Топка. Топографическая. Конечностей
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
ГЛАВА 4 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТИ КОЛЕНА, ГОЛЕНИ, ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И СТОПЫ 4.1. Общая характеристика области голени (crus) Границы: — верхняя — горизонтальная плоскость, проведенная через середину бугристости большеберцовой кости; — нижняя — горизонтальная плоскость, проведенная через основание лодыжек. Голень разделяется на две области — переднюю и заднюю — двумя условными линиями: медиально — через медиальную лодыжку и медиаль- ный мыщелок большеберцовой кости; латерально — через латеральную лодыжку и головку малоберцовой кости. Собственная фасция к передним и задним краям малоберцовой кости отдает два отрога: переднюю и заднюю межмышечные перегородки. В ре- зультате кости голени и межкостная перегородка с одной стороны и меж- мышечные перегородки с другой стороны формируют 3 мышечных ложа: переднее, латеральное и заднее. Переднее ложе с разгибателями и латеральное ложе с малоберцовыми мышцами относятся к передней поверхности голени, заднее ложе – к зад- ней поверхности. 4.2. Топография передней области голени (regio cruris anterior) Границы: — верхняя — линия, проведенная через середину бугристости боль- шеберцовой кости; — нижняя — линия, проведенная через основания лодыжек. Послойная топография 1) Кожа тонкая, малоподвижная. 2) Подкожная жировая клетчатка содержит большую подкожную вену ноги (v. saphena magna) в сопровождении подкожного нерва (n. saphenus), малую подкожную вену ноги (v. saphena parva), поверхностный малобер- цовый нерв (n. saphenus superficialis). 3) Поверхностная фасция. 4) Собственная фасция (fascia cruris) вверху прочно срастается с над- костницей передней поверхности большеберцовой кости, в нижнем отделе голени образует удерживатели сухожилий разгибателей, перекидываю- щиеся спереди от одной лодыжки к другой. Фасция отдает переднюю 46 межмышечную перегородку, которая прикрепляется к передней поверхно- сти малоберцовой кости и разделяет мышцы переднего и латерального фасциальных лож голени. 5) Мышцы представлены передней и латеральной группами. В переднем ложе находятся: передняя большеберцовая мышца (m. tibialis anterior), длинный разгибатель пальцев (m. extensor digitorum longus), длинный разгибатель I пальца (m. extensor hallucis longus). В переднем ложе проходит основной сосудисто-нервный пучок пе- редней поверхности голени: передние большеберцовые сосуды (a., v. tibia- les anterior) и глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus profundus). Перед- няя большеберцовая артерия (ветвь подколенной артерии) проникает в пе- реднее ложе через верхнее отверстие голеноподколенного канала (в меж- костной мембране). Глубокий малоберцовый нерв является ветвью общего малоберцового нерва, прободает переднюю межмышечную перегородку и переходит из верхнего мышечно-малоберцового канала в ложе передней группы мышц. Проекция сосудисто-нервного пучка передней области голени прохо- дит по линии, соединяющей вверху середину расстояния между бугристо- стью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, внизу — се- редину расстояния между лодыжками. В латеральном ложе заключены длинная и короткая малоберцовые мышцы (mm. peroneus longus et brevis). В ложе латеральных мышц из подколенной ямки проникает общий малоберцовый нерв. Он проходит между двумя головками длинной мало- берцовой мышцы и шейкой малоберцовой кости, непосредственно приле- гая к кости. В этом месте нерв делится на 2 длинные ветви: поверхностный малоберцовый (n. peroneus superficialis) и глубокий малоберцовый нервы (n. peroneus profundus). Между длинной малоберцовой мышцей и малоберцовой костью в верхней трети голени находится верхний мышечно-малоберцовый канал (canalis musculoperoneus superior), в котором проходит поверхностный ма- лоберцовый нерв (n. peroneus superficialis). Проекция поверхностного малоберцового нерва: точка выхода его под кожу располагается на границе средней и нижней трети голени между длинным разгибателем пальцев и малоберцовыми мышцами. 4.3. Топография задней области голени (region cruris posterior) Границы: — верхняя — линия, проведенная через бугристость большеберцовой кости; — нижняя — линия, проведенная через основания лодыжек. Задняя поверхность отделяется от передней двумя линиями: медиаль- но — через медиальную лодыжку и медиальный мыщелок большеберцо- 47 вой кости; латерально — через латеральную лодыжку и головку малобер- цовой кости. Послойная топография: 1) Кожа задней области голени тонкая, легко смещается. 2) В подкожной клетчатке проходят поверхностные сосуды и нервы. 3) Поверхностная фасция. 4) Собственная фасция (fascia cruris). В средней трети голени в рас- щеплении собственной фасции (канал Пирогова) проходит малая подкож- ная вена ноги. От фасции отделяется глубокая пластинка, которая разделяет мышцы задней поверхности голени на 2 слоя: поверхностный и глубокий. 5) Поверхностный слой мышц: икроножная мышца (m. gastrocnemius), подошвенная мышца (m. plantaris), камбаловидная мышца (m. soleus) . Все три мышцы поверхностного слоя в нижней трети голени образуют общее мощное сухожилие — пяточное (ахиллово). Глубокий слой мышц: задняя большеберцовая мышца (m. tibialis pos- terior), длинный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum longus), длинный сгибатель I пальца (m. flexor hallucis longus). Между поверхностным и глубоким слоями мышц в голеноподколен- ном канале проходит основной сосудисто-нервный пучок задней поверх- ности голени: задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв. Проекция: по линии, соединяющей середину ширины подколенной ямки с серединой расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием. 4.4. Топография голеноподколенного (Груберова) канала (canalis cruropopliteus Gruberi) Сосудисто-нервный пучок задней поверхности голени проходит в го- леноподколенном канале, представляющем собой промежуток между по- верхностной и глубокой группами мышц задней поверхности голени. Канал имеет 4 стенки и 3 отверстия. Стенки: 9 передняя — задняя большеберцовая мышца; 9 задняя — камбаловидная мышца, покрытая глубокой пластинкой собственной фасции голени; 9 латеральная — длинный сгибатель I пальца; 9 медиальная — длинный сгибатель пальцев. Входное отверстие — это щель между сухожильной дугой камбало- видной мышцы сзади и подколенной мышцей спереди. В это отверстие из подколенной ямки входят в канал большеберцовый нерв и подколенная ар- терия, выходит подколенная вена. 48 Подколенная артерия в канале делится на заднюю большеберцовую артерию (проходит в голеноподколенном канале на всем протяжении) и переднюю большеберцовую артерию, которая выходит через переднее вы- ходное отверстие на переднюю поверхность голени. Переднее (верхнее) выходное отверстие — это отверстие в межкост- ной мембране, пропускающее переднюю большеберцовую артерию на пе- реднюю поверхность голени. Нижнее выходное отверстие находится между ахилловым сухожилием и сухожилием задней большеберцовой мышцы. Через него задние больше- берцовые сосуды и большеберцовый нерв из канала проходят за медиаль- ную лодыжку в лодыжковый канал. В пределах канала от задней большеберцовой артерии отходит мало- берцовая артерия (a. peronea), которая располагается только в пределах верхней трети канала кнаружи от большеберцового нерва. Далее артерия отклоняется в латеральную сторону и попадает в нижний мышечно- малоберцовый канал. 4.5. Топография верхнего и нижнего мышечно-малоберцовых каналов Верхний мышечно-малоберцовый канал (canalis musculoperoneus superior) располагается на передней поверхности голени в латеральном мышечном ложе. Канал ограничен малоберцовой костью и длинной мало- берцовой мышцей. В канал входит из подколенной ямки общий малобер- цовый нерв (ветвь седалищного нерва). Общий малоберцовый нерв разде- ляется на две длинные ветви: поверхностный малоберцовый и глубокий малоберцовый нервы. Поверхностный малоберцовый нерв располагается на всем протяже- нии голени сначала между малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей, затем проходит между длинной и короткой малоберцовыми мышцами. Отдав к этим мышцам ветви, нерв на границе средней и нижней трети голени прободает собственную фасцию и располагается в подкожной жировой клетчатке как кожный нерв. Глубокий малоберцовый нерв прободает переднюю межмышечную перегородку и переходит в переднее мышечное ложе, присоединяясь к пе- редней большеберцовой артерии (составляют основной сосудисто-нервный пучок передней поверхности голени). Нижний мышечно-малоберцовый канал (canalis musculoperoneus inferior) располагается на задней поверхности голени в нижней половине. Канал ограничен спереди большеберцовой мышцей, сзади — длинным сги- бателем I пальца, латерально — малоберцовой костью. Канал имеет одно входное и два выходных отверстия. Входное отверстие представляет собой щелевидный промежуток между верхним краем длинного сгибателя 49 I пальца и задней большеберцовой мышцей. Через это отверстие в канал входит малоберцовая артерия (попадает из голеноподколенного кана- ла).Верхнее выходное отверстие находится в межкостной мембране. Через него прободающая ветвь от малоберцовой артерии проходит в переднее ложе голени. Нижнее выходное отверстие представляет собой щель между длинным сгибателем I пальца и малоберцовой костью, через него выходят конечные ветви артерии — латеральные лодыжковые ветви. 4 . 6. Топография и проекции сосудисто-нервных пучков голени Сосудисто-нервный пучок передней поверхности голени представлен передней большеберцовой артерией, глубоким малоберцовым нервом. Верхняя треть голени: сосудисто-нервный пучок располагается меж- ду передней большеберцовой мышцей (медиально) и длинным разгибате- лем пальцев (латерально). Нерв лежит кнаружи от артерии. Средняя и нижняя трети голени: сосудисто-нервный пучок распола- гается между передней большеберцовой мышцей (медиально) и длинным разгибателем I пальца (латерально). В средней трети нерв пересекает арте- рию и в нижней трети лежит кнутри от артерии. Проекция: по линии, проведенной от точки, лежащей на середине расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой мало- берцовой кости, к точке на середине расстояния между лодыжками. Сосудисто-нервный пучок задней поверхности голени: задняя боль- шеберцовая артерия и большеберцовый нерв. Сосуды и нервы располагаются в голеноподколенном канале, нерв на всем протяжении канала лежит кнаружи от артерии. Проекция: по линии, соединяющей середину ширины подколенной ямки с серединой расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием. Малоберцовая артерия в верхней трети голени располагается в голено- подколенном канале кнаружи от большеберцового нерва, в средней и нижней третях сосуды располагаются в нижнем мышечно-малоберцовом канале. Проекция: в средней и нижней трети голени по линии, проведенной от нижнего угла подколенной ямки к латеральной лодыжке. Поверхностный малоберцовый нерв в верхней трети голени проходит в верхнем мышечно-малоберцовом канале (между длинной малоберцовой мышцей и малоберцовой костью), в средней трети располагается между длин- ной и короткой малоберцовыми мышцами, далее прободает собственную фас- цию, выходит в подкожную жировую клетчатку и становится кожным нервом. Проекция: точка выхода его под кожу располагается на границе сред- ней и нижней трети голени между длинным разгибателем пальцев и мало- берцовыми мышцами. 50 4.7. Топография коленного сустава (articulatio genus) Сустав образован мыщелками бедренной и большеберцовой костей и надколенником. Суставные поверхности костей почти на всем протяжении покрыты хрящом. Между суставными поверхностями расположены на мыщелках большеберцовой кости особые хрящевые мениски, которые со- единены наружной поверхностью с капсулой сустава; из них наружный имеет форму буквы О, внутренний — буквы С. Оба мениска соединены между собой посредством lig. transversum genus. В связочный аппарат сустава входят следующие связки: внутрисус- тавные и внесуставные. Внутрисуставные связки: 9 передняя и задняя крестообразные связки (lig. cruciatum anterius et posterius) — соединяют бедренную и большеберцовую кости. Внесуставные связки: 9 связка надколенника (lig. patellae); 9 медиальная и латеральная поддерживающие связки надколенника; 9 коллатеральная большеберцовая связка (lig. collaterale tibiale) укре- пляет сустав с медиальной стороны (сращена с капсулой сустава и меди- альным мениском, поэтому разрыв связки сопровождается повреждением суставной капсулы и разрывом мениска); 9 коллатеральная малоберцовая связка (lig. collaterale fibulare) укреп- ляет капсулу сустава с латеральной стороны; 9 косая и дугообразная подколенные связки (lig. popliteum obliquum et lig. popliteum arcuatum) укрепляют капсулу сзади. На местах перехода синовиальной оболочки на кости, составляющие коленный сустав, образуются завороты, которые значительно увеличивают полость сустава, а при воспалительных процессах могут быть местами скопления крови, гноя, серозной жидкости. Различают 9 заворотов (5 спереди и 4 сзади): 9 верхний (recessus genus superior) — между бедром и надколенником; 9 передние верхние завороты — медиальный и латеральный (recessus genus anteriores superiores medialis et lateralis) — между мыщелками бедра и менисками; 9 передние нижние завороты — медиальный и латеральный (recessus genus anteriores inferiores medialis et lateralis) — между менисками и мы- щелками большеберцовой кости; 9 задние верхние завороты — медиальный и латеральный (recessus genus posteriores superiores medialis et lateralis) — между мыщелками бедра и менисками; 9 задние нижние завороты — медиальный и латеральный (recessus genus posteriores inferiores medialis et lateralis) — между менисками и мы- щелками большеберцовой кости. 51 Кровоснабжение. Коленный сустав кровоснабжается многочислен- ными артериями, которые, анастомозируя, формируют коленную сустав- ную сеть (rete articulare genus): 9 нисходящая коленная артерия (a. genus descendens) из бедренной артерии (выходит из приводящего канала); 9 пять ветвей подколенной артерии (латеральная и медиальная верх- ние коленные, средняя коленная, латеральная и медиальная нижние колен- ные артерии); 9 возвратные ветви передней большеберцовой артерии: передняя и задняя большеберцовые возвратные артерии (aa. reccurrentes tibiales anterior et posterior); 9 артерия, огибающая малоберцовую кость (a. circumflexae fibulae) из задней большеберцовой артерии. Иннервация Иннервация коленного сустава осуществляется ветвями общего мало- берцового (n. peroneus communis), большеберцового (n. tibialis) и подкож- ного нервов (n. saphenus). Синовиальные сумки в области коленного сустава В передней области колена в подкожной клетчатке и вблизи мест при- крепления сухожилий имеется большое количество синовиальных сумок. Выше надколенника, между четырехглавой мышцей и бедренной ко- стью находится наднадколенниковая сумка (bursa suprapatellaris). Она со- общается с верхним заворотом коленного сустава. Впереди надколенника располагаются следующие преднадколеннико- вые сумки (ни одна из них не сообщается с полостью сустава): 9 подкожная (bursa prepatellaris subcutanea) — между поверхностной и широкой фасцией; 9 подфасциальная (bursa prepatellaris subfascialis) — между широкой фасцией и сухожилием четырехглавой мышцы; 9 подсухожильная (bursa prepatellaris subtendinea) — между сухожи- лием четырехглавой мышцы и надкостницей. Книзу от надколенника на уровне бугристости расположены поднад- коленниковые подкожная и глубокая сумки (bb. infrapatellares subcutanea et profunda), они не сообщаются с полостью сустава. С полостью сустава сообщаются сумки, находящиеся сзади на мы- щелках бедра: сумка подколенной мышцы (b. m. poplitei) (сообщается с задним верхним латеральным заворотом), медиальная подсухожильная сумка икроножной мышцы (b. subtendinea m. gastrocnemii medialis) и сумка полуперепончатой мышцы (bursa m. semimembranosi) открываются в зад- ний верхний медиальный заворот. Точки пункции Пункцию производят на уровне основания или верхушки надколенни- ка, отступив от него на 1–2см. 52 4.8. Топография голеностопной области (regio talocruralis) Границы области голеностопного сустава могут быть определены двумя плоскостями: верхняя, горизонтальная, проходит через основания обеих лодыжек, нижняя проходит косо, от верхушки одной лодыжки через подошву к верхушке другой лодыжки, а затем через тыл стопы. Мягкие ткани, прикрывающие голеностопный сустав, окружают его со всех 4-х сторон, и соответственно этому можно подразделить описывае- мую область на 4 отдела: передний (между обеими лодыжками), медиаль- ный (между медиальной лодыжкой и краем ахиллова сухожилия), лате- ральный (между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием), задний (соответствует ахиллову сухожилию). Передняя область голеностопного сустава Послойная топография: 1) Кожа тонкая, подвижная. 2) Подкожная жировая клетчатка развита слабо. В клетчатке кпереди от медиальной лодыжки проходят большая подкожная вена ноги (v. saphena magna) вместе с подкожным нервом (n. saphenus), а латеральнее от них — ветви поверхностного малоберцового нерва (n. peroneus superficialis). 3) Собственная фасция уплотняется и формирует 2 связки: верхний и нижний удерживатели сухожилий-разгибателей (retinaculum mm. extensorum superius et retinaculum mm. extensorum inferius). От retinaculum mm. extensorum вглубь отходят перегородки, которые делят пространство под удерживателями на 3 костно-фиброзных канала. В них проходят сухо- жилия разгибателей, окруженные синовиальными влагалищами. Медиаль- ный канал содержит сухожилие передней большеберцовой мышцы, лате- ральный — сухожилия длинного разгибателя пальцев. В срединном канале проходят сухожилие длинного разгибателя большого пальца и a. tibialis anterior с двумя венами и n. peroneus profundus (сосудисто-нервный пучок лежит кнаружи от сухожилия). Влагалища сухожилий между собой и с по- лостью голеностопного сустава не сообщаются. 4) Глубже сухожилий-разгибателей лежит капсула голеностопного сустава. Область медиальной лодыжки Послойная топография: 1) Кожа тонкая. 2) Подкожная жировая клетчатка представлена слабо. 3) Собственная фасция утолщается, формирует удерживатель сухожи- лий-сгибателей (retinaculum mm. flexorum), натянутый между медиальной лодыжкой и пяточной костью. Область xарактеризуется наличием костно-фиброзного лодыжкового канала (canalis malleolaris). Стенками канала являются: медиально — 53 удерживатель сухожилий-сгибателей, латерально — медиальная лодыжка и пяточная кость. Канал пропускает, идущие на подошву, сухожилия мышц глубокого слоя задней поверхности голени и сосудисто-нервный пучок задней по- верхности голени. Сразу за медиальной лодыжкой лежит сухожилие зад- ней большеберцовой мышцы, затем сухожилие длинного сгибателя паль- цев, за ним — задняя большеберцовая артерия с венами, кзади от нее — большеберцовый нерв и еще кзади и глубже — сухожилие длинного сги- бателя I пальца. Сосудисто-нервный пучек проецируется на середине расстояния ме- жду медиальной ладыжкой и пяточной костью. Артерия и нерв делятся в канале на медиальные и латеральные подошвенные ветви (aa. et nn. plantares medialis et lateralis), которые вместе с сухожилиями длинного сгибателя пальцев и I пальца проникают на подошвенную поверхность стопы в пяточный канал (canalis calcaneus). Задний отдел области Послойная топография: 1) Кожа утолщена, образует поперечные складки. 2) Подкожная клетчатка развита слабо. В ней и на фасции находится артериальная пяточная сеть, образованная пяточными ветвями задней большеберцовой и малоберцовой артерий, а также ветвями подошвенных артерий. 3) Собственная фасция охватывает ахиллово сухожилие двумя пла- стинками, образуя футляр. Ахиллово сухожилие прикрепляется широким основанием к пяточному бугру. Между сухожилием и пяточным бугром располагается bursa tendinis calcanei. Латеральный отдел области Послойная топография 1) Кожа подвижная. 2) В подкожной клетчатке позади латеральной лодыжки проходят ма- лая подкожная вена ноги (v. saphena parva) и икроножный нерв (n. suralis). 3) Собственная фасция утолщается и формирует 2 связки, идущие от латеральной лодыжки к пяточной кости: верхний и нижний удерживатели сухожилий малоберцовых мышц (retinaculi mm. peroneorum superius et inferius). Под верхним удерживателем проходят сухожилия малоберцовых мышц в одном общем синовиальном влагалище. Синовиальное влагалище не сообщается с полостью голеностопного сустава. Под нижним удержи- вателем сухожилия малоберцовых мышц заключены в отдельные синови- альные влагалища. 54 4.9. Топография голеностопного сустава (articulatio talocruralis) Голеностопный сустав образован дистальными эпифизами больше- берцовой и малоберцовой костей. Лодыжки берцовых костей охватывают в виде вилки блок таранной кости. Суставная капсула прикрепляется по краю суставных хрящей. Связочный аппарат Суставная капсула спереди и сзади лишена связок. С медиальной стороны укреплена дельтовидной связкой (lig. deltoideum) — начинается на медиальной лодыжке, веерообразно расходится и прикреп- ляется к таранной, пяточной и частично ладьевидной кости, с латеральной стороны укреплена тремя связками: передней таранно-малоберцовой, пя- точно-малоберцовой, задней таранно-малоберцовой (lig. talofibulare anterius, lig. talofibulare posterius, lig calcaneofibulare). Кровоснабжение Кровоснабжается ветвями передней и задней большеберцовых арте- рий, малоберцовой артерией. Иннервируется: подкожный нерв с медиальной стороны, икронож- ный нерв с латеральной стороны, глубокий малоберцовый нерв спереди. Слабые места Спереди и сзади суставная капсула лишена укрепляющих связок, здесь она обладает наименьшей прочностью (слабые места). Проекция Суставная щель сустава проецируется спереди по линии, соединяю- щей основания лодыжек; сзади проекция сустава меняется в зависимости от положения стопы: при подошвенном сгибании суставная щель находит- ся на уровне верхнего края пяточной кости, при тыльном сгибании этот край отходит от проекции суставной щели вниз. Точки пункции Производят спереди у латеральной или медиальной лодыжек. С латеральной стороны точка пункции расположена на 2 см выше вер- хушки латеральной лодыжки, на 1 см кпереди и кнутри от нее. При пункции у медиальной лодыжки иглу вкалывают в точку, распо- ложенную на 1 см выше верхушки лодыжки и на 2 см кнаружи от ее внут- ренней поверхности. 4.10. Топография тыльной поверхности стопы (dorsum pedis) Послойная топография: 1) Кожа тонкая и подвижная. 2) Подкожная клетчатка рыхлая, в ней находится тыльная венозная сеть стопы (rete venosum dorsalis pedis), которая служит истоком для боль- шой и малой подкожных вен. 3) Поверхностная фасция тонкая, в ее расщеплении проходят кожные нервы — подкожный нерв, медиальный и промежуточный тыльные кож- 55 ные нервы (ветви поверхностного малоберцового нерва), латеральный тыльный кожный нерв (от икроножного нерва). 4) Собственная фасция является продолжением фасции голени. Меж- ду листками фасции проходят: сухожилия передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя пальцев и I пальца. 5) Под фасцией расположены: короткий разгибатель большого пальца стопы (m. extensor hallucis brevis) и короткий разгибатель пальцев (m. extensor digitorum brevis). 6) Тыльные межкостные мышцы, покрытые межкостной фасцией. Сосудисто-нервный пучок стопы состоит из тыльной артерии стопы (a. dorsalis pedis) — продолжение передней большеберцовой артерии — с двумя сопровождающими венами и глубоким малоберцовым нервом (n. peroneus profundus). Ветви тыльной артерии стопы: 1. Не доходя до первого межплюсневого промежутка артерия отдает дугообразную артерию (a. arcuata), от которой отходят тыльные плюсне- вые артерии (aa. metatarseae dorsales), а от них — тыльные пальцевые ар- терии (aa. digitales dorsales). 2. Первая тыльная плюсневая артерия (a. metatarsea dorsalis prima) (идет к первому межпальцевому промежутку). 3. Глубокая подошвенная ветвь (r. plantaris profundus) проникает че- рез мышцы первого межплюсневого . 4. Медиальные предплюсневые артерии (aa. tarsales mediales) участ- вуют в образовании медиальной лодыжковой сети. 5. Латеральная предплюсневая артерия (aa. tarsales laterales). Проекция Проекция проводится от середины расстояния между медиальной и латеральной лодыжками к первому межпальцевому промежутку. 4.11. Топография подошвенной поверхности стопы (dorsum pedis) Послойная топография: 1) Кожа плотная, малоподвижная. 2) Подкожная клетчатка плотная, дольчатая, наибольшей толщины достигает в точках опоры. Пронизана плотными соединительно-тканными пучками, соединяющими кожу с подлежащим апоневрозом подошвы. 3) Собственная фасция подошвы в среднем отделе представлена по- дошвенным апоневрозом (aponeurosis plantaris), который простирается от пяточного бугра до головок плюсневых костей. Апоневроз состоит из про- дольно и поперечно идущих сухожильных волокон. На уровне головок плюсневых костей поперечные и продольные волокна апоневроза образу- ют комиссуральные отверстия. От краев подошвенного апоневроза отходят внутренняя и наружная фасциальные межмышечные перегородки. Внут- 56 ренняя межмышечная перегородка прикрепляется к пяточной, ладьевид- ной, медиальной клиновидной и I плюсневой костям; наружная фиксиру- ется к V плюсневой кости. Они разделяют все пространство под подош- венным апоневрозом на три отдела: медиальное, или ложе мышц I пальца, латеральное, или ложе мышц V пальца и срединное. 4) В медиальном ложе лежат следующие мышцы: мышца, отводящая I палец (m. abductor hallucis), короткий сгибатель I пальца (m. flexor hallucis brevis) и сухожилия длинного сгибателя I пальца (m. flexor hallucis longus). Латеральная группа мышц представлена: мышца, отводящая мизинец (m. abductor digiti minimi), мышца сгибатель мизинца (m. flexor digiti minimi), мышца, противопоставляющая V палец (m. opponens digiti minimi). В срединном фасциальном ложе сразу под апоневрозом располагают- ся: короткий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum brevis), квадратная мышца подошвы (m. quadratus plantae) и сухожилие длинного сгибателя пальцев (m. flexor digitorum longus) с начинающимися от них червеобраз- ными мышцами (mm. lumbricales). Глубже располагагаются косая и попе- речная головки мышцы, приводящей I палец (m. adductor hallucis), косо пересекает подошву сухожилие длинной малоберцовой мышцы. 5) Подошвенные межкостные мышцы заключены межкостной фасци- ей в отдельной ложе. Кровоснабжение и иннервация подошвенной поверхности стопы осуще- ствляется медиальными и латеральными подошвенными сосудами и нервами. Между мышечными ложами выделяют 2 борозды: медильная (sulcus plantaris medialis) (расположена между коротким сгибателем пальцев и мышцами I пальца) и латеральная (sulcus plantaris lateralis)(расположена между коротким сгибателем пальцев и мышцами мизинца). В них прохо- дят сосуды и нервы подошвы. В лодыжковом канале задняя большеберцовая артерия и большеберцо- вый нерв делятся на ветви: медиальные и латеральные подошвенные сосуды и нервы, которые проходят на подошву в пяточный канал (расположен между пяточной костью и мышцей, отводящей I палец). Пройдя через пяточный ка- нал, сосуды попадают в медиальную и латеральную подошвенные борозды. Медиальные подошвенные сосуды и нерв (a. plantaris medialis et n. plantaris medialis) направляются в медиальную подошвенную борозду. Латеральные подошвенные сосуды и нерв (a. plantaris lateralis et n. plantaris lateralis) сначала располагаются в срединном ложе между корот- ким сгибателем пальцев и квадратной мышцей подошвы, потом проходят в латеральную подошвенную борозду. На уровне головок плюсневых костей латеральная подошвенная артерия переходит снова в срединное ложе, где анастомозируя с глубокой подошвенной ветвью из тыльной артерии стопы, участвует в образовании подошвенной дуги (arcus plantaris). От подош- венной дуги отходят подошвенные плюсневые артерии (aa. metatarseae 57 plantares), которые дают общие подошвенные пальцевые артерии (aa. digitales plantares communes), последние делятся на собственные подош- венные пальцевые артерии (aa. digitales plantares propriae) (собственная пальцевая артерия к наружному краю мизинца отходит непосредственно от латеральной подошвенной артерии). Проекции Медиальный подошвенный сосудисто-нервный пучок проецирует- ся по линии, проводимой от середины внутренней половины ширины по- дошвы к первому межпальцевому промежутку. Латеральный подошвенный сосудисто-нервный пучок проециру- ется по линии, проводимой от середины ширины подошвы (или от середи- ны линии, соединяющей верхушки медиальной и латеральной лодыжек) к 4-му межпальцевому промежутку. Клетчаточные пространства В среднем фасциальном ложе выделяют следующие клетчаточные пространства. Подапоневротическая клетчаточная щель — между подошвенным апоневрозом и коротким сгибателем пальцев. Проксимально замкнута, дистально переходит в подкожно-жировую клетчатку подошвы через ко- миссуральные отверстия. Поверхностная клетчаточная щель — между коротким сгибателем паль- цев и сухожилиями длинного сгибателя пальцев. Связана проксимально с по- дошвенным и пяточным каналами, дистально — с межпальцевой клетчаткой. Глубокая клетчаточная щель — между сухожилиями длинного сгиба- теля пальцев и мышцей, приводящей I палец. Связана с клетчаткой подош- венного канала и межпальцевых промежутков. Медиальное и латеральное фасциальные ложа не содержат большого скопления клетчатки и не имеют выраженных клетчаточных щелей. Пути распространения гнойных затеков из среднего фасциального ложа 1) На тыльную поверхность стопы по ходу глубокой подошвенной ветви тыльной артерии стопы и по ходу червеобразных мышц. 2) В ПЖК подошвы через комиссуральные отверстия подошвенного апоневроза. 3) В заднее фасциальное ложе голени. Среднее ложе сообщается с глубоким ложем голени посредством трех каналов. Со средним ложем со- единяется подошвенный канал, который проксимально переходит в пяточ- ный; последний переходит в лодыжковый, сообщающийся с глубоким ло- жем задней области голени. 4) В медиальное ложе подошвы по ходу сухожилия мышцы, приводя- щей I палец. 5) В латеральное ложе подошвы по ходу сухожилия V пальца от длин- ного сгибателя пальцев. 58 ЛИТЕРАТУРА 1. Большаков, О. П. Оперативная хирургия и топографическая анато- мия: практикум / О. П. Большаков, Г. М. Семенов. — СПб: Изд-во «Пи- тер», 2001. — 700 с. 2. Большаков, О. П. Оперативная хирургия и топографическая анато- мия: учебник для вузов / О. П. Большаков, Г. М. Семенов. — СПб: Изд-во «Питер», 2004. — 1184 с. 3. Кованов, В. В. Хирургическая анатомия конечностей / В. В. Кова- нов, А. А. Травин. — М.: Медицина, 1983. — 486 с. 4. Николаев, А. В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / А. В. Николаев. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 776 с. 5. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / В. В. Ковано- ва. [и др.]; под ред. В. В. Кованова. — 3-изд., с исправл. — М.: Медицина, 1995. — 720 с. 6. Островерхов, Г. Е. Оперативная хирургия и топографическая ана- томия / Г. Е. Островерхов, Ю. М. Бомаш, Д. Н. Лубоцкий. — Курск; М.: АОЗТ «Литера», 1998. — 400 с. 7. Практикум по топографической анатомии: учебн. пособие для мед. ин-тов/ Б. С. Гудимов [и др.]. — 2-е изд., пераб. и доп. — Минск: Выш. шк., 1991. — 319 с. 8. Топографическая анатомия и оперативная хирургия в 2-х томах / Ю. М. Лопухин [и др.]. — М.: ГОЭТАР-Медиа, 2007. — 1424 с. 59 |