краткой курс по пропедевтики. Краткий курс. Краткий Курс пропедевтики внутренних болезней вгму 2001 Reanimator
 Скачать 383 Kb.
|
|
ВАЖНЕЙШИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ И ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ Недостаточность кровообращения (сердечнососудистая недостаточность) патологическое состояние, при котором сердечнососудистая система не способна обеспечить организм необходимым количеством кислорода и питательных веществ для сохранения нормального тканевого обмена. В практической работе используется классификация недостаточности кровообращения, предложенная Г.Ф.Лангом (1935 г.): I. Острая недостаточность кровообращения 1.Сердечная (лево и правожелудочковая) 2.Сосудистая (обморок, коллапс, шок) II.Хроническая недостаточность кровообращения 1.Сердечная 2.Сосудистая Острая сердечная недостаточность 0 возникает вследствие остроразвивающегося падения сократительной способности миокарда одного из желудочков сердца. Острая левожелудочковая недостаточность . развивается привнезапном снижении сократительной функции левого желудочка (присохранении функции правого). В основе ее лежит переполнение сосудов легких, перевозбуждение дыхательного центра, вследствиечего развивается удушье (сердечная астма) и отек легких. Причинами этого состояния чаще всего являются инфаркт миокарда, гипертонический криз. Клинически острая левожелудочковая недостаточность проявляется вынужденным положением больного ортопноэ,цианозом, частым пульсом малого наполнения (pulsus frequens etvacuus), обилием влажных незвучных мелкопузырчатых хрипов в легких. Изза пропотевания в просвет альвеол плазмы крови можетразвиться отек легких: усиливается удушье, дыхание становитсяклокочущим, выделяется обильная пенистая мокрота розовой окраски. Количество влажных хрипов над легкими увеличивается, появляются крупнопузырчатые хрипы. Отек легких это состояние, требующее неотложных лечебных мероприятий. Острая правожелудочковая недостаточность . наблюдается приэмболии легочной артерии или ее ветвей тромбами из вен большогокруга или из правых отделов сердца. У больных внезапно учащаетсядыхание, появляется цианоз, чувство давления и боли в груднойклетке. Пульс становится частым и малым (pulsus frequens,parvus). Артериальное давление падает, венозное повышается. Появляются признаки застоя в большом круге кровообращения. Набухают шейные вены, увеличивается печень. Это состояние также требует срочной врачебной помощи. Острая сосудистая недостаточность 0 возникает при нарушениисоотношения между емкостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови. Она развивается при уменьшении массы циркулирующейкрови вследствие острой кровопотери, резкого обезвоживания организма или при падении сосудистого тонуса. Кровообращение органов, и в первую очередь головного мозга, уменьшается. Острая сосудистая недостаточность проявляется в виде обморока, коллапсаили шока. Обморок это кратковременное падение артериального давления и связанное с этим расстройство мозгового кровообращения,что сопровождается потерей сознания, бледностью, учащением пульса малого наполнения. Обморок возникает при сильном болевом илипсихоэмоциональном раздражении (испуге), может быть ортостатической природы. Коллапс и шок наблюдаются при травмах, большихкровопотерях, ожогах, интоксикациях, анафилаксии, обезвоживаниии других патологических состояниях. Для них характерно выраженное и длительное снижение артериального давления с нарушениемфункции головного мозга и других жизненно важных органов. Хроническая сердечная недостаточность 0 является следствиемснижения сократительной функции миокарда в результате очаговогоили диффузного его поражения (кардиосклероз, длительная гипертензия, пороки сердца, миокардиодистрофия). Она приводит к падению систолического объема левого, правого или обоих желудочковсердца, венозному застою в соответствующем круге кровообращения и дистрофическим изменениям внутренних органов. Субъективно сердечная недостаточность проявляется прежде всего одышкой, котораявначале ощущается только при физической нагрузке, а затем и впокое. Ранними объективными признаками сердечной недостаточностиявляются периферический цианоз, особенно губ и ногтевых лож (акроцианоз), тахикардия. В дальнейшем появляются влажные мелкопузырчатые незвучные ("застойные") хрипы в нижних отделах легких,отеки подкожной клетчатки, гидроторакс, гидроперикард, асцит,гепатомегалия. Согласно классификации Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко(1935г.) в развитии хронической сердечной недостаточности наблюдаются три стадии. В I стадии 0 признаки недостаточности кровообращения (одышка,тахикардия, цианоз) отсутствуют в покое и появляются только прифизической нагрузке. Во II стадии 0 эти признаки имеют место в состоянии покоя.Данная стадия разделяется на два периода: А 0 и Б При недостаточности IIА стадии 0 признаки застоя отмечаются водном круге кровообращения недостаточность может быть левожелудочковой (одышка, цианоз, тахикардия, приступы сердечной астмы, особенно по ночам, "застойные" хрипы в легких) или правожелудочковой (одышка, цианоз, тахикардия, гепатомегалия, периферические и полостные отеки). IIБ стадия 0 это тотальная сердечная недостаточность с застоем в обоих кругах кровообращения. III стадия 0 характеризуется постоянным наличием симптомовсердечной недостаточности и дистрофическими изменениями органови тканей. Клиническими проявлениями последних являются желтуха,асцит, кахексия, трофические изменения кожи (пигментация, язвы). Хроническая сосудистая недостаточность 0 характеризуется снижением тонуса гладкой мускулатуры сосудистых стенок, что приводит к развитию артериальной гипотензии, нарушению венозноговозврата и поступлению крови из депо. В развитии ее ведущую рольиграет нарушение регуляции сосудистого тонуса нейрогенной, нейрогуморальной или эндокринной природы, а также изменения гладкихмышц сосудистой стенки. Хроническая сосудистая недостаточностьможет быть системной, когда в процесс вовлекаются все или большинство сосудистых областей, и местной, например, при варикозномрасширении вен конечностей. Наиболее частыми жалобами являютсяобщая слабость, повышенная утомляемость, головные боли, похолодание и покалывание пальцев рук и ног. Отмечается бледность кожии слизистых, "мраморная кожа" (иногда только на конечностях),отеки по утрам, исчезающие при движении; пульс обычно малого наполнения, артериальное давление снижено. СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ МЫШЦЫ Поражение мышцы сердца может наблюдаться при целом ряде патологических состояний: инфаркт миокарда, миокардиты, дистрофиимиокарда, кардиосклероз, кардиомиопатии. Все эти состояния характеризуются вполне определенной, различной клинической картиной, но имеют и некоторые общие признаки, которые можно объединить в синдром поражения сердечной мышцы. Как известно, миокард обладает рядом специфических функций.Это автоматизм, возбудимость, проводимость и сократимость. В зависимости от локализации поражения сердечной мышцы могут возникать различные проявления этого синдрома. Так при поражении проводящей системы сердца наблюдаются различные аритмии, а поражение кардиомиоцитов приводит к возникновению боли и снижению сократительной способности сердца. Последнее приводит к развитиюсиндрома сердечной недостаточности, проявления которого были изложены ранее. Ж а л о б ы Больные с поражением мышцы сердца могут жаловаться на боли, неприятные ощущения в сердце разнообразного характера, на сердцебиение, перебои в работе сердца. Боли могутбыть стенокардитическими (сжимающими, приступообразными, локализующимися за грудиной, иррадиирующими в левую руку, под лопатку), а также ноющими, колющими, длительными, с локализацией преимущественно у верхушки сердца, как правило, без иррадиации. О с м о т р При осмотре выявляются признаки, характерныедля недостаточности кровообращения (изложены в предыдущем разделе). П а л ь п а ц и я При пальпации пульса могут обнаруживаться различные нарушения ритма (pulsus irregularis): экстрасистолия, мерцательная аритмия и др.; частоты (pulsus frequens,pulsus rarus). П е р к у с с и я Вследствие снижения сократительной функции миокарда размеры сердца (относительной сердечной тупости)увеличиваются в поперечнике. Особенно заметно смещение кнаружилевой границы относительной сердечной тупости (так как чащестрадает миокард левого желудочка, вследствие чего развиваетсяего дилатация). А у с к у л ь т а ц и я На верхушке сердца отмечается ослабление I тона, обусловленное прежде всего мышечным его компонентом, а также и повышенным наполнением дилатированного левогожелудочка. Характерным признаком поражения мышцы сердца являетсясистолический шум на верхушке, не проводящийся за пределы проекции сердца. Этот шум обязан своим происхождением поражению папиллярных мышц, но может быть и дилатационным, так как вследствие увеличения левого желудочка развивается относительная недостаточность митрального клапана. При этом появляются и другиесимптомы митральной недостаточности, что будет подробно изложенов соответствующем разделе пособия. Сократительный миокард правого желудочка поражается редко,но если это происходит, то отмечается ослабление I тона, а иногда и появление систолического шума, у основания мечевидного отростка. Механизм этих проявлений аналогичен описанному для левого желудочка. Для поражения мышцы сердца характерно появление патологического, "маятникообразного", ритма: I тон по силе равен II, паузы между тонами одинаковы за счет укорочения диастолы. При тяжелом поражении миокарда возможно появление "ритмагалопа", что старые авторы называли "криком сердца о помощи".Механизм образования этого ритма (который может быть протодиастолическим за счет образования III тона, или пресистолическим когда имеется IV тон) изложен в разделе "Исследование сердечнососудистой системы". Диагностика синдрома Наиболее достоверными признаками поражения сердечной мышцы являются: аритмичный пульс, смещениекнаружи левой границы относительной сердечной тупости, ослабление I тона на верхушке и систолический шум, не проводящийся запределы проекции сердца, а также "маятникообразный" ритм или"ритм галопа". Дополнительные методы исследования На электрокардиограмменаблюдаются различные нарушения ритма и проводимости, а такжепризнаки недостаточности коронарного кровообращения. Рентгенологически отмечается расширение тени сердца в поперечнике, ослабленная, иногда аритмичная его пульсация. Эхокардиографическое исследование позволяет определить нарушения общей и локальной сократимости миокарда (гипокинезию,акинезию, дискинезию), его гипертрофию или истончение, дилатациюполостей сердца, связанную с этим недостаточность клапанов. СТЕНОЗ ЛЕВОГО АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО ОТВЕРСТИЯ (Stenosis ostii atrioventricularis sinistri) Cтеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральныйстеноз) является наиболее распространенным приобретенным порокомсердца. Практически во всех случаях он развивается вследствиеревматического эндокардита. Суть анатомических изменений заключается в сращении створокклапана по свободному краю, склерозировании их и сухожильных нитей. Клапан приобретает вид воронки или диафрагмы с узким отверстием в середине. И 0з менения гемодинамики. 0Площадь левого атриовентрикулярного отверстия у здоровых лиц составляет 46 кв.см. Существенныегемодинамические нарушения развиваются, когда поперечное сечениеотверстия уменьшается до 1,5 кв.см. Сужение митрального отверстия создает препятствие для изгнания крови из левого предсердия,которое переполняется кровью (оставшейся в предсердии и поступающей по легочным венам). Для обеспечения нормального кровенаполнения левого желудочка включается ряд компенсаторных механизмов. Изза недостаточного опорожнения левого предсердия развивается его тоногенная дилатация, затрудняется его систола. Компенсация за счет ускорениятока крови через суженное отверстие обеспечивается гипертрофиейлевого предсердия. Недостаточность механизма компенсации ведет кмиогенной дилатации предсердия и возрастанию давления в нем идалее в легочных венах, капиллярах, артериолах и легочной артерии. Развивается пассивная, ретроградная легочная гипертензия. Дальнейший рост давления в левом предсердии и легочных венах вследствие раздражения барорецепторов вызывает рефлекторноесужение артериол (рефлекс Китаева). Функциональное сужение легочных артериол ведет к значительному повышению давления в легочной артерии, которое может достигать 18000 мм рт.ст. Такаялегочная гипертензия называется активной. Градиент давления между легочной артерией и левым предсердием у здоровых и при пассивной легочной гипертензии равный 05 мм рт.ст., резко увеличивается. Рефлекс Китаева предохраняет легочные капилляры отчрезмерного повышения давления и выпотевания жидкой части кровив полость альвеол. Длительный спазм артериол ведет к развитиюпролиферации гладкой мускулатуры, утолщению средней оболочки,сужению просвета и диффузным склеротическим изменениям разветвлений легочной артерии. Таким образом создается второй барьер напути кровотока. Включение этого барьера увеличивает нагрузку на правый желудочек, что вызывает его гипертрофию, а затем и дилатацию. Значительный подъем давления в легочной артерии и правом желудочкезатрудняет опорожнение правого предсердия, что приводит к ростудавления в его полости и развитию гипертрофии. В дальнейшем наступает ослабление правого желудочка и развивается декомпенсацияпо большому кругу кровообращения. Ж а л о б ы 0, предъявляемые больными с митральным стенозом,связаны с развивающейся при этом сердечной недостаточностью.Субъективные проявления данного порока (зависящие только от поражения клапана и внутрисердечной гемодинамики) отсутствуют. О с м о т р При развитии порока в детском возрасте можноотметить наличие сердечного горба. Гипертрофия правого желудочкапроявляется видимым на глаз сердечным толчком и эпигастральнойпульсацией. П а л ь п а ц и я При исследовании пульса часто обнаруживается симптом Попова: меньшее наполнение пульса на левой руке (pulsus differens) вследствие сдавления подключичной артерииувеличенным левым предсердием. Пульс может быть неритмичным(pulsus irregularis) при этом пороке часто развивается мерцательная аритмия. При ощупывании прекордиальной области отмечается наличиесердечного толчка, диастолическое дрожание ("кошачье мурлыканье") у верхушки сердца, как пальпаторный эквивалент низкочастотного диастолического шума. В эпигастральной области обнаруживается пульсация, связанная с гипертрофией правого желудочка. П е р к у с с и я Отмечается смещение правой границы относительной сердечной тупости кнаружи вследствие дилатации правогожелудочка и верхней границы вверх за счет увеличения левогопредсердия. А у с к у л ь т а ц и я Характерные аускультативные проявления митрального стеноза выявляются на верхушке сердца и в месте прикрепления 4ого ребра к грудине. Наиболее постоянным признаком является усиление I тона("хлопающий" I тон), что обусловлено малым диастолическим наполнением левого желудочка. Патогномоничным признаком данного порока является "митральный щелчок" или тон открытия митрального клапана, обязанный своим происхождением колебаниям сращенных и склерозированных створок клапана в начале наполнения левого желудочка. Иногда "митральный щелчок" лучше выслушивается не на верхушке сердца, а вместе проекции митрального клапана. При резком ограничении подвижности клапана "митральный щелчок" может отсутствовать. Сочетание "хлопающего" I тона, II тона и тона открытия митрального клапана создает своеобразную мелодию трехчленного ритма "ритма перепела". На верхушке сердца выслушивается шум, начинающийся вслед за"митральным щелчком" и занимающий обычно всю диастолу. По конфигурации он убывающенарастающий (седловидный). Начальная частьшума (в протодиастоле) обусловлена прохождением крови через суженное митральное отверстие под влиянием градиента давления между левым предсердием и желудочком. Шум ослабевает к середине диастолы по мере выравнивания давления в полостях, затем вновьусиливается (в пресистоле) в связи с ускорением кровотока вовремя систолы предсердий. Необходимо отметить, что пресистолическая часть шума не выслушивается при наличии мерцательнойаритмии, т.к. в этом случае систола предсердий отсутствует. На основании сердца отмечается акцент II тона на легочнойартерии, обусловленный гипертензией малого круга кровообращения,и его расщепление вследствие удлинения систолы гипертрофированного правого желудочка. На легочной артерии можно выслушать диастолический шум (шумГрехемаСтилла). Он возникает при значительном расширении стволалегочной артерии вследствие выраженной гипертензии (развиваетсяотносительная недостаточность клапана легочной артерии). Диагностика порока Диагноз митрального стеноза ставится наосновании достоверных (прямых) признаков: смещение верхней границы относительной сердечной тупости вверх (увеличение левогопредсердия), "ритм перепела", диастолический шум на верхушкесердца, акцент и расщепление II тона на легочной артерии. Дополнительные методы исследования При рентгенологическомисследовании определяется "митральная конфигурация" сердца:сглаженность талии, увеличение левого предсердия, определяемоепо отклонению контрастированного барием пищевода в левой боковойпроекции (по дуге малого радиуса менее 6 см); гипертрофия правого желудочка. Возможно обызвествление митрального клапана. При электрокардиографическом исследовании выявляются признаки гипертрофии левого предсердия: высокий, "двугорбый", широкий зубец Р ("Рmitrale"), признаки гипертрофии правого желудочка. Возможно наличие мерцательной аритмии, характеризующейся отсутствием зубцов Р, неодинаковыми интервалами RR, наличием волнфибрилляции предсердий в правых грудных отведениях. Эхокардиографическое исследование выявляет уменьшение диастолического расхождения створок митрального клапана, снижениеамплитуды их движения, однонаправленное движение створок в диастолу (в норме задняя смещается кзади, а при стенозе атриовентрикулярного отверстия более массивная передняя створка тянет ееза собой кпереди вследствие их сращения), удлинение времени раннего прикрытия митрального клапана. Можно видеть увеличение размера полости левого предсердия и гипертрофию его миокарда (а привыраженном стенозе увеличение размеров правого предсердия иправого желудочка), уменьшение площади митрального отверстия.При допплеровском исследовании определяется увеличение скоростипотока раннего диастолического наполнения левого желудочка. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА (Insufficientia valvulae mitralis) Изолированная недостаточность митрального клапана встречается редко, чаще она сочетается с митральным стенозом. Этиологическими факторами органической недостаточности митрального клапана может быть ревматизм, реже атеросклероз, инфекционный эндокардит, сифилис, травматическое повреждение створок и хорд. Формирование ревматической недостаточности митрального клапана происходит за счет укорочения створок клапана, а часто и сухожильных нитей, в последующем и благодаря сморщиванию клапана и отложению солей кальция. Изменения гемодинамики Неполное смыкание створок клапанаобусловливает обратный ток крови из левого желудочка в предсердие во время систолы. В результате такой регургитации в левомпредсердии накапливается большее, чем в норме, количество крови,которое растягивает его стенки, приводя к тоногенной дилатации.Оперируя большим, чем обычно, объемом крови, левое предсердиеопорожняется за счет ускорения тока крови через атриовентрикулярное отверстие во время собственной систолы, что обеспечивается компенсаторной гипертрофией миокарда камеры. Во время диастолы большое количество крови поступает в левый желудочек. В результате этого происходит и его тоногеннаядилатация, а затем и гипертрофия. При этом пороке дилатация левого желудочка заметно преобладает над гипертрофией, т.к. отсутствует большое сопротивление (во время систолы левый желудочек выбрасывает кровь в двух направлениях: в аорту и в левоепредсердие). Далее в патологический процесс вовлекается малый круг кровообращения и правый желудочек, как было описано в разделе "Митральный стеноз". Однако при митральной недостаточности для левого предсердия гемодинамическая ситуация более благоприятна: неиспытывая большого сопротивления во время диастолы, оно в меньшей степени гипертрофируется. Повышение давления в предсердии, аследовательно и в малом круге, не достигает такого уровня, какпри стенозе, и поражение правых отделов сердца наступает позднее. Ж а л о б 6, с 0пецифических для этого порока 6, 0не отмечается. О с м о т р Иногда может визуализироваться смещенный кнаружи верхушечный толчок. Реже можно отметить наличие сердечноготолчка и эпигастральной пульсации. П а л ь п а ц и я Характерно обнаружение смещенного и расширенного верхушечного толчка, возможно сердечного толчка и эпигастральной (правожелудочковой) пульсации. П е р к у с с и я Увеличение левого предсердия проявляетсясмещением верхней границы относительной сердечной тупости вверх,а увеличение левого желудочка приводит к смещению кнаружи левойграницы сердца. Иногда возможно смещение кнаружи и правой границы относительной тупости сердца (увеличение правого желудочка). А у с к у л ь т а ц и я На верхушке 0 сердца выслушиваетсяослабление I тона (вплоть до полного его исчезновения), котороесвязано с отсутствием периода замкнутого клапана и большим диастолическим наполнением левого желудочка. Иногда на верхушке сердца выслушивается III тон, возникающий вследствие ослабления тонуса миокарда левого желудочка. Онпо тембру глуше, чем тон открытия митрального клапана. Наиболее характерным аускультативным признаком митральнойнедостаточности является систолический шум, начинающийся вместес I тоном или сразу после него и проводящийся в подмышечную область. Этот шум возникает в связи с обратным током крови в систолу через неполностью закрытое митральное отверстие. На основании сердца выслушивается обычно умеренно выраженный акцент II тона на легочной артерии, что связано с повышениемдавления в малом круге кровообращения. Диагностика порока Диагноз митральной недостаточности ставится на основании смещения верхней и левой границ сердечной тупости, ослабления I тона и систолического шума на верхушке, проводящегося в подмышечную область. Дополнительные методы исследования При рентгенологическомисследовании определяется гипертрофия левого желудочка; "митральная конфигурация" сердца сглаженность левого контура сердца в передней проекции; увеличение левого предсердия по дугебольшого радиуса (более 6 см), выявляемое в левой боковой проекции. При значительной регургитации крови во время рентгеноскопииможно заметить выбухание левого предсердия в систолу желудочков. На электрокардиограмме отмечаются признаки гипертрофии левого предсердия (Р "mitralae"). Обнаруживаются признаки гипертрофии левого желудочка. При выраженной гипертензии малого кругавозможно появление признаков гипертрофии правого желудочка. Эхокардиографическое исследование выявляет отсутствие полного смыкания створок митрального клапана, увеличение амплитудыих диастолического движения, увеличение размеров полостей левогожелудочка и левого предсердия, гиперкинезию стенок левого желудочка. При допплеровском исследовании регистрируется обратныйсистолический ток крови в полость левого предсердия (митральнаярегургитация). |