Кровотечі. Кровотечі у другій половині вагітності
 Скачать 332.5 Kb.
|
Кровотечі у другій половині вагітностіПроф. Бобик Ю.Ю. Кафедра охорони материнства та дитинства ФПО УжНУ В останні роки частота і структура акушерських кровотеч суттєво змінилися Число акушерських кровотеч у післяпологовому періоді зменшилася, проте стали частіше спостерігатися кровотечі, обумовлені відшаруванням нормально розташованої плаценти і її передлежанням, кровотечі на тлі порушень гемостазу Особливістю акушерських кровотеч є їх раптовість і масивність. Для акушерських кровотеч характерні гострий дефіцит ОЦК, порушення серцевої діяльності. Основні причини порушень гемодинаміки - дефіцит ОЦК і невідповідність між ним і ємністю судинного русла. Виникаюча на цьому тлі тканинна гіпоксія супроводжується порушенням окислювально-відновних процесів із переважним ураженням центральної нервової системи, нирок, печінки, відбувається порушення водно-електролітного балансу, кислотно-лужної рівноваги, гормональних співвідношень, ферментативних процесів. Етіологія кровотеч у другій половині вагітності1. Передлежання плаценти. 2. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. 3. Патологічні зміни м’яких родових шляхів. 4. Травматичні ушкодження вульви, піхви і матки. Передлежання плаценти (placenta praevia)- неправильне прикріплення плаценти, при якому вона розташовується у нижньому сегменті матки, перекриваючи повністю або частково внутрішнє вічко шийки матки і знаходиться нижче передлежачої частини плода - при фізіологічній вагітності нижній край плаценти не досягає 7см до внутрішнього вічка - частота – 0,5-0,8% Класифікація передлежання плаценти1. Повне передлежання 2. Неповне передлежання а) бокове передлежання –2/3 внутрішнього вічка; б) крайове передлежання – плацента біля внутрішнього вічка. 3. Низьке прикріплення плаценти – розташування плаценти у нижньому сегменті нижче 7см від внутрішнього вічка без його перекриття. Етіологія передлежання плацентиРізноманітні патологічні зміни матки – травми, атрофічні зміни ендометрію: багато родів в анамнезі ( 75% – 25%), ускладнення в післяродовому періоді запальні процеси і вишкрібання п/м інфантилізм, міома, рубці на матці Екстрагенітальні захворювання – хвороби ССС, нирок, печінки Клініка передлежання плаценти1. Кровотеча раптова, несупроводиться біллю, кров, яка витікає, зазвичай - яскрава. У більшості випадків кровотеча може періодично повторюватися і виникає спонтанноабо після фізичного навантаження. Незначні періодичні кров’янисті виділенні призводять до прогресуючої анемізації вагітної 2. Дистрес плода Обтяжений акушерський анамнез, вагітність часто перебігає із ускладненнями. При зовнішньому акушерському обстеженні визначається нормальний тонус матки, високе стояння передлежачої частини над входом в малий таз. Створюється враження підвищеної товщини м’яких тканин. Матка звичайно не болюча. Внутрішнє обстеження виконується тільки в умовах розгорнутої операційної: - тістуватість тканин склепіння, пастозність, пульсація судин; - неможливість через склепіння про- пальпувати передлежачу частину. - додаткові методи – УЗД (при відсутності значної кровотечі) Диференціальна діагностикаШийково-перешийкове передлежання плаценти Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти Розрив матки При поступленні вагітної із кровотечею в стаціонар- уточнити анамнез; - оцінити загальний стан, об’єм крововтрати; - загальноклінічне обстеження - зовнішнє акушерське обстеження; - обстеження за допомогою піхвових дзеркал (при розгорнутій операційній); - ультразвукове обстеження проводиться при помірній кровотечі. 1. Консервативне лікування 2. Планове хірургічне втручання 3. Ургентне хірургічне втручання Враховується варіант передлежання плаценти, строк вагітності, стан родових шляхів і плода, вік жінки, супутня патологія, наслідки попередніх вагітностей. Визначальний фактор – характер кровотечі 1. До 37 тижнів і крововтраті до 250мл, відсутності симптомів, дистресу плода, відсутності пологової діяльності, незрілості легень плоду - вичікувальна тактика. 2. При кровотечі більше 250мл, дистресі плоду, незалежно від терміну вагітності - термінове розродження шляхом кесаревого розтину. 3. При доношеній вагітності і крововтраті до 250 а) амніотомія; б) при повному або неповному передлежанні плаценти і неправильному положенні плоду - кесарів розтин; в) при неповному передлежанні і мертвому плоді можлива амніотомія. При припиненні кровотечі роди ведуться через природні родові шляхи. 4. При крововтраті більше 250мл і доношеній вагітності незалежно від ступеню передлежання - терміновий кесарів розтин. 5. При повному передлежанні плаценти, без кровотечі (УЗД)– госпіталізація. Кесаревий розтин в 37 – 38 тижнів. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти ( Separatio placentae normaliter spontanea)Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПВНРП) – це відшарування плаценти розташованої поза нижнім сегментом матки під час вагітності або у І – ІІ періодах пологів. Частота: 0,3% – 0,5% Класифікація ПВНРП1. Повне відшарування (відшарування всієї плаценти). 2. Часткове відшарування: - крайове - центральне Етіологія ПВНРПВажкі форми пізніх гестозів Передчасне злиття н/вод Гіперстимуляція родової діяльності Стиснення нижньої порожнистої вени Імунологічний конфлікт, автоімунні стани (антифосфоліпідний синдром) Міома матки Сприятливими моментами є тютюнопаління і вживання алкоголю Цукровий діабет, захворювання нирок Аномалії розвитку матки Безпосередня причина ПВНРПфізична травма; психічна травма; раптове зменшення об‘єму навколоплідних вод; абсолютно чи відносно коротка пуповина; патологія скоротливої діяльності матки. Патогенез ПВНРПНевеликі гематоми – гематома – прорив в міжворсинчате кровяне русло Ретроплацентарна гематома – відкладення фібрину, поступлення тканинних фібринолізинів і тромбопластинів – ДВЗ Імбібіція матки – зменшення збудливості і скоротливої здатності – атонія матки Основні клінічні прояви ПВНРПБіль в проекції локалізації плаценти, що потім поширюється на всю матку, поперек, спину і стає дифузним. Біль найбільш виражений при центральному відшаруванні (кровотеча найчастіше відсутня). Може бути не вираженим при крайовому відшаруванні (найчастіше мають місце кров’янисті виділення). При відшаруванні плаценти, що розташована на задній стінці, біль може імітувати ниркову кольку. Основні клінічні прояви ПВНРП3. Кровотеча із піхви може варіювати залежно від ступеню тяжкості та характеру (відсутність-виражена) 4. Кров, що витікає найчастіше темна, під час перейми кількість її зменшується. 5. Гіпертонус матки аж до тетанії, який не знімається спазмолітиками, токолітиками. 6. Дистрес плоду Діагностика ПВНРПОб’єктивно - блідість шкірних покровів і слизових. Пульс частий, слабого наповнення і напруження, гіпотонія, тахіпное, вагітна збуджена. Зовнішнє акушерське обстеження-матка напружена, тверда (гіпертонус), асиметрична, різко болюча спочатку на певному місці, а потім по всій поверхні. Дрібні частини плоду не визначаються, порушується його серцебиття (дистрес плоду). Жінка відзначає зміни рухової активності плоду в ту або іншу сторону. Діагностика ПВНРПВагінальне дослідження-напруженість плідного міхура, навколоплідні води забарвлені кров’ю, кровотеча різної інтенсивності із матки. Додаткові методи - УЗ-дослідження (ехо-негативна смужка між маткою і плацентою), але цей метод не може бути абсолютним діагностичним критерієм, так як гіпоехогенна зона може візуалізуватися у пацієнток і без відшарування. При відсутності зовнішньої кровотечі діагноз передчасного відшарування плаценти базується на підвищеному тонусі матки, локальній болючості, погіршенні стану плода. УскладненняКров із ретроплацентарної гематоми просочує стінку матки і формує матку Кувелера (матково-плацентарна апоплексія), яка втрачає здатність скорочуватись, що веде до розвитку кровотеч з масивною крововтратою за рахунок коагулопатії та гіпотонії. Необґрунтовано запізніле розродження призводить до загибелі плода, розвитку матки Кувелера, масивної крововтрати, геморагічного шоку та ДВЗ- синдрому, втрати репродуктивної функції жінки. 1. Прогресуюче ПВП під час вагітності, або у першому періоді пологів – терміновий кесаревий розтин. Матка Кувелера – екстирпація матки з трубами. 2. Відновлення крововтрати, лікування геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому. 3. Непрогресуюче ПВНРП - динамічне спостереження при вагітності до 34 тижнів, у закладах, де є цілодобове чергування кваліфікованих лікарів акушерів-гінекологів, анестезіологів, неонатологів. Проводиться моніторне спостереження за станом вагітної та плода, КТГ, УЗД в динаміці. Тактика при відшаруванні плаценти наприкінці І або у ІІ періодах- негайна амніотомія, якщо навколоплідний міхур цілий; - при головному передлежанні плода - накладання акушерських щипців; - при тазовому передлежанні - екстракція плода за тазовий кінець; - при поперечному положенні другого з двійні плода виконується акушерський поворот з екстракцією плода за ніжку. У деяких випадках більш надійним буде кесарський розтин; Тактика при відшаруванні плаценти наприкінці І або у ІІ періодах- ручне відділення плаценти та її видалення; - скорочуючі засоби - в/в 10 ОД окситоцину, при відсутності ефекту 800мкг мізопростолу (ректально); - ретельне динамічне спостереження у післяпологовому періоді; - відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому |