краткой курс по пропедевтики. Краткий курс. Краткий Курс пропедевтики внутренних болезней вгму 2001 Reanimator
 Скачать 383 Kb.
|
|
РАССПРОС Ж а л о б ы б о л ь н о г о В начале расспроса выявляются основные жалобы, с которымибольной обратился к врачу. Основные (главные) жалобы больных с сердечной патологией 0одышка, боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работесердца и реже кашель, кровохарканье, головокружение. Одышка (dyspnoe) . затрудненное дыхание с изменением егочастоты, глубины и ритма, проявляющееся ощущением нехватки воздуха. Одышка наиболее раннее и постоянное проявление недостаточности кровообращения. Она зависит от нарушения кровообращения, в первую очередь, в малом круге. При застое в нем кровипроисходит снижение парциального давления кислорода и повышениесодержания углекислоты в крови, что приводит к раздражению дыхательного центра, учащению и углублению дыхания. Сердечная одышка характеризуется нарушением дыхания в обефазы (вдоха и выдоха) и носит название смешанной. Реже встречается инспираторная одышка, когда затруднен только акт вдоха.Сердечная одышка возрастает при физической нагрузке и после еды.Особенностью сердечной одышки является ее усиление в горизонтальном положении больного, что вынуждает его находиться в сидячем или полусидячем положении. Быстро развивающаяся и очень сильная одышка, при которойбольной буквально задыхается и близок к асфиксии, называетсяудушьем. Удушье, наступающее периодически и внезапно, называетсясердечной астмой. Оно возникает вследствие острого развития слабости левого желудочка (при сохранности функции правого), чтоприводит к застою и повышению давления в малом круге кровообращения, способствуя пропотеванию жидкости из капилляров в альвеолы и развитию отека легких. Боли . в области сердца являются важным и частым симптомом убольных с сердечнососудистой патологией. Наиболее частая ихпричина нарушение коронарного кровотока вследствие атеросклероза венечных артерий, приводящее к ишемии миокарда. Эти болиполучили название стенокардитических. Они чаще всего сжимающие,давящие, жгучие, имеют приступообразный характер, возникают прифизической нагрузке, а иногда и в покое. Боли ощущаются, какправило, за грудиной и иррадиируют в левую лопатку, плечо, ключицу, сопровождаются чувством страха и прекращаются после приеманитроглицерина или уменьшения физической нагрузки. Другой причиной болей в области сердца могут быть воспалительные процессы в миокарде, перикарде, коронарных сосудах. Этиболи ноющие, длительные, локализованы чаще в области левого соска. Сердцебиение . является субъективным ощущением усиления иучащения сокращений сердца. Оно может быть признаком поражениямышцы сердца при инфаркте миокарда, миокардите, пороках сердца.Сердцебиение может ощущаться постоянно или возникать приступообразно. Ощущение перебоев в работе сердца сопровождается чувствомзамирания, "кувыркания", остановки сердца и обычно связано с нарушением сердечного ритма. Отек (oedema) . избыточное накопление жидкости в тканях исерозных полостях организма. Отеки сердечного происхождения связаны с венозным застоем на почве сердечной недостаточности иувеличением фильтрации жидкости из крови в ткани. Как правило,сердечные отеки вначале появляются на стопах, в области лодыжек,чаще к вечеру, после длительного нахождения в вертикальном положении. По мере нарастания сердечной недостаточности отеки образуются на голенях, бедрах, мошонке, пояснице. Значительное накопление жидкости в тканях, особенно в подкожной клетчатке (анасарка), обычно сопровождается скоплением жидкости в плевральныхполостях (гидроторакс), в перикарде (гидроперикард), в брюшнойполости (асцит). Кашель (tussis) . у сердечных больных является следствиемзастойного полнокровия легких при сердечной недостаточности иразвития застойного бронхита. Кашель при этом обычно сухой,иногда выделяется небольшое количество мокроты. Кровохаркание (haemoptoe, haemoptysis) . появление крови вмокроте. У сердечных больных кровохаркание в большинстве случаевобусловлено застоем крови в малом круге кровообращения и выходомэритроцитов через стенку капилляров. Головокружение . неспособность удержать равновесие, состояние, при котором "теряется почва под ногами", а окружающие предметы как бы уплывают. Оно обусловлено ухудшением мозгового кровообращения в связи с малым сердечным выбросом или падением артериального давления. К характерным жалобам больных с заболеваниями органов дыхания относятся кашель, отделение мокроты, одышка боли в груди. Кашель . может быть в виде отдельных кашлевых толчков, такназываемое покашливание, что наблюдается при ларингитах, трахе обронхитах, часто у курильщиков, при начальных формах туберкулеза легких. Ряд следующих друг за другом кашлевых толчков, повторяющихся с некоторыми промежутками, характерен для заболеванийлегких и бронхов. Приступообразный кашель наблюдается при попадании в дыхательные пути инородного тела, при коклюше, бронхиальной астме, полости в легком, при поражении бронхиальных лимфатических узлов. По своему характеру кашель разделяется на сухой (без мокроты) и влажный (с мокротой). Сухой кашель наблюдается часто прибронхитах, раздражении гортани, плевры, при миллиарном туберкулезе, при поражении бронхопульмональных лимфатических узлов(давление на блуждающий нерв). Кашель с мокротой обычно сопутствует пневмониям, хроническому бронхиту, легочным нагноениям. Количество и характер мокроты могут быть различными. При остром бронхите и пневмонии мокрота скудная, а при легочных нагноениях она выделяется до 1 л всутки, иногда "полным ртом". По характеру мокрота может бытьслизистой, серозной, гнойной, слизистогнойной, серозногнойнойи кровянистой. В зависимости от количества крови в мокроте (кровохарканье)вид ее будет различный: мокрота с кровью в виде прожилок или ввиде кровяных сгустков при туберкулезе легких, бронхоэктазах,опухолях легкого; розовая мокрота при отеке легких; ржавая прикрупозной пневмонии; малинового цвета при опухолях; почти черного цвета при инфаркте легкого. Запах у мокроты слабый пресный, или вовсе отсутствует. Вряде случаев мокрота имеет неприятный гнилостный, зловонный запах (при бронхоэктазах), а при гангрене легких он становитсянестерпимо отвратительным, приобретая, таким образом, значениепатогномоничного признака. Одышка . при заболеваниях дыхательной системы возникает в результате: сужения или сдавления извне дыхательных путей (попадание инородных тел, спазм, воспаление, новообразование); уменьшения дыхательной поверхности легких (пневмония, пневмосклероз,эмфизема легких, выпотной плеврит, гидроторакс, пневмоторакс);нарушения спадения и расправления легких (плевральные сращения,фиброз легких, окостенение реберных хрящей, паралич или спазмдиафрагмы). По своему характеру легочная одышка может быть инспираторной, экспираторной и смешанной. При спазме голосовых связок, отеке легких, бронхиальнойастме, закупорке ветвей легочной артерии развивается приступудушья. Боли . в грудной клетке, особенно в боковых ее отделах ("больв боку") вызываются главным образом поражением плевры (сухойплеврит, крупозная пневмония, инфаркт легкого). Характернымпризнаком этих болей является появление их при вдохе, особеннопри глубоком дыхании (вследствие чего больной старается дышатьповерхностно), и резкое усиление при кашле. Внезапная чрезвычайно сильная боль в боку, чаще всего вслед за приступом кашля,сопровождаемая сильной одышкой, появляется при спонтанном пневмотораксе в момент его образования. Жалобы, предъявляемые больными с заболеваниями органов пи щеварения можно разделить на три группы: синдром желудочной диспепсии, болевой синдром и синдром кишечной диспепсии. Синдром желудочной диспепсии включает в себя нарушение аппетита, отрыжку, изжогу, тошноту и рвоту. Расстройства аппетита . проявляются его понижением, вплоть дополной потери (анорексия); повышением, выраженным иногда в рез кой степени (булимия); извращением, наиболее часто выражающемсяв появлении отвращения к ранее любимым продуктам, либо в стремлении употреблять в пищу несъедобные вещества (мел, известь,землю, уголь и т.д.). Анорексия или понижение аппетита встречается при гастритах, язвенной болезни, холециститах, колитах.Анорексия нередко является признаком рака желудка или поджелудочной железы, и тяжелых форм панкреатита. От потери аппетитаследует отличать воздержание от приема пищи изза боязни возникновения болей (cibophobia), например, при язвенной болезни. Повышение аппетита нередко наблюдается у больных язвенной болезньюдвенадцатиперстной кишки. Расстройства аппетита могут возникать при многих патологических состояниях: нейропсихических заболеваниях (опухоли мозга, истерия), болезнях эндокринных желез (сахарный диабет, тиреотоксикоз), заболеваниях печени (гепатиты, циррозы), заболеваниях систем крови (анемии, лейкозы), злокачественных новообразованиях, инфекциях, беременности. Отрыжка . внезапное отхождение через рот воздуха, скопившегося в желудке (eructatio), или воздуха с небольшим количествомпищи (regurgitatio). Отрыжка воздухом может являться следствиемобразования углекислого газа при взаимодействии соляной кислотыс бикарбонатами, выделяемыми желудком, или заглатывания воздухаво время еды (аэрофагия). Появление в отрыжке запаха прогорклогомасла (за счет масляной и молочной кислот) свидетельствует оразвитии процессов брожения. Отрыжка с запахом тухлых яиц возникает в результате процессов гниения белковой пищи (образованиесероводорода). Тухлая отрыжка натощак характерна для стенозапривратника, атонии желудка. Особо дурно пахнущая отрыжка встречаются при свищах, образовавших соустья между желудком и ободочной кишкой. Кислая отрыжка нередко отмечается при усилении кислотообразующей функции желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Горького вкуса отрыжка связана с забрасыванием желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки. Изжога (pyrosis) . своеобразное ощущение жжения в эпигастральной области или за грудиной. Она развивается при желудочнопищеводном рефлюксе вследствие нарушения функции кардиальногосфинктера и связана с раздражением слизистой пищевода желудочнымсодержимым. Изжога часто встречается при язвенной болезни, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Тошнота (nausea) . тягостное ощущение в подложечной области, в груди и полости рта, нередко предшествующее рвоте и частосопровождающееся общей слабостью, бледностью кожи, потливостью,саливацией, похолоданием конечностей, понижением артериальногодавления. В основе тошноты лежит возбуждение рвотного центра,которое по своей степени еще не достаточно для возникновениярвоты, однако вызывает антиперистальтические движения желудка.Тошнота часто заканчивается рвотой. Рвота (vomitus, emesis) . сложнорефлекторный акт, обусловленный возбуждением рвотного центра, приводящий к извержению наружу содержимого желудка через рот. При этом происходит спазмпривратника, антиперистальтика желудка и открытие кардиальногосфинктера. Рвота часто связана определенным образом с приемомпищи. Выделяют утреннюю или натощаковую рвоту, раннюю, наступающую вскоре после еды, позднюю, возникающую спустя несколько часов, и ночную рвоту. Кровавая рвота гематемезис, являетсясимптомом острого кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки). Есликровь, попавшая в желудок, имела с соляной кислотой контакт,достаточный для образования из гемоглобина крови солянокислого гематина, рвотные массы приобретают цвет и вид кофейной гущи.Причиной кровавой рвоты могут быть кровотечения из язвы желудка,из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени,из распадающихся злокачественных опухолей. Боли . в животе часто являются ведущим симптомом в ощущенияхбольных с заболеваниями пищеварительного аппарата. При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки они локализуются в эпигастральной области, чаще всего ноющие, давящие, режущие, имеющие четкую связь с приемом пищи. При заболеваниях печени и желчного пузыря боли локализуются в правом подреберье, нередко иррадиируют в правую лопатку и плечо, усиливаются после приема жирной и жареной пищи. При поражении поджелудочной железы они носятопоясывающий характер, возникают в эпигастрии и иррадиируют влевое и правое подреберье и спину. Поражение тонкой кишки сопровождается появлением болей в околопупочной области, а толстойкишки в подвздошных областях, во фланках, нередко с иррадиацией в область крестца. Особое значение имеет выяснение связи болей с приемом пищи.В частности, для язвы тела желудка характерны боли, появляющиесячерез 30 минут после еды. При язве двенадцатиперстной кишкивстречаются поздние боли, возникающие через часа после еды, атакже, так называемые, голодные и ночные боли, на некоторое время исчезающие под влиянием приема небольшого количества пищи. При заболеваниях кишечника условно различают спастическиеболи, дистензионные, вызванные растяжением кишечника газами, испаечные, обусловленные сращениями между петлями кишок и соседними органами. При кишечной диспепсии больные жалуются на расстройствостула в виде поносов или запоров, ощущение вздутия живота, урчание и переливание в кишках, повышенное выделение газов. Понос (diarrhoea) . учащенное опорожнение кишечника с выделением разжиженных, а в части случаев и обильных испражнений. Всвоей основе понос имеет ускоренное прохождение пищевых и каловых масс по кишечнику. Чаще всего понос наблюдается при острых ихронических кишечных инфекциях (энтериты, энтероколиты, дизентерия), реже при экзогенных и эндогенных интоксикациях (отравлениертутью, уремия), при эндокринных расстройствах (тиреотоксикоз),при пищевой аллергии. Запор (obstipatio) . замедленное, затрудненное или систематически недостаточное опорожнение кишечника. Для большинства людей хроническую задержку опорожнения кишечника более 48 часовнужно рассматривать как запор. Запор подразделяется на органический и функциональный. Органический запор связан с механическим препятствием продвижениюкаловых масс по кишечнику: сужением просвета кишки опухолью,спайками, рубцами, а также аномалиями развития толстой кишки(мегаколон, мегасигма). Функциональный запор может быть обусловлен алиментарным фактором употреблением легкоусвояемой рафинированной пищи, бедной растительной клетчаткой, а также нарушениями нервной и эндокринной регуляции моторной и эвакуаторнойфункций кишечника. Вздутие живота . частая жалоба больных заболеваниями кишечника. Этот симптом развивается вследствие усиленного газообразования, нарушения двигательной функции кишечника, понижения всасывания газа кишечной стенкой, кишечной непроходимости. Усиление газообразования может быть обусловлено приемом пищи, содержащей большое количество растительной клетчатки (горох,бобы, капуста и др.) или нарушением состава микрофлоры кишечника, усиливающим брожение (дисбактериоз). Ощущение урчания . и переливания в животе встречается приострых и хронических воспалениях тонкой кишки (энтериты), панкреатитах. Жалобы на выделение крови во время или после акта дефекацииуказывают на кишечное кровотечение. Наличие свежей крови в каловых массах свидетельствует о поражении нижних отделов толстойкишки (трещина слизистой заднего прохода, геморрой, рак толстойкишки, язвенный колит). При небольших кровотечениях из проксимальных отделов толстой кишки кровь в кале имеет бурую окраску.Для кровотечений из верхних отделов желудочнокишечного трактахарактерно появление дегтеобразного (жидкого черного) кала мелены. Такая окраска кала обусловлена солянокислым гематином, который образуется из гемоглобина под действием соляной кислоты икишечных ферментов. Больные с патологией мочевыделительной системы 0 могут жаловаться на расстройства мочеиспускания, боли в пояснице или внизуживота и наличие отеков. Расстройство мочеиспускания может проявляться изменениемколичества мочи, частоты мочеиспусканий, ощущением болезненностипри этом. Значительное увеличение диуреза . (более л за сутки) называется полиурией. Возникновение ее может быть связано с употреблением большого количества жидкости, схождением отеков, хронической почечной недостаточностью. Полиурия часто сочетается споллакиурией учащенным мочеиспусканием .. Уменьшение количества выделенной за сутки мочи . (100500 мл)называется олигурией, а полное отсутствие мочи . анурией. Олигурия наблюдается при нарастании отеков, при острой почечной недостаточности и в терминальной стадии хронической. Возможны иэкстраренальные причины уменьшения диуреза: кровопотеря, понос,неукротимая рвота. Анурия может быть истиной или почечной, когда нарушаетсяобразование мочи, и ложной, связанной с задержкой выделения мочииз мочевого пузыря (при аденоме предстательной железы, заболеваниях центральной нервной системы, применении наркотиков, атропинаи некоторых других препаратов). Мочеиспускание может быть болезненным, что называется альгурией. Болезненное . учащенное мочеиспускание обычно бывает приинфекции мочевых путей (цистит, уретрит). Боли . при заболеваниях мочевыделительной системы могут иметьразличный характер и локализацию. Сильные приступообразные боли в поясничной области, чаще содной стороны, с иррадиацией по ходу мочеточников в низ живота,наружные половые органы называются почечной коликой и возникаютвследствие раздражения нервных окончаний в мочевых путях продвигающимся по ним камнем. При этом происходит болезненный спазмгладкой мускулатуры мочеточника. Боли в пояснице возникают вследствие растяжения почечнойлоханки мочой, когда ее выделение затруднено изза наличия камняили воспалительного процесса в устье мочеточника. Интенсивные боли в виде приступов возникают при инфарктепочки и обусловлены быстрым и значительным растяжением почечнойкапсулы. Умеренные ноющие боли в пояснице могут наблюдаться привоспалительных заболеваниях почек вследствие растяжения капсулыизза отека почечной ткани. При наличии подвижной, "блуждающей" почки боль может возникать в связи с физической нагрузкой (прыжки, тряская езда),изза смещения почки и перекручивания сосудов и мочеточников. Заболевания мочевого пузыря могут сопровождаться ноющимиили режущими болями над лобком. Отеки . у почечных больных локализуются прежде всего в местахс рыхлой подкожной клетчаткой (на лице под глазами). Характерноувеличение отеков утром и уменьшение в течение дня. Каждую жалобу необходимо детализировать. Например, еслибольной жалуется на боль, следует уточнить еe локализацию и возможную иррадиацию, характер боли (ноющая, колющая, сжимающая ит.д.), ее интенсивность (незначительная, сильная, нестерпимая),и продолжительность, а также повод к возникновению ( подъем наопределенный этаж, ходьба на определенное расстояние, глубокоедыхание, изменение положения тела, прием пищи и т.д.). Важно выяснить, после чего прекращаются или чем снимаются боли (уменьшение физической нагрузки, принятие определенного положения, приемлекарств и т.д.). Для того, чтобы не пропустить какихлибо симптомов и составить более полное представление о состоянии больного, необходимопровести дополнительный (активный со стороны врача) расспрос посистемам. Для этого врач выясняет наличие или отсутствие жалоб,наиболее характерных для поражения той или иной системы. Проводя опрос, врач выясняет наличие или отсутствие общихжалоб, которые встречаются почти при всех заболеваниях (слабость, недомогание, повышенная утомляемость, расстройства сна,снижение работоспособности, потливость и др.). Хотя они и неимеют большого диагностического значения, но вкупе с основнымиспособствуют постановке правильного диагноза. А н а м н е з б о л е з н и Следующим этапом расспроса является выяснение истории настоящего заболевания. Цель его получить сведения о начале иразвитии болезни, причинах ее возникновения. Собирание анамнеза обычно начинается с вопроса: "Когда Вызаболели?" или: "Когда Вы почувствовали себя больным?". В рядеслучаев больной может указать точную дату, даже день и час начала болезни (при крупозной пневмонии, при почечной и печеночнойколиках). Для большинства хронических заболеваний характерно ихпостепенное развитие, поэтому больной не в состоянии назватьконкретную дату. Так, при хроническом гастрите первые жалобы,которые мало волнуют больного, могут существовать длительноевремя. И только усиление проявлений болезни или появление новыхее признаков приводит пациента к врачу. В связи с этим всегда важно выяснить, как началось заболевание, как протекало оно в дальнейшем, когда появились и какпроявлялись те или иные его осложнения. Например, у больного сприобретенным пороком сердца первым проявлением болезни можетбыть ревматический полиартрит (боль, покраснение, припухлостькрупных суставов ). Затем, спустя несколько месяцев или лет, появляется одышка при физической нагрузке, отеки на нижних конечностях (признаки сердечной недостаточности). В начале ишемической болезни сердца боли за грудиной возникают только при значительной физической нагрузке, по мере прогрессирования болезниони появляются при меньших нагрузках и даже в покое, ночью вовремя сна. Важным моментом анамнеза болезни является установление связи возникновения и течения данного заболевания с факторами внешней и внутренней среды (переохлаждение, физическое и психическоеперенапряжение, нарушение питания, перенесенная инфекция, интоксикация и др.). Anamnesis morbi включает в себя также сведения о проведенном ранее обследовании и лечении. Например, больной, предъявляю щий жалобы на боли в эпигастральной области, может сообщить, чтоу него при фиброгастроскопии и рентгенологическом исследованиинаходили язву желудка, или с помощью ультразвукового исследования были обнаружены камни желчного пузыря. Сведения о предшествующем лечении и его эффективности позволяют врачу выбрать правильную на данный момент терапию, исключить непереносимые и малоэффективные препараты, скорректировать дозу применяемых лекарств. Анамнез болезни должен отражать ее развитие от начала заболевания до настоящего времени. Заканчивается этот раздел расспроса установлением мотивов данного обращения к врачу (обострение болезни, необходимость уточнения диагноза, малая эффективность проводимого лечения и т.д.). А н а м н е з ж и з н и Anamnesis vitae история жизни больного представляет собой медицинскую биографию пациента. Основная цель этого раздела выяснить влияние условий жизни пациента на возникновение и течение болезни, составить представление о наличии наследственногопредрасположения к некоторым заболеваниям (сахарный диабет, гипертоническая болезнь). В последние годы получило развитие учение о факторах рисказаболевания. Факторы риска это бытовые, профессиональные, социальные, наследственные моменты жизни больного, которые, не являясь непосредственной причиной болезни, при длительном или постоянном их действии способствуют ее развитию. Например, к факторам риска ишемической болезни сердца относятся гиподинамия, курение, гиперхолестеринемия, гипертензия, психическое перенапряжение. Данный раздел должен содержать сведения о характере и условиях производственной деятельности (продолжительность рабочегодня, контакт с вредными веществами, работа в запыленном, холодном помещении и т.п.), быта (условия проживания, отдых, сон),питания больного. Важным моментом является расспрос о ранее перенесенных заболеваниях, операциях и травмах. Сведения о перенесенном остромгепатите могут помочь в диагностике хронического гепатита илицирроза печени. Они также важны с эпидемической точки зрения. Вэтом плане врач должен узнать, какие инфекционные заболеванияперенес больной (малярия, туберкулез, дизентерия, тиф), а такжене имел ли он в последнее время контакта с инфекционными больными. Необходимо выяснить, чем болеют или болели ближайшие родственники больного (отец, мать, бабушка, дедушка, братья, сестры,дети). Если оба родителя страдают сахарным диабетом, то у пациента это заболевание может быть в скрытой форме. Наличие в семьеслучаев рака вызывает онкологическую настороженность. Обязательным является выявление наличия какихлибо аллергических проявлений (зуд, крапивница, отек Квинке, поносы, приступы удушья и т.п.) при употреблении определенных пищевых продуктов, контакте с парфюмерными изделиями, пыльцой растений,шерстью животных и другими аллергенами. Особую важность представляет выяснение аллергии у больного на те или иные медикаментозные средства. При установлении факта аллергии нельзя назначать эти препараты. В ходе расспроса необходимо выяснить наличие у больноговредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, использование наркотиков). |