сепсис инет. Критичні стани у хірургічних хворих гострий респіраторний дистрессиндром, колапс
 Скачать 0.49 Mb.
|
1 2 ТЕМА: Синдром системної запальної відповіді у хірургічних хворих. Патогенез, значення при різних захворюваннях і травмах. Лікувальна тактика. Шок у хірургічних хворих. Причини, діагностика, лікувальна тактика. Критичні стани у хірургічних хворих: гострий респіраторний дистрес-синдром, колапс. Кількість навчальних годин: 6. 1. Актуальність теми: Сепсис – одне з найтяжчих захворювань людини, летальність при якому за останні 100 років практично не змінилась і сягає 40-50% навіть у економічно розвину- тих країнах світу. В кінці XX ст. три проблеми, що представляють впродовж століть нерозв'язне завдання для клініцистів, і перш за все хірургів, що зводили нанівець безліч блискучих операцій при різних захворюваннях, пораненнях і травмах, − запалення, інфекція і сепсис — були пред- ставлені як цілісна система. Сучасні уявлення про патогенез запалення дозволяють стверджува- ти, що ця реакція для всіх видів пошкоджень єдина і, більш того, необхідна для відновлення ор- ганізму після перенесеної операції або травми. Об'єднання в даній методичній розробці трьох достатньо складних понять в клінічній хірургії, таких як «запалення», «інфекція» та «сепсис», на перший погляд незвичне. Кожне з цих понять досить об'ємне і заслуговує спеціального ана- лізу і окремого обговорення. Проте тільки при цілісному підході до проблеми запалення і інфе- кції, обліку їх тісного взаємозв'язку, накопиченні знань, знаходять фундаментальне значення і стають придатними для узагальнення і використання в практичних цілях. Шок, як критичний стан, є тяжким наслідком багатьох захворювань та патологічних ста- нів, що зустрічаються в клінічній практиці, зокрема в хірургії. Знання патофізіології шоку, ба- зових елементів невідкладної допомоги та принципів інтенсивної терапії сприятиме попере- дженню розвитку та виникнення несприятливих наслідків його перебігу в практичній діяльності майбутнього лікаря. 2. Навчальні цілі заняття: Студенти повинні мати уявлення про етіологію, патогенез, клінічну картину, методи діа- гностики, основні заходи інтенсивної терапії сепсису. Етіологію, патогенез, клінічну картину, методи діагностики, невідкладну допомогу та основні заходи інтенсивної терапії шокових ста- нів. Вміти: Розпізнавати клінічні ознаки SIRS та сепсису, призначити етіотропне лікування, орієнтуватися в базових заходах інтенсивної терапії сепсису. Розпізнавати клінічні ознаки шо- ку, надати першу допомогу при шокових станах, орієнтуватися в базових заходах інтенсивної терапії шоку, призначити лікування, орієнтуватися в хірургічній тактиці при шоку. 3. Матеріали до аудиторної самостійної роботи: 3.1. Базові знання (міждисциплінарна інтеграція) Дисципліна Знати Вміти Мікробіологія Основні різновиди бактеріальних патогенів, їх токсичні властивості. Умовно патогенні мікроорганізми. Методи бактеріологічних досліджень. Фізіологія Специфічну і неспецифічну імунореактив- ність. Шляхи природної антибактеріальної резистентності організму. Патофізіологія Механізми абсцедування при бактеріальній девіації. Механізми попередження генералі- зації інфекції при бактеріальній інвазії. Ме- діаторні механізми регуляції імунокомпете- нтних клітин та мікроциркуляторної перфу- зії. Фармакологія Фармакологічні властивості провідних груп антибактеріальних препаратів. Визначити антибіотикоте- рапію в залежності від виду патогенів. 3.2. Зміст теми: Сепсис (sepsis) в перекладі зі старогрецької означає “гниття”. Мікроб може потрапити в межі біологічних бар’єрів макроорганізма внаслідок травми, опе- рації чи транслокації з середовища природного існування (кишечик, шкіра), подолавши ослаб- лені бар’єрні механізми. Якщо заражуюча доза мікробів не перевищує 10 5 мікроорганізмів на 1 г тканини, то місцеві (тканинні) імунні фактори (фагоцити, опсоніни) при збереженій імунореа- ктивності знешкодять інфекцію без розвитку клінічних ознак запалення. Епізоди короткочасної бактеріємії після вживання їжі – звичайне для організму явище, яке швидко проходить без жод- них клінічних проявів і вважається фізіологічним. Однак у випадку присутності первинно девіталізованих, ішемізованих тканин, гематом, сторонніх тіл в осередку мікробної контамінації для розвитку інфекційного процесу достатньою буде значно нижча доза (10 2 мікроорганізмів на 1 г тканини). Це пояснюється тим, що змінені внаслідок травми, хімічного чи фізичного впливу, некротизовані власні тканини розцінюються імунокомпетентними клітинами як чужі і підлягають руйнуванню та елімінації, відволікаючи та витрачаючи потенціал імунних факторів; з іншого боку девіталізовані тканини – гарний пожив- ний матеріал для росту і розмноження мікроорганізмів. Дистрес, шок негативно впливають на імунореактивність (адренергічні агенти та глюкокортикоїди інгібують практично всі функції фагоцитів, а централізація кровообігу, ішемія та гіпоксія периферичних тканин значно уповіль- нюють розвиток запальної реакції). При великій заражаючій дозі мікроорганізмів, при наявності девіталізованих тканин чи/або імуносупресії починається швидке розмноження і ріст мікроорганізмів з одночасним підвищен- ням їх вірулентних, патогенних властивостей і набуттям резистентності до дії гуморальних і клітинних імунних факторів: o змінюється співвідношення “мікроби / фагоцити” на користь мікробів o МКО синтезують клітинну стінку і капсулу, маскуючи поверхневі антигенні дете- рмінанти (ховаючись від опсонінів і фагоцитів) o МКО виробляють масу екзоклітинних токсинів і ферментів з широким спектром імуносупресивних, цитолітичних та інших патогенних властивостей. Наростаюча локальна дестабілізація гомеостазу і неспроможність місцевих імунних факто- рів подолати інфекцію створюють необхідність термінового залучення до осередка мікробної присутності додаткових імунних факторів. Сигналом до розвитку місцевої запальної реакції є виділення гіперстимульованими гістіоцитами (тканевими макрофагами) та іншими імунокомпе- тентними клітинами у зоні мікробної альтерації комплекса медіаторів (сигнальних речовин - посередників), серед яких домінують інтерлейкіни 1 та 6 (ІЛ-1, -6). Суть біологічного ефекту останніх полягає у розвитку місцевої запальної реакції та гострофазової відповіді на рівні орга- нізму. Біологічний сенс місцевої запальної реакції – переорієнтація перфузії мікробно уражених тканин з артеріо-венозного типу на артеріо-лімфатичний з метою недопущення гематогенного поширення та генералізації інфекції (тобто – обмеження зони запалення). Парез прекапілярних сфінктерів та спазм посткапілярних веде до артеріальної гіперемії. Різко збільшується проник- ність капілярів, чим забезпечується пасивне надходження в зону запалення гуморальних імун- них речовин; під дією різниці концентрації хемоатрактантів (речовин, які спонукають фагоцитів до руху у напрямку більшої їх концентрації) з капілярів до осередку запалення активно мігру- ють імунні клітини. Серед них центральна фігура – нейтрофільний гранулоцит (ці клітини – своєрідна “група швидкого реагування”). З іншого боку переорієнтація перфузії веде до кращого інформування регіонарних лімфоі- дних органів про спектр та потужність антигенної присутності у зоні альтерації (лімфовідток зростає більш ніж на порядок, а венозний крововідток практично припиняється). Поінформова- ні Т-хелперами про структуру антигена та стимульовані до дії інтерлейкінами, В-лімфоцити ре- гіонарних лімфовузлів (плазмоцити) активно синтезують специфічні до збудника антитіла (іму- ноглобуліни послідовно змінюваних класів M, G, A, E), які на кілька порядків підвищують ефе- ктивність фагоцитозу та деградації антигенного матеріалу. Нейтрофіли та макрофаги активно поглинають антигенний матеріал. Однак фагоцитарні та переварюючі можливості їх обмежені як розміром об’єктів фагоцитозу (мікробів, сторонніх тіл, ...) так і кількістю останніх. У випад- ку вичерпання фагоцитарного потенціалу нейтрофіли дегранулюють, вивільняючи у навколиш- ній простір лізосомальні ферменти для екзоклітинного переварювання антигенного матеріалу. Масова дегрануляція та лізис нейтрофілів утворює гній з високою протеолітичною активністю, здатний переварювати мікроби, некротичні тканини, але й пошкоджувати вітальні структури. Інші клітини, знаходячись далі від епіцентру мікробної альтерації, утворюють лейкоцитарний вал (межу гнійника, тимчасовий біологічний бар’єр). Утворюється гнійна порожнина – абсцес. Біологічний сенс абсцедування: жертвуючи частиною “території та війська”, імунна система рятує ціле – організм. Гострофазова відповідь на рівні організму запускається тими ж чинниками, що і місцевий запальний процес. Суть цієї реакції зводиться до відновлення гомеостатичної рівноваги, пору- шеної патогеном, і мобілізації пластичного матеріалу та енергії на боротьбу з інфекцією. Відбу- вається протеоліз, хондроліз, остеоліз для вивільнення енергії та необхідних для імуногенезу речовин, тобто реалізується формула “загальний катаболізм для імунного анаболізму”. При порушенні механізмів обмеження інфекції чи перевищенні швидкості розмноження та поширення МКО над швидкістю розгортання обмежувальних процесів та детоксикації стає ймовірною генералізація інфекції. Як правило, генералізації інфекції передує потужна мікробна та аутоінтоксикація (токсемія), яка призводить до дефіциту вживання (рос. – дефицит потреб- ления) певних компонентів системи імунітету, порушення функції органів та систем (органна дисфункція) та відносної недостатності антигенелімінуючих механізмів, на фоні чого періодич- но потрапляючі в кров мікроби можуть довго там циркулювати (септицемія) і навіть розселяти- ся у інших органах і тканинах (септикопіемія, гнійне метастазування). Потужна токсемія та сеп- тицемія призводять до гіперактивації нейтрофілів циркулюючого в крові пулу, які дегранулю- ють з вивільненням активних форм кисню і лізосомальних ферментів, що в такому випадку но- сить аутопошкоджуючий характер, призводить до ураження ендотелію, тромбоцитів, еритроци- тів, та інших структур. Розвиваються системні васкуліти з переважним ураженням легень (рес- піраторний дистрес-синдром дорослих), нирок (токсична нефропатія), печінки (токсичний гепа- тит), ДВЗ-синдром, анемія, поліорганна недостатність. Без потужної інтенсивної терапії, ефек- тивної детоксикації та антибактеріальної терапії загроза летальності у такому випадку надзви- чайно велика. Резюме: причиною сепсису є поява та існування у межах біологічних бар’єрів ор- ганізму потужного джерела антигенного матеріалу мікробної природи при неефективності ме- ханізмів саногенезу. Класифiкацiя: Поширені до недавнього часу вітчизняні класифікації сепсису нині втрачають свою попу- лярність завдяки прийняттю Міжнародною узгоджувальною комісією з сепсису (США, Чикаго, 1991) нової класифікації генералізованих запальних ускладнень. ІІ з’їзд хірургів України (До- нецьк, 1998) рекомендував запровадити цю класифікацію для клінічної практики на території України. Згідно Чиказької узгодженої класифікації (1991) всі генералізовані (системні) запальні ускладнення діляться на чотири групи: Синдром системної запальної відповіді (System Inflammatory Response Syndrome – SIRS) це наявність 4-х клініко-лабораторних ознак: 1. Лихоманка > 38˚С або гіпотермія < 36˚С 2. Тахікардія > 90 в 1 хв. 3. Тахіпное > 20 в 1 хв. 4. Лейкоцитоз > 1210 9 /л або лейкопенія < 410 9 /л або кількість незрілих форм гранулоцитів перевищує 10% Названі симптоми описують системну відповідь організму на поширене запалення, яке мо- же бути наслідком як інфекції, так і неінфекційних чинників. Сепсис – це SIRS інфекційного ґенезу (SIRS + джерело (або вхідні ворота) інфекції). Звертаємо увагу, що для встановлення діагнозу “Сепсис” немає необхідності в лаборатор- ному підтвердженні бактеріємії. Достатньо 4-х ознак SIRS і наявності осередку інфекції (яким може бути за певних умов товста кишка). Але бактеріологічне дослідження крові може бути ко- рисним для раціонального вибору антибактеріальних засобів. Тяжкий сепсис В останніх фахових виданнях, включаючи перевідні іноземних авторів, його називають як сепсис-синдром, септичний синдром, септичний стан. В оригіналі термін звучить “Severe Sepsis”, наш власний переклад – “тяжкий сепсис” (прим. авт.). – це сепсис, ускладнений органними дисфункціями, гіпоперфузією, гіпотензією, олігурією, ментальними порушеннями (SIRS+ органна дисфункція). Найчастіше уражуються: - Мозок – септична енцефалопатія (від помірного оглушення до глибокої коми) внаслідок накопичення в крові (через печінкову недостатність) і проходження через гематоенцефалічний бар’єр ароматичних амінокислот, що метаболізуються в мозку до хибних нейромедіаторів. - Легені – респіраторний дистрес-синдром дорослих (РДСД, рос. - РДСВ) – пошкодження гіперактивованими нейтрофілами ендотелію легеневих капілярів, що клінічно проявляється ви- раженою задишкою, набряком легень, тяжкою гіпоксією, загрозою летального кінця. - Печінка – септичний (токсичний) гепатит – пошкодження гепатоцитів токсинами на фоні неадекватного їх кровопостачання та гіпоксії веде до розвитку гепатоцитолітичного синдрому з підвищенням рівня трансаміназ у крові, паренхіматозної жовтяниці та печінкової недостатності. Дисфункція (зниження функції) органів може прогресувати, набуваючи стану поліорганної недостатності. Поліорганна недостатність (ПОН) – ураження (втрата функції) декількох орга- нів, при якій гомеостаз не може підтримуватись без інтенсивної терапії. Септичний шок – сепсис з резистентною до інтенсивної інфузії гіпотензією (САТ < 90 mmHg або падіння АТ більш ніж на 40 mmHg від базового) та неадекватною перфузією тканин (лактоацидоз, олігурія, гостре порушення ментального статусу) (SIRS+ПОН) Клiнiка: 1. На початковій стадії кінцівки теплі, вени наповнені при вираженій тахікардії. 2. Порушення психіки та гіпервентиляція з дихальним алкалозом часто є першими ознаками септичного синдрому, ще до виникнення лихоманки та тремтіння. 3. Лихоманка виникає не завжди (до 15% пацієнтів з сепсисом мають нормальну чи навіть по- нижену температуру). 4. Лейкоцитоз, якщо він є, може відображувати динаміку процесу, але нерідко кількість лей- коцитів при сепсисі може бути нормальною чи навіть зниженою. 5. Шкірні прояви (висипання) – не часта ознака сепсису. 6. Наявність ймовірного джерела інфекції у межах біологічних бар’єрів організму. Слід однак пам’ятати, що відсутність такого джерела не виключає діагнозу септичного синдрому (дже- релом може бути просвіт товстого кишечника). 7. Позитивний результат бактеріологічного дослідження крові. Негативний результат не ви- ключає можливості сепсису і спостерігається у половини септичних хворих. 8. Ознаки сепсису, отримані за допомогою інвазивного моніторингу: ▪ Зниження ЦВТ, ТЗЛА (тиску заклинення легеневої артерії). ▪ Зростання серцевого викиду (СВ). ▪ Збільшення вмісту кисню у венозній крові. ▪ Зниження загального периферичного опору судин ЗПОС. Звертаємо увагу: - Септичний синдром, сепсис, SIRS не слід ототожнювати з якоюсь певною інфекцією, він дозволяє лише виділити хворих з великим ризиком розвитку поліорганної недостатності і спо- нукає до інтенсивного лікування! - Септичний синдром, сепсис, SIRS не потребує абсолютного підтвердження інфекційного процесу чи виявлення специфічного патогенного мікроорганізма (очікування результату бакте- ріологічного дослідження без інтенсивного лікування може стати фатальним для пацієнта)! - Посіви крові стерильні приблизно у 50% хворих з SIRS-синдромом та сепсисом навіть при багаторазових посівах! На ранній стадії розвивається тахікардія і вазодилятація (її пов’язують з прямим впливом недоокислених метаболітів, перш за все NO, на судинну стінку), що призводить до падіння за- гального периферичного опору судин ЗПОС, центрального венозного тиску ЦВТ, тиску закли- нення легеневої артерії ТЗЛА. Компенсаторно підвищується серцевий викид СВ. При прогресуванні шокового процесу функціональні можливості серця вичерпуються, СВ падає а ЗПОС виростає за рахунок централізації кровообігу, що свідчить про початок декомпе- нсованої фази септичного шоку. Останнім часом у науковій літературі, підкреслюючи різні патогенетичні механізми розви- тку даної патології, виділяють патофізіологічні форми виникнення ССЗВ у постраждалих з тра- вмами: перша – ССЗВ у постраждалого с нетяжкою травмою, але з попереднім імунодефіцитом (вродженим, після імунодеприсивної терапії, опромінення, цукрового діабету та інше). Друга – ССЗВ у постраждалого, що розвивається після не сприятливо протікаючого ранового інфекцій- ного процесу, з прогресуючим порушенням реґіонарної мікроциркуляції, виникненням вторин- них вогнищ некрозу, що призводить до інтенсивного розмноження збудників, виникнення ве- ликої кількості мікробних токсинів і токсичних продуктів розпаду тканин, прориву їх за межі інфекційного вогнища та зриву резистентності. І третя форма – ССЗВ або сепсис, що розвива- ється після тяжкої шокогенної травми, коли більшість структурних порушень та функціональ- них розладів, властивих для будь-якого сепсису, формуються ще до колонізації та активного розмноження мікробних збудників в судинному руслі. З цих позицій травматичну хворобу при тяжких механічних ушкодженнях доцільно розглядати уже в ранньому постшоковому періоді як особливу клініко-патогенетичну форму сепсису з первинним осередком, розташованим в просвіті шлунково-кишкового тракту. Смертність при розвитку сепсису у постраждалих з полі- травмою досягає 75%. При гострому панкреатиті тканинна, а потім мікробна токсемія, в переважній більшості ви- падків призводить до розвитку ССЗВ і сепсису. Останній є основною причиною летальних ре- зультатів у хворих гострим панкреатитом (80% − П.В. Горностай, 1999). Одним з проявів синдрому системної запальної відповіді при кровотечах є ДВЗ-синдром. Стосуючись патогенезу диссемінованого внутрішньосудинного згортання крові, що є у ряді ви- падків проявом системної запальної відповіді при масивних кровотечах, оперативних втручан- нях, родових травмах, септичних інфекціях, слід зазначити загальні закономірності розвитку ДВЗ, що включають наступні ініціюючі механізми розвитку: 1. Первинне ураження судинної стінки, десквамація ендотелію, оголення субендотеліаль- них білків: колагену, тромбосподину, фібронектину, чинника Віллебранда, що має здатність ак- тивувати процеси адгезії і агрегації тромбоцитів, активувати XII чинник Хагемана з подальшою активацією внутрішнього механізму формування протромбіназної активності, системи компле- менту, фібринолізу, калликреїн-кінинової систем 2. Первинна переважна дія патогенного чинника на тромбоцити, індукція процесів адгезії, агрегації тромбоцитів, вивільнення з тромбоцитів біогенних амінів, тромбоцитарных чинників згортання крові, зокрема, 3-го і 4-го, що ініціюють утворення тромбіна з можливою подальшою активацією під впливом тромбіна ряду чинників формування протромбінази, розвитку каскаду реакцій вторинної активації коагуляційного гемостаза. 3. Поєднана практично одномоментна дія бактерійних токсичних,імуноалергічних чинників на тромбоцитарно-судинну і коагуляційну ланки системи гемостазу. 4. Розвиток альтернативних механізмів гемокоагуляції за рахунок активації моноцитарно- макрофагальної і еритроцитарної ланок системи гемостазу. У розвитку ДВЗ-синдрому слід виділяти наступні фази: I. Гіперкоагуляції і агрегації клітин крові. II. Перехід гіперкоагуляції в гіпокоагуляцію. III. Стадія глибокої гіпокоагуляції, аж до повної незгортуваності крові, обумовлена спожи- ванням, блокадою і розщеплюванням ряду чинників згортання крові, накопиченням і циркуля- цією продуктів їх розпаду. IV. Відновна стадія при сприятливому перебігу захворювання, або стадія формування полі- органної недостатності у разі переважання механізмів декомпенсації і пошкодження. Звертаємо увагу: - Септичний синдром, сепсис, SIRS не слід ототожнювати з якоюсь певною інфекцією, він дозволяє лише виділити хворих з великим ризиком розвитку поліорганної недостатності і спо- нукає до інтенсивного лікування! - Септичний синдром, сепсис, SIRS не потребує абсолютного підтвердження інфекційного процесу чи виявлення специфічного патогенного мікроорганізма (очікування результату бакте- ріологічного дослідження без інтенсивного лікування може стати фатальним для пацієнта)! - Посіви крові стерильні приблизно у 50% хворих з SIRS-синдромом та сепсисом навіть при багаторазових посівах! На ранній стадії розвивається тахікардія і вазодилятація (її пов’язують з прямим впливом недоокислених метаболітів, перш за все NO, на судинну стінку), що призводить до падіння за- гального периферичного опору судин ЗПОС, центрального венозного тиску ЦВТ, тиску закли- нення легеневої артерії ТЗЛА. Компенсаторно підвищується серцевий викид СВ. При прогресуванні шокового процесу функціональні можливості серця вичерпуються, СВ падає а ЗПОС виростає за рахунок централізації кровообігу, що свідчить про початок декомпе- нсованої фази септичного шоку. 1 2 |