краткой курс по пропедевтики. Краткий курс. Краткий Курс пропедевтики внутренних болезней вгму 2001 Reanimator
 Скачать 383 Kb.
|
|
компрессионным . (сдавлениелегкого скоплением жидкости или воздуха в плевральной полости,большой опухолью или увеличенными лимфатическими узлами), обту рационным . (закрытие просвета бронха изнутри опухолью, скоплениеммокроты), контрактильным . (при травмах или во время операцийвследствие бронхоспазма и прилива крови в капилляры), а также дистензионным . (функциональным) на почве слабости дыхательныхдвижений у ослабленных больных со снижением тонуса дыхательныхмышц. Различают полный и неполный ателектаз. Ж а л о б ы При полном ателектазе и выключении из дыханиязначительной части легкого развивается дыхательная недостаточность, и больные жалуются на одышку. О с м о т р Данные осмотра зависят от величины спавшегосяучастка легкого. При значительной величине ателектаза пораженнаясторона может быть уменьшена в размерах, отстает при дыхании,межреберные промежутки втянуты, сужены. П а л ь п а ц и я При полном ателектазе голосовое дрожаниене определяется. При неполном, когда бронхиальная проходимостьчастично сохранена, может отмечаться его усиление (зона компрессионного ателектаза над уровнем жидкости в плевральной полости). П е р к у с с и я. 0 При 0 исследовании 0 сердечнососудистойсистемы в случае большого по размерам ателектаза отмечается смещение границ относительной сердечной тупости в пораженную сторону вследствие смещения сердца и средостения. Над зоной полногоателектаза определяется тупой перкуторный звук, а при неполном притупленнотимпанический. Топографическая перкуссия выявляетизменение границ и ограничение подвижности нижнего легочногокрая. А у с к у л ь т а ц и я При полном ателектазе дыхание резко ослаблено или вовсе не прослушивается, а при частично сохраненной проходимости бронха выслушивается ослабленное бронхиальное дыхание, иногда бывает положительная бронхофония. Диагностика ателектаза Синдром диагностируется на основании появления тупого (или притупленного) перкуторного звука, отсутствия голосового дрожания, ослабления (или отсутствия) дыхания и бронхофонии. Дополнительные методы исследования Рентгенологически воспалительное уплотнение легочной ткани проявляется очагами затемнения соответствующими всей доле, отдельным сегментам или долькам. При ателектазе наблюдается более или менее гомогенная тень,суженные межреберья, смещение средостения в пораженную сторону,смещение сердца на вдохе в сторону ателектаза, на выдохе вздоровую (симптом ГольцкнехтаЯкобсона). СИНДРОМ ЭМФИЗЕМЫ ЛЕГКИХ Эмфизема легких это состояние их повышенной воздушностиза счет уменьшения эластичности легочной ткани и перерастяженияальвеол. Различают острое и хроническое вздутие (эмфизему) легких. Острая эмфизема . возникает при внезапном нарушении проходимости бронхов (приступ бронхоспазма). При этом происходит частичная их обтурация, увеличивается сопротивление току воздуха,особенно во время выдоха, повышается внутриальвеолярное давление, что и приводит к резкому расширению альвеол. Острая эмфизема проходит после устранения ее причины и не приводит к анатомическим изменениям. Хроническая эмфизема . легких обычно возникает у больных собструктивными заболеваниями (хронический бронхит, бронхиальнаяастма), у лиц, играющих на духовых музыкальных инструментах, устеклодувов, в пожилом возрасте, когда альвеолы закономерно теряют эластичность. При хронической эмфиземе вследствие истончения на почве перерастяжения альвеолярные перегородки могут разрушаться, образуя крупные пузыри (буллезная эмфизема). Ж а л о б ы При хронической эмфиземе развивается одышка,имеющая преимущественно экспираторный характер. О с м о т р Грудная клетка бочкообразной формы, экскурсииребер уменьшены или практически отсутствуют, что резко контрастирует с активным участием в акте дыхания мышц плечевого пояса. П а л ь п а ц и я Голосовое дрожание равномерно ослабленос обеих сторон. П е р к у с с и я Отмечается уменьшение вплоть до исчезновения зоны абсолютной тупости сердца. Над всей поверхностью легких коробочный перкуторный звук. Верхушки легких расположенывыше, чем в норме, нижняя граница опущена, подвижность легочногокрая значительно снижена с обеих сторон. А у с к у л ь т а ц и я. 0 Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Диагностика эмфиземы Определяющее значение для диагностикисиндрома имеет бочкообразная грудная клетка, наличие коробочногоперкуторного звука, ослабление везикулярного дыхания и голосового дрожания над всей поверхностью легких. Дополнительные методы исследования При эмфиземе легкихразвивается смешанная форма ДН, поэтому снижается жизненная емкость легких, увеличивается остаточный объем, снижаются показатели пневмотахометрии (мощность выдоха, в меньшей степени мощность вдоха). Рентгенологически выявляется повышенная воздушность легких,низкое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности. Отмечаетсягоризонтальное расположение ребер, широкие межреберные промежутки. БРОНХОСПАСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Бронхоспастический синдром это симптомокомплекс, обусловленный наступающим сужением просвета бронхов, связанным со спазмом их гладкой мускулатуры, отеком слизистой и гиперсекрециейбронхиальных желез. Он возникает у больных бронхиальной астмой,хроническим бронхитом, при аллергических состояниях, при отравлениях фосфорорганическими соединениями. Клинически бронхоспастический синдром характеризуется признаками острого вздутия (эмфиземы) легких и аускультативной симптоматикой, связанной с сужением просвета бронхов. Ж а л о б ы Больные 0жалуются 0 на 0 экспираторную 0 одышку,приступы удушья. О с м о т р Во время приступа бронхоспазма больные принимают вынужденное положение: сидя или стоя с упором на руки. Отмечается цианоз, набухание шейных вен. Грудная клетка расширена,как бы в состоянии постоянного вдоха. Над и подключичные ямкисглажены, межреберья расширены, дыхательные экскурсии легких ограничены. Дыхание частое, вдох короткий, обычно через рот, выдохудлинен и затруднен. Пальпация. Голосовое дрожание ослаблено. П е р к у с с и я Над всей поверхностью легких определяется коробочный перкуторный звук. Наблюдается высокое положениеверхушек легких, смещение вниз нижнего края, ограничение егоподвижности. А у с к у л ь т а ц и я Дыхание ослабленное везикулярное.Часто вообще невозможно определить основной дыхательный шумизза обилия сухих свистящих хрипов. Диагностика бронхоспазма. 0Наиболее характерными признакамиявляются удлиненный затрудненный выдох, ослабленное дыхание и сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких. Дополнительные методы исследования Данные исследованияфункции внешнего дыхания, а также рентгенологические, аналогичныданным при эмфиземе легких. СИНДРОМ ПОЛОСТИ В ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ Образование полости в легком происходит в результате абсцедирования пневмонии, при туберкулезе (каверна), как правило, взоне уплотнения легкого. Поэтому у больных наблюдаются одновременно признаки уплотнения легочной ткани и полостные симптомы,причем выявление последних возможно лишь при наличии гладкостенной, содержащей воздух, сообщающейся с бронхом, расположеннойблизко к грудной стенке полости не менее 4 см в диаметре. Ж а л о б ы Больные жалуются на кашель с выделением, какправило, гнойной, мокроты в большом количестве ("полным ртом"),повышение температуры тела. О с м о т р При осмотре не удается выявить какихлибо специфических для этого синдрома изменений. При длительно существующем абсцессе или каверне возможно исхудание больного, обусловленное инфекционной интоксикацией. П а л ь п а ц и я В проекции полости определяется усилениеголосового дрожания. П е р к у с с и я Над 0 полостью 0 определяется 0 притупленнотимпанический перкуторный звук, при большом ее размере сметаллическим оттенком. Если полость сообщается с бронхом узкимотверстием, при сильной перкуссии можно получить "шум треснувшего горшка". А у с к у л ь т а ц и я Дыхание над полостью бронхиальноеили "амфорическое". Выслушиваются звучные влажные крупнопузырчатые хрипы, которые могут исчезать вследствие закрытия мокротойпросвета бронха и появляться вновь после откашливания. Выявляется положительная бронхофония. Диагностика полости Достоверными физикальными признакамиполости являются бронхиальное дыхание и крупнопузырчатые влажныехрипы, выслушиваемые на ограниченном участке. Дополнительные методы исследования Рентгенологически обнаруживается ограниченное просветление округлой формы, обычно нафоне окружающего затемнения. Внутри полости определяется горизонтальный уровень жидкости, смещающийся при перемене положениятела больного. СИНДРОМ СКОПЛЕНИЯ ЖИДКОСТИ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ Возможно скопление жидкости в одной или обеих плевральныхполостях. Характер ее может быть воспалительным (экссудат) . и не . воспалительным (транссудат) .. Причинами появления экссудата являются воспаление плевры (плевриты) при туберкулезе и пневмониях,карциноматоз плевры при злокачественном новообразовании. Чащепоражение бывает односторонним. Причинами гидроторакса, илископления транссудата, в плевральной полости могут быть застой вмалом круге кровообращения при сердечной недостаточности или общая задержка жидкости при заболеваниях почек. Процесс чаще бывает двухсторонним и нередко сочетается с периферическими отеками,асцитом, гидроперикардом. Ж а л о б ы При быстром и значительном накоплении жидкостиразвивается ателектаз легкого и синдром дыхательной недостаточности. Больные жалуются на одышку, усиливающуюся в положении наздоровом боку, чувство тяжести в больной половине грудной клетки. О с м о т р Больные часто занимают вынужденное положение на больном боку, пораженная сторона может несколько увеличиваться в размерах, отстает при дыхании, межреберные промежутки сглаживаются, даже выбухают. П а л ь п а ц и я Отмечается повышенная резистентностьмежреберных промежутков, голосовое дрожание ослаблено или отсутствует. П е р к у с с и я. На 0д областью скопления жидкости определяется тупой перкуторный звук, выше над поджатым экссудатомлегким притупленнотимпанический. Определение нижней границылегкого и экскурсии легочного края с пораженной стороны становится невозможным. А у с к у л ь т а ц и я Дыхание над областью скопленияжидкости ослаблено или полностью отсутствует. В случае прижатияателектазированного легкого к корню непосредственно выше уровняжидкости на ограниченном пространстве может выслушиваться ослабленное бронхиальное дыхание. Бронхофония отрицательна или ослаблена, в зоне бронхиального дыхания возможно ее усиление. Диагностика синдрома Важнейшими признаками являются тупойперкуторный звук над нижними отделами легких отсутствие дыханияи отрицательная бронхофония в зоне тупости. Дополнительные методы исследования Рентгенологически определяется гомогенное затенение легочного поля, смещение средостения в здоровую сторону. С диагностической и лечебной целью производится плевральнаяпункция, позволяющая определить характер имеющейся жидкости. СИНДРОМ СКОПЛЕНИЯ ВОЗДУХА В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ Скопление воздуха в плевральной полости называется пневмотораксом. По происхождению он может быть спонтанным, травматическим и искусственным, произведенным с лечебной целью. Различают закрытый . пневмоторакс, не имеющий сообщения с атмосферой, открытый ., свободно с ней сообщающийся, и клапанный .,присасывающий воздух на вдохе и вследствие этого постоянно нарастающий. Ж а л о б ы В момент образования пневмоторакса больной испытывает резкую боль в боку, отмечает кашель и одышку. При клапанном пневмотораксе одышка постепенно нарастает. О с м о т р Возможно выпячивание пораженной стороны грудной клетки, отставание ее при дыхании, сглаженность межреберныхпромежутков. П а л ь п а ц и я Голосовое дрожание с пораженной стороныотсутствует. При высоком давлении в плевральной полости (клапанный пневмоторакс) межреберные промежутки резистентны. П е р к у с с и я Над пораженной половиной грудной клеткивыявляется громкий тимпанический звук, при клапанном пневмотораксе притупленнотимпанический. Нижняя граница легких и ееподвижность не определяются. А у с к у л ь т а ц и я Дыхание с пораженной стороны резкоослаблено или отсутствует, бронхофония отрицательна. Если полость плевры свободно сообщается с бронхом, может выслушиватьсябронхиальное дыхание и положительная бронхофония. Диагностика пневмоторакса Достоверными признаками являютсяотставание при дыхании пораженной половины грудной клетки, отсутствие голосового дрожания, громкий тимпанический звук, резкоослабленное дыхание над пораженной половиной грудной клетки. Дополнительные методы исследования Рентгенологически обнаруживается светлое легочное поле без легочного рисунка, ближе ккорню тень поджатого легкого. Средостение при клапанном пневмотораксе смещено в здоровую сторону. Краткий курс пропеды |