Конспект по офтальмологии
 Скачать 0.62 Mb.
|
|
, а также данных объективного исследования методами скиаскопии и рефрактометрии. Лица, страдающие близорукостью , часто жалуются на ощущение «летающих мушек» — мелких сероватых помутнений, перемещающихся при движении глазного яблока. Глаза при близорукости . средней и особенно высокой степени могут иметь характерный вид: глазные яблоки несколько выстоят вперед, глазная щель кажется шире, чем в норме, передняя камера глаза глубже нормальной, зрачок большего диаметра. При офтальмоскопическом исследовании глазного дна (даже при слабой степени близорукости) в результате относительного растяжения и атрофии оболочек глаза, в частности сосудистой, вблизи диска зрительного нерва часто отмечается так называемый задний конус, с височной стороны диска зрительного нерва виден белый или желтоватый серп, при высокой степени близорукости выявляется истинная задняя стафилома. Дальнозоркость устанавливается при исследовании рефракции стеклами в процессе определения остроты зрения. Лицам молодого возраста для временного выключения аккомодации предварительно в глаза закапывают 1% раствор атропина. Степень дальнозоркости оценивается наиболее сильной из собирательных (convex) линз, через которую обследуемый лучше всего видит вдаль. В раде случаев (например, у детей) дальнозоркость определяют с помощью рефрактометрии или скиаскопии. У лиц, страдающих дальнозоркостью (при отсутствии коррекции стеклами) в связи с переутомлением ресничной (аккомодационной) мышцы возникает так называемая аккомодативная астенопия, проявляющаяся болью в области лба и глаз, чувством давления в глазах, расплывчатостью и слиянием букв при чтении. При дальнозоркости особенно у детей, иногда развивается содружественное сходящееся косоглазие, обусловленное нарушением нормальных соотношений между аккомодацией и конвергенцией глаз. При относительно высоких степенях дальнозоркости глаза имеют некоторые особенности: передняя камера мельче, чем в норме, зрачок сужен, размеры глаз уменьшены. При исследовании глазного дна выявляется гиперемия, нечеткость границ диска зрительного нерва, расширение сосудов сетчатки. К объективным методам определения рефракции относят скиаскопию и рефрактометрию глаза. В основе скиаскопии лежит наблюдение за перемещением светового пятна в освещенном зрачке при вращении вогнутого или (чаще) плоского офтальмоскопического зеркала (скиаскопа), расположенного на расстоянии 1 м от обследуемого. При эмметропии, дальнозоркости и близорукости менее 1,0 дптр световое пятно перемещается в направлении движения зеркала, если оно плоское, и в противоположную сторону, если зеркало вогнутое. При близорукости, превышающей 1,0 дптр, световое пятно движется в направлении движения вогнутого зеркала и в противоположную сторону при исследовании плоским зеркалом. При близорукости, равной 1,0 дптр, движения светового пятна не наблюдается. Степень рефракции определяют с помощью линз, нейтрализующих движение светового пятна, по формуле Р = ±С + (—1,0), где Р — рефракция исследуемого глаза в дптр; С — преломляющая сила линзы со знаком + или —, в дптр, при использовании которой световое пятно перестает двигаться. Скиаскопию применяют и при астигматизме; при этом исследование проводят по отдельности в двух главных меридианах, а для нейтрализации движения светового пятна используют цилиндрические линзы. Рефрактометрию глаза проводят с помощью глазных рефрактометров, принцип действия которых заключается в нахождении плоскости, соответствующей оптической установке глаза, что достигается перемещением изображения специальной марки до ее совмещения с этой плоскостью. Для определения рефракции глаза в клинике используют два метода: субъективный и объективный. В дошкольном и школьном возрасте клиническая рефракция глаза . определяется в условиях циклоплегии, т.е. на фоне выключения аккомодации с помощью закапывания в конъюнктивальный мешок каждого глаза 0,1—1% раствора атропина сульфата, 1% раствора скополамина гидробромида и др. В более старшем возрасте вопрос о проведении циклоплегии решают индивидуально. Субъективный метод состоит в подборе соответствующей корригирующей линзы в процессе исследования остроты зрения; при этом методе пользуются показаниями самого пациента. Выражением рефракции и ее степени при близорукости является наиболее слабая из рассеивающих линз, с помощью которой достигается высокая острота зрения вдаль. При дальнозоркости показателем служит наиболее сильная из собирательных линз при максимально высокой остроте зрения вдаль. 54. Возможные причины прогрессирования близорукости. В основе прогрессирования близорукости лежит ухудшение биомеханических свойств склеры вследствие метаболических нарушений и морфологических изменений, что приводит к постепенному растяжению ее под влиянием внутриглазного давления. Удлинение оси глаза на 1 мм влечет за собой усиление рефракции на 3,0 дптр. В развитии и прогрессировании близорукости играют роль следующие факторы. Генетический. Неблагоприятные условия внешней среды , особенно при длительной работе на близком расстоянии Первичная слабость аккомодации , приводящая к компенсаторному растяжению глазного яблока. Несбалансированное напряжение аккомодации и конвергенции , вызывающее спазм аккомодации и развитие ложной, а затем и истинной миопии. Изменения в заднем отрезке склеры, делающие ее более растяжимой , чем в норме. 55. Осложнения миопической болезни. Наиболее тяжелым осложнением при близорукости является отслойка сетчатки, встречающаяся обычно только при средней и высокой степенях близорукости . Она приводит к резкому снижению зрения. При осложненной близорукости в сосудистой оболочке и в сетчатке вокруг зрительного нерва отмечаются дистрофические изменения, которые захватывают иногда обширную зону, в т.ч. и наиболее важную в функциональном отношении область желтого пятна. Подобный процесс может происходить и в периферических частях глазного дна, где он, однако, имеет меньшее значение для функции зрения. При поражениях области желтого пятна (центральный миопический хориоретинит), вследствие разрыва мелких кровеносных сосудов нередко наблюдаются повторные кровоизлияния в сетчатку, иногда в стекловидное тело, причем кровоизлияния в ткань сетчатки часто не рассасываются полностью и на их месте образуется сероватое или черное пятно (пятно Фукса); отмечается значительное снижение остроты зрения. При высокой степени близорукости выявляется истинная задняя стафилома- выпячивание истонченной роговицы или склеры. Ухудшение зрения может наступить и в связи с прогрессирующим помутнением стекловидного тела , его отслойкой и развитием осложненной катаракты. 56. Хирургическое лечение высокой прогрессирующей близорукости. При обнаружении периферических дистрофий сетчатки, приводящих к ее отслойке, у лиц с близорукостью проводится лазерокоагуляция сетчатки. В зависимости от причин развития близорукости выбирают также разную тактику хирургического лечения. При наличии осевой миопии (длинная оптическая ось) — производят укрепление заднего отрезка глазного яблока. Это в дальнейшем предупреждает растяжение глаза и приостанавливает прогрессирование заболевания. При рефракционной миопии (чрезмерная преломляющая сила роговицы и хрусталика) — производят кератотомию, известную как «насечки» на роговице. Однако эта операция очень травматична и делает глаз слишком чувствительным даже к несерьезным травмам (ушибам). Может произойти разрыв роговицы по местам «насечек», истечение глазного содержимого и инфицирование полости глаза и его оболочек. Чаще эту операцию проводят больным при анизометропии (операция только на одном глазу) и астигматизме («насечки» делают только на ограниченном участке роговицы). Хирургическое лечение миопии осуществляется в двух основных направлениях : укрепление растягивающего заднего отрезка склеры и уменьшение преломляющей силы глаза. Укрепление склеры. Введение через специальную иглу в эписклеральное (теноново) пространство за глазное яблоко взвеси измельченного гомохряща , элементов крови. Различные методы введения полосок аутофасции или консервированной гомосклеры в эписклеральное пространство к заднему полюсу глаза. После приживления трансплантантов склера в заднем полюсе утолщается , что препятствует е дальнейшему растяжению. Эти вмешательства обычно проводят при прогрессирующей миопии выше 4 дптр. Микрохирургия миопии преследует цель уменьшить преломляющую силу глаза. , Эти операции проводятся только при непрогрессирующей миопии , а в случае ее прогрессирования предварительно проводится укрепление склеры. Операции осуществляются на роговице или хрусталике. Радиальная кератотомия. Для ослабления преломляющей силы глаза роговицы , вне ее оптической зоны под микроскопом проводится серия несквозных разрезов (насечек). Рефракционная кератопластика –кератомилез. Специальным кератотомом под микроскопом производится расслаивание роговицы. Верхний ее край укладывается на специальный держатель и замораживают. С помощью микротома из толщи роговичного лоскутка вырезают линзу необходимой преломляющей силы. После размораживания исправленный роговичный трансплантат пришивают на прежнее место. Операция показана главным образом при высоких степенях различия рефракции в глазах. Удаление прозрачного хрусталика. 57. Профилактика высокой прогрессирующей близорукости. Основу общей профилактики близорукости составляет общее укрепление организма ребенка или подростка — предупреждение и лечение хронических заболеваний. Важное значение имеют обучение правильным чтению и письму, исключающим чрезмерное приближение глаз к объекту зрительной работы, а также достаточное освещение рабочего места. Профилактике близорукости способствует специальная гимнастика для глаз во время школьных занятий. Своевременная рациональная коррекция миопии. Ограничение зрительной нагрузки и правильное чередование труда и отдыха. Своевременное применение склеропластических операций. Большое значение имеет выявление и диспансерное наблюдение за лицами, входящими в группу риска (школьники со сниженным запасом относительной аккомодации), назначение им специальных упражнений для улучшения аккомодационной способности глаз. 58. Трудоустройство лиц с высокой прогрессирующей близорукостью. Лицам с близорукостью не рекомендуется работа, связанная с подъемом тяжестей, при согнутом положении тела с наклоном головы вниз, а также занятия спортом, требующие резкого сотрясения тела. 59. Клиника миопии. При близорукости может иногда наблюдаться особое состояние непроизвольного длительного чрезмерного напряжения аккомодации (так называемый спазм аккомодации), что еще более усиливает преломляющую способность глаза (псевдомиопия). Поскольку близорукие вынуждены держать рассматриваемый предмет близко к глазам, глаза сильно конвергируют. При длительной сильной конвергенции возрастает нагрузка на внутренние прямые мышцы глаз, что может приводить к явлениям утомления, мышечной усталости (мышечная астенопия), сопровождающейся ощущением ломоты в глазах, болями в области глазниц, головной болью. В этом случае необходимо прервать работу, связанную с напряжением аккомодации. Явления мышечной астенопии исчезают, если один глаз закрыть, т.к. при пользовании только одним глазом конвергенция исчезает. Иногда мышечный конвергенционный аппарат истощается, что приводит к расстройству бинокулярного зрения, развитию содружественного расходящегося косоглазия. Острота зрения вдаль у близоруких всегда ниже нормы, однако с помощью соответствующих рассеивающих линз, корригирующих близорукость , остроту зрения можно значительно улучшить, особенно при близорукости слабой и средней степени. При высокой степени близорукости (выше 6,0 дптр) острота зрения в результате коррекции линзами остается несколько ниже нормы. Лица, страдающие близорукостью , часто жалуются на ощущение «летающих мушек» — мелких сероватых помутнений, перемещающихся при движении глазного яблока. Глаза при близорукости средней и особенно высокой степени могут иметь характерный вид: глазные яблоки несколько выстоят вперед, глазная щель кажется шире, чем в норме, передняя камера глаза глубже нормальной, зрачок большего диаметра. При офтальмоскопическом исследовании глазного дна (даже при слабой степени близорукости) в результате относительного растяжения и атрофии оболочек глаза, в частности сосудистой, вблизи диска зрительного нерва часто отмечается так называемый задний конус, с височной стороны диска зрительного нерва виден белый или желтоватый серп, при высокой степени близорукости выявляется истинная задняя стафилома-выпячивание истонченной роговицы или склеры. Близорукость делят на 3 группы: близорукость . слабой степени — до 3,0 дптр, средней степени — от 3,0 до 6,0 дптр и высокой степени — от 6,0 дптр и выше. Изредка встречаются случаи Близорукость 20,0—30,0 дптр и выше. От высокой близорукости следует отличать тяжелую прогрессирующую, близорукость , характеризующуюся быстрым прогрессированием процесса и развитием осложнений. 60. Клиника гипермотропии. Чаще встречается невысокая степень дальнозоркости , при которой острота зрения обычно остается нормальной. Значительно реже наблюдается высокая степень дальнозоркости (5—10 дптр и выше), при которой острота зрения, несмотря на коррекцию стеклами, как правило, понижена. У лиц, страдающих дальнозоркостью (при отсутствии коррекции стеклами) в связи с переутомлением ресничной (аккомодационной) мышцы возникает так называемая аккомодативная астенопия, проявляющаяся болью в области лба и глаз, чувством давления в глазах, расплывчатостью и слиянием букв при чтении. При дальнозоркости ,. особенно у детей, иногда развивается содружественное сходящееся косоглазие, обусловленное нарушением нормальных соотношений между аккомодацией и конвергенцией глаз. При относительно высоких степенях дальнозоркости . глаза имеют некоторые особенности: передняя камера мельче, чем в норме, зрачок сужен, размеры глаз уменьшены. При исследовании глазного дна выявляется гиперемия, нечеткость границ диска зрительного нерва, расширение сосудов сетчатки. При рассматривании близко расположенных предметов напряжение еще больше возрастает. При небольшой степени дальнозоркости зрение вдаль и вблизи хорошее, но могут быть жалобы на быструю утомляемость, головную боль при работе; при средней степени гиперметропии — зрение вдаль остается хорошим, а вблизи затруднено; при высокой дальнозоркости — плохое зрение и вдаль, и вблизи, так как исчерпаны все возможности глаза фокусировать на сетчатке изображение даже далеко расположенных предметов. Выделяются три степени гиперметропии : слабую – до 2 дптр, среднюю- до 5 дптр и высокую –свыше 5 дптр. Постоянное напряжение аккомодационного аппарата нередко становится привычным для глаза , и ресничная мышца даже в покое не расслабляется полностью , формируется явная гиперметропия. Часть гипергиперметропии , обнаруживаемая при медикаментозном параличе аккомодации , называется скрытой гиперметропией. Полная гиперметропия является суммой ее явной и скрытой частей. 61. Ложная близорукость. Близорукость ложная —близорукость , обусловленная увеличенным тонусом ресничной мышцы (спазмом аккомодации) и исчезающая с нормализацией тонуса. В этом случае при применении средств, расширяющих зрачок и снимающих напряжение цилиарной (ресничной) мышцы, зрение восстанавливается до нормы. Спазм аккомодации проявляется при длительном чтении болью в глазах, в области лба и висков. 62. Аккомодация при миопии, гиперметропии, эмметропии. Аккомодация глаза— физиологический процесс изменения преломляющей силы глаза при зрительном восприятии предметов, находящихся на различных расстояниях от него. При близорукости может иногда наблюдаться особое состояние непроизвольного длительного чрезмерного напряжения аккомодации (так называемый спазм аккомодации), что еще более усиливает преломляющую способность глаза (псевдомиопия). При близорукости, когда глаз обладает как бы избыточной преломляющей силой, человек может хорошо видеть вблизи на том или ином конечном расстоянии в зависимости от степени близорукости. Вследствие напряжения аккомодации , позволяющим получать четкие изображения на сетчатке, при дальнозоркости отмечается хорошая видимость вдаль и часто вполне удовлетворительная вблизи. Постоянное напряжение аккомодации скрывает истинную дальнозоркость. При дальнозоркости глаз к параллельным лучам не установлен, но при условии включения механизмов аккомодации человек способен хорошо видеть вдаль. Для рассматривания близко расположенных предметов степень аккомодации должна быть еще больше. Эмметропический глаз установлен к параллельным лучам, идущим из бесконечности, т.е. преломляющая сила его оптической системы соответствует длине его оси, фокус параллельных лучей совпадает точно с сетчаткой, и такой глаз хорошо видит вдаль. Для зрения вблизи такому глазу необходимо усиливать свою рефракцию, что может быть достигнуто с помощью аккомодации. Аккомодация — процесс изменения преломляющей силы глаза, позволяющего воспринимать предметы, находящиеся от него на различном расстоянии. В основе физиологического механизма аккомодации лежит возможность изменения формы хрусталика при натяжении или расслаблении волокон ресничной мышцы. В свою очередь, способность хрусталика к изменению кривизны зависит от эластичности его волокон. 63. Спазм и паралич аккомодации. Аккомодация глаза— физиологический процесс изменения преломляющей силы глаза при зрительном восприятии предметов, находящихся на различных расстояниях от него. В процессе аккомодации участвуют два компонента: активный- сокращение цилиарной мышцы и пассивный, обусловленный эластичностью хрусталика. При спазме ресничной мышцы, который наблюдается при некорригируемых гиперметропии и астигматизме , особенно часто на фоне общего ослабления организма (переутомление, интоксикация), также развивается аккомодативная астенопия , но сопровождающаяся усилением рефракции –ослаблением степени гиперметропии , появлением ложной эмметропии и ложной миопии. Основным признаком спазма аккомодации является ослабление рефракции на высоте циклопегии. Лечение спазмов аккомодации состоит прежде всего в рациональной коррекции аномалии рефракции в сочетании с общеукрепляющей терапией. Если этого недостаточно, применяется комплекс плеоптоортоптических упражнений. Паралич аккомодации возникает при поражении парасимпатический части глазодвигательного нерва вследствие , травмы, отравления или медикаментозного воздействия. 64. Субъективные способы определения клинической рефракции. Субъективный метод состоит в подборе соответствующей корригирующей линзы в процессе исследования остроты зрения; при этом методе пользуются показаниями самого пациента. Выражением рефракции и ее степени при близорукости является наиболее слабая из рассеивающих линз, с помощью которой достигается высокая острота зрения вдаль. При дальнозоркости показателем служит наиболее сильная из собирательных линз при максимально высокой остроте зрения вдаль. При сферической рефракции глаза коррекцию осуществляют сферическими линзами, при астигматизме — цилиндрическими. Исследование проводят для каждого глаза в строго определенной последовательности. Существуют следующий порядок исследования. Определяют остроту зрения без коррекции. При этом острота зрения 1,0 не исключает аномалий рефракции, так как может быть не только при эмметропии, но и при аметропии небольших степеней. Обследуемому надевают пробную оправу и подгонят ее по размерам лица и носа так, чтобы центры оправ соответствовали центрам зрачков. При записи результатов и назначении очков определение рефракции всегда начинают с правого глаза. Перед вторым глазом устанавливают непрозрачный экран. Перед исследуемым глазом устанавливают линзы. Первой всегда ставят слабую собирательную линзу +0,5 дптр , что позволит сразу дифференцировать гиперметропию с эмметропией и миопией. Применив линзу 0,5 дптр , выясняют , как изменилось зрение обследуемого. Если оно улучшилось , следовательно, у больного имеется гиперметропия, так как при эмметропии и миопии применение плюсовых стекол ухудшает зрение вследствие усиления рефракции. Для определения степени гиперметропии под контролем остроты зрения постепенно усиливают стекла с интервалом 0,5-1 дптр. При этом высокая острота зрения может быть получена с помощью нескольких стекол разной силы в связи с тем, что небольшие степени гиперметропии самокорригируются напряжением аккомодации. Степень гиперметропии характеризуется самым собирательным стеклом, которое дает высокую остроту зрения. В случае ухудшения зрения от применения собирательного стекла предлагают рассеивающие стекла. При эмметропии ослабление рефракции , вызванное рассеивающим стеклом , корригируется напряжением аккомодации, в связи с чем острота зрения не уменьшается. Таким образом , диагноз эмметропии ставят в том случае , если собирательные стекла ухудшают зрение, а рассеивающие не меняют ли ухудшают зрение. . При миопии рассеивающее стекло улучшает зрение. Для определения степени миопии постепенно увеличивают силу рассеивающих оптических стекол с интервалами 0,5-1 дптр до того момента , когда отмечается наивысшая острота зрения. В данном случае , так же как и при исследовании гиперметропии , нормальную остроту зрения можно получить с помощью нескольких стекол. Однако степень миопии определяет самое слабое минусовое стекло , дающее наилучшее зрение, так как при гиперкоррекции миопии в глазу появляется слабая гиперметропия , корригируемая напряжением аккомодации. Если с помощью сферических линз не удается получить полную остроту зрения , следует проверить , нет ли у обследуемого астигматизма. Для этой цели используется лучистая фигура, позволяющая выявить не только наличие астигматизма, но и ориентировочно определить положение главных меридианов. Лучистая фигура в виде таблицы или с помощью проектора предъявляется исследуемому с расстояния 5м (лучше после коррекции сферическими линзами). Если исследуемый видит все лучи одинаковой четкости –астигматизма нет. При астигматизме два противолежащих луча или сектора видны более четко , чем остальные, что соответствует положению одного из главных меридианов. Для более точного определения астигматизма в пробную оправу перед исследуемым глазом вставляется непрозрачный экран со щелью и вращением экрана щель устанавливается в меридиане наилучшего зрения. Затем, не снимая экрана, в данном меридиане определяется рефракция обычным субъективным методом. Отметив положение щели по градусной сетке очковой оправы , определяют положение одного из главных меридианов астигматизма данного глаза, а сила стекла указывает на его рефракцию. Затем щель экрана поворачивают на 90º, рефракцию второго меридиана определяют тем же способом. Результаты исследования записывают с указанием главных меридианов и их рефракции. Наиболее простым методом контроля определения рефракции может служить дуохромный тест , включенный во все проекторы буквенных знаков для определения остроты зрения. При этом оптотипы демонстрируются на поле, разделенном на две половины- красную и зеленую. Из-за хроматиче6ской аберрации при миопии оптотипы более четко видны на красном фоне , при гиперметропии – на зеленом и только при эмметропии- на обоих полях одинаково четко. После полного исследования производят запись результатов: указывают по порядку остроту зрения без коррекции , вид и степень аномалии рефракции , затем остроту зрения с коррекцией. 65. Объективные способы определения клинической рефракции. К объективным методам определения рефракции относят скиаскопию и рефрактометрию глаза. В основе скиаскопии лежит наблюдение за перемещением светового пятна в освещенном зрачке при вращении вогнутого или (чаще) плоского офтальмоскопического зеркала (скиаскопа), расположенного на расстоянии 1 м от обследуемого. При эмметропии, дальнозоркости и близорукости менее 1,0 дптр световое пятно перемещается в направлении движения зеркала, если оно плоское, и в противоположную сторону, если зеркало вогнутое. При близорукости, превышающей 1,0 дптр, световое пятно движется в направлении движения вогнутого зеркала и в противоположную сторону при исследовании плоским зеркалом. При близорукости, равной 1,0 дптр, движения светового пятна не наблюдается. Степень рефракции определяют с помощью линз, нейтрализующих движение светового пятна, по формуле Р = ±С + (—1,0), где Р — рефракция исследуемого глаза в дптр; С — преломляющая сила линзы со знаком + или —, в дптр, при использовании которой световое пятно перестает двигаться. Скиаскопию применяют и при астигматизме; при этом исследование проводят по отдельности в двух главных меридианах, а для нейтрализации движения светового пятна используют цилиндрические линзы. Рефрактометрию глаза проводят с помощью глазных рефрактометров, принцип действия которых заключается в нахождении плоскости, соответствующей оптической установке глаза, что достигается перемещением изображения специальной марки до ее совмещения с этой плоскостью. Наиболее точные результаты скиаскопия дает после медикаментозной циклопегии –паралича аккомодации. С этой целью проводят инстилляции 1% раствора атропина сульфата 2 раза в день в течение 3-4 дней. Если при повторных определениях рефракции в этот период она не меняется , то можно считать , что достигнута циклопегия. При разнице скиаскопических данных в 1 дптр и больше атропинизацию продолжают до 7-10 дней. Если нет возможности провести такое многодневное исследование , можно применить дробную инстилляцию : закапывание раствора атропина по 1 капле 3 раза с интервалом 5 минут. Вместо циклопегии можно применить метод циклорелаксации. В основу его положено рефлекторное расслабление аккомодации , вызванное ухудшением зрения в связи с установкой в глазу искусственной миопии. Для этого обследуемому в пробную оправу вставляют собирательную линзу большей силы , чем предполагаемая гиперметропия, и предлагают смотреть через нее вдаль. Через 30 минут с интервалом 5-10 минут ставят более слабые собирательные линзы до получения максимально высокой остроты зрения. Наиболее сильное стекло , дающее наивысшую остроту зрения , характеризует в определенной мере рефракцию глаза при расслаблении аккомодации. Рефрактометр позволяет проецировать на сетчатку через зрачок светящиеся марки в виде вертикальных и горизонтальных полосок. Вертикальные полоски предназначены для определения рефракции, горизонтальные- для нахождения главных меридианов астигматизма. При наличии аметропии вращением накатанного кольца необходимо сблизить вертикальные полоски , поместив их одна под другой ( как при эмметропии) , после чего шкале прибора можно определить величину и вид рефракции исследуемого глаза. Для определения астигматизма поворачивают трубу прибора вокруг оси на 90º . Если положение маро не изменилось , то астигматизма нет. 66. Виды астигматизма. Астигматизм: 1)прямой(если преломление в вертикальном меридиане бывает сильнее, чем в горизонтальном); 2)обратный(если горизонтальный меридиан преломляет сильнее вертикального); 3)правильный(характеризуется одинаковой преломляющей силой на протяжении всего меридиана): простой (сочетание эмметропии в одном меридиане с аномалией рефракции в другом): гиперметропический , миопический; сложный (в обоих меридианах одна и та же рефракция , но разной степени):гиперметропический , миопический; смешанный(комбинация миопии и гиперметропии в разных меридианах глаза); 4)неправильный(характеризуется локальными изменениями преломляющей силы на разных отрезках одного меридиана) Небольшие степени астигматизма (до 0,5 дптр) встречаются довольно часто, они почти не ухудшают зрения, поэтому такой астигматизм называют физиологическим. 67. Коррекция астигматизма. Коррекция астигматизма заключается в переводе астигматической рефракции в сферическую с помощью цилиндрического стекла и коррекции сферической аметропии. При назначении очков учитывают индивидуальную переносимость коррекции , которая должна давать ощущение комфорта. При явлениях дискомфорта назначают более слабую коррекцию , которую при ношении очков можно постепенно довести до полной. При выборе коррекции вначале устанавливают степень астигматизма , которая равна разнице в преломляющей силе двух меридианов. При простом астигматизме она равна рефракции меридиана, где имеется аметропия. При сложном она определяется вычитанием величины рефракции слабее преломляющего меридиана из рефракции сильного , а при смешанном – путем арифметического сложения клинической рефракции обоих меридианов. Цилиндрическое стекло с преломляющей силой , равной степени астигматизма , устанавливают осью в меридиане , рефракция которого не будет исправляться. Затем проводят полную коррекцию сферической аметропии. Комбинацией цилиндрических и сферических стекол астигматическую рефракцию переводят в эмметропию. При недостаточной эффективности коррекции цилиндрическими стеклами или плохой их переносимости назначаются контактные линзы. , с помощью которых можно устранить и неправильный астигматизм. Хирургическую коррекцию астигматизма можно осуществить с помощью радиальной кератотомии. 68. Неправильный астигматизм и его коррекция. Неправильный астигматизм характеризуется локальными изменениями преломляющей силы на разных отрезках одного меридиана. Неправильный астигматизм обычно роговичного происхождения. Для коррекции неправильного астигматизма используются контактные линзы. 69. Анизометропия, правила ее коррекции. Анизометропия.— состояние, при котором рефракция правого и левого глаза неодинакова. Анизометропия одноимённая —анизометрия , характеризующаяся различной степенью одного и того же вида рефракции глаз. Анизометропия осевая —анизометрия, обусловленная различной длиной оптических осей глаз. Анизометропия простая — разноименная анизометрия ., при которой имеется аметропия одного глаза при эмметропии другого. Анизометропия простая гиперметропическая—анизометропия, при которой имеется гиперметропия одного глаза при эмметропии другого. Анизометропия простая миопическая —анизометропия, при которой имеется миопия одного глаза при эмметропии другого. Анизометропия разноимённая —анизометропия, характеризующаяся различными видами рефракции. Анизометропия рефракционная —анизометропия, обусловленная различной преломляющей силой оптической системы глаз. Анизометропия сложная— разноименная анизометропия , при которой на правом и левом глазу имеются различные виды аметропии. Небольшие степени анизометропии встречаются часто и не оказывают заметного влияния на зрительные функции. При выраженной анизометропии , наблюдается неодинаковая величина изображения предметов на сетчатке обоих глаз – анизейкония , что препятствует слиянию двух изображений в один зрительный образ. Очковая коррекция , уравнивая рефракцию обоих глаз, не устраняет , а скорее усиливает анизейконию . При коррекции 2 дптр являются пределом разницы преломляющей силы стекол для обоих глаз , и только в детском возрасте при наличии косоглазия допустимо проводить полную коррекцию анизометропии. Для коррекции анизометропии высоких степеней применяют специальные изейконические очки , состоящие из двух линз или контактные линзы. Контактные линзы надеваются под веки на глазное яблоко. Благодаря капиллярному слою слезной жидкости , образующемуся между линзой и роговицей, создается единая оптическая система , которая уменьшает анизейконию и позволяет лучше корригировать высокие степени аномалии рефракции , правильный или неправильный астигматизм . Контактные линзы подбираются или изготавливаются индивидуально в специальных лабораториях из стекла, плексигласа и гидрофильных пластмасс(мягкие линзы). Недостатком контактной коррекции является раздражение глаза у части больных при длительном ношении линз. При значительном снижении остроты зрения , вызванном органическими поражениями зрительного анализатора , применяют телескопические очки, которые состоят из системы линз, которые увеличивают видимые размеры предметов. 70. Показания к назначению контактных линз. Показаниями к применению контактных линз являются близорукость, дальнозоркость, выраженный астигматизм, кератоконус, афакия и анизометропия. Кроме того, существуют профессиональные показания к назначению контактных линз лицам, которые не могут носить обычные очки (например, артистам, спортсменам). Мягкие линзы нашли также широкое применение в лечении различных заболеваний глаз — буллезной кератопатии, рецидивирующей эрозии роговицы, язв роговицы различной этиологии, сухого кератоконъюнктивита, ожогов глаз, трихиаза и др. Их, кроме того, используют для пролонгированного введения некоторых лекарственных веществ, после микрохирургических манипуляций и операций. Разработаны методы бесшовной фиксации трансплантата при послойной пересадке роговицы с применением гидрогелевых и силиконовых линз. С косметической целью контактные линзы используются для маскировки дефектов переднего отдела глаза грубого бельма, аниридии, колобомы радужки, катаракты. Специальные типы К. л. используют при проведении различных диагностических исследований— электроретинографии, рентгенографии глазницы. 71. Преимущество бинокулярного зрения перед монокулярным. Оно позволяет получать объемное изображение предметов и определять их относительное расстояние от наблюдателя. 72. Коррекция пресбиопии. Назначаются оптические линзы для зрительной работы на близком расстоянии. Критерием правильности подобранных линз является ощущение зрительного комфорта при чтении текста на расстоянии 30—35 см от глаз. Назначаются бифокальные линзы , в которых верхняя часть стекла корригирует зрение вдаль, а нижняя- для близкого расстояния; трифокальные линзы; стекла сложной формы с плавно меняющейся преломляющей силой . Корригирующие очки при зрительной работе на близком расстоянии. Лицам 40—45 лет с эмметропией назначают положительные линзы 1—1,5дптр. Каждые последующие 5 лет силу линз увеличивают на 0,5—1 дптр. При аметропии вносят соответствующие поправки (прибавляя при гиперметропии и вычитая при миопии степень рефракции). При правильной коррекции сохраняется высокое зрение и зрительная работоспособность. 73. Формы блефаритов. Блефарит ангулярный —блефарит с преобладанием воспалительных явлений в области углов глаз. Блефарит мейбомиевый—блефарит , обусловленный гиперсекрецией желез хряща века с недостаточностью выведения секрета. Блефарит чешуйчатый —блефарит , характеризующийся гиперемией и утолщением края век с образованием чешуек спущенного эпителия сальных желез и эпидермиса, плотно прикрепленных к коже у основания ресниц. Блефарит язвенный —блефарит , характеризующийся гнойным воспалением волосяных мешочков ресниц и образованием язв по краю век. 74. Связь блефаритов с общим заболеванием. Блефарит— воспаление краев век. Причиной блефарита является местное действие химических, физических или механических факторов, бактериальной инфекции (чаще белого или золотистого стафилококка); воспалительный процесс может распространиться на края век с конъюнктивы, слезных путей, желез хряща век. Иногда блефариту сопутствует анемии, гиповитаминозам, заболеваниям желудочно-кишечного тракта, зубов, носоглотки, кожи, сахарному диабету, глистным инвазиям и др. Нарушения рефракции глаз (гиперметропия, астигматизм), как правило, не вызывают, а поддерживают уже возникший блефарит. 75. Что такое ячмень, его лечение. Тактика окулиста при множественных ячменях. Ячмень — острое гнойное воспаление волосяного мешочка ресницы или тарзальной (мейбомиевой) железы века. В начальной стадии развития ячменя на крае века (при воспалении сальной железы на веке со стороны конъюнктивы) появляется болезненная точка. Затем вокруг нее образуется припухлость, гиперемия кожи и конъюнктивы. Через 2—3 дня в области припухлости обнаруживается желтая «головка», после вскрытия которой выделяются гной и кусочки некротизированной ткани. Ячмень сопровождается отеком век, наиболее выраженным при локализации воспалительного процесса в области их наружной спайки. В ряде случаев наблюдается отек конъюнктивы — хемоз. Возможно возникновение одновременно нескольких ячменей, которые могут слиться в один. В таких случаях наблюдается ухудшение общего состояния больного, появляется головная боль, повышается температура тела, увеличиваются подчелюстные и околоушные лимфатические узлы. Ячмень нередко носит рецидивирующий характер В начале процесса область болезненной точки на веке смачивают 70% этиловым спиртом 3—5 раз в день, что нередко позволяет приостановить дальнейшее развитие ячменя. При развившемся ячмене применяют сульфаниламидные препараты и антибиотики в виде капель и мазей, используют сухое тепло, УВЧ-терапию. При повышении температуры тела и общем недомогании сульфаниламидные препараты и антибиотики назначают также внутрь. При рецидивирующем ячмене показаны витаминотерапия, гипосенсибилизирующие средства, биогенные стимуляторы, аутогемотерапия. Не рекомендуются компрессы, влажные примочки, т.к. они способствуют местному распространению возбудителей инфекции. Тепловые процедуры на область воспаления увеличивают приток крови и естественный дренаж. Аппликация глазных мазей (эритромициновая 2 р/сут или левомицетиновая 0,25% 3-4 р/сут) на край века непосредственно после очищения. 76. Халязион, его лечение. Халазион — хроническое воспаление хряща вокруг одной или нескольких тарзальных (мейбомиевых) желез. Образование халязиона связывают с закупоркой выводного протока тарзальной железы, приводящей к ее эктазии с последующим прорывом секрета в окружающие ткани и развитием осумкованной гранулемы с большим количеством эпителиоидных и гигантских клеток. В начале процесса халязион имеет вид маленького узелка в толще века. Он медленно увеличивается и достигает в диаметре 5—6 мм и более. Кожа века над халязион приподнимается, веко нередко несколько деформируется. При пальпации определяется плотное безболезненное образование, спаянное с хрящом века, кожа над которым легко смещается. Конъюнктива в области халязиона также приподнята, геперемирована, утолщена. В дальнейшем может произойти истончение и прободение конъюнктивы с выделением содержимого т размягченной центральной части халязиона . Однако основная масса грануляционной ткани не отторгается, поэтому халязион не исчезает, а лишь постепенно уменьшается. В некоторых случаях на месте прободения конъюнктивы могут развиться плоские листовидные разрастания грануляционной ткани — своеобразные полипы. Иногда халязион вскрывается не со стороны конъюнктивы, а через кожу, при этом грануляционная ткань разрастается в подкожной клетчатке. Длительно существующий невскрывшийся халязион превращается в толстостенную кисту со слизистым содержимым. Диагноз устанавливают при осмотре методом бокового освещения или при биомикроскопии глаза. Дифференциальный диагноз проводят с ячменем и с аденокарциномой тарзальной железы. От ячменя отличается хроническим течением отсутствием нагноения и образованием грануляционной ткани, при дифференцировании с аденокарциномой учитывают результаты гистологического исследования. Лечение оперативное, проводится под местной анестезией. Халазион удаляют вместе с капсулой, полость смазывают спиртовым раствором йода. на кожу накладывают 1—2 шва. За веко закладывают дезинфицирующую мазь; на 1 сутки оставляют давящую повязку. При небольших халязионах возможен эффект от местного применения гормональных и ферментных препаратов в виде инстилляций или инъекций. Прогноз благоприятный. 77. Трихиаз и его лечение. Трихиаз— неправильный рост ресниц, при котором их концы направлены в сторону глазного яблока. Лечение оперативное. 78. Признаки острого конъюнктивита. Острый конъюктивит начинается внезапно с рези или боли, сначала на одном, затем на другом глазу. На фоне выраженной гиперемии нередко наблюдаются геморрагии. Развиваются конъюнктивальная инъекция глазного яблока, отек конъюнктивы. Иногда отек конъюнктивы глазного яблока достигает значительных размеров, в результате чего она ущемляется в глазной щели (хемоз конъюнктивы). Появляется обильное (слизистое, слизисто-гнойное и гнойное) отделяемое. Острый конъюктивит может сопровождаться общим недомоганием, повышением температуры тела и головной болью. Длительность острого конъюктивита . колеблется от 5—6 дней до 2—3 недель. 79. Лечение острого конъюнктивита. Лечение проводится офтальмологом. При острых бактериальных конъюктивитах назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты в виде капель (0,25% раствор левомицетина, 10% раствор норсульфазола, 20—30% раствор сульфацила натрия, 10% раствор сульфапиридазина-натрия). При наличии обильного отделяемого конъюнктивальный мешок промывают растворами фурацилина (1:5 000), перманганата калия (1:5 000), а также закладывают в него 1% олететриновую мазь (2—3 раза в день при тяжелом течении процесса, 1 раз — при легком). Используют также лекарственные пленки с сульфаниламидными препаратами и антибиотиками. При вирусных конъюктивитах назначают человеческий лейкоцитарный интерферон или интерфероногены (пирогенал, полудан) в виде инстилляций в конъюнктивальный мешок 6—8 раз в сутки, а также 0,5% флореналевую, 0,05% бонафтоновую и другие глазные мази. При конъюктивитах ., вызванных хламидиями, показаны противовирусные препараты и антибиотики тетрациклинового ряда. При грибковых конъюктивитах местно в инстилляциях в зависимости от вида грибка назначают нистатин, леворин, амфотерицин В и др. При аллергических конъюктивитах местно применяют кортикостероиды (0,5—2,5% суспензию гидрокортизона, 0,3% раствор преднизолона, 0,05—0,1% раствор дексаметазона), внутрь — антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил и др.), подкожно (по схеме) вводят гистаглобулин. 80. Сенной конъюнктивит. Конъюнктивит сенной— аллергический фолликулярный конъюктивит при поллинозе; возникает при попадании аллергена (например, цветочной пыльцы) на конъюнктиву. Он отличается сезонностью обострений, которые возникают весной и летом в период цветения трав и деревьев, часто сопровождается ринитом. Поражаются оба глаза; отмечаются чувство жжения, резкая боль, зуд, слезотечение и светобоязнь, гиперемия и отек конъюнктивы, обильное слизистое отделяемое. Сосудосуживающие и антигистаминные препараты - местно. Антигистаминные препараты внутрь . Кромолин-натрий 2% р-р -профилактически закапывают 1-2 капли в каждый глаз 4 р/сут за 2 нед до сезонного обострения. При аллергических конъюктивитах местно применяют кортикостероиды (0,5—2,5% суспензию гидрокортизона, 0,3% раствор преднизолона, 0,05—0,1% раствор дексаметазона), внутрь — антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил и др.), подкожно (по схеме) вводят гистаглобулин. При хронических конъюктивитах может быть эффективен сульфадекс, содержащий 10% раствор сульфапиридазина-натрия и 0,1% раствор дексаметазона. 81. Атропиновый конъюнктивит. Лекарственный конъюнктивит встречается относительно часто и обычно развивается в течение 6 |