Экзаменационные вопросы по семиотике заболевания внутренних органов. Ответы на экз.воп. по семиотике. Виды отеков (сердечные, почечные, нарушение местного венозного кровообращения, гипоонкотические), причина возникновения, их локализация, распространенность и выраженность
 Скачать 113.85 Kb.
|
|
Виды отеков (сердечные, почечные, нарушение местного венозного кровообращения, гипоонкотические), причина возникновения, их локализация, распространенность и выраженность. Отёк – патологическое скопление жидкости в тканях и межтканевых пространствах вследствие нарушения обмена жидкости между кровью и тканями. Механизмы: Изменение соотношения гидростатического давления между капиллярами и межткневым пространством Изменение соотношения коллоидно-осмотического давления между капиллярами и межтканевым пространством Изменение проницаемости сосудистой стенки Отёки бывают: По распространённости: Общие и местные По причине: Сердечные Почечные Гипоонкотические алиментарного генеза Печёночные Микседематозные Сердечные. Признак недостаточности ПЖ, венозного застоя в Б круге. Механизм: Снижение сокр. ПЖ – повышение гидростатического давления в венах Б круга – жидкость по градиенту гидростатического давления выходит в ткани. Гиповолемия – активация гормональных механизмов – выработка АДГ и альдостерона – повышение реабсорбции Na и воды – усугубление отёков. Гиповолемия – снижение почечного кровотока – раздражение ЮГА - активация РААС – задержка воды. Гиповолемия + венозная гипертензия в Б круге – гипоксия тканей – повышение проницаемости капилляров. Венозный застой в печени – нарушение детокс. функции – избыток альдостерона + нарушение синтеза альбуминов – задержка воды + понижение онкотического давления крови. Характеристика отёков: Появление и усиление к вечеру, утром исчезают/уменьшаются Появляются сначала на стопах, лодыжках далее на голени и бёдра. Симметричные. Синюшные. Плотные, ямка от надавливания долго не расправляется. Холодные. Могут сопровождаться трофическими нарушениями. Почечные. Нефритические, нефротические, ретенционные. Нефритические. Причина – о. гломерулонефрит и его пролиферативные варианты. Механизм: Аллергически воспалительное поражение клубочков – сдавление почечных сосудов – раздражение ЮГА – активация РААС - задержка Na и воды – гипернатриемия – переход натрия в межклеточное пространство – переход воды в межклеточное пространство. Пат. агент повреждает базальную мембрану почечных клубочков, меняется их антигенная структура – выработка антител к белкам такни клубочков и к мембранам сосудов – повышение проницаемости сосудистых мембран – выход жидкости. Характеристика: Локализация – на лице Плотные, неподвижные Выражены утром, уменьшение/ исчезновение к вечеру. Нефротические. Причины: непролиферативные варианты хр. гломерулонефрита, амилоидоз почек, диабетическая нефропатия, тромбоз почечных вен. Механизм: Увеличение фильтрации белка, уменьшение его реабсорбции – протеинурия – гипопротеинемия – снижение онкотического давления крови – выход жидкости в межклеточные пространства. Снижение ОЦК – повышение выработки АДГ и альдостерона - задержка жидкости. Характеристика: Массивные. Мягкие. Подвижные. Сочетаются с накоплением транссудата в полостях и развитием анасарки. ОТЛИЧИЯ ОТ СЕРДЕЧНЫХ: Локализация – на лице а не на ногах Возникновение – к утру, пропадают/уменьшаются – к вечеру, при сердечных наоборот. Бледные, сердечные – цианотичные. Мягкие, подвижны, сердечные плотные. Ретенционные отёки. При уменьшении/ прекращении мочеобразования. (ОПН, терминальная ХПН) Гипоонкотические алиментарного генеза. Причина – недостаточное питание, недостаточное всасывание белков в ЖКТ Механизм: Уменьшение количества белков в крови – снижение онкотического давления крови – выход жидкости в интерстиций.+ нарушение трофики сосудистой стенки – повышение проницаемости. Печёночные отёки. Причина – нарушение синтеза белков печенью при различных её повреждениях. Механизм: Повреждение печени – нарушение синтеза белков – гипопротеинемия – снижение онкотического давления крови – выход жидкости в интерсиций. Характеристика: Мягкие На ногах Микседематозные отёки. Причина – микседема. Механизм: Скопление в интерстиции смеси воды и коллоидов, содержащих гиалуроновую и хондроитинсерную кислоту. Характеристика: Расположение – на лице, шее веках, на других участках тела. При надавливании не остаётся ямки. Кожа над отёком сухая, шелушащаяся. Местные отёки. Сосудистые Воспалительные Аллергические Нейрогенные Сосудистые. Венозные. Причина – нарушение оттока крови вследствие тромбоза, тромбофлебита, варикозной болезни. Механизм: Нарушение оттока – повышение гидростатического давления в капиллярах – выход жидкости в интерстиций. Характеристика: Появление ямки при надавливании Усиление венозного рисунка При остром – боль при надавливании При варикозе – узлы Лимфатический. Причина – наследственность, послеоперационные, посттравматические, повреждение/ закупорка лимфатических сосудов, сдавление сосудов. Механизм: Обструкция лимфатических сосудов – повышение гидростатического давления – выход жидкости в интерстиций. Характеристика: Расположение – чаще на конечностях, но могут быть и в других местах Кожа над отёками утолщена Отёки склонны к прогрессированию При поднятии конечности отёк убывает медленнее, чем при венозных. Аллергические. Причина – аллергическая реакция. Механизм: Аллергическая реакция – высвобождение БАВ – расширение сосудов и повышение проницаемости стенки. Также повышение проницаемости может быть из-за повреждения стенки в результате отложения иммунных комплексов. Характеристика: Расположение – по-разному Высокая локальная температура Покраснение Воспалительные отёки. Причина – действие воспалительного агента. Механизм: Воспаление – выделение БАВ – расширение сосудов + повышение проницаемости сосудистой стенки – выход жидкости и форменных элементов. Характеристика: Расположение – по-разному Локальная гипертермия Покраснение кожи Боль Нейрогенные. Причина – нарушение нервной трофики сосудов.. Механизм: Повышение проницаемости сосудистой стенки + нарушение обмена в тканях – выход жидкости в интерстиций Кашель, разновидности кашля. Детализация жалобы, причины появления, значение симптома. Рефлекторный процесс в ответ на раздражение дыхательных путей. Рефлекс запускается с рецепторов гортани, трахеи, долевых и сегментарных бронхов, плевры. Также возможно с ветвей блуждающего нерва. (Опухоль средостения, аневризма аорты, увеличение ЛП, заболевания желудка, кишечника, печени, желчного пузыря). Если пат. процесс локализован в паренхиме и мелких бронхах – кашля нет. До попадания в крупные бронхи. Кашлевой акт: короткий глубокий вдох, напряжение дыхательных мышц при закрытой голосовой щели, резкий короткий выдох. Различия продуктивного и малопродуктивного кашля. Продуктивный: Отделение мокроты после 2-3 кашлевых толчков Нормальная сохранённая сила кашлевых толчков Отсутствие при кашле значительного усиления объективных признаков ДН. (одышки и цианоза) Малопродуктивный: Продолжительные приступы мучительного надсадного кашля с большим количеством кашлевых толчков и малым количеством мокроты Уменьшение силы кашлевых толчков Усиление объективных признаков дыхательной недостаточности. (Цианоз, одышка, набухание шейных вен) Это может свидетельствовать о наличии выраженной обструкции дыхательных путей. (Чаще всего при обострении хр. обструктивного бронхита, и БА). Сухой непродуктивный кашель. Мокрота не отделяется. При: Начальной стадии воспаления слизистой бронхов и лёгких Наличии вязкой мокроты в крупных бронхах в небольшом количестве Поражении плевры, средостения и др. органов, в которых есть ветви вагуса У пожилых и ослабленных с подавленным кашлевым рефлексом – покашливание без отделения мокроты. Отделение мокроты. Виды мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, гнилостная). Детализация жалобы, причины появления, значение симптома. Мокрота. Нужно выяснить: Количество в течение суток и за раз Цвет Запах В каком положении лучше отходит Наличие включений в мокроте Слизистая вязкая мокрота беловатого цвета – при начальных стадиях воспаления слизистой бронхов или паренхимы. Слизисто-гнойная вязкая мокрота серо-желтоватого или серо-зеленоватого цвета – при большинстве воспалительных заболеваний лёгких и бронхов. Серозная жидкая мокрота (при наличии крови - розовая) – при отёке лёгких. Гнойная мокрота образует несколько слоёв при стоянии: верхний – серозный/ слизисто-серозный/ бесцветный/ пенистый, средний – слизистый, нижний – гнойный. Гнойная мокрота характерна для острых/хронических гнойных заболеваний. (Абсцесс, бронхоэктазы, гангрена)Зачастую отделение полным ртом, неприятный запах. Кровохарканье. Легочное кровотечение. Детализация жалобы, причины появления, значение симптома. Отличие от пищеводного и желудочного кровотечений. Наличие крови в мокроте, выделяемой с кашлем. Количество крови может быть различно: от прожилок или точек до приобретения вида малинового желе, примеси алой крови, пенистой крови, кровяных сгустков, ржавого цвета мокроты при распаде эритроцитов. Легочные кровотечения - это выделение через дыхательные пути значительного количества крови, истекающей из сосудов легочной ткани и бронхиального дерева. Причины ЛК: Ранения легких и бронхов Острые деструктивные процессы в легких и бронхах. Хр. неспецифические и туберкулезные процессы в легких Инордние тела легких и бронхов Аномалии сосудов легких и бронхов (артерио-венозные аневризмы) Легочный эндометриоз Пороки сердца с гипертензией по малому кругу кровообращения Геморрагические диатезы Онкологические процессы Наибольшее количество кровопотерь приходится на туберкулез -90%, рак-2,1%, деструктивные процессы в легких (гангрена)- 2,7%, бронхоэктазии-5,9%. Летальность при легочных кровотечениях достигает 2-15% (в основном это фиброзно-кавернозная форма туберкулеза легких). По современным данным классификация: I степень (кровохарканье) - Ia - 50мл/сут; Iб - от 50 до 200мл/сут; Iв - от 200 до 500мл/сут. II степень (массивное кровотечение) - IIа - от 30 до 200мл/час; IIб - от 200 до 500мл/час. III степень (профузное кровотечение) - IIIa - 100мл и более одномоментно с выраженными нарушениями вентиляции легких; IIIб - острая обструкция трахео-бронхиального дерева и асфиксия независимо от объема кровопотери. Дифференциальная диагностика Кровотечение из верхних дыхательных путей (осмотр носо-глотки, кровотечение без кашля и других легочных симптомов). Желудочное кровотечение (имеет место кровотечение при рвоте, истечение темной крови со слизью (при профузном) или "кофейной гущей"). Пороки сердца (сбор анемнеза, отсутствие патологических изменений в легких). Синдром Рандю-Ослера (анамез, телеангиоэктазии на слизистой бронхов, при множественных артерио-венозных соустьях в легких больные цианотичны, имеется постоянная одышка, признаки хронической гипоксии). Варикозное расширение вен пищевода (крововыделение без кашля, кровь темная, проясняет ситуация гастроскопическое исследование). С другими заболеваниями легких (рентгенологическое обследование, тщательный сбор анамнеза, клиническая картина и др.). Боль в грудной клетке при поражении плевры и дыхательных мышц. Детализация жалобы, причины появления, значение симптома. Причина – раздражение болевых рецепторов. При описании указать: Локализацию Иррадиацию Характер Интенсивность Продолжительность Условия возникновения/купирования Чувство саднения и жжения за грудиной – при воспалении слизистой трахеи. Неинтенсивны, появление и усиление при кашле, не меняются при дыхании. Тупые неинтенсивные боли в нижнебоковых отделах гр. кл. – мышечные – при перенапряжении дыхательных мышц. Появление и усиление при длительных приступах кашля при медленном вдохе не усиливаются. Острые интенсивные боли – плевральные – при воспалении листков плевры. Возникают и усиливаются при дыхании, при сгибании больного в здоровую сторону (увеличение трения листков). Боли при невралгии похожи, но усиливаются при сгибании в больную сторону. Одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная, тахипноэ, стридорозное дыхание), приступы удушья. Механизмы возникновения, диагностическое значение. Субъективное ощущение нехватки воздуха с изменением частоты, глубины и ритма дыхания. Основная причина – раздражение дыхательного центра из-за гиперкапнии, рефлекторно, токсинами. Зачастую является проявление дыхательной недостаточности. Также бывает при физической нагрузке, раздражении рецепторов бронхов, лёгких, скелетной мускулатура. Варианты одышки: Инспираторная – затруднён вдох. Причины: 1) пат. процессы со сдавлением лёгкого и ограничением лёгочной экскурсии (гидроторакс, пневмоторакс, фиброторакс, паралич дых. мышц, деформация гр. клетки и др.) 2) пат. процессы в лёгких с уменьшением растяжимости лёгочной ткани (отёк, пневмония) Экспираторная – затруднён выдох. Причины: бронхобструкция в области мелких дыхательный путей. В основе раннее экспираторное закрытие бронхов. 2 механизма: 1) выдох – повышение внутрилёгочного давления – сдавление мелких бронхов в самом начале выдоха, 2) феномен Бернулли – сужение бронхов – возрастание линейной скорости потока воздуха – боковое давление падает – спадение бронхов. Смешанная – всё вместе Тахипноэ – частое поверхностное дыхание, нельзя определить, затруднён вдох или выдох Стридорозное дыхание – шумное, свистящее дыхание, обусловлено наличием механического препятствия. Различают инспираторный - при поражении выше голосовых связок, экспираторный – поражение гортани, двухфазный – при поражении гортани на уровне голосовых связок. Нарушения ритма и глубины дыхания – дыхание Чейна-Стокса, Биота, Куссмауля. Чейна-Стокса – дыхание возрастающей и убывающей силы и глубины с периодами апноэ. Биота – похоже, но без возрастания и убывания силы и глубины – обусловлены снижением чувствительности ДЦ. Куссмауля –редкое, глубокое, шумное дыхание – из-за нарушения чувствительности ДЦ. Пат. процессы в мозге – дыхание Чейна-Стокса или Биота. При токс. поражениях – Куссмауля. Центральный и периферический цианоз, механизм его возникновения, диагностическое значение. Центральный цианоз (Диффузный) Причины: поражения респираторных отделов лёгких с нарушением газообмена. Механизм: нарушение оксигенации крови, увеличение содержания в крови восстановленного гемоглобина Характеристика: наиболее выражен на лице и верхней половине туловища. При отсутствии других нарушений кровообращения – тёплые конечности. Центральный цианоз – важнейший признак ДН При выраженной гиперкапнии – румянец на щеках. При растирании – цианоз – бледность – цианоз. Периферический цианоз. Причины: заболевания сердца с нарушением кровотока. Механизм: нарушение кровотока – кровь быстрее отдаёт О2 – увеличение содержания восстановленного гемоглобина. Характеристика: цианоз дистальных участков конечностей (акроцианоз) кожа холодная При растирании – цианоз – бледность – порозовение – цианоз. Исследование голосового дрожания на симметричных участках грудной клетки. Диагностическое значение при основных бронхолегочных синдромах. Оценка проведения низкочастотных звуковых колебаний (произношение букв Р - 33). Основано на способности тканей по-разному проводить звук при разных состояниях. Проведение зависит от проходимости бронхиального древа, плотности лёгочной ткани, наличия преграды, перехода между тканями разной плотности. Пальпируется двумя руками, кончиками пальцев, над симметричными участками гр. клетки. Надключичные, подключичные области, боковые отделы, над-, меж-, подлопаточные области. В норме: голосовое дрожание проводится одинаково на симметричные участки грудной клетки. При пневмотораксе – одностороннее ослабление При гидротораксе – одностороннее ослабление При фибротораксе – одностороннее ослабление При обтурационном ателектазе – одностороннее ослабление При долевом уплотнении – одностороннее усиление При очаговом уплотнении – одностороннее усиление При наличии полости в лёгком, соединённом с бронхом – одностороннее усиление При компрессионном ателектазе – одностороннее усиление При эмфиземе – двустороннее ослабление При сужении бронхов – без изменений |