Нейрохирургия. краткая история развития отечественной неврологии и нейрохирургии
 Скачать 13.31 Mb.
|
|
ГЛАВА 12. Демиелинизирующие заболевания 12.1. Рассеянный склероз Рассеянный склероз (син.: множественный склероз, sclerosis disseminata) - хроническое демиелинизирующее заболевание, развивающееся вследствие воздействия внешнего патологического фактора (наиболее вероятно, инфекционного) на генетически предрасположенный организм, при этом заболевании наблюдается многоочаговое поражение белого вещества ЦНС, в редких случаях с вовлечением и ПНС. На фоне хронического воспалительного процесса, в основе которого лежат аутоиммунные механизмы, наблюдается повреждение миелиновых оболочек нервных волокон (демиелинизация). Одновременно развиваются очаговые и диффузные нейродегенеративные изменения. В большинстве случаев рассеянный склероз имеет неуклонно прогрессирующее, чаще волнообразное течение, которое в последующем, по мере нарастания нейродегенеративных изменений, может сменяться постепенным прогрессированием, при этом заболевании пациенты молодого и среднего возраста сначала утрачивают работоспособность, а в более поздних стадиях - способность к передвижению и самообслуживанию. Временная нетрудоспособность, связанная в ранних стадиях с обострениями заболевания (при ремиттирующем течении), у большинства больных в последующем сопровождается нарастанием необратимых нарушений и развитием стойкой инвалидности. У 15% больных заболевание с самого начала неуклонно прогрессирует с быстрым формированием инвалидности (первично прогрессирующее течение). Эпидемиология. Рассеянный склероз начинается практически в 60% случаев в возрасте от 20 до 40 лет, средний возраст клинического начала колеблется в разных популяциях от 29 до 33 лет. В настоящее время все чаще сообщается о раннем начале рассеянного склероза в детском возрасте (10 - 12 лет), что составляет 2- 8% общего числа больных рассеянным склерозом, и у людей старше 50 лет. Распространенность (болезненность) и заболеваемость рассеянным склерозом выше в географических зонах, максимально удаленных от экватора. В последние годы эта зависимость выражена меньше и заболевание стало часто встречаться и во многих южных регионах. Прямая связь распространенности рассеянного склероза с широтой, вероятнее всего, обусловлена не только географическим положением, но и суммой генетических, этнических и медико - социальных факторов. Существенное влияние на риск развития заболевания оказывают особенности питания, социально - экономические и экологические характеристики. Основные эпидемиологические характеристики рассеянного склероза: • болеют преимущественно лица европейской расы, есть этнические группы (майори, эскимосы и народности Крайнего Севера, коренные индейцы и коренные жители Центральной Африки), где рассеянный склероз встречается очень редко; • наличие семейного РС, т.е. нескольких случаев заболевания у кровных родственников (от 3 до 10% от всех случаев РС); • во всех популяциях среди больных РС преобладают женщины, но у мужчин выше вероятность развития неблагоприятного первично прогрессирующего течения РС; • изменение частоты РС среди перемещенного населения выявило изменение риска РС при смене зон проживания (миграции) в зависимости от возраста переезда (до и после 15 лет); • существуют «кластеры РС» - зоны резко повышенной частоты РС и «микроэпидемии РС» - резкое увеличение заболеваемости РС на ограниченной территории в определенный временной промежуток; • в ряде регионов отмечено, что в соседних странах, даже в пределах одной страны, показатели распространенности и заболеваемости РС могут значительно варьировать, что определяется суммой наследственных, внешних и социальных факторов. Выделяют зону высокого риска с частотой заболевания более 50 на 100 000 населения (Северная и Центральная Европа, юг Канады и север США, юг Австралии и Новая Зеландия). Зона среднего риска имеет частоту заболевания 10 - 50 на 100 000 населения и объединяет центр и юг США, Гавайские острова, Северную Скандинавию, Южную Европу, Израиль, белое население Южной Африки, север и запад Украины, европейскую часть России, Дальний Восток. Зона низкого риска с частотой 10 и менее на 100 000 населения включает Азию, север Южной Америки, Аляску, Гренландию, острова Карибского моря, Мексику, большую часть Африки, Ближний и Средний Восток. Основной тенденцией в эпидемиологии рассеянного склероза последних десятилетий является увеличение распространенности и заболеваемости в ряде регионов. В России, помимо исторически сложившихся зон высокого риска по рассеянному склерозу на севере и северо - западе страны, в 90 - е годы описаны области высокого риска на юге европейской части, в центральных областях, Поволжье и на Дальнем Востоке. В качестве основных причин увеличения частоты заболевания предлагаются как истинное увеличение заболеваемости, т.е. числа новых случаев, так и влияние медико - социальных факторов (увеличение средней длительности жизни больных из - за раннего установления правильного диагноза, улучшения лечения). Этиология. В настоящее время рассеянный склероз определяют как мультифакториальное заболевание. Под этим понимается участие как внешних, так и наследственных факторов. Особое внимание исследователей привлекают следующие факторы: • вирусы (ретровирусы, группы herpes VI, JC и др., вероятно, в сочетании с эндогенными ретровирусами), бактериальная инфекция (стрептококк, стафилококк и др.); • хронические интоксикации (органические растворители, бензин, металлы, другие химикаты); большое значение имеет пребывание в экологически неблагоприятных условиях проживания, особенно в детском возрасте; • особенности питания (в частности, преобладание животных жиров и белков), особенно в возрасте до 15 лет; • хронический психоэмоциональный стресс; активно изучаются нейроиммунологические и психоиммунологические механизмы в формировании предрасположенности и особенностей клинического течения рассеянного склероза. Внешние факторы, воздействуя на генетически предрасположенных людей, могут стимулировать развитие воспалительно - аутоиммунного процесса в ЦНС, разрушение миелина и повреждение нервных волокон. Наибольшее значение имеют инфекционные агенты, особенно вирусные инфекции. Многочисленные исследования показали, что, вероятнее всего, нет одного вируса как первопричины рассеянного склероза. Повышенный титр антител в ткани мозга и цереброспинальной жидкости к различным вирусам может быть следствием нарушения иммунорегуляции (поликлональная активация гуморального иммунитета), а не указывать на этиологическое значение того или иного возбудителя. Вирусы кори, краснухи, инфекционного мононуклеоза (вирус Эпс - тайна - Барра ), герпеса, ретровирусы, а также различные бактерии могут выступать в качестве триггерного фактора, участвуя в индукции и под - держании воспалительного и аутоиммунного процессов, стимулируя нейродегенеративные изменения. Большое внимание уделяется участию латентной, персистирующей вирусной инфекции, в том числе и условно - патогенных для человека вирусов, в стимуляции иммунной системы и реактивации патологического процесса. В качестве триггеров обострения заболевания могут выступать и различные экзо - и эндогенные факторы, влияющие на проницаемость гематоэнцефалического барьера, отделяющего антигены мозга от иммунной системы крови. Среди этих факторов особое значение могут иметь инфекции и стрессовые ситуации, в меньшей степени травмы, физическое и психическое перенапряжение, хирургические операции, загрязнение окружающей среды. Убедительно доказано существование генетических факторов предрасположенности к рассеянному склерозу, что наиболее отчетливо проявляется при семейных случаях заболевания. У монозиготных близнецов рассеянный склероз встречается в 4 раза чаще, чем у дизиготных. Имеется связь между риском развития рассеянного склероза и определенными локусами главной системы гистосовместимости на хромосоме 6 (HLA - системы), обусловливающими своеобразие иммунного ответа у данного индивидуума. Первоначальные исследования косвенными методами выявили связь с локусами A3 и В7 из первого класса. Более сильная ассоциация отмечена с набором аллелей по локусу HLA второго класса, который наследуется сцепленно. Этот набор получил название «гаплотип DR2» (или Dw2). Исследования с использованием методов прямого генотипирования позволили уточнить его аллельный состав, который в настоящее время описан как DRBl'1501, DQAl'0102, DQB1*0602. Помимо ассоциаций с генами HLA- системы, исследуются возможные связи риска развития рассеянного склероза с генами цитокинов, белков миелина, неспецифических ферментов, Т - клеточных рецепторов, иммуноглобулинов и др. Вероятнее всего, рассеянный склероз - мультигенное заболевание, для развития которого необходима комбинация определенных аллелей по нескольким генам. Под воздействием внешних факторов эта наследственная предрасположенность реализуется как хронический демиелинизирующий процесс, активность и своеобразие клинических проявлений которого также зависят от индивидуального набора внешних и генетических факторов. Эта гипотеза была подтверждена при проведении геномного скрининга в нескольких странах, которые не показали ни на одной из хромосом присутствия главной области, сцепленной с заболеванием в разных популяциях. Более того, полный геномный по - иск в различных этнических группах не дал совпадающих результатов, что может указывать на возможность генетической гетерогенности заболевания в разных популяциях. Ряд генетических маркеров связан не столько с риском развития рассеянного склероза, сколько с особенностями его патогенеза и клинического течения, восприимчивости к определенному виду лечения. Патогенез. Большое значение в патогенезе рассеянного склероза имеет состояние иммунной системы. Об этом свидетельствуют инфильтраты, состоящие из иммунокомпетентных клеток, в свежей бляшке; связь с генетическими факторами, контролирующими иммунную систему; разнообразные изменения показателей иммунологических реакций крови и цереброспинальной жидкости; способность иммуносупрессоров подавлять обострение заболевания и, наконец, антитела и клоны клеток, специфичные к антигенам мозга, среди которых наиболее энцефалитогенным является основной белок миелина. Локально активируется небольшая группа клеток, которые вырабатывают хемокины и цитокины, вызывают повышение адгезии и проницаемости гематоэнцефалического барьера, что приводит к проникновению в ткань мозга большого количества клеток крови и развитию воспалительной реакции. Активированные лимфоциты могут проникать через гематоэнцефалический барьер, что является важной составной частью пускового механизма аутоиммунных реакций в ЦНС. Трансмиграция клеток иммунной системы через гематоэнцефалический барьер - сложный процесс, в который вовлечено множество поверхностных молекул сосудистого эпителия и лимфоцитов, а также многие секретируемые белки. В последующем происходит срыв толерантности к антигенам миелина, и в патологический процесс включаются различные клеточные и в меньшей степени гуморальные аутоиммунные реакции. Аутоиммунные реакции на основной белок миелина и другие антигены нарастают лавинообразно. Ведущее значение в запуске и поддержании иммунопатологического процесса имеют антигенпредставляющие клетки: микроглия, астроциты и эндотелий сосудов мозга, дендритные клетки, - способные привлекать циркулирующие лимфоциты в ткань и активировать их. Многие клетки глии, как и клетки крови, способны вырабатывать активационные цитокины, стимулирующие воспалительные и аутоиммунные реакции. Среди активационных цитокинов основное значение имеют гамма - интерферон, фактор некроза опухолей альфа, интерлейкины 1, 2 и 6 (ИЛ - 1, ИЛ - 2, ИЛ - 6), способные усиливать экспрессию молекул адгезии и стимулировать представление антигена лимфоцитам. Повышение продукции цитокинов может происходить под воздействием различных внешних и внутренних факторов, что реактивирует патологический процесс. Непосредственно разрушение миелина может происходить различными способами: активированными клетками, цитокинами, антителами. Возможны переключение иммунных реакций с внешних антигенов на антигены мозга (механизмы молекулярной мимикрии), развитие реакции на суперантигены и поликлональная стимуляция иммунитета при недостаточности механизмов контроля за аутоиммунными реакциями. Не исключена возможность прямого цитопатического влияния вирусов, цитокинов, продуктов распада миелина и других токсичных веществ на олигодендроциты (миелинсинтезирующие клетки). Большое значение в патогенезе рассеянного склероза имеют особенности обмена в ткани мозга, изменения реологических свойств крови, нарушения обмена микроэлементов, жирных кислот, аминокислот и другие факторы. Нервные волокна подвергаются необратимым дегенеративным изменениям. Цитокины, продукты перекисного окисления и другие вещества могут повреждать нервные волокна уже в ранних стадиях заболевания. Недавние исследования показали, что воспалительные и нейродегенеративные изменения можно выявить не только в периваскулярных очагах, но и в неизмененной на первый взгляд ткани мозга. В связи с этим стали использовать термин «кажущееся нормальным белое вещество». Длительный аутоиммунный процесс приводит к истощению иммунной системы с развитием вторичного иммунодефицита и снижению гормональной активности коры надпочечников. Патоморфология. Морфологически патологический процесс при рассеянном склерозе проявляется многочисленными очаговыми изменениями в головном и спинном мозге (рис. 12.1). Наиболее частая локализация очагов (или бляшек) - перивентрикулярное белое вещество, боковые и задние канатики шейной и грудной части спинного мозга, мозжечок и ствол мозга. Свежая бляшка сопровождается периваскулярной инфильтрацией ткани мозга лимфоидными элементами крови, большинство которых составляют Т - клетки, а также выраженным локальным отеком, приводящим в ранних стадиях к преходящему блоку проведения нервного импульса по пораженному волокну. Кроме того, в бляшках в разных количествах выявлены иммуноглобулины, компоненты системы комплемента (включая мембраноатакующий комп - лекс), провоспалительные цитокины, хемокины и другие иммунорегуляторные протеины. Разрушение миелина и последующая дегенерация аксона становятся причинами стойкого блока проведения нервного импульса. В старой, неактивной бляшке рассеянного склероза отмечаются прежде всего реактивная пролиферация астроцитов (астроглиоз) и уменьшение содержания олигодендроцитов. В некоторых случаях по краям старой бляшки могут наблюдаться новые зоны отека и периваскулярной инфильтрации, что указывает на возможность роста старых очагов. Электронно - микроскопическое и гистохимическое исследование очагов демиелинизации и «кажущегося нормальным» белого вещества у больных рассеянным склерозом позволило выделить различные типы очагового поражения мозга, которые определяются участием клеточных и гуморальных (антителозависимых) механизмов в разрушении ткани, выраженностью воспалительных реакций, активностью демиелинизации и ремиелинизации, степенью и первичностью повреждения олигодендроцитов и аксонов, т.е. выраженностью нейродегенеративных изменений. Гетерогенность демиелинизирующего процесса может быть обусловлена в первую очередь генетическими Рис. 12.1. Головной и спинной мозг при рассеянном склерозе. а - макропрепарат: лобные доли содержат бляшки в семиовальном центре и расширенные кровеносные сосуды; б - микропрепарат: клеточная инфильтрация демиелинизированной области; кровонаполнение сосуда с муфтой лимфоцитов и эозинофилов; в - очаги демиелинизации в спинном мозге факторами, особенностями иммунорегуляции, многообразием энцефалитогенных пептидов, инициирующих иммунопатологические реакции при рассеянном склерозе, а также индивидуальными особенностями метаболизма. Клинические проявления. В типичных случаях первые клинические симптомы рассеянного склероза появляются у лиц молодого возраста (от 18 до 45 лет), хотя в последнее время все чаще описывают дебют заболевания как у детей, так и у лиц старше 50 лет. Первыми симптомами заболевания часто бывают ретробульбарные невриты (рис. 12.2), проявляющиеся снижением остроты зрения, скотомы, ощущением нечеткости изображения, пелены перед глазами, преходящей слепотой на один или оба глаза (при двустороннем процессе ). Заболевание может начинаться с глазодвигательных расстройств (диплопия, косоглазие, межъядерная офтальмоплегия, вертикальный нистагм), неврита лицевого нерва, головокружения, пирамидных симптомов (центральный моно -, гемиили парапарез с высокими сухожильными и периостальными рефлексами, клонусами стоп, патологическими пирамидными рефлексами, исчезновением брюшных кожных рефлексов), мозжечковых нарушений (пошатывание при ходьбе, статическая и динамическая атаксия, интенционное дрожание, горизонтальный нистагм), расстройств поверхностной (гип - , диз - и парестезии) или глубокой чувствительности (сенситивная атаксия, сенситивный парез, гипотония). Наиболее ранними симптомами поражения проводящих путей могут быть повышенная истощаемость и исчезновение брюшных Рис. 12.2. Поля зрения при левостороннем ретробульбарном неврите. Центральная абсолютная скотома в поле зрения левого глаза рефлексов, снижение вибрационной чувствительности, асимметрия сухожильных рефлексов. Значительно реже первыми признаками болезни становятся невротические расстройства, нарушения функций тазовых органов (задержка мочеиспускания, императивные позывы). В аналитических ретроспективных исследованиях установлено, что дебют рассеянного склероза с ретробульбарного неврита и чувствительных расстройств и длительная первая ремиссия указывают на более благоприятное течение заболевания, а появление признаков поражения пирамидного тракта или путей мозжечка и короткая первая ремиссия (первично - прогредиентное течение, т.е. отсутствие ремиссий в целом) прогностически неблагоприятны. Прогрессирование рассеянного склероза сопровождается поражением других отделов ЦНС и возникновением новых симптомов. Уже в начальных стадиях отмечается повышенная утомляемость (синдром «хронической усталости»). В более поздних стадиях наблюдаются эмоциональная неустойчивость, эйфория или депрессия, раздражительность, вялость, апатия, нарушения памяти и снижение интеллекта различной степени вплоть до деменции. Когнитивные нарушения выявляются уже в ранних стадиях заболевания и нарастают по мере прогрессирования патологического процесса. Эпилептические припадки встречаются редко, у некоторых больных могут быть пароксизмальные изменения тонуса, невралгические боли и другие пароксизмальные нарушения чувствительности. Наиболее ярким проявлением сенсорных пароксизмов при рассеянном склерозе служат простреливающие боли по типу синдрома Лермитта, который заключается в приступах интенсивной боли, ощущении покалывания, напряжении, «прохождении тока» по ходу позвоночника, чаще при разгибании шеи. Предполагаемая причина - очаг демиелинизации в шейном отделе спинного мозга с выраженным отеком и раздражением проходящих через него чувствительных волокон. В большинстве случаев у больных имеются симптомы поражения и головного, и спинного мозга (цереброспинальная форма). В некоторых случаях в клинической картине преобладают симптомы поражения спинного мозга (спинальная форма) или мозжечка (мозжечковая или гиперкинетическая форма). В последнем случае интенционное дрожание может быть настолько выраженным, что достигает степени гиперкинеза и делает невозможным любое целенаправленное движение. Возникают дисметрия, адиадохокинез, скандированная речь, выраженная атаксия. У некоторых больных рассеянным склерозом, чаще у длительно болеющих, выявляются симптомы поражения ПНС, как правило, по типу полинейропатии. Ряд симптомокомплексов отражает особенности клинического проявления демиелинизирующего поражения при рассеянном склерозе. Наиболее распространены синдромы «клинической диссоциации или расщепления», «непостоянства клинических симптомов» и «горячей ванны». Синдром «клинического расщепления» заключается в несоответствии между симптомами поражения различных структур, что отражает сочетание у одного больного признаков поражения разных проводящих путей или разных уровней поражения. Например, признаки центрального пареза - высокие сухожильные рефлексы, патологические стопные знаки, наряду с выраженной мышечной гипотонией вследствие мозжечковой дисфункции, наблюдаются при одновременном поражении пирамидного пути и проводников мозжечка. Одним из наиболее известных и хорошо изученных синдромов при рассеянном склерозе является синдром «горячей ванны»: при повышении температуры окружающей среды состояние больных ухудшается (нарастают парез, атаксия). Усугубление симптомов, как правило, преходящее, что является более специфичным для рассеянного склероза признаком, чем само ухудшение состояния. Этот синдром неспецифичен и отражает повышенную восприимчивость нервного волокна, лишенного миелиновой оболочки («изоляции» ), к внешним воздействиям. Существует клинический феномен колебания выраженности симптомов рассеянного склероза не только на протяжении нескольких месяцев или лет, но и в течение одних суток, что связано с высокой чувствительностью демиелинизированного волокна к изменениям гомеостаза. В целом клинические проявления рассеянного склероза можно разделить на 7 основных групп: • поражение пирамидной системы с геми - , пара - и тетрапарезами с соответствующим повышением сухожильных рефлексов и патологическими пирамидными симптомами; • поражение мозжечка и его связей с развитием статической и динамической атаксии, мышечной гипотонии; • нарушения чувствительности по проводниковому типу, сначала глубокой, с развитием сенситивной атаксии и сенситивных парезов, а затем болевой и температурной; • поражение ствола мозга с нарушениями черепной иннервации, чаще всего с развитием глазодвигательных симптомов, поражением лицевого нерва (периферический парез мышц лица); • невриты зрительного нерва (в том числе ретробульбарные невриты) со снижением остроты зрения и появлением скотом; • нарушения функции тазовых органов, чаще по типу императивных позывов, задержек мочеиспускания, в последующем - недержания мочи, иногда сочетание задержек и эпизодов недержания мочи; • нейропсихологические изменения: снижение памяти, скорости сенсомоторных реакций, способности концентрировать внимание, эйфория или депрессия, синдром хронической усталости. |