|
|
сестринская и стория. СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ. Краевое государственное
краевое государственное
бюджетное профессиональное образовательное учреждение
«Красноярский базовый медицинский колледж им. В.М. Крутовского»
Сестринская история
(учебная)
Выполнил:
Студент Иванова Дарья Игоревна
Ф.И.О.
Группа 22
Преподаватель ЧерноваЛюдмила Анатольевна
г. Красноярск
Титульный лист
Наименование лечебного учреждения Дистанционно
Терапевтический участок 2
Дата обращения 10 марта 2020г.
Ф.И.О. Ляхова Светлана Сергеевна
Возраст 45 лет Дата рождения 20.05.1975г.
Постоянное место жительство г.Сосновоборск
Место работы, профессия, должность
Индивидуальный предпрениматель
Непереносимость лекарственных препаратов нет__________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания: вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие
нет______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Клинический диагноз
гипертоническая болезнь II стадии, кризовоетечение _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лист первичного сестринского обследования
Жалобы_периодические сильные головные боли в затылочной области, слабость, плохой сон
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Субъективные данные:
|
Объективные данные:
|
Проблемы:
|
ДЫХАНИЕ
Одышка: Да нет
Кашель: Да нет
Мокрота: Да нет
Требуется ли специальное положение в постели: Да нет
Дополнения/замечания сестры________________________
______________________________
______________________________
|
Окраска кожных покровов и слизистых_норма__
_______________________________
Частота дыхания____20_____
Глубина дыхания__глубокое__
Одышка: экспираторная, инспираторная, смешанная.
Мокрота: гнойная, кровянистая, серозная, пенистая.
Запах: Да нет
Пульс_80 в мин: ритмичный, аритмичный.
АД 180/100 мм. рт. ст.
|
Проблема выявлена:
нет
|
Питание и питье
Жажда: Да нет
Аппетит: сохранено, повышен, понижен, отсутствует.
Что предпочитает суп
Погрешности в диете: Да нет
Диспепсия: изжога, отрыжка, тошнота, рвота.
Сухость во рту: Да нет
Способность самостоятельно питаться: Да нет
Дополнения/замечание сестры
______________________________
______________________________
|
Диета № ___10_______
Рост__162___________
Вес__87______________
Должный вес__55-58____
Суточное потребление жидкости___2л_______
Характер рвотных масс__________
______________________________
Зубные протезы: Да нет
Нарушение жевания: Да нет
Нарушение глотания: Да нет
Гастростома: Да нет
|
Проблема выявлена:
нет
|
Выделение
Кратность стула__1 р/сут___
Характер стула: жидкий оформленный.
Патологические примеси__нет____
______________________________
Недержание кала: Да нет
Мочеиспускание: нормальное, болезненное, затруднено, недержание.
Суточное количество__1.6__
Способность самостоятельно пользоваться туалетом: Да нет
Дополнения/замечания сестры ______________________________
____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
|
Колостома, илеостома.
Вздутие живота: Да нет
Характер мочи: обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев.
Катетер________________________
Цистостома: Да нет____________
Отеки: Да нет_________________
_______________________________
|
Проблема выявлена:
нет
|
Сон
Сон: не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница.
Постельный комфорт: Да нет
Дополнения/замечания сестры________________________
____________________________________________________________
|
Спит ночью: Да нет
Спит днем: Да нет
|
Проблема выявлена:
Плохой сон
|
Гигиена и смена одежды
Зуд: Да нет
Локализация___________________
Заботится ли о своей внешности_да________________
______________________________
Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться_да______
______________________________
Дополнения/замечания сестры____
______________________________
______________________________
__________________________________________________________________________________________
|
Состояние кожи и слизистых: нормальная, сухая, влажная.
Цвет кожи: обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность.
Тургор__сохранен_________
Пролежни__нет________________
Другие дефекты: расчесы, опрелости_____________________
______________________________
Слизистые оболочки____________
Запах изо рта: Да нет
Белье: чистое, грязное.
Санитарная обработка: полная, частичная.
|
Проблема выявлена:
нет
|
Поддержание температуры тела
Озноб: Да нет
Чувство жара: Да нет
Дополнения/замечания сестры ______________________________
______________________________
______________________________
__________________________________________________________________________________________
|
Температура____36.6________
|
Проблема выявлена:
нет
|
Безопасность
Фактор риска:
Аллергия_нет__________________
Курение нет___________________
Алкоголь (избыточно)
Падения: Да нет
Частые стрессовые ситуации: Да нет
Другие________________________
______________________________
Отношение к болезни неадекватное
______________________________
Способность самостоятельно принимать лекарства_да_______
______________________________
Потребность в информации _да__
______________________________
Боль_сильные головные боли в затылочной области___
Что дает облегчение_____________
Дополнения/замечания сестры_____
_______________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
|
Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: Да нет, бывают эпизоды дезориентации.
Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трость, другие _нет______________
_______________________________
Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность:
Да нет_______________________
_______________________________
_______________________________
|
Проблема выявлена:
Сильные головные боли в затылочной области
|
Движение
Передвигается самостоятельно: Да нет
Передвигается с помощью_______
______________________________
______________________________
Ходит до туалета: Да нет
Дополнения/замечания сестры испытывает чувство слабости ______________________________
______________________________
______________________________
|
Двигательный режим: общий, палатный, постельный, строгий постельный.
______________________________
______________________________
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное, специальное.
______________________________
______________________________
|
Проблема выявлена:
Слабость
|
Общение
Семейное положение_замужем__
______________________________
______________________________
Поддержка семьи_да___________
______________________________
Поддержка вне семьи__да_______
______________________________
Трудности при общении_нет_____
______________________________
Дополнения/замечания сестры ______________________________
______________________________
______________________________
|
Сознание_ясное_____________
______________________________
______________________________
Речь: нормальная, нарушена, отсутствует.
Память _сохранена______________
_______________________________
Зрение: нормальное, нарушено.
Слух: нормальный, снижен.
|
Проблема выявлена:
нет
|
Отдых и труд
Досуг прогулка__________
______________________________
Трудоспособность: Да нет
Дополнения/замечания сестры ______________________________
______________________________
______________________________
|
|
Проблема выявлена:
нет
|
Сестринский анализ лабораторных и инструментальных методов исследования (сравнить с нормативными показателями)
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
эхокардиография
электрокардиография
УЗИ почек,
МРТ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
II Этап сестринского процесса
Сестринский диагноз
Настоящие проблемы пациента (соматические, психологические, проблемы самообслуживания).
Сильные головные боли в затылочной области, слабость, плохой сон, высокое артериальное давление_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Потенциальные проблемы.
Риск развития гипертонического криза,
риск развития инсульта,
риск травматизации и падений________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III этап планирование целей сестринских вмешательств
Проблемы пациента
|
Цели
|
Краткосрочные
|
Долгосрочные
|
Настоящие
- Сильные головные боли в затылочной области;
- слабость;
- плохой сон;
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
|
в течение дня головные боли уменьшаться
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
|
К моменту выписки боли не буду беспокоить пациентку
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
|
Потенциальные
Риск развития гипертонического криза,
риск развития инсульта,
риск травматизации и падений________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
|
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
|
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
| |
|
|
Скачать 21.31 Kb.