Кровотечения классификация, принципы определения кровопотери, способы временной и окончательной остановки кровотечений
 Скачать 39.49 Kb.
|
|
Кровотечения: классификация, принципы определения кровопотери, способы временной и окончательной остановки кровотечений. Кровотечение – излияние крови из кровеносного русла во внешнюю среду или внутренние органы. · Классификация: · По характеру кровотечения: · 1. Артериальное – пульсирующая струя алой крови; · 2. Венозное – медленное истечение темной крови; · 3. Капиллярное – небольшое кровотечение со всей поверхности раны, останавливается самостоятельно; · 4. Паренхиматозное – вид капиллярного кровотечения из паренхиматозного органа (печени, селезенки, костного мозга), но в отличие от капиллярного паренхиматозное кровотечение самостоятельно не останавливается. · По причине: · 1. Посттравматическое – в результате травмы или ран, в том числе операционных; · 2. Аррозионное – за счет разъедания стенки сосуда патологическим процессом: язва желудка, распадающаяся опухоль, гнойное расплавление тканей и стенки сосудов; · 3. Диапедезное – кровотечение без повреждения целостности стенок сосудов — при болезнях крови (гемофилия), авитаминозе (цинга) и др. · По характеру сообщения с внешней средой: различают наружное, внутреннее и скрытое кровотечение. · 1. Наружное – кровь истекает непосредственно во внешнюю среду, поэтому его легко диагносцировать. · 2. Внутреннее – истекающая кровь не имеет сообщения с внешней средой. Разновидности: кровотечение в полости организма и в ткани. · В полости организма: · а) в брюшную полость – гемоперитонеум, чаще всего при повреждениях паренхиматозных органов; · б) в плевральную полость – гемоторакс, чаще при переломах ребер или ножевых ранениях; · в) в полость суставов – гемартроз; · г) в полость сердечной сумки – гемоперикард, скопление значительного количества крови в полости перикарда вызывает сдавление сердца — тампонаду сердца. · В ткани организма: · а) кровоизлияние – диффузное пропитывание тканей кровью; · б) гематома – скопление крови в тканях с образованием полости; · Местные симптомы: · При наружном кровотечении кровь изливается во внешнюю среду, и по характеру кровотечения легко определить его вид. · При кровотечении в брюшную полость развиваются симптомы раздражения брюшины, притупление в отлогих местах живота, симптом «Ваньки-встаньки». · При кровотечении в плевральную полость (гемоторакс) отмечается сдавление легкого, одышка, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания при аускультации. · При желудочно-кишечном кровотечении отмечается тошнота, рвота «кофейной гущей» или дегтеобразный стул. · Общие симптомы: · Бледность кожных покровов, холодный пот, слабость, головокружение, обморочные состояния, сухость во рту, мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиение, тахикардия, падение АД. · Дополнительные методы диагностики кровотечений: · 1. Общий анализ крови: падение количества эритроцитов, показателей гемоглобина, гематокрита. · 2. ФГС при подозрении на кровотечение из пищевода, желудка, 12-перстной кишки. · 3. Пальцевое исследование прямой кишки: следы кала черного цвета – при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта (пищевод, желудок, 12 – перстная и тощая кишка), или алая кровь – при кровотечениях нижних отделов ЖКТ (подвздошная, толстая, прямая кишка). · 4. Ректороманоскопия и фиброколоноскопия при подозрении на кровотечение из толстой кишки. · 5. УЗИ: выявляется скопление жидкости в отлогих местах брюшной полости. · 6. Пункция заднего свода влагалища у женщин: обнаруживается кровь при внематочной беременности, апоплексии яичника, разрыве кисты яичника. · 7. Пункция плевральной полости в 7 – 8 межреберьях при гемотораксе. · 8. Лапароцентез, лапароскопия: при подозрении на внутрибрюшное кровотечение. · Методы остановки кровотечений: · Различают методы временной и окончательной остановки кровотечений. · Временные: · 1. Наложение тугой (давящей) повязки; · 2. Возвышенное положение конечности; · 3. Максимальное сгибание конечности в суставе; · 4. Пальцевое прижатие сосуда к кости; · 5. Наложение жгута Эсмарха. Требования: под жгут подкладывают подкладку, время наложения – 2 часа летом, 1,5 часа зимой, к жгуту прикрепляют сопроводительную записку с указанием времени наложения. После истечения 1, 5 – 2 часов жгут снимают на 10 – 15 мин, затем накладывают снова, но уже на 60 минут летом, 30 минут зимой. В связи с тем, что жгут передавливает не только поврежденный сосуд, но и все питающие конечность сосуды, что чревато необратимыми ишемическими изменениями дистальнее жгута, в настоящее время использование жгута рассматривается как вынуждены метод при невозможности остановки кровотечениями другими способами. · 6. Тугая тампонада раны; · 7. Наложение кровоостанавливающих зажимов в ходе операции; · 8. Раздуваемый зонд Блекмора при пищеводных кровотечениях; · 9. Временное шунтирование крупных сосудов полихлорвиниловыми или стеклянными трубками для сохранения кровоснабжения конечности на момент транспортировки. · Окончательные: · 1. Механические; · 2. Физические (термические); · 3. Химические; · 4. Биологические. · Механические: · 1. Перевязка сосуда в ране; · 2. Прошивание (перевязка) сосуда на протяжении: а) при невозможности перевязки сосуда в ране, б) при угрозе гнойного расплавления сосуда в ране; · 3. Длительная тампонада ран; · 4. Сосудистый шов (боковой, циркулярный); · 5. Сосудистая пластика (аутовенозная, синтетический протез). · Физические (термические): за счет воздействия низких и высоких температур. · Низких: а) пузырь со льдом – при капиллярных кровотечениях; б) при желудочных кровотечениях – промывание желудка холодной водой с кусочками льда; в) криохирургия – локальное замораживание тканей жидким азотом, особенно при операциях на паренхиматозных органах. · Высоких: а) тампон, смоченный горячим физраствором, для остановки паренхиматозного кровотечения; б) электрокоагулятор; в) лазерный скальпель. · Химические: · Хлористый кальций, дицинон, адреналин, питуитрин, эпсилон-аминокапроновая кислота. · Биологические: · Для местного применения: тампонада ран гемостатической губкой, фибриновой пленкой, аллогенными материалами «Аллоплант» и «Биоплант», прядью большого сальника, мышцей, пленкой «Тахокомб» · Для общего гемостатического действия: переливание крови (особенно свежецитратной, еще лучше прямое переливание крови), переливание плазмы, тромбоцитарной массы, фибриногена, применение витамина «С», витамина «К» или викасола. Облитерирующий эндартериит нижних конечностей. Этиология, патогенез и лечение. Облитерирующий эндартериит – прогрессирующее поражение периферических артерий, сопровождающееся их стенозом и облитерацией с развитием тяжелой ишемии конечностей. Этиология и патогенез. · Развитию эндартериита способствуют длительное переохлаждение, отморожение, травмы нижних конечностей, курение, авитаминозы, тяжелые потрясения, психические расстройства, инфекции, нарушения аутоиммунных процессов и другие факторы, вызывающие стойкий спазм сосудов.Длительно существующий спазм артерий и сопровождающих их vasa vasorum ведет к хронической ишемии сосудистой стенки, вследствие чего происходят гиперплазия интимы, фиброз адвентиции и дегенеративные изменения нервного аппарата сосудистой стенки. На фоне измененной интимы образуется тромб, происходят сужение и облитерация просвета сосуда. Если в начале заболевания поражаются преимущественно дистальные отделы сосудов нижних конечностей (голень и стопа), то впоследствии в патологический процесс вовлекаются и более крупные артерии (подколенная, бедренная, подвздошные). Резкое ослабление кровотока по артериям приводит к ухудшению кровотока в сосудах микроциркуляторного русла, обеспечивающих тканевый обмен, снижается доставка кислорода тканям и развивается тканевая гипоксия, которая усиливается благодаря раскрытию артериоловенулярных анастомозов. В этих условиях возрастает вязкость крови, усиливается агрегация эритроцитов, повышаются адгезивно-агрегационные и снижаются дезагрегационные свойства тромбоцитов. Образуются тромбоцитарные агреганты, которые блокируют микроциркуляторное русло. Хроническая гипоксия ведет к распаду лизосом с освобождением гидролаз, лизи- рующих клетки и ткани. Происходит некроз тканей, накопление протеолитических ферментов. Организм сенсибилизируется к продуктам распада белка. Возникают патологические аутоиммунные процессы, усугубляющие нарушения микроциркуляции и усиливающие местную гипоксию и некроз тканей. · Лечение. чаще выполняют поясничную симпатэктомию, иногда регионарную периартериальную симпатэктомию. Большинство больных получают консервативную медикаментозную терапию. Консервативное лечение: · I. Лечение методом Вишневского - основан на том, что применение новокаина ведёт к прерыву дуги в первую очередь в очаге поражения (принцип доминанты) т.е., где нервные элементы находятся в состоянии патологического раздражения (А.А. Вишневский) · II. Сосудорасширяющие препараты:А - препараты с выраженным ганглиоблокирующим действием. · Б - препараты, действующие преимущественно в области переферических холинреактивных систем. · III.Препараты нормализующие нейротрофические и обменные процессы: · А. Кортикостероиды:лечение преднизолоном назначают короткими курсами по 6-10 дней, доза составляет 10-20 мг в сутки, через 6 месяцев курс повторяют. · Б. Витаминотерапия:витамины группы В1, В6 (приближаются по действиям к никотиновой кислоте), Е, В15. · В. Липотропные препараты липокаин, метионин · IV. Препараты нормализующие гемокоагуляцию: прямого действия - гепарин, непрямого-синкумар, пелентан, неодикумарин · IIV Препараты десенсибилизирующие. Димедрол, супрастин, пипольфен Парапроктиты. Клиника, диагностика, принципы лечения. Острый парапроктит — инфекция из прямой кишки по протокам анальных желез может быстро проникать в одно из параректальных клетчаточных пространств — подкожное (чаще всего), ишиоректальное, пельвиоректальное, ретроректальное (очень редко). · По названиям этих пространств именуется и форма острого парапроктита — подслизистый, подкожный, ишиоректальный, пельвиоректальный (тазовопрямокишеный), ретроректальный. · Клиника: припухлость, болезненность при пальпации, боли, нарастающие, а иногда внезапные, усиливающиеся при ходьбе и сидении, при кашле, при дефекации (не всегда), флюктуация в центре. Ухудшается общее состояние, появляется субфебрилитет. Более всего общее состояние страдает при глубоких (ишиоректальных, тазово-прямокишечных) гнойниках, в то время как местно при этих формах абсцесса изменения минимальны — почти нет покраснения кожи, нет флюктуации и только глубокий толчок верхушками пальцев вызывает боль с пораженной стороны. · При глубоком (высоком) ишиоректальном, пельвиоректальном или, тем более, позадипрямокишечном остром парапроктите общее состояние больного может быть тяжелым (высокая лихорадка, все признаки интоксикации, боли в глубине таза), а местные изменения подчас оказываются мало демонстративными: отсутствие флюктуации, нерезкая болезненность в глубине тканей с одной или с обеих сторон при толчке пальцами, неясная локальная болезненность стенок анального канала при пальцевом ректальном исследовании — и всё, так что диагностика высоких, экстрасфинктерных форм острого парапроктита сложна. · чаще всего задняя, так как на задней стенке анального канала располагаются наиболее глубокие и широкие заднепроходные крипты и именно здесь формируется первичный криптогландулярный абсцесс. Вполне достаточно бывает осторожно пунктировать абсцесс, эвакуировать гной и, не извлекая иглы, ввести в полость гнойника краску. Определение внутреннего отверстия абсцесса необходимо, ибо в любом случае — будет или не будет оно санировано — нужно точно знать его расположение, чтобы впоследствии, если сформируется свищ, было легче выполнить радикальную плановую операцию. · Лечение острого гнойник обычно вскрывают (прокалывают его переднюю стенку) в поликлинике, или абсцесс вскрывается самопроизвольно после традиционного домашнего лечения — теплые ванны, компрессы с ихтиолом. В таких случаях при наружном осмотре видна небольшая гнойная рана вблизи заднего прохода, а при пальцевом исследовании почти всегда удается установить локализацию внутреннего отверстия. При самопроизвольном или даже хирургическом вскрытии гнойника без обработки внутреннего отверстия абсцесса радикального излечения не наступает и потому при остром парапроктите (в том числе при самопроизвольном вскрытии гнойника) показано радикальное вмешательство под наркозом. Острые и хронические тиреоидиты. Клиника, диагностика, принципы лечения. Тиреоидит – воспалительное поражение щитовидной железы острого, подострого, хронического, аутоиммунного характера. Различают острый и хронический тиреоидит. Острый- гнойным и негнойным. Хронический -фиброзным (зоб Риделя) или аутоиммунным (тиреоидит Хашимото). Этиология Острый гнойный тиреоидит на фоне острого или хронического инфекционного процесса (тонзиллит, пневмония, сепсис и др.). Острый негнойный тиреоидит после травмы, кровоизлияния в щитовидную железу, лучевой терапии. Аутоиммунный хронический тиреоидит заболевание, в основе которого лежит аутоиммунное поражение щитовидной железы, образуются антитела к различным компонентам щитовидной железы . Причина хронического фиброзного тиреоидита неизвестна. Риск развития заболевания имеют люди, у которых наблюдались базедова болезнь или любые формы эндемического зоба. Клиника Острый тиреоидит: боль в области передней поверхности шеи, отдающая в затылок, нижнюю и верхнюю челюсть, усиливающаяся при движении головы, глотании. Увеличение шейных лимфатических узлов. Повышение температуры тела, озноб. Хронический фиброзный тиреоидит: Железа очень плотная, неподвижная, не смещается при глотании. Развитие гипотиреоза. При больших размерах железы- сдавления органов шеи: осиплость голоса, затруднение глотания, дыхания. Аутоиммунный хронический тиреоидит: диффузное, иногда неравномерное увеличение щитовидной железы, плотная, подвижная. При больших размерах железы появляются симптомы сдавления органов шеи.Вначале явлением гипертиреоза, в дальнейшем- к гипотиреозу. В диагностике большое значение имеют определение титра антитиреоидных антител антител против собственной щитовидной железы. Лечение Острый тиреоидит -антибиотики, препараты с витамином C и витаминами группы B, симптоматическая терапия. Если имеется абсцесс острого гнойного тиреодита, товскрытие абсцесса. Хронический фиброзный тиреоидит, сопровождающийся возникновением гипотиреоза, требует назначения заместительной терапии препаратами синтетических гормонов щитовидной железы. При обнаружении сдавливания дыхательной трахеи пациенту проводится хирургическая операция. Хронический аутоиммунный тиреоидит препараты с содержанием тиреоидных гормонов. С болезненными проявлениями и быстрым ростом опухоли требуется незамедлительное хирургическое вмешательство с целью отсечения больной ткани щитовидной железы. Диагностика Первые признаки заболевания - острые боли в передней части шеи. Боль может усиливаться при повороте головы или глотании, иррадиировать в челюсть, ухо или грудную клетку. Могут присутствовать симптомы гиперметаболизма, показатель СОЭ всегда значительно повышен. При пальпации определяется повышенная чувствительность или узелковые образования щитовидной железы. Тиреотоксикоз присутствует у 50% пациентов в острой фазе. В сыворотке крови концентрация Т4 непропорционально повышена по сравнению с уровнем Т3, уровень ТТГ значительно снижен или не определяется. Показатели тиреоглобулина (ТГ) всегда выше нормы. Уровень поглощения радиоактивного йода заметно снижен, часто менее чем 2 % за 24 часа. Гнойный перитонит Клиника Боли в животе, слабость; жажду, одышку, Характерен общий вид больного: положение на спине с приведенными к животу бедрами, черты лица заостренные, глаза запавшие («лицо Гиппократа»), цвет кожи серо-землистый Температура вначале заболевания повышена до 38—39°, затем неуклонно падает до нормальных цифр , отмечаются повторная рвота, срыгивание. В крови значительный лейкоцитоз (до 14 000—30 000), сдвиг лейкоцитарной формулы влево При пальпации отмечается болезненность, которая почти всегда более выражена в области источника перитонита. Наиболее постоянный симптом перитонита — напряжение мышц передней брюшной стенки. Степень напряжения прямо пропорциональна распространению поражения брюшины. симптом сотрясения брюшины Щеткина-Блюмберга. Диагностика. Диагноз перитонита ставят на основании ряда основных симптомов. Наиболее достоверными из них являются боли в животе, проявляющиеся самостоятельно и усиливающиеся при пальпации, напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина — Блюмберга, учащение пульса с отставанием от него температуры, резкое повышение количества лейкоцитов в крови, нейтрофилез, наличие свободной жидкости в брюшной полости и др. рентгенологическое исследование: выпот в брюшной полости в виде за-темнения между органами, высокое стояние диафрагмы, неподвижность ее, вздутие кишечника с уровнями жидкости в нем; при перфоративных, гнилостных перитонитах — свободный газ в брюшной полости. Лечение перитонита: Комплексное а) Консервативное лечение перитонита предусматривает борьбу с инфекцией и интоксикацией, увеличение иммунобиологических сил организма, улучшение функций органов и систем больного. б) Оперативное лечение. Гнойный перитонит является абсолютным показанием к операции, за исключением случаев с явными признаками начинающегося ограничения, осумковывания процесса (см. выше). Операционный доступ должен обеспечить возможность осмотра брюшной полости и удаления органа, явившегося источником перитонита. Токсический зоб. Клиника, диагностика. Показания к оперативному лечению. Диффузный токсический зоб (болезнь Базедова, болезнь Грейвса) – заболевание, обусловленное гипертрофией и гиперфункцией щитовидной железы, сопровождающееся развитием тиреотоксикоза. Симптомы Диффузный токсический зоб характеризуется триадой — гипертиреоидизм, зоб и экзофтальм (выпученные глаза). · Сердечные: аритмия тахикардия (учащённое сердцебиение), экстрасистолия, систолическая артериальная гипертензия, ХСН с периферическими отёками, асцитом, анасаркой. · Эндокринные: похудение, потеря веса несмотря на повышенный аппетит, непереносимость жары, повышенный основной обмен. У пременопаузальных женщин может быть уменьшение количества и частоты месячных (олигоменорея) вплоть до полной аменореи. · Дерматологические: повышенная потливость, тироидная акропахия (специфические изменения ногтей), онихолиз (разрушение ногтей), эритема, отёки на ногах (претибиальная микседема у 3-5 % пациентов с базедовой болезнью, не следует путать с микседемой при гипотиреозе). · Неврологические: тремор\слабость, головная боль, проксимальная миопатия беспокойство, тревога, бессонница, гиперактивность сухожильных рефлексов. Диагностика ТТГ будет снижен, а уровни Т3 и Т4 повышены, причем – Т4 повышен более заметно. Из инструментальных методик для диагностики диффузного токсического зоба наиболее часто применяют УЗИ щитовидной железы Показания к оперативному лечению: диффузный токсический зоб средней и тяжелой формы при отсутствии стойкого эутиреоидного состояния после медикаментозной терапии; диффузный токсический зоб больших размеров; узловые и загрудинные формы токсического зоба; диффузный токсический зоб в детском и юношеском возрасте при отсутствии стойкого эутиреоидного состояния от лекарственной терапии; период беременности (III-VI мес) и лактации; диффузный токсический зоб, осложненный мерцательной аритмией. Геморрой. Этиология, патогенез, клиника, лечение. Геморрой – заболевание, характеризующееся варикозным изменением вен заднего прохода и прямой кишки с образованием геморроидальных узлов. Этиология и патогенез геморроя. Патогенетическим фактором развития геморроя является нарушенное кровообращение в геморроидальных венозных скоплениях, способствующие развитию дистрофических изменений в соединительнотканных и мышечных структурах, которые закрепляют узлы внутри анального канала. Способствуют развитию заболевания следующие факторы: склонность к расстройствам стула (частые запоры или поносы), сидячий образ жизни, злоупотребление острой пищей и алкоголем. Среди профессиональных факторов стоит отметить профессии, требующие продолжительного нахождения в сидячем положении (водители, пилоты и др.). Кроме того, нарушению кровообращения в перианальной зоне могут способствовать некоторые виды спорта: конный, велосипедный, тяжелая атлетика. У женщин развитию геморроя может поспособствовать беременность и роды. Симптомы геморроя · Острый геморрой Клинически острый геморрой проявляется тромбозом наружных геморроидальных узлов, либо выпадением из анального канала тромбированных внутренних узлов, боль (прокталгия), в особенности при дефекации. · Хронический геморрой Основные клинические признаки хронического геморроя: эпизоды кровотечений из заднего прохода, зуд и жжение в перианальной области, периодические выпадения внутренних геморроидальных узлов. Неплотное смыкание сфинктера заднего прохода и постоянное выпадение геморроидальных узлов может способствовать возникновению прозрачных слизистых выделений из заднего прохода. Лечение Тактику лечения геморроя выбирают исходя из стадии заболевания. При геморрое первой и второй стадии можно остановиться на консервативной терапии, либо предложить лечение с помощью электрокоагуляции или склеротерапии. Наложение лигатур (шовное легирование или лигирование латексными кольцами) может быть эффективно на второй и третьей стадии. Кроме того, при геморрое в третьей стадии может применяться методика геморроидэктомии по Лонго. Четвертая стадия геморроя требует хирургического иссечения геморроидальных узлов (геморроидэктомия). В острый период геморроя все, кроме консервативной терапии, методики лечения противопоказаны. . При консервативном лечении назначают диету, способствующую нормализации стула при частых диареях и его размягчению при затрудненной дефекации. При необходимости назначают слабительные препараты. В качестве общей терапии также рекомендованы препараты, способствующие укреплению венозных стенок (флеботропные средства – диосмин). Местно применяют свечи и мази с противовоспалительными, заживляющими, обезболивающими, кровоостанавливающими и улучшающими местный кровоток средствами. Заболевания пищевода: клиника, диагностика, лечение, профилактика. Клиника Изжога — ощущение жжения за грудиной, иррадиирует в шею. Сопровождает дисфункции, эзофагиты, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ). Проявление болезненности за грудиной при проглатывании пищи. Боли при спазме мышц являются признаком нарушенной моторики. Возникают как сразу после приема пищи, так и самостоятельно (спонтанно). Отрыжка. Дисфагия — трудности при проглатывании пищи особенно сухой, богатой клетчаткой. К перечисленным прибавляются: длительная икота, повышенное слюновыделение, гнилостный запах. Дагностика Рентгеноскопия с приемом внутрь контрастного вещества и серией снимков помогает сделать заключение при производстве рентгенограмм в косых проекциях. Эзофагоскопия — метод, позволяющий визуально осмотреть все отделы пищевода. При необходимости фиброгастроскопом выполняют прицельную биопсию, удаляют инородные тела. Биопсия. Эзофаготонокимография — включает одновременное использование нескольких приборов (кимографа, капсул Марея, датчиков давления, ЭКГ). Лечение Медикаментозное лечение. С целью успокоения больному назначаются седативные средства. При кардиоспазме применяют препараты спазмолитики, приступы снимаются нитратами, группой антагонистов кальция. Нарушение моторики сфинктеров лечат препаратами с антихолинэстеразным действием. При повышенной кислотности обязательны антациды (Маалокс, Фосфалюгель). Алмагель-А с анестезином применяется для местного обезболивания. При рефлюкс-эзофагите показаны препараты, способствующие блокированию H2-гистаминовых рецепторов (Фамотидин, Ранитидин), улучшающие состояние сфинктера (Цизаприд, Церукал). При всех состояниях назначаются антибиотики и противовоспалительные препараты для борьбы с инфицированием. Хирургические способы Оперативное лечение назначается пациентам с ахалазией в случае невозможности медикаментозно подействовать на сфинктер. Дивертикулы пищевода лечат только оперативно, если они имеют большие размеры и нарушают проходимость. При грыже пищеводного отдела диафрагмы делают операцию фундопликации (формируют искусственный клапан), укрепляют мышечное кольцо пластикой ткани. При ожогах особого внимания заслуживает техника бужирования для растягивания рубцов. Гнойные заболевания пальцев и кисти. Клиника, диагностика, лечение. Клиника и диагностика(анамнез) Кожный панариций- Эксудат располагается под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря, содержимое которого имеет серозный, гнойный или геморрагический характер. Болевой синдром не выражен. Накопление эксудата, увеличение пузыря, усиление болей вынуждают больных обратиться за помощью. Подкожный панариций- Одним из характерных симптомов является нарастающая, дергающая, пульсирующая боль в месте травмы. Паронихия- Паронихия сопровождается болезненной припухлостью околоногтевого вали- ка и гиперемией окружающих тканей. Пальпация околоногтевого валика вызывает резкую болезненность. В некоторых случаях при паронихии гной проникает под ногтевую пластинку, отслаивая ее. При этом, гнойный эксудат просвечивает через отслоенный край ногтя. Подногтевой панариций. Накапливаясь под пластинкой, гнойный эксудат несколько приподнимает ее. При пальпации отмечается зыбление ногтевой пластинки, распирающая боль в области ногтевой фаланги. Суставной панариций- Воспаленный сустав приобретает веретенообразную форму, попытка движений в нем приводит к резкому усилению болей. Отек и гиперемия тканей наиболее выражены с тыльной поверхности пальца. Осевая нагрузка резко болезненная. Костный панариций. Костный панариций развивается из запущенного или нерадикально излеченного подкожного панариция. Грануляционная ткань в ране становится серой, из раны не прекращается скудное гнойное отделяемое, боли принимают постоянный характер. Фаланга булавидно утолщается, пальпация ее на всем протяжении болезненна. Сухожильный панариций. Пораженный палец находится в состоянии легкого сгибания. Попытка разгибания пальца приводит к резкому усилению боли, в то же время его сгибание значительно снижает остроту боли. Симптомы флегмоны Для острых флегмон характерно быстрое начало с повышением температуры до 39-40°С и выше, симптомами общей интоксикации, жаждой, резкой слабостью, ознобом и головной болью. При поверхностной флегмоне в зоне поражения появляется отек и краснота. Пораженная конечность увеличивается в объеме, определяется увеличение регионарных лимфатических узлов. В процессе пальпации флегмоны выявляется резко болезненное, неподвижное, горячее на ощупь образование без четких границ. Кожа над ним лоснится. Движения болезненны, боль также усиливается при перемене положения тела, поэтому пациенты стараются как можно меньше двигаться. Для глубоких флегмон характерно ранее появление и более яркая выраженность общих симптомов – гипертермии, слабости, жажды, озноба. Отмечается быстрое ухудшение состояния, возможна одышка, снижение артериального давления, частый слабый пульс, головная боль, уменьшение мочеотделения, синюшность конечностей и желтушность кожных покровов. Лечение Основным методом лечения панариция является операция. Консервативная терапия может быть эффективной лишь в начальной стадии (серозно-инфильтративной). Однако важным является представление покоя пораженному пальцу и всей кисти. Горячие ванны, УВЧ, электрофорез с трипсином, диадинамические токи, ультразвук, рентгенотерапия, иногда гипотермия. После операции ЛФК, антибиотики, новокаиновая блокада, иммунотерапия (стафилококковый анатоксин по схеме, противостафилококковый гамма-глобулин, бактериофаг), энзимотерапия (трипсин, химотрипсин и др.). Лечение флегмоны кисти – хирургическое, должно проводиться в условиях стационара. Операцию чаще всего делают под проводниковой анестезией в нижней трети предплечья, где из трех точек производят блокаду срединного, локтевого и лучевого нервов, после чего зона операции обескровливается при помощи жгута, наложенного в средней трети предплечья. Основной принцип оперативного лечения – тщательная некрэктомия – удаление всех нежизнеспособных тканей. При этом хирург должен соблюдать осторожность, чтобы не затронуть важные анатомические структуры кисти (сухожилия, нервы, крупные сосуды), повреждение которых может вызвать серьезные функциональные нарушения. Острая хирургическая инфекция. Этиология, диагностика, профилактика, лечение. Острая хирургическая инфекция: а) острая гнойная инфекция; б) острая гнилостная инфекция; в) острая анаэробная инфекция; г) острая специфическая инфекция (столбняк, сибирская язва) По этиологии По этиологии хирургические инфекционные заболевания и осложнения подразделяют на виды в соответствии с характером микрофлоры (стафилококковая, синегнойная, колибациллярная инфекция и др.). Источниками инфицирования являются: 1. экзогенные — больные с гнойно-воспалительными заболеваниями. 2. эндогенные — очаги воспаления (хронические или острые) в организме человека, кожа, слизистые оболочки. Основной путь инфицирования – контактный, могут распространяться гематогенно и лимфогенно. Диагностика Появление типичного симптомокомплекса — местных воспали-тельных явлений и общей реакции организма (эндогенной интоксикации) Инструментальные методы исследования Из неинвазивных методов рентгенологическое и ультразвуковое исследования. Инвазивные пункции, эндоскопические исследования (лапароскопия, торакоскопия). Лабораторные- лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Количество лейкоцитов достигает в тяжелых случаях 25,0-30,0*109/л. Профилактика в применении асептики и антисептики; в дезинфекции, стерилизации хирургических инструментов, постельного белья, перевязочного материала; в содержании в чистоте одежды, в соблюдении тщательной гигиены рук медицинского персонала; в систематической санитарной обработке палаты пациента, операционного блока и всего хирургического отделения. Газовую гангрена и флегмона являются показанием к срочной медицинской помощи. большинство больных с острогнойными заболеваниями не требуют срочной медицинской помощи. однако и они нуждаются, как правило, в возможно быстром хирургическом лечении (разрез, пункция или др.) с целью как можно раньше предупредить дальнейшее распространение процесса и возможность возникновения различных осложнений, представляющих угрозу для жизни больного Осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Принципы их лечения. Перфорация язвы. Лечение прободения — только срочная операция. Чаще всего разрыв зашивают, в некоторых случаях необходимо также удаление части пораженного органа. Пенетрация язвы. Общие симптомы: боли усиливаются и становятся постоянными. Они не проходят после приема пищи и употребления антацидов (альмагель, маалокс). Повышается температура тела. Лечение неотложное, хирургическое. Кровотечение. Лечение кровотечения осуществляется только в условиях хирургического стационара. Для выявления источника кровотечения выполняют гастроскопию. Во время этой процедуры кровотечение останавливают с помощью специальных растворов или прошивания кровоточащего сосуда специальными скрепками. Кроме того, больному назначают внутривенное введение препаратов, снижающих выработку соляной кислоты. Если кровотечение прекратилось, то пациента на 3-5 дней оставляют в стационаре для наблюдения. Если остановить кровотечение во время ЭГДС не удалось, прибегают к хирургическому вмешательству. Тип операции выбирает хирург в зависимости от особенностей болезни: от прошивания сосуда до удаления части органа Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки. По мере прогрессирования этого состояния происходит постоянная задержка части пищи в желудке и его перерастяжение, появляется гнилостный запах изо рта, отрыжка тухлым, больные жалуются на интенсивную боль в животе, постоянную рвоту пищей. Нарушение пищеварения со временем приводит к истощению и обезвоживанию больного. Лечение хирургическое. Малигнизация Заболевания поджелудочной железы: диагностика, принципы лечения. Диагностика. Боли · имеют разную интенсивность (от незначительных до нестерпимых) и продолжительность; · возникают в верхней части живота (их местоположение определяется локализацией болезнетворного процесса: если поражена головка железы, то болит правое подреберье, если вовлечено тело, то боли возникают в подложечной зоне, при поражении хвоста они находятся в левом подреберье); · могут отдавать (иррадиировать) в спину, за грудину, в левую руку, поясницу или в левую лопатку; · появляются или усиливаются после употребления кислой, жирной, копченой, острой еды или алкоголя; Кроме того, больные рассказывают о беспокоящих их: · поносах; · упорной тошноте, часто сопутствующей болям; · рвоте без облегчения; · похудении (свидетельствующем о выраженной воспалительной или раковой интоксикации и/или расстройстве выработки ферментов поджелудочной железы); · лихорадке (спутнике интоксикации); · увеличении живота (за счет вздутия или скопления в нем излишней жидкости); · желтухе (наблюдается при передавливании желчных протоков отекшей или пораженной объемным процессом головкой поджелудочной железы); · зуде (он, как правило, сопутствует желтухе); · нарушении общего самочувствия. Лабораторные методы · гемограмму (при воспалении и/или гнойных осложнениях возникают повышение лейкоцитов, тромбоцитов, ускорение СОЭ; в случае рака еще появляется анемия); · биохимические тесты крови и мочи (подъем липазы, общей и панкреатической амилазы, эластазы-1, трипсина крови или амилазы мочи наблюдается на высоте воспаления, а снижение этих ферментов может отражать потерю клеток поджелудочной железы и угнетение экскреторной панкреатической функции, высокий С-реактивный белок крови может сопровождать активное воспаление или злокачественный опухолевый процесс, а повышение глюкозы – фиброз поджелудочной железы, увеличение билирубина, АСТ и АЛТ, щелочной фосфатазы, гаммаглутамилтранспептидазы в сыворотке нередко свидетельствует о сдавлении желчных протоков); · копрограмму (при замещении вырабатывающих ферменты клеток поджелудочной железы соединительной тканью – фиброзе, в этом анализе кала сначала выявляются признаки непереваривания жиров, а затем белков); · оценку фекальной эластазы-1 (снижение уровня этого ферментативного показателя в кале позволяет устанавливать экскреторную недостаточность поджелудочной железы на сравнительно ранней стадии, наблюдающуюся при серьезных панкреатитах, муковисцидозе, злокачественных опухолях); · определение онкомаркеров (подъем ракового эмбрионального антигена, СА 19-9, СА 50, СА 242, панкреатического онкофетального антигена может наблюдаться при злокачественном перерождении панкреатической ткани или прогрессировании рака); · тесты, выявляющие ферментативную (экскреторную) недостаточность поджелудочной железы: тест Лунда, бентираминовый тест, панкреатолауриновая проба, тест с метионином, тест с эфиром-мехолилом или с парааминобензойной кислотой и др. (применяются редко); · глюкозотолерантный тест или нагрузочная проба с крахмалом (применяются для обнаружения инкреторных расстройств – нарушения выработки инсулина панкреатическими бета-клетками). Инструментальные методы. УЗИ, ФГДС,Рентген, МРТ, КТ, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, биопсия. Лечение. Препараты, применяемые на острой стадии заболевания К медикаментозной терапии острой формы заболевания причисляют курсы лекарственных препаратов направленного действия. К ним относят следующие группы медикаментов: · цитостатики для блокирования воспалительных процессов; · обезболивающие, спазмолитические препараты, холинолитики, при острых болевых приступах могут использоваться медикаменты наркотической группы; · антисекреторные препараты, блокираторы выработки ферментов поджелудочной железой используются для снижения вероятности развития осложнений, некротизации тканей органа; · при распространении воспалительного процесса, присоединении инфекции, развитии гнойных очагов назначают антибиотики; · введение растворов препаратов, нацеленных на снижение уровня интоксикации организма, спровоцированной циркуляцией пищеварительных ферментов в крови, парентеральное питание, введение электролитных растворов, незаменимых аминокислот внутривенно. Медикаментозное лечение хронического · препараты ферментов поджелудочной железы, · для усиления моторики кишечника, · восстановления кислотно-щелочного баланса. · Витаминотерапию Диета со строгим исключением жирной, острой пищи, категорически запрещается употребление алкоголя. При обострении хронической формы рекомендуется полное голодание в течение одного-двух дней. 47. Желудочно-кишечное кровотечение: этиология, клиника, диагностика, лечебная тактика. Этиология Все желудочно-кишечные кровотечения подразделяются на четыре группы: 1. Кровотечения при заболеваниях и поражении ЖКТ (язвенная болезнь, дивертикулы, опухоли, грыжи, геморрой, гельминты и т. д.); 2. Кровотечения вследствие портальной гипертензии (гепатиты, цирро печени, рубцовые стриктуры и т. д.); 3. Кровотечения при повреждениях сосудов (варикозно расширенные вены пищевода, склеродермия и т. д.); 4. Кровотечения при заболеваниях крови (апластическая анемия, гемофилия, лейкозы, тромбоцитемия и т. д.). Клиника Общие симптомы желудочно-кишечного кровотечения следующие: · Слабость; · Тошнота, рвота с кровью; · Головокружение; · Бледность кожи, посинение губ и кончиков пальцев; · Измененный стул; · Холодный пот; · Слабый, учащенный пульс; · Понижение артериального давления. При острой кровопотере возможен кратковременный обморок, обусловленный резким падением давления. Симптомы острого кровотечения: · Слабость, сонливость, сильное головокружение; · Потемнение и «мушки» в глазах; · Шум в ушах; · Одышка, выраженная тахикардия; · Повышенное потоотделение; · Холодные ноги и руки; · Слабый пульс и низкое давление. Симптомы хронического кровотечения сходны с признаками анемии: · Ухудшение общего состояния, высокая утомляемость, снижение работоспособности; · Бледность кожи и слизистых; · Головокружения; · Наличие глоссита, стоматита и др. Самым характерным симптомом ЖКК является примесь крови в рвоте и стуле Диагностика Однако основным методом диагностики желудочного кровотечения является гас Консультация врача-эндоскописта с проведением ЭГДС позволит обнаружить варикозно расширенные вены пищевода и верхних отделов желудка, которые могли послужить источником кровотечения. Кроме того, имеется возможность выявить эрозии и язвы желудка, разрывы слизистой оболочки (при синдроме Меллори-Вейса). Для выявления заболеваний, которые могут привести к возникновению желудочного кровотечения, используют УЗИ органов брюшной полости и другие вспомогательные методики диагностики. Лечение ля консервативной остановки кровотечения назначают гемостатические лекарственные средства, для коррекции постгеморрагической анемии применяются препараты железа. При возникновении острого, обильного кровотечения требуется обязательная госпитализация в стационар с использованием хирургического гемостаза. При поступлении в отделение пациента с профузным желудочным кровотечением ему обеспечивают полный покой, надежный венозный доступ, начинают интенсивное восполнение объема циркулирующей крови кристаллоидными, коллоидными растворами и препаратами крови (свежезамороженная плазма, криопреципитат, эритроцитарная масса). На область желудка помещают пузырь со льдом. После относительной стабилизации состояния проводится экстренная остановка гастродуоденального кровотечения путем клипирования или лигирования кровоточащих сосудов при гастродуоденоскопии, прошивание кровоточащей язвы желудка. Если причиной кровотечения является язва желудка, проводится ее иссечение, а в некоторых случаях – резекция желудка(удаляется 2/3 органа и создается анастомоз между культей желудка и кишечником). |