Критерии оценки показателей эхокг сердца
 Скачать 163.5 Kb.
|
|
Оценка степени пульмональной регургитации. Четких критериев не опубликовано. Часта физиологическая регургитация. Выраженная регургитация очень редко. Умеренная регургитация наблюдается обычно после операции по поводу пульмонального стеноза, сопровождается увеличением полости ПЖ. Протезы клапанов Оценка: 1. Максимальный и средний градиент давления 2. Площадь эффективного отверстия 3. Степень регургитации 4. Строение и движение - чрезпищеводная ЭХОКГ 5. Экскурсия запирательного элемента Эхокардиографическая оценка протезов клапанов должна обязательно проводиться с учетом как клинической картины (аускультация, ЭКГ, недостаточность кровообращения),так и данных предыдущих ЭХОКГ. Детальная оценка строения и движения элементов протеза невозможна для трансторакальной ЭХОКГ из-за ревеберации и искажения сигнала на материалах протеза, здесь показана чрезпищеводная ЭХОКГ. При определении чрезклапанного градиента давления специальное внимание должно быть направлено на идентификацию максимальной скорости в струе крови, особенно на протезах, дающих эксцентричный поток крови (дисковые и шаровые).Чрезклапанные градиенты на протезах различных типов различны и оценивать их нужно, зная нормативы для протезов данного типа и размера. Оценка площади эффективного отверстия на атриовентрикулярных клапанах методом определения времени половинного снижения давления может быть менее точна, чем оценка максимального и среднего градиентов давления. Диагностика небольшой обструкции протеза может быть трудна из-за разброса величин градиентов давления на протезах разного типа и размера. Степень регургитации: в норме часто определяется небольшая регургитация на протезах. При дисфункции протезов возможно появление патологической регургитации, возможна парапротезная фистула с обратным сбросом крови, дифференциальная диагностика здесь возможна при использовании цветного допплеровского кодирования путем определения эксцентрично направленного потока из парапротезной фистулы. Искажение сигналов на протезах ограничивает оценку степени регургитации на атриовентрикулярных протезах с помощью трансторакальной ЭХОКГ. Допплерографические параметры механических протезов клапанов сердца. Митральные:
Аортальные:
По нашим данным, у пациентов с аортальными протезами имеется значительная разница между допплеровскими градиентами давления и градиентами давления при катетеризации полостей сердца, при этом Допплеровский градиент давления более чем в два раза превышает ангиографический, что возможно связано с расположением катетера относительно струи крови, вытекающей из протеза. При увеличении градиента давления па аортальном протезе выше нормативов или при клинических данных о стенозировании протеза рекомендуется определение площади отверстия допплеровским методом непрерывности потока крови. Инфекционный эндокардит Чувствительность трансторакальной ЭХОКГ при размерах вегетации 4-5 мм составляет 70 процентов для двухмерной ЭХОКГ и 50 процентов для М-режима. Транспищеводная ЭХОКГ обеспечивает чувствительность 90 процентов и для более мелких вегетации. ЭХОКГ дает информацию об осложнениях процесса: повреждения клапанов (разрыв хорды), абсцессы, патологические шунты, гемодинамические и анатомические последствия Инфекционный эндокардит протезов клапанов. Диагностика более трудна в сравнении с диагностикой инфекционного эндокардита естественных клапанов. Затруднения возникают вследствие искажения ультразвукового сигнала как на механических, так и биопротезах. Особенно в случае механических протезов, ЭХОКГ может быть полезна только для обнаружения больших подвижных вегетации. Следовательно, ЭХОКГ в данном случае не может использоваться для исключения наличия вегетации. Эти ограничения уменьшаются при использовании транспищеводного доступа, особенно при исследовании митрального клапана и при диагностике абсцессов аортального и митрального колец. Допплеровская техника дает информацию об осложнениях инфекционного эндокардита, таких, как параклапанная фистула. Однако, параклапанные фистулы не специфичны для эндокардита. Важно, что ЭХОКГ может идентифицировать вегетации на естественных клапанах сердца у пациента с заподозренным септическим эндокардитом протеза. Ишемическая болезнь сердца Острый инфаркт миокарда Оценка: 1. Сегментарная сократимость 2. Наличие тромбов 3. Острая митральная регургитация 4. Разрыв межжелудочковой перегородки и стенки ЛЖ 1 .СЕГМЕНТАРНОЕ НАРУШЕНИЕ сократимости левого желудочка (из-за острой или хронической ишемии или некроза или рубцовых изменений стенки ЛЖ) -это : снижение систолической экскурсии той или иной стенки, отсутствие систолического утолщения стенки. Выделяют: гипокинез- экскурсия стенки менее 5 мм, акинез- стенка не сокращается, дискинез - парадоксальное движение стенки, аневризма –имеется выбухание стенки ЛЖ в диастолу, т.е. диастолическая деформация ЛЖ. Обычно ЛЖ условно разделяют на 5-20 сегментов, американская эхокардиографическая ассоциация предлагает разделять левый желудочек на 16 сегментов, что позволяет более точно описать сегментарные нарушения сократимости левого желудочка, это разделение лучше соответствует зонам кровоснабжения коронарных сосудов. Сегментарное нарушение сократимости ЛЖ характеризует наличие инфаркта миокарда во всех случаях, кроме малейших инфарктов, коррелирует с распределением коронарных артерий и их патологией. Однако, отсутствие систолической сократимости, отсутствие утолщения миокарда во время систолы и даже явное выпячивание сегмента левого желудочка может возникать вследствие острой и хронической ишемии или рубцов миокарда и не патогномонично для инфаркта. Сегментарное нарушение сократимости также может возникать вследствие миокардита и других причин, не связанных с коронарной окклюзией, но отсутствие систолического утолщения более характерно для ишемии. У пациентов с острым инфарктом миокарда будет нарушена сократимость не только остро пораженного инфарктом сегмента, но и сегментов уже рубцово пораженных, также находящихся в состоянии острой и хронической ишемии. Вследствие этого возможна переоценка размера области истинного инфаркта. Клинический статус и фунуция желудочков при остром инфаркте могут быть нестабильными, особенно после реперфузионной терапии. В этих случаях возможно проведение серии эхокардиографий. Также важна функция сегментов, не вовлеченных в острый инфаркт. Отсутствие компенсационной гиперкинезии может указывать на многососудистое поражение, а асинергия отдаленного сегмента может указывать на повышенный риск постинфарктной стенокардии ,шока и смерти. Некоторое вовлечение правого -желудочка наблюдается в трети случаев нижних инфарктов, что осложняет течение болезни. ЭХОКГ полезна в диагностике бивентрикулярных инфарктов, хотя их диагностика несколько более трудна. 2.ТРОМБЫ. ЭХОКГ точный тест для диагностики внутрисердечных тромбов. Истинная частота постинфарктных тромбов была неизвестна до введения ЭХОКГ в практику. При острых инфарктах тромбы более часты при апикальных и передних инфарктах, чем при нижних инфарктах. Пациенты с пристеночными тромбами имеют повышенный риск смерти. 3.ОСТРАЯ МИТРАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ у пациента, перенесшего инфаркт, ухудшает прогноз. Механизмы ее возникновения: разрыв одной из головок папилярных мышц, острая ишемия папилярной мышцы и связанной с ней стенкой ЛЖ, последующий поздний фиброз и укорочение папилярной мышцы. Все это возможно диагностировать с помощью ЭХОКГ, степень регургитации можно полуколичественно определить с помощью допплеровской техники. 4.РАЗРЫВ МЖП, СТЕНКИ ЛЖ при остром инфаркте миокарда. Разрыв МЖП лоцируется типичный ДМЖП.с помощью допплеровской техники детекция сброса крови слева-направо для дифференциальной диагностики с острой митральной и трпкуспидальной регургитацией (при инфаркте правого желудочка). Разрыв стенки ЛЖ: пациенты, выжившие после разрыва стенки ЛЖ имели псевдоаневризму, которая имеет характерные эхокардиографические признаки. Хроническая ишемическая болезнь сердца Оценка : 1. Размеры полостей 2. Систолическая и диастолическая функция 3. Сегментарная сократимость 4. Степень легочной гипертензии Кардиомиопатии ЭХОКГ не позволяет определить этиологию поражения сердца, не говорит о том, первичная или вторичная кардиомиопатия имеется в данном конкретном случае, но позволяет разделить поражения сердца на дилатационные, гипертрофические и рестриктивные, что важно в плане лечения и прогноза. ДКМП Оценка: 1. Степень дилатации полостей 2. Систоличекская и диастолическая функция 3. Тромбы в полостях сердца 4. Степень митральной и трикуспидальной регургитации 5. Степень легочной гипертензии ГКМП Оценка: 1. Анатомическая оценка зон гипертрофии 2. Наличие и степень обструкции выходного отдела ЛЖ Рестриктивная КМП Оценка: 1. Степень увеличения предсердий 2. Степень легочной гипертензии 3. Дифференциальная диагностика с констриктивным перикардитом Болезни перикарда Жидкость в перикарде. Менее 15 мл жидкости может быть лоцировано. Полуколичественно определяют ее объем.
Дифференциация типов жидкости чаще всего невозможна, но фиброзные пучки, опухолевые массы, кровяные тромбы могут быть распознаны. Чаще жидкость расположена как спереди, так и сзади, окружая сердце более- менее равномерного возможно локализованное скопление жидкости, особенно после кардиохирургии. Тампонада сердца. Увеличивающееся количество жидкости в перикарде может вызвать тампонаду сердца. Обычно тампонада диагностируется на основании клиники, но ЭХОКГ делает диагноз более определенным, особенно в трудных случаях. ЭХОКГ признаки: коллапс правого предсердия и правого желудочка в диастолу. Коллапс правого предсердия - чувствительный, но не специфичный признак и часто встречается у пациентов с жидкостью в перикарде. Расширение нижней полой вены, не уменьшающееся па вдохе, говорит о высоком центральном венозном давлении. Утолщение листков перикарда Причиной утолщения могут быть фиброз, кальциноз, неопластический процесс и обычно невозможно отдифференцировать причину, используя ЭХОКГ. Перикардиальные опухоли и кисты. Опухоли перикарда чаще метастатические. Чаще имеется и значительное количество жидкости в перикарде, со временем приводящее к тампонаде сердца, однако опухоль может присутствовать в виде единичного или множественных узлов, в виде экссудативно - констриктивного или констриктивного перикардита. Кисты перикарда редки, обычно визуализируются в правом костно-диафрагмальном углу при использовании субксифоидального подхода, проводится дифференциальный диагноз с плотными образованиями. Констриктивный перикардит. Всегда имются изменения ЭХОКГ.Однако, нет признаков, наверняка указывающих на констриктивный перикардит.Часто встречается утолщение листков перикарда, небольшое увеличение предсердий в сочетании с нормальными размерами левого желудочка, расширение нижней полой вены, горизонтальное движение эндокарда левого желудочка на М- режиме, вариабельные движения межжелудочковой перегородки. Сочетание этих неспецифических признаков с клиническими данными обычно позволяет подтвердить диагноз констриктивного переикардита. Список используемой литературы. 1. "АСС/АНА Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography" Circulation vol 82, No 6, December 1990. 2. Arthur E.Weyman. Principles and Practice of Echocardiography Awaverly company i 994. 3. Braunvvald E. editor. Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelfia:WB Saunedrs Company, 1994. 4. H. Шиллер, М. А. Осипов. Клиническая эхокардиография Москва 1993. |