Конспект по офтальмологии
 Скачать 0.62 Mb.
|
|
. При выпадении хрусталиковых масс в переднюю камеру глаза и задержке их рассасывания может возникнуть так называемый факогенный, или факоанафилактический, иридоциклит, что обусловлено повышенной чувствительностью к хрусталиковому белку. 139. Профилактика старческой катаракты. Назначаются витамины B, C, P. 140. Необходимые условия для операции старческой катаракты. Операцию следует производить в условиях наилучшей компенсации сопутствующих заболеваний. 141. Причины осложнения катаракт. Одним из осложнений катаракт является так называемая факолитическая глаукома. Она развивается при перезрелой катаракт вследствие всасывания распадающегося вещества хрусталика при его набухании, а также увеличения его объема, в результате чего происходит нарушение оттока внутриглазной жидкости. При выпадении катарактальных масс в переднюю камеру глаза и задержке их рассасывания может возникнуть так называемый факогенный, или факоанафилактический, иридоциклит, что обусловлено повышенной чувствительностью к хрусталиковому белку. 142. Обменные катаракты. Медная (халькоз хрусталика) - передняя субкапсулярная катаракта, возникающая при наличии в глазном яблоке инородного тела, содержащего медь, и обусловленная отложением её солей в хрусталике; при офтальмоскопии наблюдают помутнение хрусталика, напоминающее цветок подсолнуха. Миотоническая - катаракта у больных миотонической дистрофией, характеризующаяся мелкими множественными помутнениями всех слоев хрусталика. Биомикроскопически при диабетической катаракте имеются отличия только в ранней стадии течения . Помутнение локализуется в самых поверхностных слоях . Внвчале оно имеет вид точечных субкапсулярных отложений , затем появляются вакуоли , водяные щели. Рано обнаруживается стушеванность оптических зон раздела. При значительном помутнении хрусталика специфические отличия исчезают. Картина «снежной бури» при диабетической катаракте. Катаракта при системных коллагенозах. Катаракта при юношеском полиартрите (болезнь Стила): триада. 143. Методы диагностики катаракты. Диагноз устанавливают на основании жалоб больного на нарушение зрения, исследования зрительной функции, а также результатов специальных офтальмологических исследований — методами бокового освещения, проходящего света и биомикроскопии. С целью исключения заболеваний сетчатки (например, отслойки сетчатки) и стекловидного тела (например, гемофтальма) показано определение поля зрения, в ряде случаев проводят ультразвуковое и электрофизиологическое исследование. При понижении зрения до светоощущения необходимо тщательное исследование проекции света и поля зрения. Лабораторные исследования . Исследование периферической крови на содержание глюкозы и кальция .Биохимический анализ крови с определением РФ, антинуклеарных AT и других показателей при наличии характерной клинической картины . Специальные исследования . Качественная оценка остроты зрения и рефракции; в случае выраженного снижения остроты зрения показаны тесты на определение локализации в пространстве источника яркого света. Возможная гипергликемия при сахарном диабете может обусловить осмотические изменения в веществе хрусталика и повлиять на результаты исследований . Определение ретинальной остроты зрения (изолированной способности сетчатки воспринимать зрительные объекты, при этом состояние преломляющих сред глаза не учитывают; определение производят при помощи направленного пучка лазерного излучения). Подобное исследование часто проводят в предоперационном периоде с целью точного прогнозирования послеоперационной остроты зрения . Ангиография сетчатки с флюоресцеином показана для выявления сопутствующей патологии при несоответствии ухудшения остроты зрения степени помутнения хрусталика. 144. Продукция и отток внутриглазной жидкости. Водянистая влага продуцируется отростками ресничного тела и попадает в заднюю камеру глазного яблока — пространство между радужкой и передней поверхностью хрусталика. Через узкую щель между зрачковым краем радужки и передней поверхностью хрусталика водянистая влага поступает в переднюю камеру глазного яблока — пространство между роговицей и радужкой. Угол, образующийся в месте перехода роговицы в склеру, а радужки — в ресничное тело (радужно-роговичный угол, или угол передней камеры глазного яблока), играет важную роль в циркуляции внутриглазной жидкости, Остов угла составляет сложная система перекладин (трабекул), между которыми имеются промежутки и щели (так называемые фонтановы пространства). Через них внутриглазная жидкость вытекает из глаза в круговой венозный сосуд в толще склеры — венозный синус склеры, или шлеммов канал, и оттуда через систему 20-30 тонких коллекторных каналов — в систему передних ресничных вен. Некоторые коллекторные каналы выходят на поверхность склеры. Количество циркулирующей жидкости постоянно, что обеспечивает относительно стабильное внутриглазное давление. Состояние гидродинамики глаза определяется с помощью гидродинамических показателей. Гидродинамические показатели: 1) внутриглазное давление; 2) давление оттока; 3)минутный объем водянистой влаги; 4)скорость образования водянистой влаги; 5)легкость оттока водянистой влаги из глаза Разность между внутриглазным давлением и давлением в эписклеральных венах (Po-Pv) называется давлением оттока, так как именно это давление проталкивает жидкость через дренажную систему глаза. Скорость оттока водянистой влаги , выраженная в кубических миллиметрах в 1 минуту , называется минутным объемом водянистой влаги(F). Если внутриглазное давление стабильно, то F характеризует не только скорость оттока, но и скорость образования водянистой влаги. Величина , показывающая какой объем жидкости ( в кубических миллиметрах) оттекает из глаза в 1 минуту на 1 мм рт. ст. давления оттока , называется коэффициентом легкости оттока(C). Гидродинамические показатели характеризуются следующей формулой : Po-Pv = F\C Следовательно, давление оттока (Po-Pv) прямо пропорционально скорости поступления жидкости в глаз (F) и обратно пропорционально легкости ее оттока из глаза(C). Po = (F\C) + Pv Po измеряется при помощи тонометрии , C- с помощью тонографии, Pv=10 мм рт.ст. Дренажная система глаза : трабекула, шлеммов канал и коллекторные каналы. Сопротивление движению жидкости по дренажной системе превышает в 100000 раз сопротивление движению крови по всей сосудистой системе. При таком сопротивлении оттоку жидкости из глаза при небольшой скорости ее образования обеспечивается необходимый уровень внутриглазного давления. 145. Составные части офтальмотонуса. Ригидность , растяжимость оболочек глаза, объем жидкости . Ригидность – постоянная величина . Следовательно, офтальмотонус (P) является функцией объема глаза(V).: P=f(V), а изменения внутриглазного давления (∆P) зависят от изменений объема глазного яблока( ∆V): ∆P=f(∆V). Объемные изменения в глазу зависят от двух компонентов : от изменения кровенаполнения внутриглазных сосудов и объема внутриглазной жидкости. Уровень офтальмотонуса зависит от циркуляции водянистой влаги в глазу, или гидродинамики глаза. 146. Методы диагностики глаукомы Диагноз ставят на основании офтальмологического исследования, которое проводят в связи с появлением жалоб или при диспансеризации. Ведущая роль при этом принадлежит данным тонометрии. Границей между нормальным и повышенным внутриглазным принято ориентировочно считать 26 мм рт. ст. (при измерении тонометром Маклакова, имеющим массу 10 г). Величина суточных колебаний внутриглазного давления не должна превышать 5 мм рт. ст. Для ранней диагностики глаукомы существует большое количество (более 100) провокационных диагностических проб, из которых наибольшее распространение получили тонометрические нагрузочные пробы с использованием питьевой или темновой нагрузки, мидриатических средств и др.. При подозрении на глаукому большое значение имеют повторные измерения внутриглазного давления в различное время суток, в т.ч. рано утром (до вставания с постели), а также исследования гидродинамики методом топографии. Для установления формы глаукомы т у каждого больного необходимо исследовать область радужно-роговичного угла с помощью гониоскопа. 147. Врожденная глаукома, сроки и методы лечения. Врожденная глаукома чаще появляется вскоре после рождения. Однако, если нарушения оттока выражены нерезко , то клинические проявления глаукомы могут отодвинуться на несколько лет. Одной из причин врожденной глаукомы служит неполное рассасывание эмбриональной мезодермальной ткани в углу передней камеры. Эта ткань закрывает доступ водянистой влаги к трабекуле и шлеммову каналу. Причины также связаны с неправильным развитием цилиарной мышцы и дефектами в формировании трабекулы и шлеммова канала ( дисгенез угла передней камеры). Врожденная глаукома нередко комбинируется с другими дефектами развития глаза или организма ребенка , но может быть и самостоятельным заболеванием. У детей раннего возраста капсула глаза растяжима и пластична , поэтому при врожденной глаукоме доминируют симптомы , связанные с растяжением роговицы и склеры. Растяжение роговицы приводит к раздражению в ней нервных элементов. Сначала появляется слезотечение , затем увеличение размеров роговицы и всего глазного яблока становится заметным для глаз. Постепенно роговицы теряет прозрачность из-за отека ее стромы и эндотелия. Причиной отека служит проникновение водянистой влаги в роговичную ткань через трещины в перерастянутом эндотелии. Одновременно значительно расширяется лимб роговицы и его границы теряют четкость. При осмотре глазного дна в поздних стадиях обнаруживается глаукоматозная экскавация зрительного нерва. Для диагностики врожденной глаукомы очень важно обнаружение асимметрии в размерах роговицы и глазного яблока на двух глазах. Из-за тенденции к увеличе6нию глазного яблока в связи с ретенцией в нем жидкости врожденная глаукома часто называется гидрофтальмом. Поздняя стадия гидрофтальма называется буфтальмом из-за очень большого размера глазного яблока. Лечение врожденной глаукомы хирургическое. Медикаментозную терапию применяют как дополнительную меру воздействия. Хирургическое лечение: гониотомия – очищение трабекулярной зоны с целью воссоздания дренажной системы в углу передней камеры; гониопунктура- образование фистулы. Гониотомия дает наилучший эффект в ранней стадии развития процесса. Гониопунктура показана при далеко зашедшей врожденной глаукоме. 148. Роль ученых М.М. Краснова, Т.И. Брошевского в изучении глаукомы. 149. Клиника первичной открытоугольной глаукомы. Для открытоугольной глаукомы . характерно постепенное развитие зрительных нарушений, которые больной долгое время не замечает. Нарушение зрительной функции при этой форме глаукомы начинается, как правило, с изменений периферического поля зрения (со стороны носа), а также с увеличения слепого пятна; позже страдает центральное зрение. Возникает и прогрессирует незаметно от больного , который не испытывает никаких неприятных ощущений и обращается к врачу только тогда, когда замечает значительное ухудшение зрения. Иногда субъективные симптомы появляются еще до заметного ухудшения зрительных функций. Они заключаются в жалобах на чувство полноты в глазах , затуманивание зрения и появления радужных кругов при взгляде на свет. В глазах с повышенным внутриглазным давлением передние цилиарные артерии у места входа их в эмиссарий расширяются , приобретая характерный вид , напоминающий кобру ( симптом кобры). При внимательном осмотре щелевой можно видеть дистрофические изменения в строме радужки и нарушение целости пигментной каймы по краю зрачка. При гониоскопии угол передней камеры открыт на всем протяжении. Трабекула имеет вид темной полосы из-за отложения в ней зерен пигмента , которые попадают во влагу передней камеры при распаде пигментного эпителия радужки. Все эти изменения (кроме симптома кобры) неспецифичны для глаукомы . Наиболее важным симптомом заболевания является повышение внутриглазного давления. В начальной стадии болезни повышение давления носит непостоянный характер и нередко может быть выявлено только при суточной тонометрии. Глаукоматозная экскавация зрительного нерва и заметные изменения поля зрения появляются лишь через несколько лет после начала заболевания. При очень высоком уровне офтальмотонуса может развиться синдром терминальной болящей глаукомы , который заключается в появлении сильных болей в глазу , резком расширении эписклеральных сосудов , отеке роговицы , особенно эпителия , с образованием пузырьков и эрозий( буллезный кератит). На радужке и в углу передней камеры нередко появляются новообразованные сосуды. 150. Клиника первичной закрытоугольной глаукомы. Закрытоугольная глаукома характеризуется изменениями в переднем отрезке глаза (мелкая передняя камера, отек роговицы, переполнение передних ресничных сосудов кровью), вследствие чего у больных появляются преходящее затуманивание зрения, нерезкие боли в окружности глаз и в области виска, возникают радужные круги вокруг источников света. Глаукома с функциональным блоком зрачка начинается с острого или подострого приступа. Закрытоугольная глаукома может протекать в виде острых приступов, которые могут быть спровоцированы переутомлением, стрессовыми ситуациями или расширением зрачка (например, при пребывании в темноте, закапывании мидриатических средств). Внутриглазное давление в отдельных случаях достигает 80 мм рт. ст. и выше. У больных отмечаются резкие боли в глазу, головная боль. Приступ может сопровождаться тошнотой, рвотой, головокружением, замедлением пульса. Зрение резко падает и может необратимо исчезнуть в течение нескольких дней или даже часов. Глаз резко гиперемирован. Передняя камера мелкая или отсутствует. Зрачок расширен, для него характерна форма вертикально вытянутого овала. После острого приступа глаукомы в радужке, как правило, остаются очаги атрофии, иногда наблюдается стойкий мидриаз, помутнение хрусталика. Подострый приступ характеризуется теми же симптомами , однако выражены они значительно слабее. Давление в глазу повышается в меньшей степени (до 35-45 мм рт ст. ), поэтому никогда не бывает стронгуляции сосудов , образования задних синехий и гониосинехий. Во время приступа угол передней камеры блокируется не по всей окружности. 151. Причины слепоты от глаукомы. Повышение внутриглазного давления приводит к нарушению кровообращения в сосудах зрительного нерва, сетчатки и сосудистой оболочки. Нарушения питания зрительного нерва , атрофия зрительного нерва. 152. Классификация глауком. Открытия А.ПР. Нестерова. Глаукома: врожденная; первичная; вторичная. Первичная глаукома открытоугольная; закрытоугольная Открытоугольная . 4 стадии: начальную (I), развитую (II), далеко зашедшую (III) и терминальную (IV). Закрытоугольная . 4 стадии: начальную (I), развитую (II), далеко зашедшую (III) и терминальную (IV) . Смешанная . 4 стадии: начальную (I), развитую (II), далеко зашедшую (III) и терминальную (IV). Динамика зрительных функций : стабилизированная; нестабилизированная Закрытоугольная острый приступ; подострый приступ; хроническое течение. Состояние внутриглазного давления : нормальное; умеренно повышенное ; высокое. Вторичная глаукома постувеальная ; факогенная ; сосудистая; травматическая; дегенеративная; неопластическая; комбустионная. 153. Общая симптоматика при остром приступе глаукомы. Внутриглазное давление в отдельных случаях достигает 80 мм рт. ст. и выше. У больных отмечаются резкие боли в глазу, головная боль. Приступ может сопровождаться тошнотой, рвотой, головокружением, замедлением пульса. Зрение резко падает и может необратимо исчезнуть в течение нескольких дней или даже часов. Глаз резко гиперемирован. 154. Местная симптоматика при остром приступе глаукомы. Передняя камера глаза мелкая или отсутствует. Зрачок расширен, для него характерна форма вертикально вытянутого овала. Инъекция сосудов глазного яблока. Особенно расширяются передние цилиарные артерии и в меньшей мере вены , но может быть и диффузная и смешанного типа инъекция глаза. Роговица отечная. На высоте приступа может наступить странгуляция отдельных сосудов радужки ,что приводит к воспалительным явлениям , выражающимся в отеке радужки, образовании задних синехий и гониосинехий. Глазное дно видно в тумане. Диск зрительного нерва отечный , с нечеткими контурами , нередко отмечается пульсация центральной артерии сетчатки и иногда геморрагии на диске и около него. 155. Принципы консервативного лечения острого приступа глаукомы. После осмотра больного назначают 1-2% раствор пилокарпина . В течение первого часа инстилляция производится каждые 15 минут , затем –каждые полчаса (3-4 раза) и каждый час(2-3 раза). В дальнейшем частоту закапывания снижают до 6 раз в сутки. Вместо пилокарпина можно использовать карбахолин. Антихолинестеразные препараты при остром приступе глаукомы не применяют, так как они резко расширяют сосуды и могут усилить явления зрачкового блока. Одновременно с миотиками назначают тимолол 0, 5% и диакарб (0,5 г , затем по 0,25 г 4 раза в день), глицерин (1-2 раза в день), горячие ножные ванны . При отсутствии достаточного эффекта от лечения через 3-4 часа больному вводят внутримышечно аминазин (25 мг) или литическую смесь ( аминазин , димедрол, промедол). После инъекций больной должен 3-4 часа находиться в постели во избежание ортостатического коллапса. Глицерин 1-2 г/кг внутрь, предварительно смешав с равным объёмом воды (охлаждённой и желательно с соком лимона) или ингибиторы карбоангидразы - ацетазоламид (диакарб) по 500 мг в/в или 500 мг внутрь и закапывание в глаз 2% р-ра дорзоламида (трусопт) или 1-4% р-ра пилокарпина гидрохлорида каждые 15 мин в течение 1-2 ч. После нормализации внутриглазного давления назначают диакарб по 250 мг каждые 6-12 ч и закапывание в глаз мистических средств, например пилокарпина гидрохлорида 1-2% р-р 3-бр/сут .β-адреноблокаторы в глазных каплях каждые 12 ч - тимолол 0,5% р-р, левобунолол 0,5% р-р или бетаксолол 0,5% р-р ; апраклонидин (клофелин) 0,5-1% р-р каждые 8 ч. 156. Показания к хирургическому вмешательству при остром приступе глаукомы. Если в течение 24 часов приступ не удалось купировать , показано оперативное вмешательство(иридэктомия). 157.Режим и диета больных глаукомой. Полезны ежедневные часовые прогулки. Не рекомендуется работа с длительным наклоном головы, тугие воротники и пояса. Должны быть исключены курение и прием спиртных напитков, так как алкоголь и никотин усиливают дистрофические процессы в зрительном нерве. Зрительная работа не противопоказана , но только при хорошем освещении. Больным с закрытоугольной глаукомой не следует посещать кино , а телевизионную программу можно смотреть только при достаточном освещении в комнате. Питание- преимущественно молочно-растительная пища. Следует несколько ограничить прием воды. Общие принципы лечения больных глаукомой. Среди лекарственных средств ведущее место занимают миотические (холиномиметические и антихолинэстеразные), адреномиметические средства и бета-адреноблокаторы. Препараты первой группы суживают зрачок и повышают тонус ресничной мышцы, при этом происходит расширение шлеммова канала и фонтановых пространств, что способствует лучшему оттоку внутриглазной жидкости. К наиболее распространенным препаратам этой группы относятся пилокарпин (0,5—6% раствор), карбахолин (0,5—1% раствор), ацеклидин (2—5% раствор), применяемые в виде глазных капель до 6 раз в сутки, а также физостигмина салицилат (0,25—1% раствор), прозерин (0,5% раствор), которые назначают в качестве глазных капель до 4 раз в сутки, армии (0,005—0,01% раствор). К адреномиметическим средствам относятся адреналин (1—2% раствор), эфедрин (2—5% раствор), применяемые как глазные капли 2 раза в сутки. Однако в связи с мидриатическим действием этих препаратов при узком радужно-роговичном угле (закрытоугольная глаукома) расширение зрачка может усилить блокаду оттока и привести к повышению внутриглазного давления. К бета-адреноблокаторам, действие которых, по-видимому, связано с уменьшением секреции внутриглазной жидкости, относится тимолол (оптимол), который назначают в виде 0,25—0,5% раствора. Сходным эффектом обладает клофелин. Препараты перечисленных групп могут применяться в различных комбинациях. Определенное место в лечении глаукомы занимают ингибиторы карбоангидразы, уменьшающие продукцию внутриглазной жидкости, и в частности диакарб (диамокс, ацетазоламид, фонурит), назначаемый внутрь по 0,125—0,25 |