Koziz ru6Курслечебный факультет
 Скачать 1.99 Mb.
|
|
ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России Кафедра общественного здоровья и здравоохранения koziz.ru 6 КУРС ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ Медицинское страхование в Российской Федерации Хмель А.А., к.м.н. доцент Кузнецов Д.В., преподаватель СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ Понятие о страховании. Место медицинского страхования в системе социального страхования в России История и законодательство. Финансово- экономические основы Программа государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи Добровольное медицинское страхование в России ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО СТАНДАРТА ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ - СПЕЦИАЛИТЕТ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ 31.05.03 СТОМАТОЛОГИЯ (Приказ Минобрнауки России от 12.08.2020 N 984 ) ➢ УК-10 — способен принимать обоснованные экономические решения в различных областях жизнедеятельности ➢ Организация и управление ОПК-11 — способен реализовывать принципы менеджмента качества в профессиональной деятельности Совокупность общественных отношений , связанных с образованием страхового фонда за счет взносов , вносимых участниками его создания , с централизацией его в организациях, осуществляющих проведение страховых операций и с использованием на покрытие ущерба или осуществление выплат лицам , в отношении которых проводится страхование, в случае наступления заранее оговоренных случайных событий СТРАХОВАНИЕ Дедова Н.Г., Кочеткова И.О., Хмель А.А. Социальное страхование. М. 2016 виды страхованиям в России Обязательное социальное страхование (ОСС) Коммерческое (гражданско- правовое) страхование Дедова Н.Г., Кочеткова И.О., Хмель А.А. Социальное страхование. М. 2016 ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ (ОСС) Дедова Н.Г., Кочеткова И.О., Хмель А.А. Социальное страхование. М. 2016 ➢ системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам ➢ часть государственной системы социальной защиты населения , спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам ➢ государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам Обязательное страхование на случай временной нетрудоспособности (болезни) или материнства Обязательное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний Обязательное медицинское страхование Обязательное пенсионное страхование Обязательное социальное страхование (ОСС) в России ФОНДЫ ОСС Пенсионный фонд РФ (ПФР) Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) Федеральный фонд обязательного социального страхования (ФСС) МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ Дедова Н.Г., Кочеткова И.О., Хмель А.А. Социальное страхование. М. 2016 это комплекс экономических отношений в здравоохранении в условиях рынка, направленный на создание системы охраны здоровья населения, гарантирующий получение доступной бесплатной медицинской помощи СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ История и законодательство. Финансово- экономические основы Понятие о страховании. Место медицинского страхования в системе социального страхования в России Программа государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи Добровольное медицинское страхование в России ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ Развитие медицинского страхования в период становления рыночной экономики (капитализма) в Российской империи (1861-1918 гг.) Медицинское страхование в период НЭПа (1921-1930 гг.) Медицинское страхование в период экономических реформ с 1991 г и до наших дней ОСНОВНЫЕ ПРЕДПОСЫЛКИ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ ЗАКОНА О МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ ГРАЖДАН РФ нехватка финансовых средств для функционирования здравоохранения в условиях экономических реформ уменьшение объема финансовых ресурсов государства отсутствие права выбора населением врача и медицинской организации недостаток стимулов для повышения эффективности работы в здравоохранении С 1993 ГОДА МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В РОССИИ СУЩЕСТВУЕТ В ДВУХ ФОРМАХ обязательное медицинское страхование (ОМС) добровольное медицинское страхование (ДМС) ОБЪЕКТ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Дедова Н.Г., Кочеткова И.О., Хмель А.А. Социальное страхование. М. 2016 страховой риск, связанный с возникновением страхового случая СТРАХОВОЙ РИСК Дедова Н.Г., Кочеткова И.О., Хмель А.А. Социальное страхование. М. 2016 предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ Дедова Н.Г., Кочеткова И.О., Хмель А.А. Социальное страхование. М. 2016 совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия) при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию СТРАХОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ Дедова Н.Г., Кочеткова И.О., Хмель А.А. Социальное страхование. М. 2016 это исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по оплате ее медицинской организацией Обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения – 5.1 % фонда оплаты труда Дедова Н.Г., Кочеткова И.О., Хмель А.А. Социальное страхование. М. 2016 СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ МЕДИЦИНСКАЯ УСЛУГА ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» система создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (Статья 3. ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании») ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ АКТЫ ОМС Дедова Н.Г., Кочеткова И.О., Хмель А.А. Социальное страхование. М. 2016 ➢ Конституция Российской Федерации ➢ Федеральный закон от 21 ноября 2011 г №323 –ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации ➢ Федеральный закон от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» ➢ Федеральный закон от 29 ноября 2010 г №326 –ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» ➢ другие федеральные законы и законы субъектов Российской Федерации • ЗАСТРАХОВАННЫЕ ЛИЦА • СТРАХОВАТЕЛИ • ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОМС СУБЪЕКТЫ ОМС • ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ФОНДЫ ОМС • СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ • МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ УЧАСТНИКИ ОМС ЗАСТРАХОВАННЫЕ В СИСТЕМЕ ОМС ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» граждане Российской Федерации; постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане; лица без гражданства и лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом ПОЛИС ОМС ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Документ , удостоверяющий право застрахованного гражданина на бесплатную медицинскую помощь на всей территории Российской Федерации. Полис ОМС обеспечен федеральным электронным приложением , содержащимся в универсальной электронной карте. В его задачи входит обеспечение финансовых взаиморасчетов между застрахованным, медицинской организацией и страховщиками СТРАХОВАТЕЛИ ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Для работающих граждан — организации, индивидуальные предприниматели, физические лица , не признаваемые индивидуальными предпринимателями, индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой: нотариусы, адвокаты. Для неработающих граждан — органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации , уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации. СТРАХОВЩИК В СИСТЕМЕ ОМС ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) - некоммерческая организация , созданная Российской Федерацией для реализации государственной политики в сфере деятельности ОМС ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ФОНДЫ ОМС (ТФОМС) ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в ОМС на территории субъектов Российской Федерации. Они осуществляют отдельные полномочия страховщика в реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой его программы СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ (СМО) ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» СМО – могут быть любой формы собственности и должны иметь лицензию на деятельность в сфере ОМС СМО в сфере ОМС могут заниматься только ОМС и добровольным медицинским страхованием (ДМС) МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» осуществляют деятельность в сфере ОМС на основании договора об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также на основе полученной лицензии и включаются в порядке уведомления в реестр медицинских организаций К медицинским организациям относятся организации любой организационно - правовой формы и индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА ОМС Страхователи для работающих граждан Страховые взносы на ОМС работающего населения Граждане застрахованные по ОМС Обращение за медпомощью в рамках территориальной программы ОМС Платежи субъектов РФ Медицинские организации в сфере ОМС Страховые медицинские организации (СМО) Территориальный фонд ОМС Оплата медпомощи Осуществление контроля Страховые взносы на ОМС неработающего населения Страхователи для неработающих граждан Федеральный фонд ОМС Оплата медпомощи Осуществление контроля Выдача полисов ОМС СТРУКТУРА ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РФ (2019 ГОД) «Эксперт» №48 2019 г. Общий консолидированный бюджет здравоохранения – 5,1 трлн. руб. Дотации из федерального бюджета (содержание федеральных мед. организаций, дотации регионам и пр.) – 670 млрд. руб. Средства ОМС – 2 трлн руб. Вклад в ОМС из региональных бюджетов за неработающее население – 1, 2 трлн. Руб. ДМС и платные мед. услуги – 1,4 трлн. руб. СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ Программа государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи Понятие о страховании. Место медицинского страхования в системе социального страхования в России История и законодательство. Финансово- экономические основы Добровольное медицинское страхование в России Определяет условия оказания медицинской помощи, критерии ее качества и доступности. ПГГ утверждается Постановлениями Правительством РФ Органы государственной власти субъектов РФ в соответствии с ПГГ утверждают Территориальные программы государственных гарантий (ТПГГ) оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи Дедова Н.Г., Кочеткова И.О., Хмель А.А. Социальное страхование. М. 2016 ПРОГРАММА ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ (ПГГ) ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ РФ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ➢ перечень видов, форм и условий предоставления медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно ➢ перечень заболеваний и состояний , оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно ➢ базовую программу обязательного медицинского страхования ➢ средние нормативы объема медицинской помощи, финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, финансирования ➢ порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты ➢ требования к территориальным программам государственных гарантий Постановление Правительства РФ от 28 декабря 2021 г. № 2505 “О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов” ПРОГРАММА УСТАНАВЛИВАЕТ Дедова Н.Г., Кочеткова И.О., Хмель А.А. Социальное страхование. М. 2016 ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫЕ ПО ПРОГРАММЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ➢ первичная медико-санитарная помощь , в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная; ➢ специализированная , в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; ➢ скорая , в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; ➢ паллиативная медицинская помощь, оказываемая медицинскими организациями составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи , определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования. Дедова Н.Г., Кочеткова И.О., Хмель А.А. Социальное страхование. М. 2016 ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПРОГРАММА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Дедова Н.Г., Кочеткова И.О., Хмель А.А. Социальное страхование. М. 2016 составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи , определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования БАЗОВАЯ ПРОГРАММА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ➢ требования к условиям оказания медицинской помощи ➢ нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо ➢ нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи ➢ нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо ➢ расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования Дедова Н.Г., Кочеткова И.О., Хмель А.А. Социальное страхование. М. 2016 БАЗОВАЯ ПРОГРАММА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Постановление Правительства РФ от 28 декабря 2021 г. № 2505 “О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов” Постановление Правительства РФ от 28 декабря 2021 г. № 2505 “О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов” Основной нормативный документ ИСТОЧНИКИ ФИНАНСИРОВАНИЯ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ Средства федерального бюджета Средства обязательного медицинского страхования Средства местных бюджетов Средства бюджетов субъектов Российской Федерации ➢ по видам, условиям и формам ее оказания в целом по Программе определяются в единицах объема в расчете на 1 жителя в год , по базовой программе обязательного медицинского страхования - в расчете на 1 застрахованное лицо ➢ используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера средних подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой Постановление Правительства РФ от 28 декабря 2021 г. № 2505 “О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов” СРЕДНИЕ НОРМАТИВЫ ОБЪЕМА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (2022-2024 ГГ.) Из расчета на одного жителя в амбулаторных условиях ➢ для скорой медицинской помощи вне медицинской организации, включая медицинскую эвакуацию, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования – 0,29 вызова ➢ посещения с профилактическими и иными целями – 2,93 ➢ для проведения диспансеризации – 0,263 ➢ в связи с заболеваниями – 1,7877 Постановление Правительства РФ от 28 декабря 2021 г. № 2505 “О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов” СРЕДНИЕ НОРМАТИВЫ ОБЪЕМА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (2022-2024 ГГ.) - ПРИМЕР ➢ на 1 вызов скорой медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования: 2022 г. – 2884,7 2023 г. – 3057,6 2024 г. – 3243,3 рубля ➢ на 1 посещение при оказании медицинскими организациями (их структурными подразделениями) медицинской помощи в амбулаторных условиях с профилактической и иными целями: 2022 г. – 679,8 2023 г. – 703,8 2024 г. – 746,6 рубля ➢ на 1 обращение в связи с заболеваниями: 2022 г. – 1599,8 2023 г. – 1695,4 2024 г. – 1798, 1 рубля Постановление Правительства РФ от 28 декабря 2021 г. № 2505 “О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов” СРЕДНИЕ НОРМАТИВЫ ФИНАНСОВЫХ ЗАТРАТ НА ЕДИНИЦУ ОБЪЕМА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (2022-2024 ГГ.) – ПРИМЕР КРИТЕРИИ ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ - ПРИМЕР Постановление Правительства РФ от 28 декабря 2021 г. № 2505 “О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов” ➢ удовлетворенность населения доступностью медицинской помощи, в том числе городского и сельского населения (процентов числа опрошенных) ➢ доля расходов на оказание медицинской помощи в условиях дневных стационаров в общих расходах на территориальную программу ➢ доля расходов на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме в общих расходах на территориальную программу ➢ доля пациентов, страдающих хроническими неинфекционными заболеваниями, взятых под диспансерное наблюдение, в общем количестве пациентов, страдающих хроническими неинфекционными заболеваниями КРИТЕРИИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ - ПРИМЕР Постановление Правительства РФ от 28 декабря 2021 г. № 2505 “О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов” ➢ доля впервые выявленных заболеваний при профилактических медицинских осмотрах, в том числе в рамках диспансеризации, в общем количестве впервые в жизни зарегистрированных заболеваний в течение года ➢ доля впервые выявленных заболеваний при профилактических медицинских осмотрах несовершеннолетних в общем количестве впервые в жизни зарегистрированных заболеваний в течение года у несовершеннолетних ➢ доля впервые выявленных онкологических заболеваний при профилактических медицинских осмотрах, в том числе в рамках диспансеризации, в общем количестве впервые в жизни зарегистрированных онкологических заболеваний в течение года ➢ доля пациентов со злокачественными новообразованиями, взятых под диспансерное наблюдение, в общем количестве пациентов со злокачественными новообразованиями СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ Добровольное медицинское страхование в России Понятие о страховании. Место медицинского страхования в системе социального страхования в России История и законодательство. Финансово- экономические основы Программа государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи вид личного страхования, позволяющий застрахованному получать медицинскую помощь в лечебно-профилактических учреждениях, не работающих по программе обязательного медицинского страхования, находящихся как на территории России, так и за рубежом Дедова Н.Г., Кочеткова И.О., Хмель А.А. Социальное страхование. М. 2016 ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ …Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Статья 84 Федерального закона №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Критерии отличия ОМС ДМС Некоммерческое Коммерческое Часть системы социального страхования Личное страхование как часть финансово-коммерческой деятельности Законодательное регулирование Регламентируется ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» Регламентируется законом «Об Организации страхового дела в РФ» и Гражданским кодексом РФ Охват населения Всеобщее Индивидуальное или групповое Правила страхования Правила страхования определяются государственными органами Определяются страховыми организациями Страхователи Государство и работодатели Юридические и физические лица Программа Определяется государством Определяется договором Тарифы Соглашение сторон при ведущей роли государства Устанавливается договором Система контроля качества Соглашение сторон при ведущей роли государства Устанавливается договором Доходы Только на развитие ОМС Могут использоваться в любой коммерческой и некоммерческой деятельности ВИДЫ ДМС НА РЫНКЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ амбулаторно- поликлиническая помощь стационарная медицинская помощь стоматология скорая медицинская помощь эксклюзивные программы: доставка лекарств, консультации специалистов и т.д. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ СУБЪЕКТОВ ДМС СТРАХОВАТЕЛЬ (физическое или юридическое лицо) СТРАХОВЩИК (страховая медицинская организация) Медицинская организация Обращение по страховому полису ДМС Оказание услуги Отчет за оказание услуги Договор на оказание ЛП помощи Оплата счета Договор ДМС Уплата страховых взносов С ➢ возраста и пола страхователя, наличия хронических заболеваний ➢ объема медицинской помощи ➢ размера страховой суммы ➢ региона проживания пациента ➢ наличия возможности вызова специалиста на дом ➢ наличия возможности стационарного обследования или лечения ➢ количества клиник, в которые можно обратиться по ДМС www.fingramota.org СТОИМОСТЬ ПОЛИСА ДМС ЗАВИСИТ ОТ С ПРЕИМУЩЕСТВА ДМС www.fingramota.org ➢ обладатели полиса ДМС получают дополнительные медицинские услуги сверх установленных ОМС ➢ программы ДМС обеспечивают более комфортные условия лечения по сравнению с программой ОМС (современное медицинское оборудование, возможность записи на прём к специалисту без обязательного посещения терапевта, отсутствие очередей, внимательное отношение персонала) ➢ покупка программы ДМС обходится дешевле, чем посещение частной клиники без полиса от случая к случаю и оплата медицинских услуг по факту их оказания ➢ при заключении комплексного договора, включающего все виды медицинского обслуживания, клиент страховой компании может подобрать индивидуально для себя все необходимые виды медицинских услуг ➢ договор ДМС включает в себя ряд ограничений. Например, некоторые категории граждан не могут воспользоваться программами ДМС (неизлечимо больные люди, престарелые, лица, страдающие такими тяжелыми заболеваниями, как ВИЧ), существуют исключения из страховых случаев, которые не оплачиваются страховкой, обслуживание пациентов по ДМС осуществляется только в определённых медицинских учреждениях и т.д. ➢ есть риск навязывания гражданину услуг, которые ему не нужны ➢ полис ДМС действует ограниченное время (как правило, год), потом его нужно продлевать (в отличие от бессрочного полиса ОМС) www.fingramota.org НЕДОСТАТКИ ДМС ➢ Великобритания - преимущественно государственная (общественная) система – система Бевериджа ➢ США - преимущественно частно-предпринимательская система с доминированием добровольного медицинского страхования ➢ Преимущественно страховые системы – система Бисмарка. ― децентрализованная (ФРГ) ― централизованная (Франция) Ю.П. Лисицын. Общественное здоровье и здравоохранение. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 Системы здравоохранения за рубежом Медицинское страхование - комплекс экономических отношений в здравоохранении в условиях рынка, направленный на создание системы охраны здоровья населения, гарантирующий получение доступной бесплатной медицинской помощи Обязательное медицинское страхование - система создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования Программа государственных гарантий оказания гражданам России бесплатной медицинской помощи определяет условия оказания медицинской помощи, критерии ее качества и доступности. Утверждается Постановлениями Правительством РФ Добровольное медицинское страхование - вид личного страхования, позволяющий застрахованному получать медицинскую помощь в лечебно-профилактических учреждениях, не работающих по программе обязательного медицинского страхования, находящихся как на территории России, так и за рубежом 101000, Москва Милютинский пер., 19/4 стр.2 8 (495) 621 89 43 koziz.ru student@koziz.ru ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России Кафедра общественного здоровья и здравоохранения |