасность как для преподавателей, так и для детей интерната. Неоднократно замечен в состоянии алкогольного опьянения.

Анамнез. Отец страдает шизофренией, мать, старшая сестра и брат злоупотребляют алкоголем, вырос в условиях безнад­зорности и жестоких взаимоотношений. За время пребыва­ния подростка в стационаре вызвать близких не удалось. Све­дений о раннем развитии нет, с 7-летнего возраста рос и воспи­тывался в школе-интернате. Из представленной характеристи­ки — способности неплохие, но учится без интереса. Неоднократно отмечены алкогольные эпизоды, во время которых случались глубокие обмороки. Отмечен случай когда уговорил соученика ограбить киоск. Во время ограбления был задержан милицией. Под угрозой суда заявил, что покончит собой, нанес себе порезы на предплечье. В психиатрическом подростковом отделении быстро примкнул к асоциальным подросткам, но держался независимо.

Состояние при осмотре. Доступен продуктивному контакту, держится вызывающе, демонстративно, при этом нетороплив, ос­мотрителен в ответах. Уходит от вопросов, касающихся семьи и конфликтов с учителями. При целевом опросе отметил, что поре­зы наносил себе чтобы “разрядится”, братался с приятелем-соучеником. Ограбление киоска объяснил желанием курить, что-нибудь выпить, а денег не было. Обманы восприятия отрицает, формаль­ных и продуктивных расстройств мышления не выявлено. Физи­ческое развитие с признаками акселерации, на левом предплечье следы порезов.

Неврологический статус: без патологии, на ЭЭГ — вариант возрастной нормы.

Обсуждение диагноза. На протяжении последних лет соци­альная адаптация не устойчива, легко возникают социально обус­ловленные срывы, обнаруживается ауто- и гетероагрессивное по­ведение, при достаточных потенциальных возможностях — успе­ваемость низкая. Семейные и макросоциальные отношения отли­чаются дисгармонией, избирательностью контактов, при этом эмо­циональные расстройства минимальны. Наличие в анамнезе на­следственной отягощенности по линии отца заставляет думать об эндогенном заболевании, однако у пациента отсутствуют как фор­мальные и продуктивные расстройства ассоциативного процесса, так и снижение энергетического потенциала, выход девиантного поведения за пределы семьи и его делинквентная направленность позволяют исключить процессуальное заболевание и расстройства F91.0 и F91.1.

Социализированное расстройство поведения (F91.2).


Задание № 44

Пациентка – 13-летняя девочка-подросток, учащаяся средней школы.

Проблема. В течении 2-х лет девочка отмечает тоску, нарушение сна, со слов матери плаксива. Последние 3 месяца резко ухудшилась успеваемость, отмечает утомляемость, трудность сосредоточиться на занятиях, снизился аппетит. Со слов матери будущее описывает в мрачных тонах.

Анамнез. Пациентка росла и воспитывалась в полной семье, была тихой, сдержанной, общительной. В школе училась хорошо. Соматическими заболеваниями практически не болела, черепно­-мозговые травмы, инфекционные заболевания мать отрицает. Особенную привязанность испытывала к старшему брату, последний был призван в армию накануне афганских событий, в связи с этим девочка очень переживала, но с родными не делилась, боясь их расстроить еще больше. Получив известие о ранении брата на войне стала тревожной, подавленной, ждала известий от брата. Год назад прибыло известие о гибели брата на фронте, девочка перестала есть, нарушился сон, заявила: “лучше не жить...”, “без брата пропаду...”. Плакала дома и в школе, сузился круг интересов и подруг. Боялась выходить на улицу, так как опасалась встретить людей в военной форме.

Состояние при осмотре. Признаки акселерации. В беседу вступает охотно, соглашается некоторое время провести в клини­ке, т.к. это позволит несколько забыть о брате, а дома ей все напо­минает о нем. Настроение снижено, плохо спит, мыслей о нежела­нии жить при целевом опросе не обнаруживает.

Обсуждение диагноза. На протяжении последних лет, после получения сведений о ранении, а затем смерти брата у девочки подавленное настроение, нарушен сон, аппетит, в целом девочка дезадаптирована, что привело к необходимости госпитализации в психиатрический стационар. Учитывая начало пубертатного криза можно было предположить расстройство поведения, ограничи­вающееся условиями семьи (F91.0), а также дебют эндогенного заболевания, однако в первом случае контакт с близкими нару­шен не по причине непонимания, а в силу эмоциональных рас­стройств, во втором - отсутствуют нарушения ассоциативного процесса. Прослеживается прямая связь с психогенией, отмеча­ется длительная депрессия, сочетающаяся с чрезмерным страда­нием, потеря интересса к окружающим, происходящим событи­ям, самообвинение, чувство безнадежности.

Депрессивное расстройство поведения (F92.0).

Седативные

Антидепрессант – флуоксетин

Антидепрессант - амитриптиллин

Задание № 46

Пациент - 10-лений мальчик.

Проблема. Последние 2 года начались уходы из школы, бродяжничал городу, чаше в одиночестве, убегал от матери. В те­чение последнего года брал без спроса деньги на сладости и ком­пьютерные игры, появилась агрессия в отношении матери, в со­стоянии раздражения бил ее. В отношении соучеников вспышки злобы и агрессии. В то же время учителя отмечают периодически озорство, непослушание, грубые шалости, но без злобы.

Анамнез. Наследственность не отягощена, родители - люди спокойные, общительные. Во время беременности мать переболе­ла гриппом с высокой температурой. Родился в срок, в психофи­зическом развитии от сверстников не отставал. До 4-х летнего воз­раста воспитывался прародителями, претензий к поведению не было, по возвращению к родителям мать заметила избыточную двигательную активность, раздражительность. По рекомендации врачей помещен в “санаторную” школу-интернат, где отличался упрямством, раздражительностью, двигательной расторможенностью. В то же время проблем с познавательной деятельностью не было, читает с 6-ти лет, хорошо пишет с 7-ми. В интернате в груп­пе сверстников вначале пользовался авторитетом, затем, в связи с грубостью, отношения резко изменились. У мальчика последние годы резко меняется настроение, чувство превосходства часто че­редуется с унынием, неуверенностью в себе. За предлагаемую ра­боту берется охотно, но часто не доводит до конца, отмечается жажда развлечений, любовь к сладостям.

Состояние при осмотре. Правильного телосложения, физи­ческое развитие соответствует возрасту, опрятен, ухожен. Легко вступает в контакт с врачом. На вопросы отвечает потоком рас­сказов и воспоминаний о себе и своей жизни на даче. Говорит дол­го, если его не останавливать, быстро и незаметно для себя пере­ходит от одной темы на другую. Двигательно оживлен, ходит по комнате, размахивает руками в подтверждение достоверности сво­их рассказов Руки беспокойные, по мере хождения по комнате берет без разбора различные предметы, гримасничает. Речь культурная. Запас слов большой, мимика живая, выразительная.

Обсуждение диагноза. Приведенное расстройство характеризуется сочетанием диссоциального поведения (удовлетворяющего общим критериям категории F91) со значительными общими расстройствами взаимоотношений ребенка с другими детьми и близкими. Отсутствие способности к интеграции в группе свер­стников является ключевым отличием от “социализированных” расстройств поведения (F 91.2). Нарушение взаимосвязей со свер­стниками в данном случае определяется непопулярностью, отсут­ствием близких друзей. В связях со взрослыми имеют место не­согласие, жестокость, негодование. Практически отсутствуют вы­раженные эмоциональные расстройства.

Несоциализированное расстройство поведения (F Р91.1).

Задание № 47

Пациент — 15-летний подросток.

Проблема. На протяжении последнего года подросток отка­зывается от посещения школы, что заставило родителей обратить­ся за консультативной помощью к психотерапевту, затем по его рекомендации к врачу-психиатру. Родители и учителя отметили, что практически на всех уроках при попытке педагога задать воп­рос, подросток «терялся», бледнел, субъективно отмечал: «сейчас упаду в обморок, учащенно бьется сердце, головокружение». Под­росток перестал посещать секцию каратэ, не был способен нахо­диться с соучениками в столовой, объяснял это тревогой, страхом обморока. Появился страх того, что свистнет или помочится во время урока. Последние пол года резко снизилась успеваемость, значительно изменилось настроение, чувствует себя несчастным. В течение 3-х месяцев до обращения к врачу-психиатру наруши­лись сон, аппетит, снизилась способность сосредоточиться на чте­нии книг и другой умственной работе; отмечает неуверенность в будущем, уменьшился круг друзей.

Анамнез. Мальчик родился и воспитывался в многодетной семье: две старшие и младшая сестра. Отец — рабочий, мать — до­мохозяйка. В отличии от сестер мальчик имел отдельную комна­ту; последнее вызывало их зависть. Отношения в семье описывает как гармонические, однако конфликты между родителями возни­кали из-за предпочтительного отношения к нему матери. Раннее развитие без особенностей, экзогенно-органические вредности родители отрицают. В возрасте 13-ти лет, с началом пубертатного криза, у подростка появились завышенные требования к себе, пе­реживал отношение к себе соучеников и родных, считал себя хуже других, боялся совершить глупый проступок в присутствии окру-

обнаруживал признаки акселерации, резко подрос, стал «угловатым», смущался своей внешности. Со слов матери ее старший брат по поводу депрессии в подростковом возрасте госпитализировался в психиатрическое отделение.

Состояние при осмотре. Подросток высокого (не по годам) роста, астенического телосложения. Отсутствует резидуально-органическая неврологическая симптоматика. Доступен контак­ту во время беседы краснеет, смущается когда интересуются при­чинами отказа посещать секцию каратэ, занятия в школе. Демонстративность, желание привлечь внимание к своим проблемам отсутствуют. При целевом опросе отметил свою физическую не­состоятельность, тревогу за будущее. Мысли о нежелании жить отрицает. Формальные и продуктивные расстройства мышления отсутствуют; обманы восприятия отрицает. Достаточно привязан к близким, однако отмечает, что сестры его не понимают, смеются над ним.

Обсуждение диагноза. На протяжении последнего года под­росток обнаруживает расстройство психической деятельности в виде страха неправильного поступка, неудовлетворенность своей внешностью. Признаки тревоги и подавленного настроения соче­таются с гаммой вегетативных стигм, последнее можно оценить как панику. Подросток критичен к своим переживаниям, после­дние напрямую связывает с началом пубертата, понимает, что страх не обоснован. Приведенные симптомы заставляют думать о возможном патологическом течении пубертатного криза, эндоген­ном заболевании, социально тревожном расстройстве, фобически-тревожном расстройстве детского возраста. Для эндогенного заболевания в первую очередь характерен аутизм, утрата привя­занности к близким, расстройство ассоциативного процесса — в данном случае эти расстройства отсутствуют. Кроме того, страх выходит за пределы нормальных границ для возраста ребенка и сочетается с клинически значимыми проблемами в социальном функционировании. В МКБ-10 фобически-тревожное расстройство, сфокусированное на широком диапазоне ситуаций, не явля­ющихся нормальной частью психосоциального и психосоматического развития, укладывается в соответствующую рубрику F93.1 (фобическое тревожное расстройство детского возраста).

Фобическое тревожное расстройство детского возраста (F93.1).

Транквилизаторы – феназепам

Ноотропы

Антидепрессанты – имипрамин

Псиъотерапия

Задание №48

Пациент — мальчик, 8,5 лет.

Проблема. В течение последних полутора лет отказывается от посещения школы, стал грубым, раздражительным. Под любым предлогом старается остаться дома. Мать рисует мальчика как домашнего тирана, старается всячески привлечь к себе внимание нетерпелив, неусидчив, последнее время агрессивен в отношении матери и бабушки, может ударить последнюю ногой, отца побаивается.

Анамнез. Раннее развитие - без особенностей, экзогенно­органические вредности мать отрицает. Воспитывался в полной семье с участием прародителей в условиях гиперопеки, до 5-ти лет его одевали, умывали, кормили из ложечки, все прихоти выполня­лись по первому требованию, родители постоянно восхищались его успехами и способностями. Мальчик рос капризным, своен­равным, непослушным, особенно был привязан к матери, отказы­вался без нее выходить из дома. В 5-летнем возрасте помещен в детский сад, пробыл там всего 2 недели, т.к. был капризным, раз­дражительным, требовал, чтобы все выполняли его желания. Об­ладал слабыми навыками самообслуживания. В школу пошел с 7-ми лет, читать научился до этого, около 6 месяцев учился охот­но, затем заявил, что ходить в школу не хочет. Учительница отме­чала хорошие способности у мальчика, однако отношения с со­учениками не складываются в связи с хвастовством, переоценкой своей личности.

Состояние при осмотре. Физически развит нормально, сома­тически здоров. Легко вступает в контакт, общителен, доверчив. В стационаре остался неохотно, громко, демонстративно плакал. В процессе беседы успокоился, начал общаться со сверстниками. Обнаруживал избыточную подвижность, практически сразу ста­ли заметны недостаточные навыки самостоятельного приема пищи, одевания. На занятиях сидит неспокойно, много разгова­ривает легко отвлекается и отвлекает соучеников. К вечеру пони­зилось настроение, потребовал, чтобы его отвели домой, плакал, заявил, что сам спать не может, скучает за мамой.

Обсуждение диагноза. В течении последних полутора лет ре­бенок обнаруживает диссоциализированное расстройство поведения, последнее хронологически связано с началом обучения в школе. Данное диссоциализированное поведение проявляется как в кругу семьи, так и в школе. Приведенные симптомы и данные анамнеза позволяют говорить об агрессивном и антидисциплинарном поведении в рамках рубрик F91.0, однако в данном случае проблемы выходят за пределы семьи; F91.2, но и в этом случае расстройства отмечаются исключительно вне семьи — в обстановке школы, с группой подростков и т.п. В приведенном наблюдении симптомы соответствуют практически всем критериям F91.1. Вы­ражено нарушение детско-родительских взаимосвязей, жестокость против членов семьи, в то же время, мальчик проявляет грубое нарушение поведения в виде агрессии и жестокости. После спе­циальных занятий овладел навыками самообслуживания, улуч­шилась работоспособность, начал посещать спортивную секцию — плавание.

Несоциализированное расстройство поведения (F91.1).