Общая хирургия кровотечение. ОХ кровотечение. Кровотечение это истечение (выхождение) крови из просвета кровеносного сосуда в результате его повреждения или нарушения проницаемости его стенки. Собственно кровотечение
 Скачать 462.16 Kb.
|
|
Кровотечение– это истечение (выхождение) крови из просвета кровеносного сосуда в результате его повреждения или нарушения проницаемости его стенки. Собственно кровотечение: когда кровь активно поступает из сосуда (сосудов) во внешнюю среду, полый орган, полости организма. Кровоизлияние: когда кровь, выходя из просвета сосуда, пропитывает, имбибирует окружающие ткани. Объём его обычно небольшой, скорость поступления крови падает. Гематома: Если излившаяся кровь вызывает расслоение тканей, раздвигает органы и в результате этого образуется искусственная полость, заполненная кровью. Последующее развитие гематомы может привести к рассасыванию, нагноению или организации. В том случае, если гематома сообщается с просветом повреждённой артерии, говорят о пульсирующей гематоме. Клинически это проявляется определением пульсации гематомы при пальпации и наличием систолического шума при аускультации. Классификация кровотечений Анатомическая классификация артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные. • Артериальное кровотечение. Кровь истекает быстро, под давлением, часто пульсирующей струёй, ярко-алого цвета. Скорость кровопотери довольно высокая. Объём кровопотери зависит от калибра сосуда и характера повреждения (боковое, полное и др.). • Венозное кровотечение. Постоянное истечение крови вишнёвого цвета. Скорость кровопотери ниже, чем при артериальном кровотечении, но при большом диаметре повреждённой вены может быть весьма существенной. Лишь при расположении повреждённой вены рядом с крупной артерией возможна пульсация струи вследствие передаточной пульсации. При кровотечении из вен шеи нужно помнить об опасности воздушной эмболии. • Капиллярное кровотечение. Кровотечение смешанного характера, обусловленное повреждением капилляров, мелких артерий и вен. При этом, как правило, вся раневая поверхность после просушивания вновь покрывается кровью. Такое кровотечение обычно бывает менее массивным, чем при повреждении более крупных сосудов. • Паренхиматозное кровотечение возникает вследствие повреждения паренхиматозных органов: печени, селезёнки, почек, лёгких. По сути, является капиллярным кровотечением, но обычно более опасно, что связано с анатомо-физиологическими особенностями органов. Чтобы облегчить состояние больного в случае истекания крови в брюшную полость, необходимо положить его на спину и приподнять ноги. Если подозревается скопление крови в плевральной области, например, при легочном кровотечении, необходимо разместить больного полусидя и положить на грудь холодный компресс. В любом случае недопустимо нагревать больной участок, вызывать рвоту, делать клизмы, принимать лекарства для стимулирования сердечной деятельности и пить воду. Классические способы наложения жгута, повязок, шин и т.д., использующиеся при внешних кровотечениях, при повреждении внутренних органов не эффективны. Врачи скорой помощи должны незамедлительно доставить пациента в лечебное учреждение, по пути ввести кровоостанавливающие препараты, которые позволят снизить кровопотерю. Также должно быть проведено внутривенное введение физиологического раствора для повышения артериального давления и стимуляции микроциркуляции крови в сосудах. Хирургическое лечение Остановить паренхиматозное кровотечение возможно только путем выполнения хирургической операции с применением спецсредств, возмещения кровопотери, восстановления объема крови. После установки точного диагноза выполняют оперативное вмешательство, объем которого определяется тяжестью повреждения паренхиматозного органа, количества потерянной крови и состоянием больного. В зависимости от этих параметров проводят манипуляции: резекцию части органа, подсушивание сальника, электрокоагуляцию и ушивание, эмболизацию питающего сосуда, накладывание сложных швов. Также применяют специально разработанные материалы: фибринные пленки, гемостатические губки. Вместе с остановкой кровотечения врачи проводят терапию, направленную на восстановление объема крови и повышение эффективности микроциркуляции. Для этого во время и после операции производят переливание крови, плазмы или их заменителей, а также внутривенно вводят солевые растворы: глюкозы или физиологический. По механизму возникновения Травматические, аррозивные, диапедезные • Травматические - кровотечение при механическом повреждении (разрыве) стенки сосуда - наиболее частый вид кровотечения. • Аррозивные - кровотечение при аррозии (разрушении, изъязвлении, некрозе) сосудистой стенки вследствие какого-либо патологического процесса (при воспалительном процессе, распаде опухоли, ферментативном перитоните и др.)
• Диапедезные - кровотечение при нарушении проницаемости сосудистой стенки на микроскопическом уровне (авитаминоз С, геморрагический васкулит, хроническая почечная недостаточность, скарлатина, сепсис и др.) По отношению к внешней среде Наружное и внутреннее (явное и скрытое). Наружное: когда кровь из раны вытекает наружу, во внешнюю среду. Такие кровотечения очевидны, их быстро диагностируют. К наружным также относят кровотечение по дренажу из послеоперационной раны. Внутреннее: кровь поступает в просвет полых органов, ткани или внутренние полости организма. Внутренние явные: кровотечения, при которых кровь, даже в изменённом виде, через какой-то промежуток времени появляется снаружи, и диагноз поэтому можно поставить без сложного обследования и выявления специальных симптомов. Так, например, при кровотечении из язвы желудка кровь поступает в его просвет, а при достаточном её накоплении возникает рвота. Кровь в желудке при контакте с соляной кислотой меняет свой цвет и консистенцию - возникает так называемая рвота по типу «кофейной гущи». Если же кровотечение не массивное или язва расположена в двенадцатиперстной кишке, кровь проходит естественный для кишечного содержимого путь и выходит через задний проход в виде кала чёрного цвета (melena).
Скрытые внутренние: кровь поступает в различные полости и потому не видна. Диагностика скрытых кровотечений затруднительна. При этом определяют местные и общие симптомы, используют специальные методы диагностики. Истечение крови в брюшную полость называют гемоперитонеум, в грудную - гемоторакс, в полость перикарда - гемоперикард, в полость сустава - гемартроз. При кровотечениях в серозные полости фибрин плазмы оседает на серозном покрове, излившаяся кровь становится дефибринированной и обычно не сворачивается. По времени возникновения Первичные и вторичные. Возникновение первичного кровотечения связано с непосредственным повреждением сосуда во время травмы. Проявляется оно сразу или в первые часы после повреждения. Вторичные кровотечения бывают ранними (обычно от нескольких часов до 4-5 сут после повреждения) и поздними (более 4-5 сут после повреждения). Существуют две основные причины развития ранних вторичных кровотечений: • соскальзывание с сосуда лигатуры, наложенной при остановке первичного кровотечения; • вымывание из сосуда тромба в связи с повышением системного давления и ускорением кровотока или из-за уменьшения спастического сокращения сосуда, возникающего при острой кровопотере. Поздние вторичные, или аррозивные, кровотечения связаны с деструкцией сосудистой стенки в результате развития в ране инфекционного процесса. Подобные случаи - одни из самых сложных, так как изменена вся сосудистая стенка в данной области и в любой момент возможен рецидив кровотечения. По течению Острыми или хронические. При остром кровотечении истечение крови возникает в короткий промежуток времени, а при хроническом - происходит постепенно, малыми порциями, иногда в течение многих суток наблюдают незначительное, периодическое выделение крови (при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественных опухолях, геморрое, фибромиоме матки и др.).
По степени тяжести кровопотери 4 степени тяжести кровопотери: • лёгкая степень - потеря до 10% ОЦК (до 500 мл); • средняя степень - потеря 10-20% ОЦК (500-1000 мл); • тяжёлая степень - потеря 21-30% ОЦК (1000-1500 мл); • массивная кровопотеря - потеря более 30% ОЦК (более 1500 мл). Одномоментную потерю около 40% объёма циркулирующей крови (ОЦК) считают несовместимой с жизнью. Определение степени тяжести кровопотери крайне важно для решения вопроса о выборе тактики лечения. Общие симптомы кровотечения Классические признаки кровотечения: • бледные влажные кожные покровы; • тахикардия; • снижение АД. Выраженность симптомов зависит от объёма кровопотери. Жалобы пациента: • слабость; • головокружение, особенно при подъёме головы; • «темно в глазах», «мушки» перед глазами; • чувство нехватки воздуха; • беспокойство; • тошнота. Данные объективного исследования: • бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз; • гиподинамия; • заторможенность и другие нарушения сознания;
• тахикардия, нитевидный пульс; • снижение АД; • одышка; • снижение диуреза. Клиника и диагностика внутреннего кровотечения Внутренние явные: кровотечения, при которых кровь, даже в изменённом виде, через какой-то промежуток времени появляется снаружи, и диагноз поэтому можно поставить без сложного обследования и выявления специальных симптомов. Так, например, при кровотечении из язвы желудка кровь поступает в его просвет, а при достаточном её накоплении возникает рвота. Кровь в желудке при контакте с соляной кислотой меняет свой цвет и консистенцию - возникает так называемая рвота по типу «кофейной гущи». Если же кровотечение не массивное или язва расположена в двенадцатиперстной кишке, кровь проходит естественный для кишечного содержимого путь и выходит через задний проход в виде кала чёрного цвета (melena).
Местные симптомы при скрытых внутренних кровотечениях: В плевральную полость - притупление перкуторного звука над соответствующей поверхностью грудной клетки, ослабление дыхания, смещение средостения, явления дыхательной недостаточности. В брюшную полость - вздутие живота, ослабление перистальтики, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. В полость сустава - увеличение сустава в объеме, резкая болезненность, нарушение функции. В полость перикарда - тампонада перикарда, резкое снижение сердечного выброса, остановка сердца. При возникновении подозрения на внутреннее кровотечение необходимо провести ряд диагностических мероприятий для подтверждения диагноза и уточнения причины кровопотери. Выполняется детальный осмотр, включающий в себя измерение пульса и АД, аускультацию грудной клетки, пальпацию и перкуссию брюшной полости. Для подтверждения диагноза и оценки тяжести кровопотери проводятся лабораторные исследования гематокрита, уровня гемоглобина и количества эритроцитов. Выбор специальных методов исследования осуществляется с учетом предполагаемой причины внутреннего кровотечения: при заболеваниях ЖКТ может выполняться пальцевое исследование прямой кишки, зондирование желудка, ЭФГДС, колоноскопия и ректороманоскопия, при болезнях легких – бронхоскопия, при поражении мочевого пузыря - цистоскопия. Кроме того, используются рентгенологические, ультразвуковые и радиологические методики. Диагностика скрытых внутренних кровотечений, при которых кровь поступает в замкнутые полости (брюшную, грудную, полость черепа, перикард и т. д.), также производится с учетом предполагаемого источника кровопотери. Исчезновение нижнего контура легкого на рентгенограмме и затемнение в нижних отделах с четкой горизонтальной границей свидетельствует о гемотораксе. В сомнительных случаях выполняется рентгеноскопия. При подозрении на кровотечение в брюшную полость проводится лапароскопия, при подозрении на внутричерепную гематому – рентгенография черепа и эхоэнцефалография. Цель и задачи остановки кровотечений Задача - быстрая и надежная остановка кровотечения, не усугубив при этом состояние пострадавшего. Цель - предотвратить опасную кровопотерю и выиграть время для транспортировки пациента. Виды остановки кровотечений Все методы остановки кровотечения делят на две группы: временные и окончательные. При возможности окончательные методы применяют сразу, без предшествующих временных, что, безусловно, является оптимальным. Это зависит от места оказания помощи (на улице, в стационаре или операционной), оснащённости стационара, квалификации хирурга и, конечно, от того, какой характер носит кровотечение. Способы временной остановки кровотечения По своей природе являются механическими. П Максимальное сгибание, возвышенное положение конечности, пальцевое прижатие артерий, наложение жгута, тампонаду раны, давящую повязку, наложение зажима на кровоточащий сосуд, временное шунтирование. Максимальное сгибание конечности Метод эффективен при кровотечении из сосудов бедра (максимальное сгибание в тазобедренном суставе), голени и стопы (максимальное сгибание в коленном суставе), кисти и предплечья (максимальное сгибание в локтевом суставе) Показания Максимальное сгибание конечности применяют при артериальном кровотечении, а также при любом массивном кровотечении из ран конечностей. Метод менее надёжен, чем использование кровоостанавливающего жгута (см. ниже), но в то же время и менее травматичен. ! Максимальное сгибание в локтевом суставе часто применяют для остановки кровотечения после пункции локтевой вены (внутривенные инфузии, забор крови для исследований). Возвышенное положение конечности Метод крайне прост - необходимо поднять повреждённую конечность. Используют при венозном или капиллярном кровотечении, особенно из ран нижних конечностей. Давящая повязка Давящую повязку применяют при умеренном кровотечении из мелких сосудов, венозном или капиллярном кровотечении, при кровотечении из варикозно расширенных вен нижних конечностей. Давящая повязка может быть наложена на рану с целью профилактики кровотечения в раннем послеоперационном периоде (после флебэктомии, секторальной резекции молочной железы, мастэктомиии и др.). Для применения этого простого способа необходим только перевязочный материал.
Техника На рану накладывают несколько стерильных салфеток (сверху иногда формируют валик) и туго бинтуют. Перед наложением повязки на конечность необходимо придать ей возвышенное положение. Повязку следует накладывать от периферии к центру. Пальцевое прижатие артерий Это достаточно простой метод, не требующий каких-либо вспомогательных предметов. Основное его достоинство - максимально быстрое выполнение, недостаток - эффективность только в течение 10-15 мин, т.е. кратковременность. Показания Показание к пальцевому прижатию артерий - артериальное или массивное кровотечение из соответствующего артериального бассейна. Метод важен в экстренных ситуациях, для подготовки к применению другого способа гемостаза, например, наложения жгута. Прижатие кровоточащего сосуда в ране Несколько особняком стоит прижатие сосуда в ране. Этот приём хирурги часто применяют при возникновении кровотечения во вре- мя операции. Место повреждения сосуда или сосуд проксимальнее пережимают одним или несколькими пальцами, кровотечение прекращается, рану осушивают и выбирают наиболее адекватный окончательный способ остановки кровотечения. Таблица 5-7. Основные точки пальцевого прижатия артерий  Наложение жгута Наложение жгута - очень надёжный способ временной остановки кровотечения. Стандартный жгут представляет собой резиновую ленту 1,5 м длиной с цепочкой и крючком на концах.
|