Нейрохирургия. краткая история развития отечественной неврологии и нейрохирургии
 Скачать 13.31 Mb.
|
|
ГЛАВА 13. ЭПИЛЕПСИЯ Эпилепсия - хроническое заболевание, проявляющееся повторными судорожными или другими припадками, не провоцированными какими - либо немедленно определяемыми причинами и сопровождающееся изменениями личности. Эпилептический припадок - клиническое проявление аномального и избыточного разряда группы нейронов головного мозга. Заболеваемость эпилепсией составляет 50 - 70 на 100 000 населения, распространенность - 5- 10 на 1000 человек. Считается, что 1 припадок и более в течение жизни переносят около 5% населения. Наибольшая частота заболевания у детей и лиц пожилого возраста. Этиология и патогенез. Примерно в 2 / 3 случаев эпилепсия идиопатическая, в остальных она обусловлена органическим поражением головного мозга. У новорожденных и младенцев наиболее частыми причинами припадков являются тяжелая гипоксия, генетические дефекты метаболизма, а также перинатальные поражения. В детском возрасте припадки во многих случаях обусловлены инфекционными заболеваниями нервной системы. Существует достаточно четко очерченный синдром, при котором судороги у детей развиваются только как следствие лихорадки - фебрильные судороги. У 5% детей по крайней мере однажды в жизни при повышении температуры тела наблюдались судороги, примерно у половины из них следует ожидать повторных припадков. В молодом возрасте основной причиной эпилептических нарушений является черепно - мозговая травма, возможно развитие припадка как в остром, так и в более позднем периоде. Важной причиной является изменение гиппокампа - мезиальный височный склероз. У больных старше 50 лет ведущими этиологическими факторами эпилепсии являются сосудистые и дегенеративные заболевания головного мозга. Эпилептический синдром развивается у 6 - 10%, перенесших ишемический инсульт, причем наиболее часто вне острого периода заболевания. Наследственная предрасположенность играет определенную роль при некоторых типах эпилепсии. Риск заболевания у ребенка в 2 раза выше при заболевании у матери, чем у отца, и в целом в 3 раза выше, чем в популяции. Наследственная предрасположенность наиболее значима при идиопатических формах эпилепсии. В настоящее время в геноме человека установлена локализация генов, ответственных за некоторые формы миоклонической эпилепсии. Дефект гена, кодирующего а(альфа) -4- субъединицу нейрональных никотиновых ацетилхолиновых рецепторов, ассоциирован с аутосомно - доминантной эпилепсией с ночными приступами, а изменения гена, кодирующего субъединицы натриевых каналов, - с формой эпилепсии, известной под названием «генерализованная эпилепсия с фебрильными судорогами плюс». В большинстве случаев при идиопатической эпилепсии отмечается более сложный тип наследования с участием нескольких генов, изменения которых предрасполагают к развитию припадков. В патогенезе эпилепсии ведущее значение имеет изменение нейрональной активности головного мозга, которая вследствие воздействия патологических факторов становится чрезмерной и периодичной. Эпилептические приступы являются следствием патологических разрядов, связанных с изменением возбуждения нейронов, их клинические проявления зависят от места происхождения, длительности и распространенности разряда. Внезапная выраженная деполяризация нейронов в мозге либо является локальной и реализуется в виде парциальных припадков, либо становится генерализованной. Установлены существенные нарушения процессов таламокортикального взаимодействия и повышение чувствительности кортикальных нейронов. Биохимической основой припадков являются избыточный выброс в синаптическую щель возбуждающих нейротрансмиттеров: аспартата и глутамата - и недостаток тормозных нейромедиаторов, прежде всего ГАМК. В основе эпилептогенеза лежат нарушения баланса между активностью тормозных и возбуждающих нейротрансмиттеров, изменение чувствительности рецепторов к ним, нарушение функционирования ионных клеточных каналов. Патоморфология. В мозге умерших больных эпилепсией выявляются дистрофические изменения ганглиозных клеток, кариоцитолиз, клетки - тени, нейронофагия, гиперплазия глии, нарушения в синаптическом аппарате, набухание нейрофибрилл, образование «окон» запустевания в нервных отростках, «вздутие» дендритов. Эти изменения больше в двигательной зоне коры полушарий большого мозга, чувствительной зоне, гиппокампе, миндалевидном теле, ядрах ретикулярной формации. Выявляются также резидуальные изменения в мозге, связанные с перенесенными инфекциями, травмами, пороками развития. Эти изменения неспецифичны. Клинические проявления. В клинической картине эпилепсии выделяют период припадка, или приступа, и межприступный период. Следует подчеркнуть, что в межприступном периоде неврологическая симптоматика может отсутствовать или определяться обусловливающим эпилепсию заболеванием (черепно - мозговая травма, инсульт и т.д.). Характер эпилептических припадков может быть различным. Выделяют парциальные (фокальные, локальные) и генерализованные припадки. Соответственно эпилепсия может быть фокальной и генерализованной. Парциальные припадки подразделяются на простые, сложные (с нарушением сознания) и вторично - генерализованные. Симптоматика при парциальных припадках определяется синдромом раздражения какойлибо зоны коры мозга. Среди простых парциальных припадков выделяют припадки: • с моторными признаками; • с соматосенсорными или специфическими сенсорными симптомами (звуки, вспышки света или молнии); • с вегетативными симптомами или признаками (своеобразные ощущения в эпигастрии, бледность, потливость, покраснение кожи, пилоэрекция, мидриаз); • с психическими симптомами. При сложных припадках в той или иной степени нарушено сознание. Сознание может быть не полностью утрачено, больной частично понимает происходящее вокруг. Часто сложные парциальные припадки обусловлены патологическим очагом в височной или лобной доле, им предшествует аура. В зависимости от локализации очага раздражения аура может быть сенсорной, вегетативной, моторной, речевой, психической. К сенсорной ауре относят разнообразные нарушения восприятия. Зрительная аура, возникающая при поражении затылочной доли, обычно проявляется видением ярких искр, блестящих шаров, лент, ярко - красным окрашиванием окружающих предметов (простые зрительные галлюцинации) или в виде образов каких - то лиц, отдельных частей тела, фигур (сложные зрительные галлюцинации). Меняются размеры предметов (макроили микропсия). Иногда выпадают поля зрения (гемианопсия), возможна полная потеря зрения (амавроз). Возможно своеобразное ощущение «уже виденного». При обонятельной ауре (височная эпилепсия) больных преследует «дурной» запах, часто в сочетании со вкусовыми галлюцинациями (вкус крови, горечь, металлический привкус и др.). Слуховая аура представляет собой различные звуки: шум, треск, шелест, музыку, крики. Для психической ауры (при поражении теменно - височной области) типичны переживания страха, ужаса или блаженства, радости. Вегетативная аура проявляется изменениями функционального состояния внутренних органов: сердцебиением, болями за грудиной, усиленной перистальтикой кишечника, позывами на мочеиспускание и дефекацию, болями в эпигастрии, тошнотой, слюнотечением, ощущением удушья, ознобом, побледнением или покраснением лица и др. Моторная аура (при поражении сенсомоторной области) выражается в различных двигательных автоматизмах: запрокидывании или повороте головы и глаз в сторону, автоматизированных движениях конечностей, которые распространяются закономерно (нога - туловище - рука - лицо), при этом появляются сосательные и жевательные движения. Речевая аура сопровождается произнесением отдельных слов, фраз, бессмысленными восклицаниями и др. В ряде случаев при простых или сложных парциальных припадках, патологическая биоэлектрическая активность, изначально фокальная, распространяется по всему мозгу, при этом развивается вторично - генерализованный припадок (рис. 13.1). Рис. 13.1. Симптоматическая локально обусловленная эпилепсия с парциальными вторично - генерализованными припадками. На электроэнцефалограмме регистрируется фокус пароксизмальной активности в левой лобно - височной области в виде комплексов «спайк - волна» с частотой 2 - 3 Гц. Монополярные отведения: F - лобные; Т - височные; Р - теменные; О - затылочные; С - центральные В ряде случаев вторично - генерализованный припадок начинается внезапно, но ему может предшествовать стереотипная аура. Иногда за 1 - 2 дня до припадка отмечаются плохое самочувствие, головная боль, нарушение сна, аппетита, повышенная раздражительность. После ауры, которая длится несколько секунд, больной теряет сознание и падает. Падение сопровождается своеобразным громким криком, обусловленным спазмом голосовой щели и судорожным сокращением мышц грудной клетки. Сразу же появляются судороги, сначала тонические: туловище и конечности вытягиваются в состоянии напряжения, голова запрокидывается и иногда поворачивается в сторону, дыхание задерживается, вены на шее набухают, лицо становится бледным, постепенно нарастает цианоз, челюсти судорожно сжаты. Тоническая фаза припадка продолжается 15 - 20 с. Затем появляются клонические судороги в виде толчкообразных сокращений мышц конечностей, шеи, туловища. Во время клонической фазы припадка (до 2 - 3 мин) дыхание нередко бывает хриплым, шумным из - за скопления слюны и западения языка, цианоз медленно исчезает, изо рта выделяется пена, часто окрашенная кровью вследствие прикусывания языка или щеки. Частота клонических судорог постепенно уменьшается, и по их окончании наступает общее мышечное расслабление. В этот период больной не реагирует даже на самые сильные раздражители, зрачки расширены, реакция на свет отсутствует, сухожильные и защитные рефлексы не вызываются, нередко происходит непроизвольное мочеиспускание. Сознание остается сопорозным и лишь через несколько минут постепенно проясняется. Выходя из сопорозного состояния, больной нередко погружается в глубокий сон. По окончании припадка больные жалуются на разбитость, вялость, сонливость, но о самом припадке ничего не помнят. При первично - генерализованных припадках в патологический процесс изначально вовлекаются оба полушария большого мозга. Выделяют следующие типы генерализованных припадков: абсансы и атипичные абсансы; миоклонические; клонические; тонические; тонико - клонические; атонические. У детей, больных эпилепсией, часто наблюдаются абсансные припадки с внезапным и очень кратковременным прекращением деятельности (игры, разговора), замиранием, отсутствием реакции на оклик. Ребенок не падает и через несколько секунд (не более 10) продолжает прерванную деятельность. На ЭЭГ больных во время абсанса, как правило, регистрируется характерная пик - волновая активность частотой 3 Гц (рис. 13.2). Больной о припадке не помнит. Частота абсансов порой достигает нескольких десятков в день. Рис. 13.2. Эпилепсия с первично - генерализованными припадками (абсансы). На электроэнцефалограмме регистрируются генерализованные билатеральносинхронные вспышки комплексов «спайк - волна» с частотой 2,5 - 3 Гц. Монополярные отведения: F - лобные; Т - височные; Р - теменные; О - затылочные; С - центральные Иногда припадки происходят так часто, что развивается эпилептический статус - угрожающее жизни состояние, при котором больной не приходит в сознание между припадками или припадок продолжается более 30 мин. Наиболее частым и тяжелым является тонико - клонический эпилептический статус. Вследствие нарастающих расстройств дыхания и сердечной деятельности, отека головного мозга эпилептический статус создает реальную угрозу для жизни больного. Летальность при этом состоянии достигает 20%. Диагностика и дифференциальная диагностика. Принципиально важно установить эпилептическое происхождение приступов и исключить иные его причины (коллапс, психогенные приступы и пр.). Необходимо выяснить, имеется ли у больного идиопатическая эпилепсия или припадки обусловлены поражением мозга, требующим лечения (опухоль мозга, абсцесс). Правильная диагностика типа и происхождения припадков является основой адекватной тактики лечения. Одним из основных методов диагностики эпилепсии остается электроэнцефалография. Эпилептическая активность проявляется острыми волнами, пиками (спайки), комплексами «пик - медленная волна», «ост - рая волна - медленная волна». Часто фокус эпилептической активности соответствует клиническим особенностям парциальных припадков; применение современных методов компьютеризированного анализа ЭЭГ позволяет, как правило, уточнить локализацию источника патологической биоэлектрической активности (рис. 13.3). Отчетливой взаимосвязи между паттерном ЭЭГ и типом припадка не отмечено, но генерализованные высокоамплитудные комплексы «пик - волна» частотой 3 Гц часто регистрируются при абсансах. Эпилептическая активность, как правило, отмечается на ЭЭГ, зарегистрированных во время припадка. Достаточно часто она определяется и на так называемой межприступной ЭЭГ, особенно при проведении функциональных проб (гипервентиляция, фотостимуляция). Следует подчеркнуть, что отсутствие эпилептической активности на ЭЭГ не исключает диагноза эпилепсии. Эффективным диагностическим методом являются многочасовой ЭЭГ - мониторинг, параллельный видео - и ЭЭГ - мониторинг, позволяющий провести дифференциальную диагностику припадков, уточнить локализацию патологического очага. Дополнительный метод изучения путей зрительной афферентации у пациентов с эпилепсией - регистрация вызванных зрительных потенциалов на реверсию шахматного паттерна. Имеются специфические изменения формы зрительного потенциала и сенсорного послеразряда в виде преобразования их в феномен, сходный по форме с комплексом «спайк - волна» (рис. 13.4). При обследовании больных эпилепсией необходимо проведение КТ, желательно МРТ с целью исключения курабельных заболеваний мозга, способных вызвать эпилептический синдром. МРТ необходима для выбора хирургической тактики лечения больного эпилепсией. Целесообразно исследовать глазное дно, провести биохимическое исследование крови, выполнить ЭКГ и ЭхоКГ, особенно у лиц пожилого возраста. Дифференциальная диагностика проводится с эпилептическим синдромом при опухолях мозга, его воспалительных и паразитарных поражениях. Следует исключить у больного вазовагальную причину обмороков, синкопальные состояния, обусловленные расстройствами сердечного ритма и проводимости, транзиторные ишемические атаки. Лечение. Целью лечения являются прекращение эпилептических припадков при минимальных побочных эффектах, повышение качества жизни пациентов, ведение больного таким образом, чтобы его жизнь была максимально полноценна и продуктивна. До назначения противо - Рис. 13.3. Комплексный анализ ЭЭГ с применением метода трехмерной локализации источника поля у больного с симптоматической локально обусловленной эпилепсией с парциальными вторично - генерализованными припадками. В левом верхнем квадрате представлен участок исходной ЭЭГ с комплексом «спайкволна» (вверху - отведение С 3 ). В верхнем правом квадрате изображены карты потенциального поля отобранного участка с экстремумом в левой центральной теменно - височной области. В правом нижнем квадрате представлены три ортогональные проекции головы с изображением эквивалентного дипольного источника в виде вектора (начало вектора соответствует предполагаемой локализации источника, направление свидетельствует об ориентации диполя, а длина - о его интенсивности). В левом нижнем квадрате последовательные МРТ - срезы с наложенными на них, выявленными при трехмерной локализации дипольными источниками выбранного участка ЭЭГ со «спайк - волной» эпилептических препаратов врач должен провести детальное обследование больного - клиническое и электроэнцефалографическое, дополненное анализом ЭКГ, функции почек и печени, крови, мочи, данными КТ или МРТ. Больной и его семья должны получить инструкцию о приеме препарата и быть осведомлены как о реально достижимых результатах лечения, так и о возможных побочных эффектах. Современная тактика лечения больных эпилепсией включает: • выявление тех причин припадков, которые поддаются лечению (опухоль, аневризма и т.д.); • исключение факторов, провоцирующих припадки (недосыпание, физическое и умственное перенапряжение, гипертермия, злоупотребление алкоголем); • правильную диагностику типа эпилептических припадков и эпилепсии; • назначение адекватной лекарственной терапии (стационарной или амбулаторной); • внимание к образованию, трудоустройству, отдыху, социальным проблемам больного эпилепсией. Принципы лечения эпилепсии: • соответствие препарата типу припадков и эпилепсии (каждый препарат имеет определенную селективность в отношении типа припадков и эпилепсии); • по возможности использование монотерапии (применение одного противоэпилептического препарата). Лечение начинается тогда, когда отмечено не менее двух неспровоцированных приступов. Только в отдельных случаях (при высокой вероятности рецидива припадков) терапия начинается уже после первого приступа. Начинать лечение следует с монотерапии небольшой дозой противоэпилептического препарата, рекомендуемого при данном типе припадка и форме эпилепсии. Дозу увеличивают при отсутствии побочных эффектов и сохранении припадков. При парци - Рис. 13.4. Сенсорный послеразряд в виде феномена «спайк - волна» на стороне эпилептогенного очага альных припадках (как с вторичной генерализацией, так и без нее) эффективны карбамазепин (тегретол, финлепсин, карбасан, тимонил), вальпроаты (депакин, конвулекс). Ввиду побочных эффектов реже используют фенитоин (дифенин) и фенобарбитал. Препаратами первой очереди являются карбамазепин и вальпроаты. Средняя терапевтическая доза карбамазепина составляет 600 - 1200 мг в день, вальпроатов - 1000- 2500 мг в день. Суточную дозу делят на 2 - 3 приема. Весьма удобны для пациентов средства пролонгированного действия, которые принимают 1 - 2 раза в сутки (депакин - хроно, финлепсин - ретард, тегретол - ЦР). При отсутствии эффекта применяются новые противоэпилептические препараты - топирамат (топамакс по 200 - 600 мг/сут), ламотриджин (ламиктал по 100 - 200 мг/сут), леветирацетам (кеппра по 1000 - 3000 мг/сут). При генерализованных тонико - клонических припадках, абсансах, миоклонических припадках эффективны вальпроаты и ламотриджин. Вальпроаты рассматриваются как препараты выбора для больных с идиопатической генерализованной эпилепсией, особенно с миоклоническими припадками и абсансами. Карбамазепин и фенитоин не показаны в этой ситуации. Лечение эпилептического статуса проводят в условиях реанимационного отделения. Для купирования припадков применяют сибазон (диазепам, седуксен): 2 мл раствора, содержащего 10 мг препарата (внутривенно медленно на 20 мл 40% раствора глюкозы). Повторное введение допустимо не ранее чем через 10 - 15 мин. Если нет эффекта от сибазона, применяют фенитоин, гексенал или тиопентал - натрий: 1 г препарата разводят изотоническим раствором хлорида натрия и в виде 1- 5% раствора вводят внутривенно очень медленно. При этом имеется опасность угнетения дыхания и гемодинамики, поэтому следует делать минутные паузы после вливания каждых 5 - 10 мл раствора. В случаях продолжения припадков и при их высокой частоте следует использовать ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2:1). Одновременно назначают противоотечные препараты для борьбы с отеком мозга (маннитол, глицерол), проводится коррекция кислотно - основного равновесия, микроциркуляции. Профилактика. Рекомендуется избегать алкоголя, курения, крепкого кофе и чая, переедания, переохлаждения и перегревания, пребывания на большой высоте, а также других неблагоприятных ситуаций. Показаны молочно - растительная диета, длительное пребывание на воздухе, легкие физические упражнения, соблюдение режима труда и отдыха. Трудоспособность часто зависит от частоты и времени припадков. При редких припадках, возникающих ночью, трудоспособность сохраняется, но запрещаются командировки и работа в ночное время. Припадки с потерей сознания в дневное время ограничивают трудоспособность. Запрещаются работа на высоте, у огня, в горячих цехах, на воде, у движущихся механизмов, на всех видах транспорта, в контакте с промышленными ядами, трудовая деятельность в быстром темпе, с нервно - психическим напряжением и частым переключением внимания. |