Пирамидная система. Кортикоспинальный путь (tractus corticospinalis)
 Скачать 3.8 Mb.
|
|
Сегменты спинного мозга, иннервирующие верхние и нижние конечности, мускулатуру туловища: С1 – С4 (от лат. cervix – «шея») – мышцы шеи (С2-С3- диафрагма) С5- Th1 – мышцы верхних конечностей Th2 – Th12 – мышцы туловища L1 – S2 (пояснично- крестцовое утолщение) – мышцы ног S3 - S5 (конус) – мышцы промежности Поражение пирамидной системы Если пирамидная система отвечает за произвольные движения, то логичным результатом ее дисфункции на любом уровне является отсутствие активных движений. - Полная утрата произвольных движений называется параличом (или плегия) (для Хрулёва плегия - полная утрата произвольных движений, а паралич - это либо парез, либо плегия) - Ослабление мышечной силы вследствие поражения пирамидных путей называется парезом. центральный (поражение центрального нейрона и/или его отростков); периферический (поражение мотонейрона или его аксона). органический (связан со структурными нарушениями); функциональный (не связан со структурными органическими изменениями). ипсилатеральный (на своей стороне); контралатеральный (на противоположной стороне). Если поражается одна конечность – монопарез или моноплегия. Если поражается одноименная сторона (например, правая рука и нога) – гемипарез или гемиплегия. Если поражаются две верхние или две нижние конечности – верхний или нижний парапарез или параплегия Если поражаются все четыре конечности – тетрапарез или тетраплегия Если тонус повышен – спастический парез (паралич) Если тонус снижен – вялый парез (паралич)  Пирамидная недостаточность – определенные расстройства произвольных движений, которые однако нельзя охарактеризовать как топический диагноз. Поражения на разных уровнях: Двигательная проекционная зона коры: чаще – контралатеральная моноплегия. Если верхний отдел – паралич ноги, если средний – рука, туловище, если нижний – лицо, гортань, глотка. Лучистый венец – центральная контралатеральная гемиплегия с неравномерным распределением поражения верхнего отдела – больше в ноге, нижние отделы – больше в руке, часто нарушения чувствительности. Внутренняя капсула – контралатеральная центральная гемиплегия/гемипарез, контралатеральная а(гипо)стезия, гемианопсия, поражение мышц нижнего отдела лица и языка. Ствол – контралатеральная центральная гемиплегия с альтернирующими синдромами (педункулярные – ножки мозга, понтинные – мост, бульбарные – продолговатый мозг). Альтернирующие синдромы на своей стороне, кроме мышц нижней половины лица и языка. Спинной мозг: Боковой канатик – ипсилатеральный центральный паралич, также расстройства болевой и температурной чувствительности (так как этот путь также проходит в боковом канатике). Полное поперечное поражение спинного мозга Выше шейного утолщения – центральный тетрапарез со сфинктерными расстройствами Шейное утолщение (С5- Т1) –смешанный тетрапарез: в руках – периферический, в ногах – центральный со сфинктерными расстройствами. С8- Т1- синдром Клода- Бернара- Горнера. С2- С3- поражение диафрагмы. Грудной отдел– центральная параплегия нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов по центральному типу (задержка мочи и кала с периодичным недержанием) Пояснично- крестцовое утолщение - нижний периферический парапарез со сфинктерными расстройствами Половина поперечника спинного мозга – синдром Броун – Секара При половинном поражении уровней С2-С4, Т2-Т12, S3-S5- клинически значимого паралича не наблюдается за счёт пучка Тюрка (это неперекрещенные волокна пирамидного тракта, идущие в переднем канатике С.М., около 20% волокон). На остальных уровнях – ипсилательный центральный паралич мышц ниже уровня поражения в сочетании с расстройствами глубокой чувствительности на своей стороне и поверхностной – на противоположной. Передний рог спинного мозга – сегментарный ипсилатеральный периферический паралич + фасцикуляции Передние корешки – аналогично, но нет фасцикуляций, часто нет заметных двигательных расстройств (т.к. имеется перекрестная иннервация) Нервные сплетения – периферический паралич + расстройства чувствительности, вегетативных функций, боль в пределах зоны иннервации. Периферический нерв – периферический паралич + чувствительные и вегетативные расстройства в области иннервации нерва. Методика клинического исследования План обследования пирамидной системы Оценить мышечную силу (по объёму активных движений) Оценить мышечный тонус (по позе больного, по сопротивлению мыщцы) Проверить сухожильные рефлексы Проверить наличие патологических рефлексов Оценить наличие мышечных атрофий Оценить наличие синкинезий Оценить наличие фасцикуляций Обследование больного с поражением пирамидной системы 1) Жалобы: на слабость, тяжесть, скованность, неуклюжесть движений. Слабость – снижение или утрата мышечной силы. 2) Анамнез: уточнить время возникновения, характер развития, выраженность, особенности течения, распределение двигательных расстройств. Острое начало характерно для сосудистых нарушений или токсических/метаболических нарушений. Подострое начало характерно для опухолевого, инфекционного или воспалительного процесса. 3) Внешний вид мышцы: обратить внимание на очертания, размеры и симметричность мышц. Измерить окружность сантиметровой лентой. 4) Мышечный тонус: это сопротивление мышцы при ее пассивном растяжении во время движения в суставе. Исследуется путем выполнения повторных пассивных движений в суставе. 5) Мышечная сила: это количественная мера способности мышцы к сокращению во время противодействия ее внешней силе, в том числе силе тяжести (исследование активных, пассивных движений, определение силы мышц по таблице), может исследоваться динамометром. Критерии балльной оценки силы мышц
6) Функциональные пробы (проба Барре верхняя и нижняя) верхняя проба Барре: пациент должен вытянуть перед собой руки, если в одной из руки заметна мышечная слабость, то рука опускается вниз быстрее чем здоровая рука. Мышечный тонус у человека в норме, когда обе руки наравне. Проверяется так же тонус мышц специальным прибором, названным динамометр, этот прибор пациент берет в руку и начинает его сжимать, таким образом, определяется его тонус мышц. нижняя проба Баре: пациента просят лечь на спину и поднять ноги согнув колени, что бы угол был в 90% если одна из ног опускается быстрее чем вторая, значит в первой наблюдается мышечная слабость. 7) Глубокие рефлексы (рефлексы на растяжение мышц): рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц плеча, запястно-лучевого, коленный и ахиллов. Следует описывать выраженность рефлексов справа и слева. Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча: Удар неврологическим молоточком, наносимый по сухожилию двуглавой мышцы над локтевым сгибом, вызывает сгибание руки в локтевом суставе. Рефлекс связан с мышечно-кожным нервом; дуга его замыкается в С5—C6 сегментах спинного мозга. У детей рефлекс вызывается с первых дней жизни. Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча: Для вызывания рефлекса отводят пассивно плечо расслабленной руки больного кнаружи до горизонтального уровня и поддерживают руку у локтевого сустава так, чтобы предплечье свисало под прямым углом. Молоточком ударяют вблизи локтевого отростка, т. к. трехглавая мышца имеет очень короткое сухожилие. Удар по сухожилию трехглавой мышцы вызывает сокращение этой мышцы и разгибание руки в локтевом суставе. Рефлекс связан с лучевым нервом; дуга его замыкается в сегментах С6—С7. У детей трицепс-рефлекс вызывается с первых дней жизни. Запястно-лучевой рефлекс: вызывается ударом молоточка по шиловидному отростку лучевой кости или над ним, в ответ - сгибание руки в луче - запястном суставе в сочетании с ее пронацией. При этом руки больного согнуты под тупым углом в локтевых суставах, полупронированы и лежат на его бедрах, можно предплечье больного уложить на подведенное под него предплечье левой руки обследующего. Рефлекс связан с лучевым и кожно-мышечным нервами. Замыкается рефлекторная дуга в С5 —С8 сегментах спинного мозга. Коленный (или пателлярный) рефлекс: удар по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки вызывает разгибание ноги в коленном суставе. Рефлекс связан с бедренным нервом; дуга его замыкается в сегментах L2—L4. Коленный рефлекс вызывается у большинства новорожденных с первых часов жизни. Ахиллов рефлекс: вызывается при ударе по ахиллову сухожилию, в результате которого наступает подошвенное сгибание стопы. Рефлекс связан с седалищным нервом; дуга его замыкается в сегментах L5—S1-2. Ахиллов рефлекс вызывается примерно у 40% новорожденных. 8) Поверхностные рефлексы: брюшные и подошвенные. Брюшные рефлексы: проведение рукояткой неврологического молоточка по коже передне-боковой поверхности брюшной стенки в верхнем, среднем и нижнем отделах справа и слева. Вызывает сокращение косых и поперечных мышц. (верхний замыкается на уровне Th7-Th8, средний Th8-Th9, нижний Th9-10) Подошвенный рефлекс: получается при раздражении подошвы штриховым раздражением (обычно рукояткой перкуссионного молоточка) и проявляется подошвенным сгибанием пальцев, тыльным сгибанием стопы, сгибанием голени и бедра. 9) Клонусы (клонус стоп и коленной чашечки) – это повторное непроизвольное ритмичное сокращение мышцы, вызванное быстрым пассивным растяжением самой мышцы или ее сухожилия. Чаще выявляется клонус стоп или коленных чашечек, реже – клонусы кисти.  |