Общая хирургия кровотечение. ОХ кровотечение. Кровотечение это истечение (выхождение) крови из просвета кровеносного сосуда в результате его повреждения или нарушения проницаемости его стенки. Собственно кровотечение
 Скачать 462.16 Kb.
|
|
Показания Обычно метод применяют при кровотечении из ран конечностей, хотя возможно наложение жгута в паховой и подмышечной областях, а также на шее (при этом сосудисто-нервный пучок на неповреждённой стороне защищают шиной Крамера, рис. 5-8 б). Основные показания к наложению жгута: • артериальное кровотечение из ран конечностей; • любое массивное кровотечение из ран конечностей. Особенность этого способа - полное прекращение кровотока дистальнее жгута. Это обеспечивает надёжность остановки кровотечения, но в то же время вызывает значительную ишемию тканей. Кроме того, жгут может сдавливать нервы и другие образования. Общие правила наложения жгута Правила наложения жгута. 1. Перед наложением жгута следует приподнять конечность. 2. Жгут накладывают проксимальнее раны и как можно ближе к ней. 3. Под жгут необходимо подложить ткань (одежду). 4. При наложении жгута делают 2-3 тура, равномерно растягивая его, причём туры не надо накладывать один на другой. 5. После наложения жгута обязательно нужно указать точное время его наложения (обычно под жгут кладут листок бумаги с соответствующей записью). 6. Часть тела, где наложен жгут, должна быть доступна для осмотра. 7. Пострадавших со жгутом транспортируют и обслуживают в первую очередь. Критерии правильно наложенного жгута: • остановка кровотечения; • прекращение периферической пульсации; • бледная и холодная конечность. Крайне важно то, что жгут нельзя держать более 2 ч на нижних конечностях и 1,5 ч на верхних. В противном случае возможно развитие некроза конечности вследствие её длительной ишемии. При необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час распускают примерно на 10-15 мин, заменяя этот метод другим временным способом остановки кровотечения (пальцевое прижатие). Снимать жгут нужно постепенно ослабляя его, с предварительным введением обезболивающих средств. Ошибки при наложении жгута 1. Наложение без показаний, т. е. кровотечение можно было остановить другими способами. 2. Жгут наложен на голое тело. З. Жгут затянут слабо, в результате сдавливаются только вены, возникает венозный застой, который приводит к усилению кровотечения из раны. 4. Слишком сильное перетягивание жгутом вызывает повреждение нервных стволов и раздавливание мягких тканей, что приводит к развитию параличей и некрозов. 5. Нет записки с указанием времени наложения жгута (в часах и минутах). 6. Не осуществлена транспортная иммобилизация и не введено обезболивающее средство. 7. Жгут закрыт одеждой или поверх него наложена бинтовая повязка, что категорически запрещено. Жгут обязательно должен быть виден.
Тампонада раны Метод показан при умеренном кровотечении из мелких сосудов, капиллярном и венозном кровотечениях при наличии полости раны. Этот способ часто используют во время операции: полость раны туго заполняют тампоном и оставляют на некоторое время. При этом кровотечение прекращается, затем применяют более адекватный метод. Наложение зажима на кровоточащий сосуд Метод показан при остановке кровотечения во время операции. Хирург накладывает на кровоточащий сосуд специальный кровоостанавливающий зажим (зажим Бильрота), кровотечение останавливается. Затем применяют окончательный метод, чаще всего - перевязку сосуда. Метод очень прост, эффективен и надёжен, поэтому и получил очень широкое распространение. При наложении зажима необходимо помнить, что делать это нужно крайне аккуратно, иначе в зажим, кроме повреждённого, может попасть и магистральный сосуд или нерв. Временное шунтирование Применение метода необходимо при повреждении крупных магистральных сосудов, в основном артерий, прекращение кровотока по которым может привести к нежелательным последствиям и даже угрожать жизни больного. Вставляют в повреждённые концы сосуда трубку (полиэтиленовую, стеклянную) и фиксировать её двумя лигатурами. Кровообращение в конечности сохранено, кровотечения нет. Подобные временные шунты функционируют в течение нескольких часов и даже нескольких суток, что позволяет затем выполнить наложение сосудистого шва или протезирование сосуда.
Способы окончательной остановки кровотечения Способы окончательной остановки кровотечения в зависимости от природы применяемых методов делят на механические, физические (термические), химические и биологические. Механические методы Механические способы остановки кровотечения - самые надёжные, которые применяют при повреждении крупных сосудов, сосудов среднего калибра, артерий. Перевязка сосуда в ране, перевязка на протяжении, клипирование, прошивание сосуда, закручивание сосуда, тампонада раны, искусственная эмболизация, сосудистый шов, заплаты из биологического материала, трансплантанты. Перевязка сосуда • перевязка сосуда в ране; • перевязка сосуда на протяжении. Перевязка сосуда в ране Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, предпочтительнее. Такой способ остановки кровотечения нарушает кровоснабжение минимального объёма тканей. Чаще всего во время операции хирург накладывает на сосуд кровоостанавливающий зажим, а затем лигатуру. В ряде случаев, когда сосуд виден до повреждения, его пересекают между двумя предварительно наложенными лигатурами. Альтернативой лигирования может быть клипирование сосудов - наложение на сосуд с помощью специального клипатора металлических скрепок (клипс). Этот метод широко используют в эндоскопической хирургии. Перевязка сосуда на протяжении Перевязка крупного, часто магистрального ствола проксимальнее места повреждения. При этом лигатура очень надёжно перекрывает кровоток по магистральному сосуду, но кровотечение, хотя и менее серьёзное, может продолжаться за счёт коллатералей и обратного тока крови.
Самый главный недостаток перевязки сосуда на протяжении - лишение кровоснабжения большего объёма тканей, чем при перевязке в ране. Такой способ принципиально хуже, его применяют как вынужденную меру. Существует два показания к перевязке сосуда на протяжении. 1. Повреждённый сосуд невозможно обнаружить, что бывает при кровотечении из большого мышечного массива (массивное кровотечение из языка - перевязывают язычную артерию на шее в треугольнике Пирогова, кровотечение из мышц ягодицы - перевязывают внутреннюю подвздошную артерию и др.). 2. Вторичное аррозивное кровотечение из гнойной или гнилостной раны (перевязка в ране ненадёжна, так как возможны аррозия культи сосуда и рецидив кровотечения, кроме того, манипуляции в гнойной ране будут способствовать прогрессированию воспалительного процесса). В указанных случаях в соответствии с топографо-анатомическими данными обнажают и перевязывают сосуд на протяжении, проксимальнее зоны повреждения. Прошивание сосуда В тех случаях, когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью раны и захватить его зажимом невозможно, применяют наложение вокруг сосуда кисетного или Z-образного шва через окружающие ткани с последующим затягиванием нити - так называемое прошивание сосуда (рис. 5-10). Закручивание, раздавливание сосудов Метод применяют редко при кровотечении из мелких вен. На вену накладывают зажим, который через некоторое время снимают. Дополнительно можно несколько раз повернуть зажим вокруг его оси, при этом происходит максимальное травмирование стенки сосуда и надёжное тромбирование.
Тампонада раны, давящая повязка Тампонада раны и наложение давящей повязки - методы временной остановки кровотечения, но они могут стать и окончательными. После снятия давящей повязки (обычно на 2-3-и сутки) или удаления тампонов (обычно на 4-5-е сутки) кровотечение может остановиться вследствие тромбирования повреждённых сосудов. Отдельно следует отметить тампонаду в абдоминальной хирургии и при носовом кровотечении. Тампонада в абдоминальной хирургии При операциях на органах брюшной полости в тех случаях, когда невозможно надёжно остановить кровотечение и «уйти из живота» с сухой раной, к месту подтекания крови подводят тампон, который выводят наружу, зашивая основную рану. Бывает это крайне редко при кровотечении из ткани печени, венозном или капиллярном кровотечении из зоны воспаления и др. Тампоны держат 4-5 сут, и после их удаления кровотечение обычно не возобновляется. Тампонада при носовом кровотечении При носовом кровотечении тампонада является методом выбора. Остановить кровотечение иным механическим способом практичес- ки невозможно. Существуют передняя и задняя тампонады: переднюю осуществляют через наружные носовые ходы, методика выполнения задней представлена на рис. 5-11. Тампон удаляют на 4-5-е сутки. Практически всегда возникает устойчивый гемостаз. Эмболизация сосудов Метод относят к эндоваскулярной хирургии. Применяют при кровотечении из ветвей лёгочных артерий, конечных ветвей брюшной аорты и др. При этом по методике Сельдингера катетеризируют бедренную артерию, катетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выполняя рентгеновские снимки, выявляют место повреждения (диагностический этап). Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол (спираль, химическое вещество: спирт, полистирол), закрывающий просвет сосуда и вызывающий быстрый его тромбоз. Способ малотравматичен, позволяет избежать большого хирургического вмешательства, но показания к нему ограничены, кроме того, нужны специальное оборудование и квалифицированные специалисты.
Эмболизацию используют как для остановки кровотечения, так и в предоперационном периоде с целью профилактики осложнений (например, эмболизация почечной артерии при опухоли почки для последующей нефрэктомии на «сухой почке»). Специальные методы борьбы с кровотечениями К механическим методам остановки кровотечения относят отдельные виды операций: спленэктомия при паренхиматозном кровотече- нии из селезёнки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли, лобэктомия при лёгочном кровотечении и т.д. Одним из специальных механических способов является применение зонда-обтуратора при кровотечении из варикозно расширен- ных вен пищевода - довольно частого осложнения заболеваний печени, сопровождающихся синдромом портальной гипертензии. Используют зонд Блэкмора, снабжённый двумя манжетами, нижнюю фиксируют в кардиальном отделе желудка, а верхняя при раздувании сдавливает кровоточащие вены пищевода. Сосудистый шов и реконструкция сосудов Сосудистый шов - достаточно сложный метод, требующий специальной подготовки хирурга и определённого инструментария. Его применяют при повреждёнии крупных магистральных сосудов, прекращение кровотока по которым привело бы к неблагоприятным для жизни больного последствиям. Различают ручной и механический швы. В последнее время чаще применяют ручной шов.  Рис. 5-12. Техника сосудистого шва по Каррелю Шов Карреля- циркулярный обвивной; накладывают при полном пересечении сосуда Методика наложения сосудистого шва по Каррелю : накладывают сосудистые зажимы выше и ниже места будущего шва. После иссечения поврежденных участков и удаления адвентиции (2—3 мм с каждой стороны, так как интима и медиа сокращаются при ранении сосуда и уходят проксимальнее, необходимо иссечь избыток адвентиции) концы артерии сближают и накладывают на них 3 шва-держалки на одинаковом расстоянии друг от друга с помощью атравматических игл. При этом края сосуда выворачиваются, интима плотно прилежит к интиме. Каждый шов- держалка завершается завязыванием узлов. При одновременном подтягивании за швы- держалки соединенные концы сосудов приобретают в поперечнике форму треугольника. Затем, начиная с первого шва- держалки, начинаем шить обвивным швом, Прокалывать сосудистую стенку необходимо максимально близко к краю (1 мм), расстояние между стежками около 1-2 мм. Подойдя ко второму шву- держалки, завязываем узел между нитью, которой шили, и нитью из шва- держалки. Срезают одну из нитей, которой завязывали узел, и продолжают шить второй нитью шва- держалки. После приближения к третьему шву- держалки повторяем действия. На завершающем этапе срезаем все свободные концы нитей Перед завязыванием последнего стежка слегка приоткрывают дистально наложенный сосудистый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух. Завязав последний узел, полностью открывают дистальный сосудистый зажим, кровоточащие участки сосудистого шва прижимают пальцем на несколько минут, после чего кровотечение, как правило, останавливается. Если кровотечение не прекращается, накладывают дополнительные узловые швы. При разном характере повреждения сосудистой стенки используют различные варианты реконструктивного вмешательства на сосудах: боковой шов, боковая заплата, резекция с анастомозом «конец в конец», протезирование (замещение сосуда), шунтирование (создание обходного пути для крови).
При реконструкции сосудов в качестве протезов и шунтов применяют обычно аутовену, аутоартерию или синтетический материал. При такой сосудистой операции должны быть выполнены следующие требования: • высокая степень герметичности; • отсутствие нарушений тока крови (сужений и завихрений); • как можно меньше шовного материала в просвете сосуда; • прецизионное сопоставление слоев сосудистой стенки. Следует отметить, что среди всех способов остановки кровотечения наилучший - наложение сосудистого шва (или производство реконструкции сосуда). Только при этом способе в полном объёме сохраняется кровоснабжение тканей. Физические методы (термические) !!Не механические методы остановки кровотечения применяют только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном, так как кровотечение из вены среднего или большого калибра и тем более артерии может быть остановлено только механически. Физические методы основаны на применении низкой или высокой температуры. Воздействие низкой температуры Механизм гемостатического эффекта гипотермии - спазм кровеносных сосудов, замедление кровотока и тромбоз сосудов. Местная гипотермия Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде на рану кладут пузырь со льдом на 1 - 2 ч. Метод может быть применён при носовом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), желудочном кровотечении (пузырь со льдом на эпигастральную область). При желудочном кровотечении возможно также введение холодных (+4 ?С) растворов в желудок через зонд (обычно при этом используют химические и биологические гемостатические средства). Криохиругия
Криохирургия - специальная область хирургии, основанная на использовании очень низких температур. Локальное замораживание применяют при операциях на головном мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей. Воздействие высокой температуры Механизм гемостатического эффекта высокой температуры - коагуляция белка сосудистой стенки, ускорение свёртывания крови. Использование горячих растворов Способ может быть применён во время операции. Например, при диффузном кровотечении из раны, паренхиматозном кровотечении из печени, ложа жёлчного пузыря и т.д. в рану вводят салфетку, смоченную горячим физиологическим раствором. Через 5-7 мин удаляют салфетки и контролируют надёжность гемостаза. Диатермокоагуляция Наиболее часто используемый физический способ остановки кровотечения. Метод основан на применении токов высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба. Без диатермокоагуляции сейчас немыслима ни одна серьёзная операция. Способ позволяет быстро остановить кровотечение из мелких сосудов и оперировать на «сухой ране», при этом в организме не оставляют лигатуры (инородное тело). Недостатки метода электрокоагуляции: неприменим на крупных сосудах, при неправильной чрезмерной коагуляции возникают обширные некрозы, что затрудняет последующее заживление раны. Метод можно применять при кровотечении из внутренних органов (коагуляция кровоточащего сосуда в слизистой оболочке желудка через фиброгастроскоп) и т.д. Также используют для разъединения тканей с одновременной коагуляцией мелких сосудов (инструмент - «электронож»), что значительно облегчает проведение ряда операций, так как выполнение разреза по существу не сопровождает кровотечение.
Электронож широко применяют в онкологической практике. Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель Основаны на том же принципе, что и диатермокоагуляция (создание локального коагуляционного некроза), но позволяют более дозированно и мягко останавливать кровотечение. Это особенно важно при паренхиматозных кровотечениях. Данный метод используют и для разъединения тканей (плазменный скальпель). Лазерная фотокоагуляция и плазменный скальпель высокоэффективны и повышают возможности традиционной и эндоскопической хирургии. |