Топка. Топографическая. Конечностей
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
ГЛАВА 2 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КИСТИ 2.1. Общая характеристика области кисти Кисть (manus) — дистальная часть верхней конечности. Граница кисти Область верхней конечности, расположенная дистальнее плоскости, проведенной через верхушки шиловидных отростков костей предплечья. Кисть подразделяют на три части: область запястья (carpus), дисталь- нее которой находится область пясти (metacarpus) и пальцы (digiti manus). На кисти различают ладонную поверхность (palma manus) и тыльную (dorsum manus). Боковые отделы ладони имеют вид возвышений образо- ванных мышцами большого пальца (thenar) и мизинца (hypothenar). Сред- ний отдел ладонной впадины содержит сухожилия сгибателей пальцев (с червеобразными мышцами) и межкостные мышцы. С лучевой стороны на тыле кисти, при отведенном большом пальце, определяется треугольной формы углубление, называемое «анатомиче- ской табакеркой». Границами являются — с лучевой стороны сухожилия m. abductor pollicis longus и m. exten- sor pollicis brevis, — с локтевой — сухожилие m. extensor pollicis longus. По дну этого углубления, образованного ладьевидной и большой мно- гоугольной костями проходит (с ладонной поверхности на тыльную) луче- вая артерия (a. radialis), которую в случае кровотечения можно прижать к ладьевидной кости. Запястье: — сверху ограничено горизонтальной линией, проходящей на 1 см, проксимальнее шиловидных отростков лучевой и локтевой костей; — снизу ограничено линией, проведенной дистальнее гороховидной косточки (соответствует дистальным поперечным складкам запястья). Линиями, проходящими через шиловидные отростки, запястье делит- ся на переднюю и заднюю области. Костную основу составляют восемь костей запястья, расположенных в два ряда. Проксимальный ряд с лучевой стороны — ладьевидная (os sca- phoideum), полулунная (os lunatum), трехгранная (os triquetrum) и горохо- видная (os pisiforme). Дистальный ряд — кость-трапеция (os trapezium), трапециевидная (os trapezoideum), головчатая (os capitatum) и крючковидная (os hamatum). Кости проксимального ряда, за исключением гороховидной, участву- ют в образовании лучезапястного сустава. Между первым и вторым рядом образуется межзапястный сустав. 22 2.2. Топография лучезапястного сустава (articulatio radiocarpea) Лучезапястный сустав образован суставной поверхностью лучевой кости, которая сочленяется с ладьевидной и полулунной костями. Головка локтевой кости не доходит до костей запястья, и недостаток кости воспол- няется хрящом — fibrocartilago triangularis, который и служит суставной поверхностью для трехгранной кости. Суставная капсула прикрепляется по краям суставных поверхностей и укреплена следующими связками: 1) сзади тыльная лучезапястная (lig. radiocarpeum dorsale); 2) спереди ладонная лучезапястная (lig. radiocarpeum palmare); 3) ладонная локтезапястная (lig. ulnocarpeum palmare); 4) латерально лучевая коллатеральная(lig. collaterale carpi radiale); 5) медиально локтевая коллатеральная (lig. collaterale carpi ulnare). Слабые места лучезапястного сустава: 1) синовиальный мешковидный заворот (recessus saccifomis); 2) хрящ — fibrocartilago triangularis Кровоснабжение: rete carpi palmare et dorsale, образованные ветвями лучевой, локтевой и межкостными артериями. Иннервация: ветви лучевого, локтевого, переднего и заднего межкост- ных нервов. Проекция сустава: спереди сустав проецируется на проксимальную ладонную кожную складку запястья. 2.3. Топография костно-фиброзных образований в области лучезапястного сустава и кисти Передняя область запястья (regio carpalis anterior) Кожа тонкая, малоподвижная. В подкожной клетчатке проходят: 1) истоки вен — cephalica и basilica; 2) конечные ветви разветвления медиального нерва предплечья и ла- терального кожного нерва (конечная ветвь мышечно-кожного нерва); 3) ладонные ветви срединного и локтевого нервов. Собственная фасция утолщается и образует очень прочную связку — удерживатель сгибателей (retinaculum flexorum), которая натянута между гороховидной костью и крючком крючковидной кости с локтевой стороны и ладьевидной костью и костью-трапецией с лучевой стороны. Удерживатель сгибателей имеет два листка. Между ними образуется канал запястья (canalis carpi), в котором идут: 1) сухожилия поверхностного и глубокого сгибателя пальцев; 2) сухожилия длинного сгибателя I пальца; 3) срединный нерв. 23 Девять сухожилий мышц, проходящих через канал запястья, заключе- ны в два синовиальных мешка — лучевой и локтевой. Проксимально эти мешки заходят на предплечье, слепые их концы располагаются в глубоком клетчаточном пространстве Пирогова. Лучевой канал запястья (canalis carpi radialis) образован глубоким листком связки, удерживающей сухожилия сгибателей, и костью- трапецией, в нем проходит сухожилие лучевого сгибателя запястья, за- ключенное в синовиальное влагалище. Локтевой канал запястья (canalis carpi ulnaris) находится у лате- ральной поверхности гороховидной косточки за счет расщепления в этом месте поверхностного листка связки, удерживающей сухожилия сгибателей. В нем проходят кнаружи локтевые сосуды (a.v. ulnares), а кнутри от них — локтевой нерв. Задняя область запястья (regio carpalis posterior) Кожа тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке проходят: с лучевой стороны истоки v. cephalia, с локтевой — v. basilica и ветви заднего кожного нерва предпле- чья (кожная ветвь лучевого нерва). Собственная фасция, утолщаясь, образует удерживатель разгибателей (retinaculum extensorum), натянутый между шиловидными отростками луче- вой и локтевой костей. От него отходят перегородки к лучевой кости, вслед- ствие чего образуется шесть костно-фиброзных каналов, в которых распо- ложены сухожилия мышц, окруженные синовиальными влагалищами. В первом канале с лучевой стороны проходят сухожилия длинной мышцы, отводящей I палец, и короткого разгибателя I пальца; — во втором — сухожилия длинного и короткого лучевых разгибате- лей запястья; — в третьем — сухожилия длинного разгибателя I пальца; — в четвертом — сухожилия разгибателей пальцев и второго пальца, тыльный межкостный нерв предплечья; — в пятом — сухожилие разгибателя мизинца; — в шестом — сухожилие локтевого разгибателя запястья. 2.4. Топография синовиальных влагалищ кисти Ладонь. Сухожилия сгибателей пальцев заключены в синовиальные влагалища. Сухожилия сгибателей II, III, IV пальцев покрыты синовиальны- ми влагалищами от головок пястных костей до основания ногтевых фаланг. В каждом влагалище располагаются два сухожилия: поверхностного и глубокого сгибателей соответствующего пальца. Сухожилия сгибателей I и V пальцев окружены влагалищами не толь- ко на протяжении пальцев, но и на ладони, а также в области запястья. 24 Ладонные отделы влагалищ называют синовиальными мешками. Раз- личают два мешка: — лучевой, содержит одно сухожилие длинного сгибателя первого пальца; — локтевой кроме двух сухожилий сгибателей мизинца содержит проксимальные отделы сухожилий сгибателей II, III, IV пальцев, т. е. во- семь сухожилий. В проксимальном отделе кисти оба мешка располагаются в канале за- пястья, а между ними проходит срединный нерв. Проксимально слепые концы обоих синовиальных мешков лежат на квадратном пронаторе в клетчаточном пространстве Пирогова. 2.5. Топография фасциальных лож кисти Ладонная поверхность Кожа толстая, малоподвижная, имеет большое количество потовых, но не имеет сальных желез и волос. Подкожная жировая клетчатка пронизана соединительнотканными перемычками, которые идут от ладонного апоневроза к коже. Собственная фасция ладони тонкая в области thenar и hypothenar и утолщается в среднем отделе, образуя ладонный апоневроз. Апоневроз со- стоит из продольных и поперечных волокон. Поперечные волокна в облас- ти межпальцевых складок образуют три комиссуры, ограничивающие ок- руглой формы комиссуральные отверстия. Вершина ладонного апоневроза проксимально соединяется с дисталь- ным краем удерживателя сгибателей, в него вплетается сухожилие длин- ной ладонной мышцы. Основание обращено в сторону пальцев. На уровне пястно- фаланговых сочленений ладонный апоневроз разделяется на 4 тяжа, кото- рые направляются на пальцы. От ладонного апоневроза к костям отходят две перегородки. Одна из них (латеральная) идет к III, а вторая (медиальная) к V пястным костям. Латеральная перегородка состоит из двух частей: вертикальной и горизон- тальной. Перегородки соединяются с глубокой ладонной фасцией, покры- вающей межкостные мышцы, формируются 3 фасциальных ложа лате- ральное, среднее и медиальное. В каждом фасциальном ложе ладони находится свое клетчатое про- странство: — в ложе мышц thenara — латеральное пространство (щель тенара); — в ложе мышц hypothenara — медиальное (щель гипотенара); — в среднем ложе — среднее, состоит из двух щелей, поверхностная (подапоневротическая), глубокая (подсухожильная). Наиболее важными являются — латеральное и среднее. 25 Латеральное фасциальное ложе (thenar) тянется от III пястной кос- ти до первой межпальцевой перепонки. Пространство расположено на пе- редней поверхности поперечной головки приводящей мышцы большого пальца, латерально от клетчаточного пространства и отделено от послед- него латеральной межмышечной перегородкой. Латеральное ложе ограничено: — спереди и снаружи — собственной фасцией ладони; — сзади — глубокой фасцией и I пястной костью; — медиально — латеральной межмышечной перегородкой, которая прикрепляется к III пястной кости. В латеральном ложе располагаются: 1) короткая мышца, отводящая I палец (m. abductor pollicis brevis); 2) мышца, противопоставляющая I палец (m. opponens pollicis); 3) короткий сгибатель I пальца (m. flexor pollicis brevis); 4) сухожилие длинного сгибателя I пальца, окруженное лучевым си- новиальным мешком. Кнутри от сгибателей под латеральной межмышечной перегородкой расположена мышца, приводящая I палец (m. adductor pollicis), она, как и межкостные мышцы, относится к слоям, расположенным в глубине сред- него отдела ладони. Медиальный отдел латерального ложа занимает латеральное клетча- точное пространство щель тенора, ограничена: — медиально — латеральной межмышечной перегородкой и III пястная кость, горизонтальная часть перегородки покрывает щель тенора спереди; — латерально — синовиальным влагалищем сухожилия длинного сгибателя I пальца; — сзади — передняя поверхность поперечной головки приводящей мышцей большого пальца. В дистальном направлении щель сообщается с подкожной клетчаткой кис- тей. В ложе thenar проходят ветви срединного нерва и ветви лучевой артерии. Среднее фасциальное ложе с боков ограничено межмышечными пе- регородками, спереди ладонным апоневрозом, сзади — глубокой ладонной фасцией. Это пространство состоит из 2-х щелей: поверхностная (подапо- невротическая) находится между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев; глубокая (подсухожильная) — между сухожилиями и глубокой фасцией ладони. Подсухожильная клетчаточная щель ладони дистально ведет на тыль- ную поверхность III, IV и V пальцев по каналам червеобразных мышц. По этим каналам гной из среднего клетчатого пространства ладони может дос- тигнуть тыльной поверхности пальцев. Подсухожильная щель ладони мо- жет сообщаться по запястному каналу с глубоким клетчаточным простран- ством Пирогова и через комиссуральные пространства с подапоневротиче- ским пространством. 26 В среднем фасциальном ложе располагаются сухожилия поверхност- ного и глубокого сгибателей пальцев. Сухожилия сгибателей II–V пальцев находятся в общем (локтевом) синовиальном влагалище сгибателей. Проксимальный его конец поднима- ется на 3–4 см выше retinaculum flexorum и располагается в пространстве Пирогова, а дистально по ходу сухожилий II–V пальцев достигает середи- ны пястных костей. В клетчатке подапоневротической щели поверхностно располагаются: 1) поверхностная ладонная дуга и ее ветви (arcus palmaris superficialis); 2) под поверхностной артериальной дугой находятся ветви срединного нерва и поверхностные ветви локтевого нерва (общих пальцевые нервы — три из них из n. medianus и один — из n. ulnaris). В клетчатке подсухожильной щели находится три червеобразные мышцы (lumbricalis). Под глубокой ладонной фасцией располагаются: 1) мышца приводящая I палец (m. adductor pollicis); 2) глубокие межкостные мышцы; 3) глубокая ветвь локтевого нерва (n.ulnaris); 4) глубокая ладонная артериальная дуга с ее ветвями (arcus palmaris profundus). Медиальное фасциальное ложе (hypothenar) Ограничено: — спереди и медиально собственной фасцией; — латерально медиальной межмышечной перегородкой; — сзади V пястная кость и собственная фасция, которая прикрепляет- ся к V пястной кости. В медиальном фасциальном ложе располагаются: 1) мышца, отводящая мизинец (m. abductor digiti minimi); 2) мышца, противопоставляющая мизинец (m. opponens digiti minimi); 3) короткий сгибатель мизинца (m. flexor digiti minimi brevis). Клетчаточная щель hypothenar прилежит к медиальной межмышеч- ной перегородке, она замкнутая. В медиальном фасциальном ложерасполагаются ветви локтевых арте- рий и локтевого нерва, которые направляются к локтевому краю V пальца. 2.6. Топография тыла кисти Кожа тонкая, подвижная, имеет потовые, сальные железы и волося- ной покров. Подкожная клетчатка рыхлая, почти лишена жира, подвержена оте- кам. Она содержит венозную сеть кисти (rete venosum dorsale manus), вены лучше развиты, чем на ладонной поверхности, латерально содержит по- 27 верхностные ветви лучевого нерва, медиально тыльные ветви локтевого нерва. Широко представлены отводящие лимфатические сосуды с ладон- ной поверхности. Под подкожным клетчаточным пространством располагается хорошо выраженная тыльная фасция кисти (fascia dorsalis manus), которая крепит- ся ко II и V пястным костям. Тыльное подапоневротическое клетчаточное пространство, в кото- ром находятся широкие плоские сухожилия разгибателей пальцев. Данное клетчаточное пространство через тыльные каналы запястья сообщается с задним ложем предплечья. Тыльные межкостные мышцы кисти и пястные кости. На тыле кисти имеются два клетчаточных пространства: подкожное и подапоневротическое. В подкожном клетчаточном пространстве проходят: 1) на лучевой стороне истоки латеральной подкожной вены руки; 2) на локтевой — истоки медиальной подкожной вены руки. Вены об- разуют тыльную венозную сеть кисти (rete venosum dorsale manus); 3) поверхностная ветвь лучевого нерва(r.superficialis n.radialis); 4) тыльная ветвь локтевого нерва (r. dorsalis n. ulnaris). Нервы формируют десять тыльных пальцевых нервов: пять из лучево- го нерва и пять из локтевого. Лучевой нерв обеспечивает чувствительную иннервацию I, II и луче- вую сторону III пальца. Локтевой нерв IV V и локтевую сторону III пальца. Под сухожилиями разгибателей расположены: — тыльные пястные артерии (a. a. metacarpeae dorsales), которые у основания пальцев разделяются на тыльные пальцевые артерии (a. a. digi- tales dorsales). 2.7. Топография пальцев Кожа ладонной поверхности пальцев отличается развитием всех сло- ев, содержит большое количество потовых желез; волос и сальных желез не имеет. Подкожная клетчатка с ладонной стороны содержит большое коли- чество жировой ткани, которая разделена фиброзными пучками, соеди- няющими сосочковый слой с надкостницей концевых фаланг, и с фиброз- ными влагалищами сухожилий сгибателей. На тыльной поверхности паль- цев кожа тоньше и подкожно-жировой слой развит слабо. Кожа и подкожная клетчатка имеет развитую сеть лимфатических ка- пилляров, особенно на ладонной поверхности. Мелкие сосуды, сливаясь на боковых поверхностях пальцев, образуют 1–2 отводящих ствола, которые в области межпальцевых складок проходят на тыл кисти. 28 Наличие рыхлой клетчатки и густой сети лимфатических капилляров объясняет тот факт, что при гнойных воспалениях на ладонной поверхно- сти пальцев и кисти наблюдаются, как правило, отек тыла кисти. Костно-фиброзные каналы Ладонная фасция пальцев, прикрепляясь по краям ладонной поверхно- сти фаланг, и к их надкостнице, образуют на пальцах плотные фиброзные каналы для сухожилий, которые окружены синовиальными влагалищами. В образовании костно-фиброзных каналов участвуют также продоль- ные пучки ладонного апоневроза, которые, проходя на пальцы, прикреп- ляются по краям ладонной поверхности фаланг. Фиброзные влагалища укрепляются связками (кольцевыми, косыми, крестообразными), благодаря которым, сухожилия пальцев прижимаются к фалангам и не отходят от них при сгибании. Сухожилия сгибателей, находящиеся в фиброзных каналах покрыты синовиальными влагалищами от головок пястных костей до основания ногтевых фаланг. Синовиальные оболочки Синовиальные влагалища имеют два листка, переходящих один в другой: 1) Париетальный листок — перитендиний (peritendineum) — выстила- ет фиброзный канал изнутри. 2) Висцеральный листок (эпитенон — epitenon) покрывает сухожилие по всей окружности, за исключением небольшого участка сзади, где к су- хожилию подходят питающие сосуды. Этот участок называют брыжейкой сухожилий (мезотендиний — mesotendineum). Здесь париетальный листок переходит в висцеральный. При гнойных процессах экссудат сдавливает сосуды, т.к. полость вла- галища узкая, а стенки фиброзного канала, в котором располагаются сино- виальное влагалище, мало податливы. В результате сдавливания может на- ступить некроз сухожилия. Каждый палец на ладонной поверхности имеет два сухожилия: 9 сухожилие поверхностного сгибателя, расщепляется на две ножки и прикрепляется к основанию средней фаланги; 9 сухожилие глубокого сгибателя проходит между этими ножками и прикрепляется к основанию ногтевой фаланги. Кровоснабжение На каждом пальце имеется 4 пальцевые артерии. Пальцевые артерии проходят в подкожной клетчатке и лежат на боковых поверхностях. Тыльные артерии до концевых фаланг не доходят, ладонные же на концевых фалангах образуют дугу, из которой возникают мелкие веточки, образующие артери- альную сеть в клетчатке пальцев. Артерии не сопровождаются венами. Венозный отток Кровь от ладонной поверхности пальцев оттекает на тыл. 29 Иннервация Иннервация пальцев осуществляется: — на ладонной поверхности — срединного и локтевого нервов; — на тыльной — лучевого и локтевого. Тыльные нервы доходят до средних фаланг, ладонные снабжают кожу ладонной и тыльной поверхности концевых фаланг. Лимфоотток Лимфа от кожи пальцев оттекает преимущественно в подмышечные узлы. Однако лимфоотток от V и IV пальцев вначале может осуществлять- ся в локтевые узлы, а затем и узлы подмышечной области. Особенностью лимфооттока II и III пальцев является наличие обособленного ствола, ко- торый проходит вдоль v. cephalica и оканчивается в подключичных или даже надключичных узлах. Таким образом, при панариции II и III пальцев возможно возникновение гнойного воспаления под- или надключичных лимфатических узлов. 2.8. Топография сосудисто-нервных образований кисти Кровоснабжение Поверхностная артериальная дуга (arcus palmaris superficialis) рас- полагается в клетчатке в подапоневротической щели срединного ложа. Формируется, в основном, за счет локтевой артерии (a. ulnaris), кото- рая анастомозирует с поверхностной ветвью лучевой артерии (ramus pal- maris superficialis a.radialis). Из ладонной артериальной дуги образуются три общие ладонные пальцевые артерии (a.a.digitalis palmares communes), которые в комиссу- ральных отверстиях, приняв в себя пястные артерии из глубокой артери- альной дуги, делятся, каждая на две собственные ладонные пальцевые ар- терии (a. a. digitales palmares propriae). Проекция поверхностной ладонной артериальной дуги Вершина поверхностной ладонной артериальной дуги проецируется на середине линии, проведенной от гороховидной кости к медиальному краю ладонно-пальцевой складки указательного пальца. Глубокая артериальная ладонная дуга (arсus palmaris profundus) Располагается под глубокой собственной фасцией ладони на межко- стных мышцах. Формируется преимущественно за счет продолжения основного ство- ла лучевой артерии, которая переходит с тыла через I межпястный проме- жуток и глубокой ладонной ветви локтевой артерии. От дуги отходят четыре ладонные пястные артерии (a. a. metacarpeae palmares), которые отдают прободающие ветви (r. r. perforantes). Они ана- стомозируют с тыльными пястными артериями, отходящими от тыльной сети запястья. 30 Проекция глубокой ладонной артериальной дуги Вершина глубокой ладонной артериальной дуги проецируется на 1,5 см проксимальнее проекции поверхностной ладонной дуги или на уровне слияния ладонных складок возвышений I и V пальцев кисти. Тыльная артериальная сеть запястья В формировании тыльной артериальной сети запястья принимают участие тыльная запястная ветвь локтевой артерии, передняя и задняя межкостная артерии. Кровоснабжение большого пальца кисти Проникнув на ладонь, лучевая артерия отдает артерию большого пальца кисти (a. princeps pollicis), которая направляется к обеим сторонам I пальца и к лучевой стороне II пальца (a. radialis indicis). На тыле кисти от лучевой артерии там, где она входит в толщу первой межкостной мышцы отделяется первая тыльная пястная артерия (a. meta- carpalis dorsalis prima), которая отдает ветвь к лучевой стороне I пальца и к смежным сторонам I и II пальцев. Иннервация Ладонная поверхность кисти Под поверхностной ладонной дугой располагаются ветви срединного нерва (r. n. medianus) и поверхностные ветви локтевого нерва (r. superfici- alis n. ulnaris). Из этих ветвей образуются общие ладонные пальцевые нер- вы(n. n. digitales palmares communes), которые, подходя к пальцам, делятся на собственные ладонные пальцевые нервы (n. n. digitales palmares propria). Срединный нерв снабжает I, II, III и лучевую сторону IV пальца, локтевой — V и локтевую сторону IV пальца. Тыльная поверхность кисти иннервируется поверхностной ветвью лучевого и тыльной ветвью локтевого нервов. Лучевой — обеспечивает чув- ствительную иннервацию I, II и лучевой стороны III пальцев, локтевой — IV, V и локтевой стороны III пальца. 2.9. «Запретная зона» кисти, ее границы, анатомическое обоснование По выходе из запястного канала в среднее ладонное ложе срединный нерв дает в латеральную сторону ветвь к мышцам возвышения большого пальца. Место, где эта ветвь отходит от срединного нерва, обозначается в хи- рургии как «запретная зона» кисти по Канавелу вследствие того, что разре- зы, проходящие в пределах этой зоны, могут сопровождаться повреждени- ем двигательной ветви срединного нерва к мышцам большого пальца и к нарушению их функции. Проекция «запретной зоны» кисти по Канавелу «Запретная зона» кисти по Канавелу проецируется на проксимальную треть возвышения большого пальца (thenar). 31 |