Топка. Топографическая. Конечностей
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Глава 3 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ, ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА, ОБЛАСТИ БЕДРА, ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ 3.1. Топография ягодичной области (regio glutealis) Границы области: — верхняя — подвздошный гребень; — нижняя — ягодичная складка; — медиальная — срединная линия крестца и копчика; — латеральная — условная линия, идущая от передней верхней под- вздошной ости к большому вертелу. Послойная топография: 1) Кожа. 2) Подкожная жировая клетчатка развита хорошо и пронизана фиб- розными волокнами, идущими от кожи к ягодичной фасции. В связи с этим поверхностная фасция области почти не выражена. В подкожной клетчатке проходят верхние (nn. clunium superiores) (из задних ветвей поясничных спинномозговых нервов), средние (nn. clunium medii) (из задних ветвей крестцовых спинномозговых нервов) и нижние (nn. clunium inferiores) (от заднего кожного нерва бедра) нервы ягодиц. В верхненаружной части под- кожная клетчатка делится отрогом поверхностной фасции на поверхност- ный и глубокий слои. Глубокий слой переходит над гребнем подвздошной кости в поясничную область и называется пояснично-ягодичная жировая подушка (massa adiposa lumboglutealis). 3) Ягодичная фасция (fascia glutea). В верхнелатеральном отделе облас- ти она покрывает среднюю ягодичную мышцу. На остальном протяжении области она образует влагалище большой ягодичной мышцы, причем от по- верхностного листка собственной фасции к мышце отходят многочислен- ные отроги. Этим объясняется тот факт, что нагноения в толще большой ягодичной мышцы, возникающие после внутримышечных инъекций, имеют характер ограниченных инфильтратов, вызывающих сильные боли. 4) Мышцы ягодичной области лежат в 3 слоя: 9 поверхностный слой мышц составляет большая ягодичная мышца (m. gluteus maximus); 9 средний мышечный слой (расположение указано сверху вниз): средняя ягодичная (m. gluteus medius), грушевидная (m. piriformis), верхняя близнецовая (m. gemellus superior), внутренняя запирательная (m. obturato- rius internus), нижняя близнецовая (m. gemellus inferior) и квадратная мыш- ца бедра (m. quadratus femoris); 32 9 глубокий слой представлен двумя мышцами: вверху малая ягодич- ная мышца (m. gluteus minimus), внизу наружная запирательная мышца (m. obturatorius externus). Топография надгрушевидного (foramen suprapiriforme) и подгру- шевидного отверстий (foramen infrapiriforme), основных сосудисто- нервных пучков ягодичной области Крестцово-остистая (lig. sacrospinale) и крестцово-бугорная (lig. sacro- tuberale) связки превращают большую и малую седалищные вырезки в два отверстия: большое и малое седалищные отверстия (foramina ischiadica majus et minus). Через большое седалищное отверстие из полости таза выходит груше- видная мышца. Мышца не заполняет целиком большое седалищное отвер- стие, а выше и ниже ее остаются щели — надгрушевидное и подгрушевид- ное отверстия. Через малое седалищное отверстие проходит внутренняя запиратель- ная мышца. Через надгрушевидное отверстие (между нижним краем средней ягодичной мышцы и верхним краем грушевидной мышцы) из полости таза выходят верхняя ягодичная артерия (a. glutea superior) с одноименными венами и нервом (n. gluteus superior). Ветви верхней ягодичной артерии анастомозируют с нижней ягодичной артерией и латеральной артерией, огибающей бедренную кость. Проекцияверхнего ягодичного сосудисто-нервного пучка: точка на границе медиальной и средней третей линии, соединяющей верхнюю зад- нюю ость подвздошной кости с верхушкой большого вертела. Эта точка совпадает с положением надгрушевидного отверстия. Через подгрушевидное отверстие (между нижним краем грушевид- ной мышцы и верхним краем крестцово-остистой связки) выходят: седа- лищный нерв (n. ischiadicus); нижние ягодичные артерия (a. glutea inferior); вена и нерв (n. gluteus inferior); внутренняя половая артерия и ве- на (a. et v. pudendae internae); половой нерв (n. pudendus); задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior). Расположение элементов в латерально-медиальном направлении: се- далищный нерв, задний кожный нерв бедра, нижний ягодичный нерв, нижние ягодичные сосуды, внутренние половые сосуды, половой нерв. Подгрушевидное отверстие проецируется на середине линии, прове- денной от задней верхней подвздошной ости к латеральному краю седа- лищного бугра. Седалищный нерв у нижнего края большой ягодичной мышцы лежит сравнительно поверхностно, непосредственно под широкой фасцией, на уровне вертикали, которая проходит через середину линии, соединяющей седалищный бугор с большим вертелом. 33 Клетчаточные пространства и пути распространения гнойных затеков В ягодичной области выделяют 2 клетчаточных пространства: — поверхностное — между большой ягодичной мышцей и средним слоем мышц (сообщающееся); — глубокое — замкнутое фиброзное клетчаточное пространство, в ко- тором заключены средняя и малая ягодичные мышцы. Пути распространения гнойных затеков: 1) Через подгрушевидное отверстие по ходу сосудисто-нервных пуч- ков с клетчаткой среднего этажа полости малого таза. 2) Через малое седалищное отверстие по ходу полового сосудисто- нервного пучка с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки. 3) С задним фасциальным ложем бедра по ходу седалищного нерва. 4) По направлению кпереди клетчатка ягодичной области сообщается с глубокой клетчаткой области приводящих мышц по ходу ветвей запира- тельной артерии. 3.2. Топография тазобедренного сустава (articulatio coxae) Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной тазовой кости (acetabulum) и головкой бедренной кости (caput ossis femoris). Суставная поверхность вертлужной впадины дополняется вертлужной (хрящевой) гу- бой (labrum acetabulare). Капсула и связочный аппарат Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к тазовой и бедренной костям таким образом, что большая часть хрящевого кольца и вся передняя поверхность шейки бедренной кости находятся в полости сустава, сзади латеральная четверть шейки остается вне полости сустава. Сустав укреплен внутри- и внесуставными связками. Внутрисуставная связка — связка головки бедренной кости (lig capitis femoris). В толще суставной сумки залегает круговая зона — zona orbicularis, она охватывает в виде петли шейку бедренной кости. Внесуставных связок три: подвздошно-бедренная (lig. iliofemorale), лобково-бедренная (lig. pubofemorale), седалищно-бедренная (lig. ischio- femorale). Кровоснабжение Ветви верхней и нижней ягодичных артерий (из системы внутренней подвздошной артерии), ветви медиальной и латеральной артерий, огибающих бедренную кость (из системы бедренной артерии), а также вертлужная ветвь запирательной артерии, которая проникает в полость тазобедренного сустава. Венозный отток происходит по венам, сопровождающим перечис- ленные артерии. 34 Иннервация: ветви поясничного сплетения (бедренный, запирательный нервы) и крестцового сплетения (нижний ягодичный, седалищный нервы). Слабые места Между наружными связками сустава суставная капсула слабо укреп- лена, и эти промежутки между связками являются слабыми местами, так как при определенных условиях в этой области возникают вывихи. Чтобы определить наличие вывиха, проводят линию через передне- верхнюю подвздошную ость и седалищный бугор (линия Розера- Нелатона). Смещение большого вертела с уровня этой линии говорит о наличии вывиха в суставе или о переломе шейки бедра. Под нижним краем седалищно-бедренной связки может образовываться выпячивание синовиальной оболочки (задненижнее слабое место сустава). Между lig. iliofemorale и lig. pubofemorale с одной стороны и m. iliop- soas с другой стороны книзу и несколько кнаружи от eminentia iliopectinea располагается большая bursa iliopectinea (переднее слабое место сустава). Проекция Если слегка согнуть бедро в тазобедренном суставе, то верхушка большого вертела окажется на линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с вершиной седалищного бугра (линия Розера- Нелатона). Перпендикуляр, проходящий через середину паховой связки, делит головку бедренной кости на две равные части, т. о. определяется проекция тазобедренного сустава. Точки пункции Пункцию проводят с передней или с латеральной поверхности. При пункции спереди иглу вкалывают строго в переднезаднем на- правлении в точку, расположенную посередине линии, проведенной от верхушки большого вертела бедренной кости к границе между внутренней и средней третями паховой связки. Вкол производят кнаружи от пульсации бедренной артерии. При пункции сустава снаружи иглу вкалывают над верхушкой боль- шого вертела во фронтальной плоскости. 3.3. Общая характеристика области бедра (femur) Границы: — спереди и сверху — паховая связка; — сзади и сверху — ягодичная складка; — нижняя — условная круговая линия, проведенная на два попереч- ных пальца (4 см) выше уровня основания надколенника. Две вертикальные линии, проведенные кверху от обоих надмыщелков бедренной кости, делят область бедра на два отдела: передний и задний. 35 Мышцы бедра представлены 3 группами: передней (разгибатели), задней (сгибатели) и медиальной (приводящие мышцы). Названные мышечные группы отделены друг от друга межмышечны- ми перегородками (медиальной, латеральной, задней), которые отходят от широкой фасции бедра и крепятся к бедренной кости. Таким образом, каждая мышечная группа заключена в отдельное фас- циальное ложе. Переднее ложе с разгибателями и медиальное с приводящими мыш- цами относится к передней поверхности бедра, заднее ложе — к задней поверхности. 3.4. Топография передней поверхности бедра (regio femoris anterior) Границы: — сверху — паховая связка; — снизу — условная круговая линия, проведенная на два поперечных пальца выше уровня основания надколенника; — латерально и медиально — вертикальные линии, проведенные кверху от обоих надмыщелков бедренной кости. Послойная топография: 1) Кожа. Тонкая, подвижная. Иннервируется бедренной ветвью бед- ренно-полового нерва (r. femoralis n. genitofemoralis), передними кожными ветвями бедренного нерва (rr. cutanei anteriores), латеральным кожным нервом бедра (n. cutaneus femoris lateralis), кожной ветвью запирательного нерва (r. cutaneus nervi obturatorii). 2) Подкожная жировая клетчатка. Проходят поверхностные ветви бед- ренной артерии в сопровождении одноименных вен: поверхностная над- чревная артерия (a. epigastrica superficialis), поверхностная артерия, оги- бающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficialis), наружные половые артерии (aa. pudendae externae). 3) Поверхностная фасция. Состоит из двух листков, между которыми проходят кожные нервы и большая подкожная вена ноги (v. saphena magna). 4) Широкая фасция бедра (fascia lata). В верхней трети бедра кнутри от портняжной мышцы фасция расщепляется на 2 листка: глубокий (идет позади бедренных сосудов, покрывая подвздошно-поясничную мышцу, гребенчатую мышцу с бедренным нервом) и поверхностный (проходит кпереди от бедренных сосудов и соединяется с глубоким листком кнутри от бедренной вены). В поверхностном листке определяется отверстие овальной формы — подкожная щель (hiatus saphenus). Отверстие прикры- то решетчатой фасцией (fascia cribrosa) — через нее проходит много лим- фатических сосудов, несущих лимфу из поверхностных паховых узлов в глубокие. Латеральный край щели утолщен, имеет серповидную форму — 36 серповидный край (margo falciformis). Верхнюю часть его называют верх- ним рогом (cornu superius), нижнюю — нижним рогом (cornu inferius). Верхний рог сливается с паховой связкой, нижний рог — с глубокой пла- стинкой широкой фасции, покрывающей гребенчатую мышцу. 5) Мышцы переднего и медиального лож. Передняя группа: четырех- главая мышца бедра (m. quadriceps femoris) — состоит из 4 головок — пря- мая мышца бедра (m. rectus femoris), латеральная (m. vastus lateralis), меди- альная (m. vastus medialis) и промежуточная (m. vastus intermedius) широ- кие мышцы бедра; портняжная мышца (m. sartorius). Медиальная группа: гребенчатая (m. pectineus), длинная и короткая приводящие (m. adductor longus et m. adductor brevis), большая приводящая (m. adductor magnus) и тонкая мышцы (m. gracilis). 6) Бедренная кость (femur). На передней поверхности бедра выделяют ряд важных в практическом отношении образований: бедренный треугольник, бедренная борозда, при- водящий канал, бедренный канал (в норме отсутствует) (см. ниже). 3.5. Топография мышечной и сосудистой лакун Основной сосудисто-нервный пучок передней поверхности бедра прохо- дит на бедро из полости таза позади паховой связки. Промежуток между пахо- вой связкой и тазовой костью разделен подвздошно-гребенчатой дугой на 2 лакуны — мышечную (lacuna musculorum) и сосудистую (lacuna vasorum). Мышечная лакуна занимает латеральное положение. Ограничена: — спереди — паховой связкой (lig. inguinale); — медиально — подвздошно-гребенчатой дугой (arcus iliopectineus); — латерально и сзади — телом подвздошной кости (тазовой костью). Содержимое лакуны: подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas), бедренный нерв (n. femoralis), латеральный кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris lateralis). Сосудистая лакуна расположена медиально от мышечной. Ограничена: — спереди — паховой связкой; — сзади — гребенчатой (куперовой) связкой (lig. pectineale Cooperi); — латерально — подвздошно-гребенчатой дугой; — медиально — лакунарной связкой (lig. lacunare Gimbernati). Лакуна содержит бедренные сосуды (бедренная вена лежит медиаль- но, бедренная артерия — латерально). Также через лакуну проходит бед- ренная ветвь бедренно-полового нерва (участвует в кожной иннервации ниже паховой связки). Участок лакуны кнутри от бедренных сосудов занят клетчаткой и лимфатическим узлом Пирогова-Розенмюллера. Этот участок сосудистой 37 лакуны выделяют как бедренное кольцо (annulus femoralis) (присутствует в норме). Ограничено спереди паховой связкой, сзади — гребенчатой связ- кой, медиально — лакунарной связкой, латерально — бедренной веной. 3.6. Топографическая анатомия бедренного треугольника Бедренный (скарповский) треугольник (trigonum femorale) находится в пределах верхней трети бедра, ниже паховой связки. Границы треугольника: — сверху — паховая связка (lig. inguinale); — латерально — портняжная мышца (m. sartorius); — медиально — длинная приводящая мышца (m. adductor longus). Подвздошно-поясничная (m. iliopsoas) и гребенчатая (m. pectineus) мышцы формируют дно бедренного треугольника и располагаются таким об- разом, что между ними образуется углубление — подвздошно-гребенчатая ямка (fossa iliopectinea). В верхней половине бедренного треугольника изнутри лежит бедрен- ная вена (v. femoralis), кнаружи от нее бедренная артерия (a. femoralis), кнаружи от артерии — бедренный нерв (n. femoralis). В пределах бедренного треугольника от бедренной артерии отходят 3 поверхностные ветви: поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis), поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, (a. circumflexa ilium superficialis) и наружная половая артерия (aa. pudenda ex- terna). На расстоянии 3–5см от паховой связки отходит самая крупная ветвь — глубокая артерия бедра (a. profunda femoris), которая отдает 2 крупные ветви: медиальную и латеральную артерии, огибающие бедрен- ную кость (aa. circumflexa femoris medialis et lateralis). Глубокая артерия бедра, спускаясь вниз, заканчивается 3–5 прободающими артериями, кото- рые через толщу приводящих мышц попадают на заднюю поверхность бедра и кровоснабжают мышцы задней группы. Бедренный нерв на расстоянии около 3 см от паховой связки делится на мышечные и кожные ветви, наиболее длинной из которых является подкожный нерв (n. saphenus). Таким образом, в нижней трети бедренного треугольника сосудисто- нервный пучок представлен бедренной артерией, бедренной веной и под- кожным нервом, причем нерв располагается латерально, а вена переходит на заднюю поверхность бедренной артерии и в нижней трети лежит лате- ральнее от бедренной артерии. 3.7. Топография запирательного канала (canalis obturatorius) В глубоких слоях бедренного треугольника под гребенчатой мышцей и лежащей глубже нее короткой приводящей мышцей находится запира- 38 тельный канал, представляющий собой остеофиброзный канал, ведущий из полости малого таза на передневнутреннюю поверхность бедра, в ложе приводящих мышц. Длина его обычно не превышает 2 см. Канал образован запирательной бороздой (sulcus obturatorius) на горизонтальной ветви лоб- ковой кости и запирательной мембраной и обеими запирательными мыш- цами. Выходное отверстие располагается позади m. pectineus. Внутреннее (тазовое) отверстие канала обращено в предпузырное или боковое клетча- точное пространство малого таза. Содержимое: запирательный нерв (n. obturatorius) (располагается в ка- нале снаружи и спереди), запирательная артерия (a. obturatoria) (располагает- ся кнутри и кзади от нерва) вместе с веной (лежит кнутри от артерии). 3.8. Топография бедренного канала (canalis femoralis) Бедренный канал в норме отсутствует. Этим термином обозначается путь, который проходит бедренная грыжа от бедренного кольца до под- кожной щели. Длина канала составляет от 0,5–1 до 3 см. Имеет форму трехгранной призмы. Между бедренной веной и лакунарной связкой в сосудистой лакуне остается пространство, заполненное клетчаткой и лимфатическим узлом Пирогова-Розенмюллера. Это пространство является глубоким кольцом (входом) бедренного канала, в отличие от канала есть в норме у каждого человека и является слабым местом передней брюшной стенки. Бедренное кольцо (annulus femoralis) обращено в полость таза и ограничено спереди па- ховой связкой, сзади — гребенчатой связкой (связка Купера), медиально — лакунарной связкой, латерально — бедренной веной. На внутренней по- верхности брюшной стенки это кольцо прикрыто поперечной фасцией, имеющей здесь вид продырявленной пластинки — бедренная перегородка (septum femorale). Подкожное (поверхностное) кольцо (выход) бедренного канала соот- ветствует подкожной щели (hiatus saphenus). Оно прикрыто решетчатой фасцией (fascia cribrosa). Стенки канала: спереди — поверхностная пластинка широкой фасции бедра (lamina superficialis fasciae latae), сзади — глубокая пластинка широ- кой фасции бедра (lamina profunda faciae latae), прикрывающая гребенчатую мышцу (гребенчатая фасция), снаружи — влагалище бедренной вены. Ширина бедренного кольца (расстояние между бедренной веной и ла- кунарной связкой) составляет у мужчин в среднем 1,2 см, у женщин — 1,8 см. Большие размеры бедренного кольца предрасполагают к тому, что бедрен- ные грыжи чаще возникают у женщин. 39 3.9. Топография приводящего (Гунтерова) канала (canalis adductorius, seu canalis vastoadductorius, seu canalis Hunteri) В средней трети бедра, на протяжении от вершины бедренного тре- угольника до входного отверстия канала приводящих мышц, бедренные сосуды и подкожный нерв лежат в бедренной борозде (sulcus femoralis an- terior), служащей продолжением подвздошно-гребенчатой ямки. Эту бо- розду образуют медиальная широкая мышца бедра (m vastus medialis) (ла- терально) и длинная приводящая мышца (m. adductor longus) (медиально). Спереди сосуды прикрыты портняжной мышцей. В нижней трети бедра сосуды проходят в бедренно-подколенном, или канале приводящих мышц — canalis femoropopliteus, s. adductorius (иначе называется гунтеровым каналом). Канал имеет трехгранную форму, в его формировании основная роль принадлежит плотной апоневротической пластинке с поперечно идущими волокнами — lamina vastoadductoria, ко- торая тянется от сухожилия большой приводящей мышцы к медиальной широкой мышце бедра. Стенки канала приводящих мышц следующие: 9 спереди и латерально — медиальная межмышечная перегородка и медиальная широкая мышца бедра (septum intermusculare mediale et m. vas- tus medialis); 9 сзади и медиально — большая приводящая мышца (m. adductor magnus); 9 медиально и спереди — lamina vastoadductoria. Канал имеет три отверстия: верхнее, переднее и нижнее. Верхнее отверстие ограничено теми же структурами, которые форми- руют стенки канала. В него вступает из бедренной борозды сосудисто- нервный пучок передней поверхности бедра (бедренные сосуды и подкож- ный нерв). Переднее отверстие находится в lamina vastoadductoria. Через него выходит из канала подкожный нерв в сопровождении нисходящей колен- ной артерии (a. genus descendens), которая отходит от бедренной артерии в пределах приводящего канала. Нижнее отверстие — сухожильная щель большой приводящей мыш- цы (hiatus tendineus adductorius). Бедренные сосуды через это отверстие покидают приводящий канал и переходят в подколенную ямку, где стано- вятся подколенными сосудами. 3.10. Топография задней поверхности бедра (regio femoris posterior) Границы: — сверху — ягодичная складка; — снизу — условная круговая линия, проведенная на два поперечных пальца выше уровня основания надколенника; 40 — латерально и медиально — вертикальные линии, проведенные кверху от обоих надмыщелков бедренной кости. Послойная топография: 1) кожа; 2) подкожная жировая клетчатка; 3) поверхностная фасция; 4) широкая фасция бедра. Представлена одним листком. Широкая фасция подкреплена поперечными соединительнотканными пучками и отдает межмышечные перегородки, разграничивающие фасци- альные ложа бедра: 9 наружная межмышечная перегородка (septum intermusculare femoris lat- erale), прочная, разграничивает переднее и заднее фасциальные ложа бедра; 9 задняя межмышечная перегородка (septum intermusculare femoris posterior), рыхлая, разграничивает заднее и внутреннее ложа бедра. 5) Мускулатура области представлена 3-мя мышцами: полуперепон- чатой (m. semimembranosus) и полусухожильной (m. semitendinosus)(лежат медиально) и двуглавой мышцей бедра (m. biceps femoris) (латерально). По направлению к подколенной ямке перечисленные мышцы расходятся, ог- раничивая верхний угол подколенной ямки. Между мышцами задней области бедра проходят седалищный нерв и ветви глубокой артерии бедра с сопровождающими венами. Выйдя из-под края большой ягодичной мышцы, нерв на коротком протяжении лежит не- посредственно под широкой фасцией, не будучи покрыт мышцами, затем его покрывают длинная головка m. biceps, а еще дистальнее он проходит в борозде между сгибающими мышцами, имея везде на бедре впереди себя m. adductor magnus. На бедре или в верхнем углу подколенной ямки седалищный нерв де- лится на общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis) и большеберцо- вый нерв (n. tibialis). Общий малоберцовый нерв отклоняется в латеральную сторону и располагается вдоль внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы бедра, далее огибает шейку малоберцовой кости и попадает на пе- реднюю поверхность голени в верхний мышечно-малоберцовый канал. Большеберцовый нерв сохраняет направление седалищного нерва и идет от верхнего угла подколенной ямки к нижнему вместе с подколенной артерией и веной. 6) Бедренная кость (femur). 3.11. Топография сосудисто-нервных пучков бедра Бедренная артерия, бедренная вена и бедренный нерв Верхняя треть бедра Сосудисто-нервный пучок проходит в бедренном треугольнике. В верхней половине треугольника сосуды и нерв лежат в подвздошно- 41 гребенчатой ямке. Вена занимает медиальное положение, артерия — лате- ральнее вены, нерв занимает самое латеральное положение. В нижней половине треугольника бедренного нерва как такового уже не существует, сосуды сопровождаются его конечной ветвью — подкож- ным нервом, лежащим кнаружи от артерии; бедренная вена у вершины бедренного треугольника лежит значительной частью позади артерии. Средняя треть бедра Бедренные сосуды с подкожным нервом располагаются в бедренной борозде, которую образуют медиальная широкая мышца бедра и длинная приводящая мышца, спереди борозда прикрыта портняжной мышцей. Элементы пучка располагаются таким образом, что вена лежит почти це- ликом позади артерии, а нерв примыкает к артерии снаружи. Нижняя треть бедра Сосудисто-нервный пучок проходит в приводящий канал. Взаимное рас- положение элементов: нерв проходит спереди, артерия лежит глубже (кзади от нерва), вена — еще глубже и кзади от артерии. Подкожный нерв покидает ка- нал через переднее отверстие канала, сосуды — через нижнее отверстие. Таким образом, бедренный сосудисто-нервный пучок, выйдя из-под паховой связки через лакуны, сначала попадает в бедренный треугольник, далее в бедренную борозду и затем через канал приводящих мышц попада- ет в подколенную ямку. Проекция Бедренная артерия и вена проецируются по линии, соединяющей точ- ку на границе между средней и медиальной третью паховой связки с зад- ним краем медиального мыщелка бедренной кости. Конечность при опре- делении данной проекции необходимо согнуть в коленном и тазобедрен- ном суставах и ротировать кнаружи. Бедренный нервпроецируется на переднюю поверхность бедра на гра- нице наружной и средней трети паховой связки. Седалищный нерв, артерия, сопровождающая седалищный нерв с венами Верхняя треть бедра Седалищный нерв в проксимальной части верхней трети лежит под широкой фасцией бедра в промежутке между нижним краем большой яго- дичной мышцы и наружным краем двуглавой мышцы; в дистальной – при- крыт двуглавой мышцей. Средняя треть бедра Нерв располагается под длинной головкой двуглавой мышцы на зад- ней поверхности большой приводящей мышцы. Нижняя треть бедра Нерв располагается между полусухожильной и полуперепончатой мышцами (медиально) и двуглавой мышцей (латерально), на задней по- верхности большой приводящей мышцы. 42 Проекция Седалищный нервпроецируетсяпо вертикальной линии от точки, рас- положенной на середине расстояния между задним краем большого верте- ла и седалищным бугром, к точке на середине ширины подколенной ямки. Большая подкожная вена бедра проецируется по линии, идущей от заднего края медиального мыщелка бедра кверху до точки, расположенной на границе медиальной и средней трети паховой складки. Наружный кожный нерв бедра — точка его выхода находится меди- альнее и ниже передней верхней ости подвздошной кости. Это соответст- вует желобку между портняжной мышцей и мышцей, напрягающей широ- кую фасцию бедра. Задний кожный нерв бедра – место выхода проецируется на середине ягодичной складки. 3.12. Топография подколенной ямки (fossa poplitea) На задней поверхности колена после удаления подколенной фасции выявляется углубление ромбовидной формы — подколенная ямка. Границы подколенной ямки следующие: — сверху и латерально — сухожилие двуглавой мышцы бедра; — сверху и медиально — сухожилия полуперепончатой мышцы и ле- жащей более поверхностно полусухожильной мышцы; — снизу и латерально — латеральная головка икроножной мышцы с располагающейся под ней подошвенной мышцей; — снизу и медиально — медиальная головка икроножной мышцы. Дно подколенной ямки образуют: 9 planum popliteum — треугольная площадка на бедренной кости, ог- раниченная расходящимися губами шероховатой линии; 9 задняя часть сумки коленного сустава с укрепляющей ее косой ду- гообразной связкой (lig. popliteum obliquum); 9 подколенная мышца (m. popliteus). Подколенная ямка заполнена жировой клетчаткой, в которой проходят сосуды, нервы и лимфатические узлы. Основной сосудисто-нервный пучок представлен подколенными ар- терией и веной (попадают в ямку через приводящую щель из канала Гру- бера), большеберцовый нерв (является одной из двух конечных ветвей се- далищного нерва). Топография СНП: наиболее поверхностно, по срединной линии, про- ходит n. tibialis, глубже и медиально от него лежит v. poplitea, а еще глуб- же и кнутри, ближе всего к кости a. poplitea. Ветви подколенной артерии, отходящие в пределах подколенной ям- ки: верхние медиальная и латеральная коленные, средняя коленная, ниж- 43 ние медиальная и латеральная коленные артерии (участвуют в формирова- нии артериальной коленной суставной сети). Проекция сосудисто-нервного пучка: по линии, соединяющей верх- ний и нижний углы подколенной ямки. В ямке выделяют 3 группы лимфатических узлов: 1) Глубокая группа (прилежат сзади к капсуле коленного сустава. 2) Средняя группа (узлы, лежащие по ходу подколенных сосудов). 3) Поверхностная группа (лежат непосредственно под собственной (подколенной) фасцией. Внутренний отдел подколенной ямки переходит в углубление, назы- ваемое жоберовой ямкой (через эту ямку нередко осуществляется опера- тивный доступ к сосудам подколенной ямки). Ямку ограничивают сле- дующие образования: спереди — сухожилие большой приводящей мыш- цы, сзади — сухожилия полусухожильной, полуперепончатой и тонкой мышц, сверху — край портняжной мышцы, снизу — медиальная головка икроножной мышцы и внутренний мыщелок бедренной кости. Пути распространения гнойных затеков из подколенной ямки: 1) В заднее фасциальное ложе бедра по ходу седалищного нерва, да- лее сообщается с клетчаткой ягодичной области и малого таза. 2) На переднемедиальную поверхность бедра в приводящий канал и далее в клетчатку в области бедренного треугольника по ходу бедренных сосудов. 3) На заднюю поверхность голени в канал Грубера по ходу основного СНП подколенной ямки. 4) В переднее фасциальное ложе голени по ходу передней большебер- цовой артерии через отверстие в межкостной мембране. 5) В наружное фасциальное ложе голени по ходу общего малоберцо- вого нерва. 3.13. Топография крестцового и поясничного сплетений Поясничное сплетение (plexus lumbalis) (Th12, L1-L4) Ветви поясничного сплетения: 1) мышечные ветви (rr.musculares); 2) подвздошно-подчревный нерв (n.iliohypogastricus); 3) подвздошно-паховый нерв (n.ilioinguinalis); 4) бедренно-половой нерв (n.genitofemoralis); 5) латеральный кожный нерв бедра (n.cutaneus femoris lateralis); 6) запирательный нерв (n.obturatorius); 7) бедренный нерв (n.femoralis). Ветви крестцового сплетения (plexus sacralis) 1) мышечные ветви (rr.musculares); 44 2) верхний ягодичный нерв (n.gluteus superior) проходит через над- грушевидное отверстие вместе с одноименными сосудами; 3) нижний ягодичный нерв (n.gluteus inferior) проходит через подгру- шевидное отверстие; 4) задний кожный нерв бедра (n.cutaneus femoris posterior) проходит также через подгрушевидное отверстие, направляется вниз и выходит на бедро из-под нижнего края большой ягодичной мышцы и иннервирует ко- жу задней поверхности бедра; 5) седалищный нерв (n.ischiadicus) выходит из подбрюшинной полос- ти таза через подгрушевидное отверстие в ягодичную область и далее на бедро; ветви седалищного нерва иннервируют заднюю группу мышц бед- ра, мышцы голени и стопы, большую часть кожи голени и стопы (кроме участка, иннервируемого подкожным нервом); 6) половой нерв (n.pudendus) выходит из подбрюшинной полости таза через подгрушевидное отверстие в ягодичную область, далее огибает кре- стцово-остистую связку и через малое седалищное отверстие проходит в седалищно-прямокишечную ямку, где лежит на внутренней запирательной мышце в половом канале (канал Алькока) — расщепление фасции внут- ренней запирательной мышцы. 45 |