Экзамен по внутренним болезням Диагностическая значимость расспроса и физического обследования больных при заболеваниях органов дыхания Жалобы

• Название: Экзамен по внутренним болезням Диагностическая значимость расспроса и физического обследования больных при заболеваниях органов дыхания Жалобы
• Дата: 07.01.2021
• Размер: 1.23 Mb.
• Имя файла: Vnutrennie_bolezni_ekzamen.docx
• Тип: Документы; #166313
• страница: 1 из 26

Экзамен по внутренним болезням

1.Диагностическая значимость расспроса и физического обследования больных при заболеваниях органов дыхания

Жалобы:

• 
  одышка;
  
• 
  кашель;
  
• 
  выделение мокроты;
  
• 
  кровохаркание;
  
• 
  легочное кровотечение;
  
• 
  боли в грудной клетке.
  

I. Одышка – изменение частоты, ритма и глубины дыхания, сопровождающееся чувством нехватки воздуха.

Одышка – (dyspnoe) по проявлению может быть субъективной, объективной или одновременно субъективной и объективной.

Субъективная одышка бывает при неврозе, истерии, грудном радикулите, метеоризме.

Объективная одышка определяется объективными методами исследования и характеризуется изменением частоты, глубины или ритма дыхания, а также продолжительностью вдоха или выдоха.

При заболеваниях органов дыхания одышка чаще носит сочетанный характер, т.е. к объективной одышке присоединяется и субъективный компонент с увеличением частоты дыхания (tachipnoe) – при воспалении легких, бронхогенном раке легкого.

Одышка может быть физиологической и патологической.

Физиологическая одышка:

• 
  при повышенной физической нагрузке;
  
• 
  в условиях гипертермии;
  
• 
  при чрезмерном психическом возбуждении (стрессе).
  

Патологическая одышка бывает при:

• 
  заболеваниях органов грудной клетки (легочная);
  
• 
  заболеваниях сердечно-сосудистой системы ССС (сердечная);
  

• 
  заболеваниях кроветворной системы (гематогенная);
  
• 
  заболеваниях ЦНС (неврогенная);
  
• 
  отравлении различными ядами.
  

Причины легочной одышки:

• 
  Сужение просвета мелких бронхов (спазм, воспаление слизистой);
  

• 
  Нарушение проходимости верхних дыхательных путей:
  

- попадании инородных тел (фруктовые косточки);

- разрастание опухоли.

• 
  Уменьшение дыхательной поверхности легких:
  

Пневмония, туберкулез, при спадении легкого или ателектазе вследствие его сдавления (экссудативный плеврит, гидроторакс, опухоль средостения), при обтурации или сдавлении главного бронха опухолью, закупорке тромбом или эмболом крупного ствола легочной артерии, при резко выраженной эмфиземе легких, переполнении легких кровью или отеке их при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях.

• 
  Недостаточной глубины дыхание
  

(поверхностное дыхание), что может быть вызвано затруднением сокращения межреберных мышц или диафрагмы при возникновении резких болей (сухой плеврит, диафрагмит, острый миозит, межреберная невралгия, перелом ребер), при резком повышении внутрибрюшного давления и высоком стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм, поздние сроки беременности).

• 
  Нарушении расширения и спадения легких в результате фиброзных изменений легких и окостенения реберных хрящей.
  

• 
  Слабость дыхательных мышц.
  

Различают три вида одышки по преимущественному затруднению той или иной фазы дыхания:

Инспираторную – затруднение и удлинение только фазы вдоха при нарушении проходимости верхних дыхательных путей, глотки, гортани, трахей.

Экспираторную – затруднение и удлинение фазы выдоха, при сужении бронхов и бронхиол.

Смешанную – одновременное затруднение вдоха и выдоха, при значительном уменьшении поверхности легких, чем бы оно вызвано не было.

Стридорозное дыхание – шумное дыхание слышно на расстоянии, при резком сужении трахеи и крупного бронха (затрудняется не только вдох, но и выдох).

При бронхиальной астме (спазм гладких мышц) – экспираторная одышка. Наиболее тяжелая форма одышки называется удушьем (асфиксия). Удушья, возникающие в виде внезапного приступа - астма. Бронхиальная астма – затруднен выдох, сердечная астма (отек легких) – затруднен вдох.

Кашель (tussis) – резкий форсированный выдох после глубокого вдоха.



Патологические типы дыхания (спирограммы): 1 – дыхание Грокка, 2 – дыхание Чейн-Стокса, 3 – дыхание Биота, 4 – дыхание Куссмауля.

II. Кашель – сложный рефлекторный акт, который возникает как защитная реакция при скоплении в гортани, трахеи и бронхах слизи или при попадании в них инородного тела.

Мерцательный эпителий. Рефлексогенная зона.

Свойства кашля:

I) Характер кашля:

Сухой (непродуктивный) без выделения мокроты (ларингит, сухой плеврит, при сдавлении главных бронхов увеличенными бифуркационными лифматическими узлами – туберкулез, лимфогранулематоз, метастазы рака и др.).

• 
  бронхиты
  
• 
  пневмосклероз
  
• 
  абсцесс
  
• 
  бронхогенный рак.
  

Влажный (sputum) (продуктивный) – с выделением мокроты различного количества и качества.

• 
  Хронический гнойный бронхит;
  
• 
  Бронхоэктатическая болезнь;
  
• 
  Абсцесс легкого.
  

2) Ритм кашля:

Кашель различают и по его продолжительности:

• 
  постоянный,
  
• 
  периодический
  

а) периодический кашель наблюдается чаще:

• 
  покашливание – единичные кашлевые
  

толчки (при раздражении верхних дыхательных путей) в начальной стадии туберкулеза, при неврозе;

• 
  легочно-бронхиальный кашель – в виде
  

отдельных следующих друг за другом сильных кашлевых толчков – пневмония.

• 
  приступообразный – в виде сильных, иногда
  

продолжительных приступов кашля. При коклюше, вскрытии абсцесса, при попадании инородного тела в верхние дыхательные пути, бронхиальной астме, поражении лимфоузлов средостения.

б) постоянный наблюдается реже: при воспалении гортани, бронхов, бронхогенном раке и его метастазах в лимфатические узлы средостения, при некоторых клинических формах туберкулеза легких.

Громкость и тембр кашля:

1. 
   громкий, «лающий кашель» - коклюш, загрудинный зоб или опухоль, бронхит, истерия;
   
2. 
   тихий и короткий кашель или покашливание – сухой плеврит, в I-ой стадии крупозной пневмонии;
   
3. 
   сильный – при воспалении голосовых связок;
   
4. 
   беззвучный – при появлении язвочки на голосовых связках.
   

Время появления:

1. 
   «Утренний» (хронический бронхит, абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь, кавернозный туберкулез легких);
   
2. 
   «Вечерний» (хронические бронхиты, пневмония);
   
3. 
   «Ночной» (туберкулез, лимфогранулематоз, бронхогенный рак легкого, увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов, при повышении тонуса n. Vagus).
   

III. Мокрота.

Мокрота – патологическое отделяемое органов дыхания, выбрасываемое при кашле.

1.Количество (1 мл – 1 л абсцесс, БЭБ);

2.Характер и консистенция (зависит от содержания слизи);

1) слизистая – вязкая (при остром бронхите);

2) серозная – жидкая, пенистая (при отеке легкого);

3) гнойная – полужидкая (абсцесс);

4) слизисто-гнойная (хронический гнойный

бронхит, БЭБ, туберкулез)

5) кровянистая (tвс, рак, БЭБ, отек легкого, ТЭЛа).

При стоянии гнойная мокрота разделяется на 2 слоя (верхний – серозный, нижний – гнойный), гнилостная – на 3 слоя (верхняя – пенистый, средний – серозный, нижний – гнойный).

3.Цвет:

1. 
   бесцветная;
   
2. 
   зеленая (гнойная);
   
3. 
   желтая (при желтухе);
   
4. 
   «ржавая» (патогномоничный симптом крупозной пневмонии);
   
5. 
   темная (ТЭЛа – инфаркт легкого);
   
6. 
   «малинового желе» (опухоль легкого);
   
7. 
   розовая (отек легкого).
   

4.Запах.

1. 
   чаще нет;
   
2. 
   зловонный (гнилостный распад ткани – гангрена, распадающаяся раковая опухоль, реже абсцесс, БЭБ при задержке мокроты в полостях)
   

5.Отдельные элементы.

1. 
   спирали Куршана;
   
2. 
   сгустки фибрина;
   
3. 
   «чечевицы» - содержащие микробактерии туберкулеза;
   
4. 
   пробки Дитриха (при гангрене, абсцессе, БЭБ);
   
5. 
   друзы актиномицетов;
   
6. 
   кусочки опухоли или атипичные клетки;
   
7. 
   клетки сердечных пороков (макрофаги, содержащие в протоплазме гемосидерин) при застое в легких, при инфаркте легкого;
   
8. 
   лейкоциты;
   
9. 
   лимфоциты;
   
10. 
    эозинофилы.
    

IV. Кровохаркание (haemoptoe) – выделение мокроты с примесью крови.

- при заболеваниях легких и воздухоностных путей;

- при сердечно-сосудистых заболеваниях

(митральном стенозе, ТЭЛа, инфаркт легкого);

V. Легочное кровотечение – выделение чистой (алой) крови из дыхательных путей (опухоль, туберкулез, инфаркт легкого).

VI. Боли в грудной клетке.

при повреждении кожи (рожистое воспаление, опоясывающий лишай – herpes zoster);

• 
  мышц (травма, воспаление – миалгия, миозит);
  
• 
  межреберных нервов;
  
• 
  ребер и реберной плевры;
  
• 
  при заболеваниях сердца и сосудов боль располагается в области сердца или за грудиной.
  

Плевральная боль обычно бывает колющего характера, усиливается при дыхании, уменьшается при лежании на больной стороне (уменьшается дыхательная экскурсия).

Осмотр.

Окраска кожных покровов:

- синюшное окрашивание – цианоз (теплый);

- румянец на щеках ® крупозная пневмония на больной стороне.

«Барабанные палочки» - хронические гнойные заболевания бронхов или легких.

- пальцы, ногти;

- при БЭБ, врожденных пороках сердца (ВПС) ногти

закругляются, приобретая вид часовых стрелок.

Осмотр грудной клетки.

Типы дыхания:

• 
  грудной – реберное дыхание (у женщин физиологическое):
  

• 
  брюшной (у мужчин);
  
• 
  смешанный (в старческом возрасте).
  

Частота дыхания:

Тахипноэ – СН;

Брадипноэ – при угнетении дыхательного центра (кома, отравление морфином, заболевание ЦНС).
Ритм дыхания

синхронность дыхания и деятельности сердца 1:4;

соотношение между длительностью выдоха и вдоха – в норме выдох в 1,3 раза длиннее вдоха.

Патологические типы дыхания:

1. 
   Дыхание Грокка;
   
2. 
   Дыхание Чейн-Стокса (нарушение мозгового кровообращения, гипоксия мозга, тяжелые интоксикации);
   
3. 
   Дыхание Биотта (менингит, агональное состояние);
   
4. 
   Дыхание Куссмауля (глубокая кома, диабетическая кома).
   

Глубина дыхания (300 мл). Зависит от количества воздуха, которое поступает в легкие:

• 
  обычное;
  
• 
  глубокое;
  
• 
  поверхностное;
  

Оценка формы грудной клетки.

1. Нормальная форма грудной клетки:

• 
  нормостеническая (коническая);
  
• 
  гиперстеническая;
  
• 
  астеническая.
  

2. Патологические формы грудной клетки:

- энфизематозная (бочкообразная);

- паралитическая (болезнь Марфана, туберкулез);

- рахитическая (килевидная, куриная);

- воронкообразная («грудь сапожника»);

- ладьевидная (при сирингомиелии – редкое

заболевание спинного мозга).

3. Искривление позвоночника.

- сколиоз – в боковых направлениях;

- кифоз – назад;

- лордоз – вперед.

Пальпация грудной клетки

• 
  Поверхностная определяемая болезненность;
  
• 
  Резистентность;
  
• 
  Тургор кожи, отечность (большим пальцем надавить ® ямка);
  
• 
  Определение голосового дрожания (ГД).
  

Пальпацию проводят обеими руками, положив ладонные поверхности пальцев или ладони на симметричные участки левой и правой половины грудной клетки.

- пальпацией определяют и ширину

эпигастрального угла;

- точки Георгиевского – Мюсси – при

диафрагмальном плеврите;

- правосторонняя характерна для заболеваний печени, желчных путей;

- левосторонняя точка может встретиться при синдроме грудной жабы.

Резистентность, или эластичность грудной клетки определяют сдавлением ее руками спереди назад и с боков и пальпацией межреберных промежутков.

Повышение резистентности (регидности, эластичности) наблюдается у пожилых людей (окостенение реберных хрящей + эмфизема), выпотном плеврите.

Пальпацию применяют и для определения силы проведения голоса на поверхность грудной клетки – голосового дрожания (fremitus vocalis et pectoralis).

ГД – это ощущение вибрации грудной стенки, которые получают руки врача, положенные на грудную клетку пациента, громким низким голосом произносящего слова со звуком «Р» («зз», «раз, два, три»).

Определение ГД производится обеими руками одновременно на строго симметричных местах.

спереди:

• 
  в над- и подключичных ямках;
  
• 
  с боков;
  
• 
  между лопаток;
  
• 
  подлопаточно.
  

Усиление голосового дрожания

• 
  уплотнение легочной ткани (пневмония);
  
• 
  ателектаз, каверны, абсцесс и опухоли относительно поверхностно расположенных, т.е. близко к
  

поверхности грудной клетки;

• 
  тонкая грудная клетка (у астеников)
  

Ослабление голосового дрожания

• 
  эмфизема легких;
  
• 
  выпотной плеврит, транссудат, гемоторакс, пневмоторакс, опухолях плевры, при закупорке крупных бронхов.
  

Перкуссия (П).

П. (от лат. percussio – выстукивание – метод исследования внутренних органов, основанный на постукивании по поверхности тела обследуемого с оценкой характера возникающего при этом звука.

Метод был предложен Л. Ауэнбруггером (1761). Свойство перкуторного звука зависит главным образом от количества воздуха в органе, эластичности и тонуса этого органа.

- нанесение удара;

- выслушивание и анализ звука;

- диагноз или синдром.

Опосредованная П – удар по плессиметру приложенному к телу пациента.

Неопосредованная П – удар по поверхности тела пациента.

Сравнительную перкуссию проводят с целью сравнения звука на симметричных местах грудной клетки.

По цели:

1. 
   громкая (с нормальной силой перкуторного удара);
   
2. 
   тихую;
   
3. 
   тишайшую (пороговую).
   

Удар должен быть резким, отрывистым.

При громкой или глубокой перкуссии – колебания на П R 4-7 см.

При тихой (поверхностной) П R – 2-4 см.

• 
  Громкие: эластические органы содержащие воздух (легкие, желудок, кишки);
  

• 
  Тихий (притупленный или тупой) не содержащие воздух органы (печень, сердце, селезенка, мышцы –
  

бедренный звук);

• 
  Притупленный: соприкосновение эластичных и плотных органов.
  

Эмфизема, воздух в плевральной полости – громкий.

Уплотнение – притупленный звук.

С помощью топографической определяют границу, форму, размеры органа.
2.Пневмония

Пневмония - острое инфекционное заболевание, протекающее с образованием воспалительного экссудата в паренхиме лёгкого и затемнением при рентгенографии, которое ранее отсутствовало.

Распространенность пневмонии достаточно высокая - 3-15 человек на 1000 населения в различных возрастных группах.

Классификация Исходя из рекомендаций Международного консенсуса и Российского терапевтического протокола (приказ Минздрава РФ № 300 от 1998 года) выделяют:

1. Внебольничные (первичные) пневмонии (возбудители в основном пневмококки, внутриклеточные микроорганизмы - микоплазма, хламидии, легионелла, гемофильная палочка, реже - грамот-рицательная флора).

2. Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии (возбудителями чаще всего являются золотистый стафилококк, грамотрицательные аэробные бактерии - клебсиелла, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, анаэробы).

3. Аспирационные пневмонии.

4. Пневмонии у лиц с иммунодефицитом:

• нейтропения менее 500 нейтрофилов в мм3 ;

• агаммаглобулинемия;

• предшествующая химиотерапия;

• апластическая анемия;

• гемобластозы;

• ВИЧ-инфекция;

• длительная иммуносупрессивная терапия, в том числе после трансплантации органов.

По этиологии: бактериальные, вирусные, микоплазменные и др.

По морфологии: крупозная (долевая), очаговая (дольковая), интерстициальная.

По локализации: в верхней или нижней доле.