Крупный плод. Крупный плод
 Скачать 27.44 Kb.
|
|
Крупный плод ‒ ребенок с внутриутробной массой более 4 кг. Причины чрезмерного развития плода Нарушения обмена веществ у беременной. Макросомию плода чаще выявляют у женщин с инсулинонезависимым, инсулинозависимым, гестационным диабетом, ожирением. Нарушение углеводного и жирового обмена способствует ускорению пластических процессов в организме ребенка из-за анаболического влияния инсулина. Нерациональная диета. Быстрый прирост массы плода отмечается при высокой среднесуточной калорийности рациона и нарушенном соотношении между основными питательными ингредиентами. Риск макросомии повышается при избыточном употреблении жиров и углеводов, недостатке кальция, фосфора, меди, витаминов В1, В2, С, PP. Перенашивание беременности. Удлинение гестационного срока сопровождается продолжением внутриутробного развитием плода, дальнейшим увеличением его веса и роста. Этот фактор играет особое значение для многократно рожавших женщин, поскольку каждая последующая беременность зачастую оказывается длиннее предыдущей. Генетическая предрасположенность. Роль наследственных механизмов в возникновении макросомии пока изучается. В пользу генетической теории свидетельствует частое рождение крупных детей у крепко сложенных высоких родителей. В группу риска специалисты обоснованно включают женщин ростом от 1,70 м и массой тела от 70 кг. Крупный новорожденный в предыдущей беременности. По статистике, вес второго плода зачастую на 20-30% больше, чем первого. Вероятнее всего, это связано с более высокой готовностью организма женщины к гестации и лучшим функционированием плацентарной системы. Кроме того, с возрастом усугубляются эндокринопатии и соматические болезни. Употребление препаратов с анаболическим эффектом. Более интенсивный рост тканей ребенка происходит при приеме некоторых лекарственных средств, которые усиливают анаболизм. Подобным действием обладают гормональные препараты (глюкокортикоиды, гестагены), инозин, глюкоза, оротовая кислота и ряд других веществ. Клиническая картина Обычно течение беременности при вынашивании большого ребенка практически не отличается от физиологического. Возможными признаками крупных размеров плода к моменту родов являются прирост веса женщины больше 15 кг, окружность живота от 100 см и более, высота стояния дна матки свыше 42 см. 7-10% женщин предъявляют жалобы, характерные для сдавливания увеличенной маткой нижней полой вены. В положении лежа на спине они отмечают значительное ухудшение самочувствия — головокружение, слабость, тошноту, звон в ушах, загрудинную тяжесть, потемнение в глазах. Ближе к родам выраженность подобных расстройств может достигать глубины обморочного состояния. Характерны нарушения со стороны органов ЖКТ — ощущение изжоги после еды и запоры. Диагностика ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ Диагностические критерии Жалобы и анамнез: · имеющийся у беременной сахарный диабет 1 или 2 типа; · наличие в анамнезе родов крупным плодом; · чрезмерная прибавка в весе у беременной, особенно в III триместре (более 6 кг). Физикальное обследование: · измерение роста и веса беременной женщины; · измерение высоты стояния дна матки и окружности живота. Лабораторные исследования: · биохимический анализ крови с определением уровня глюкозы крови Инструментальные исследования: - ультразвуковое исследование плода с определением предполагаемого веса плода. Диагностический алгоритм: нет. ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ Диагностические критерии на стационарном уровне: Физикальное обследование: смотрите амбулаторный уровень. Лабораторные исследования: смотрите амбулаторный уровень. Инструментальные исследования: · ультразвуковое исследование плода с определением предполагаемого веса плода; · допплерометрия маточно-плацентарного кровотока; · кардиотокограмма плода. Диагностический алгоритм: нет. Перечень основных диагностических мероприятий: · измерение высоты стояния дна матки и окружности живота; · ультразвуковое исследование с определением предполагаемой массы плода; · допплерометрия маточно-плацентарного кровотока; · кардиотокограмма плода. Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет. Ведение беременности и родов крупным плодом Тактика ведения беременности при большой массе ребенка предполагает регулярный контроль состояния матери и плода. Медикаментозная терапия с назначением спазмолитиков и токолитиков показана только при риске преждевременных родов. Если расстройство сочетается с укорочением шейки матки, возможна установка акушерского пессария или наложение швов вокруг цервикального канала. Пациентке рекомендованы лечебная гимнастика, коррекция диеты с ограничением количества углеводов и жиров. При лечении сопутствующих заболеваний и осложнений беременности необходимо исключать препараты с анаболическим действием. Обычно плод крупного размера способен родиться самостоятельно, однако в ряде случаев предпочтительным является кесарево сечение. Оптимальный способ родоразрешения выбирают с учетом данных о прошлых беременностях и родах, информации о клиническом соответствии размеров плода и таза женщины, наличии экстрагенитальной и генитальной патологии, сроке и особенностях гестационного периода: Оперативное родоразрешение. Кесарево сечение показано при переношенной беременности, тазовом предлежании, анатомическом сужении таза, наличии миоматозных узлов или аномалий развития матки. Хирургическое вмешательство также выполняют роженицам в возрасте до 18 и от 30 лет с заболеваниями, при которых необходимо сократить или исключить потужной период, мертворождением и привычным невынашиванием в прошлом, зачатием при помощи ВРТ. Естественные роды. Рекомендованы при неосложненном течении беременности, благоприятном акушерском анамнезе и достаточных размерах таза для прохождения ребенка по родовым путям. В родах обязательно отслеживается сократительная активность матки и состояние плода, контролируется соответствие головки размерам таза. При необходимости вводятся анальгетики, спазмолитики, утеротоники. В последовом и раннем послеродовом периоде проводятся мероприятия для предупреждения послеродовых кровотечений. Если в естественных родах наблюдаются слабость и другие аномалии родовой деятельности, возникают признаки гипоксии плода, определяются диагностические критерии функционального сужения таза, родоразрешение завершают экстренным кесаревым сечением по жизненным показаниям. Интранатальная гибель плода в осложненных родах служит показанием для проведения краниотомии. Роды Довольно часто такие роды крупным плодом проходят без осложнений, иногда даже удается избежать разрывов. Поэтому для кесарева сечения, помимо размера плода, должны быть и другие показания. Так когда возникает необходимость в операции? ... Вероятность того, что вы сможете родить естественным путем, достаточно велика. Что касается возможных осложнений для ребенка, то существует небольшая вероятность того, что малыш получит родовую травму. Например, если его плечики застрянут в костях таза мамы 2.8 Тактика ведения родов В 93% роды заканчиваются самопроизвольно, хотя протекают обычно длительно. Показания к плановой операции КС (относительные показания): • крупный плод у женщины моложе 18 и старше 30 лет;• крупный плод и тазовое предлежание; • крупный плод и переношенная беременность; • крупный плод и любая форма, и степень сужения анатомически узкого таза; • крупный плод и миома (или пороки развития матки); • крупный плод и экстрагенитальные заболевания, предусматривающие укорочение второго периода родов; • крупный плод и отягощенный акушерский анамнез (мертворождение, невынашивание, бесплодие с использованием вспомогательных репродуктивных технологий). План ведения родов через естественные родовые пути предусматривает: • проведение мониторного контроля состояния плода и сократительной деятельности матки; • ведение партограммы; • функциональную оценку таза в родах, что позволит своевременно диагностировать клинически узкий таз (признаки Вастена и Цангемейстера и др.)); • своевременное введение обезболивающих средств и спазмолитиков; • при развитии слабости родовой деятельности и исключения 22 клинически узкого таза – внутривенное введение утеротонических средств; • при угрозе разрыва промежности, а также укорочения 2 периода родов проводят ее рассечение; • профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродовом периоде. При выявлении аномалий родовой деятельности, несоответствия размеров головки с тазом матери, гипоксии плода роды следует закончить экстренной операцией КС. В раннем послеродовом периоде в связи с гипотонией матки чаще применяю ручную ревизию полости матки. Чаще наблюдается замедленная инволюция матки, анемия, гипогалактия, повышается частота гнойносептические осложнений (длительные роды, маточные кровотечение, внутриматочные манипуляции, длительный безводный промежуток). Многоплодной называется беременность, при которой в организме женщины одновременно развиваются два или большее число плодов. Роды двумя плодами и большим числом плодов называются многоплодными. Дети, родившиеся от многоплодной беременности, называются близнецами. Классификация многоплодной беременности основывается на количестве плодов, типе хориальности и количестве амниотических полостей. Диагностика многоплодной беременности Диагностика многоплодия нередко представляет значительные затруднения, особенно в первой половине беременности. Во второй половине, ближе к концу беременности, распознавание двойни (тройни) облегчается. Однако диагностические ошибки могут возникнуть при исследовании в конце беременности и даже во время родов. При распознавании многоплодной беременности учитываются следующие признаки: 10 11 1. Увеличение матки происходит быстрее, и ее величина не соответствует сроку беременности. Такое несоответствие регистрируется с 14–16 недель. Дно матки обычно стоит высоко, особенно в конце беременности, окружность живота в этот период достигает 100 см и более. 2. Если близнецы находятся в продольном положении, то на передней поверхности матки образуется продольное углубление; при поперечном положении обоих плодов углубление расположено горизонтально. 3. Матка принимает седловидную форму (ее углы выпячиваются крупными частями плодов, в области дна образуется углубление). 4. Небольшие размеры предлежащей части по сравнению с объемом матки. 5. Определение крупных частей плода в разных отделах живота. 6. Определение в матке трех и более крупных частей плода при акушерском исследовании (например, двух головок и одного тазового конца). 7. Раннее ощущение шевеления плодов — с 15–16 недель беременности. 8. Ощущение движения плода в разных местах. 9. Два пункта отчетливого сердцебиения плода в разных местах матки с зоной молчания между ними, причём разница ЧСС не менее 10 ударов (рис. 4). 10. Избыточная прибавка массы тела женщины с 14–16 недели при отсутствии клинических признаков гестоза беременных. 11. Повышенный тонус матки. 12. УЗИ позволяет диагностировать многоплодную беременность, начиная с первой половины. Достоверные признаки многоплодия выявляются на очень ранних стадиях беременности — в 3–4 недели. 13. Для диагностики применяют также кардиотокографию, фоно- и электрокардиографии, при помощи которых можно зарегистрировать сердечные тоны близнецов на сроке беременности 20–22 недель и даже ранее. Течение и ведение многоплодной беременности Беременная должна находиться под тщательным врачебным наблюдением. Сразу после выявления многоплодия необходимо назначить щадящий режим и специальную диету, которая позволит обеспечить повышенную потребность организма беременной в белках, жирах, углеводах, витаминах и микроэлементах, предупредить развитие железодефицитной анемии, свести к минимуму возможность рождения детей с малой массой тела. Беременная должна особое внимание уделять своему питанию, особенно в I-м триместре. На каждого ребенка требуется приблизительно 300–400 кк/сут. При этом витамины тоже назначаются в двойной дозе. Если при одноплодной беременности оптимальная прибавка веса составляет 12–13 кг, то для многоплодной — не менее 18–20 кг. Посещать врача акушера-гинеколога беременная должна каждые 2 недели, а в III-м триместре — еженедельно. Беременным предлагается плановая госпитализация в 29–32 недели и в 36 недель для наблюдения за состоянием женщины и плодов, профилактики осложнений и проведения необходимого лечения, определения оптимального срока и метода родоразрешения. В некоторых случаях беременной приходится соблюдать постельный режим в течение нескольких месяцев. После 20 недель в дневное время будущим мамам рекомендуется отдыхать не менее 4–6 часов, далее — до 8 часов в день. После 20-й недели женщине рекомендуется прекратить занятия активными видами спорта, работу, половую жизнь. Необходимо тщательно следить за состоянием плодов и функцией фетоплацентарного комплекса. Важную роль в оценке состояния плодов, строения и 13 14 функции плаценты играют ультразвуковое сканирование, допплерография, кардиотокография. После 30–32 недель КТГ и эхографическая оценка функционального состояния фетоплацентарной системы должны проводиться еженедельно. Целесообразно проводить допплерографическое исследование кровотока у каждого плода в отдельности. При подозрении на генетически обусловленные аномалии развития, гемолитическую болезнь и для определения зрелости легких плода по соотношению уровня лецитина–сфингомиелина (который отражает выработку сурфактанта) следует проводить исследование околоплодных вод из каждого плодного мешка под эхографическим контролем. Следует отметить, чем выше порядок многоплодия, тем выше риск осложнений. При нежелании женщины родить более двух детей или выявлении на ранних сроках патологии одного из близнецов возможно селективное прерывание беременности. Наиболее успешно прерывание беременности завершается при редукции эмбриона, имеющего малые размеры, располагающегося ближе к внутреннему зеву, при небольших размерах плодного яйца, удобно расположенного для этой процедуры. Редукцию проводят под эхографическим контролем трансвагинальным доступом в сроки 7–10 недель. В ходе операции производят редукцию не более 2 эмбрионов Течение родов при многоплодной беременности Наименьшее количество перинатальных осложнений и наиболее благоприятным сроком родов для двоен является 36–38 недель беременности, при тройне — 34–36 недель. Течение родов может быть нормальным. Происходит раскрытие зева, разрыв одного плодного пузыря и рождение первого плода. После рождения первого плода в родовой деятельности наступает пауза продолжительностью от 15 мин до 1 ч (бывает и больше). В это время усиливается ретракция мышц, и 16 матка приспосабливается к своему уменьшенному размеру. Затем родовая деятельность возобновляется, разрывается второй плодный пузырь и рождается второй плод. Промежуток времени между рождением первого и второго близнецов в большинстве случаев составляет 20–30 мин. После рождения второго плода оба последа отделяются от стенки матки и одновременно изгоняются из родовых путей. Однако такое благополучное течение родов наблюдается не всегда. Ведение родов и послеродового периода Частые осложнения при родах дают основание считать их при многоплодной беременности пограничными между физиологическими и патологическими. Ведение родов требует большого внимания и терпения. Необходимо тщательно наблюдать за состоянием матери и плодов, динамикой родов. 17 18 При слабости родовой деятельности необходима ее своевременная коррекция медикаментозными средствами. Если имеется многоводие, показана амниотомия при открытии шейки матки на 3–4 см. Воды выпускают медленно, так как быстрое излитие может вызвать ряд неблагоприятных последствий: выпадение пуповины, ручки, преждевременную отслойку плаценты. Для этого плодный пузырь разрывают сбоку, руку из влагалища не вынимают, сдерживая быстрое излитие вод. После амниотомии чрезмерное растяжение матки исчезает, и сократительная деятельность ее улучшается. Период изгнания также предоставляют естественному течению. К активным действиям прибегают только при возникновении осложнений, угрожающих благополучию матери и плода. При слабости потуг применяют средства, усиливающие родовую деятельность; проводят профилактику асфиксии плода. После рождения первого плода тщательно перевязывают не только плодовый, но и материнский концы пуповины. Это необходимо потому, что после рождения первого плода невозможно определить, какая это двойня: однояйцевая или разнояйцевая. При однояйцевой двойне второй плод может погибнуть от кровопотери (через пуповину первого плода, если она не перевязана). После рождения первого плода производят наружное исследование и выясняют положение второго плода и характер его сердцебиения. При хорошем состоянии роженицы, продольном положении плода, отсутствии асфиксии и других осложнений роды продолжают вести выжидательно. Если в течение 10–15 мин второй плод не родится, вскрывают плодный пузырь и предоставляют роды естественному течению. Некоторые акушеры предлагают разрывать плодный пузырь через 30 мин, исходя из того, что за это время матка сократится и ее моторная функция усилится. При поперечном положении второго плода производят поворот плода на ножку с последующим его извлечением. При тазовом предлежании извлекают плод за ножку или паховый сгиб. Если возникает асфиксия плода или кровотечение из родовых путей, немедленно производят поворот плода и его извлечение; если головка плода находится в полости или на выходе таза, роды заканчивают наложением акушерских щипцов. Третий период родов требует особого внимания. Необходимо тщательно следить за состоянием роженицы и количеством теряемой крови. В начале последового периода роженице вводят внутривенно сокращающие матку средства (окситоцин или метилэргометрин) с целью профилактики кровопотерь. При возникновении кровотечения немедленно принимают меры к удалению последа из полости матки. При наличии признаков отделения последа его выделяют наружными приемами. Если послед не отделился, а кровотечение значительное, применяют ручное отделение плаценты и выделение последа. Родившийся послед (последы) тщательно осматривают, чтобы убедиться в его целости и установить однояйцевое или двуяйцевое происхождение двойни. В первые часы после родов нужно следить за состоянием родильницы, сокращением матки и количеством крови, выделившейся из половых путей. 19 При вялом сокращении матки вводят средства, ее сокращающие, на живот кладут пузырь со льдом; при необходимости применяют массаж матки и другие меры борьбы с кровотечением. В послеродовом периоде при многоплодной беременности инволюция матки происходит медленнее, чем после родов одним плодом. Поэтому необходимо наблюдать за характером выделений (лохий), сокращением матки и общим состоянием родильницы. При необходимости назначают средства, ее сокращающие. Таким родильницам полезны гимнастические упражнения, укрепляющие мышцы брюшной стенки и тазового дна. Перинатальная смертность при многоплодии в 2 раза чаще, чем при родах одним плодом. Поэтому в современном акушерстве существует тенденция по расширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плодов . Показания к кесареву сечению при многоплодной беременности: – поперечное положение обоих плодов или первого плода; – тазовое предлежание обоих плодов или первого плода; – чрезмерное перерастяжение матки и крупные плоды (общей массой более 6 кг); – гипоксия плода (плодов); – наличие диагностированного одного плодного пузыря; – сросшиеся близнецы; – неподготовленность родовых путей после 38 недель беременности; – тяжелое течение гестоза, при котором противопоказаны роды естественные; – аномалии родовой деятельности, выпадение пуповины, предлежание и отслойка плаценты, другие акушерские показания; – экстрагенитальная патология матери, требующая оперативного родоразрешения. Если специальных показаний нет, то оптимальными являются естественные роды. А вот при наличии трех и более детей, независимо от состояния женщины, рекомендуется производить операцию кесарева сечения в 34–36 недель. |