Курація хворого з
 Скачать 495 Kb.
|
|
На кожному такому етапі оцінюють адекватність фізичного навантаження клінічно (ангінозний біль, задишка, АТ) і за даними ЕКГ до та після навантаження (поява депресії ST і порушень ритму). Після стаціонарного етапу показана подовжена реабілітація в амбулаторних умовах або приміських спеціалізованих санаторіях (при відсутності протипоказань). Переведення хворих до спеціалізованого реабілітаційного відділення місцевих санаторіїв здійснюється після досягнення адекватного, згідно вимогам ВООЗ, рівня фізичної активності: дозована ходьба на 1000 метрів в 1-2 прийоми та підйом по сходах на 17-22 сходинки без клінічних і ЕКГ ознак ішемії, при відсутності важких ускладнень – вираженої хронічної серцевої недостатності, важких порушень ритму і провідності (наказ МОЗ № 206 від 30.12.1992 р.) При направленні на санаторний етап реабілітації треба керуватися рівнем функціональної підготовки хворого, а не терміном після ІМ чи НС. При неадекватній реакції на розширення рухового режиму показана коронарографія для вирішення питання про хірургічну реваскуляризацію. Терміни тимчасової непрацездатності залежать від розподілу хворих з ІМ на 4 групи в залежності від наявності ІМ в анамнезі, шлуночкових екстрасистол, прогресуючої серцевої недостатності, дилатації порожнин серця, протипоказів до проведення проби з фізичним навантаженням перед випискою. Отже, для І-ІІ групи пацієнтів, що мають сприятливий прогноз, цей термін складає 2-3 місяці, а для ІІІ-IV групи (несприятливий прогноз) – 3-4 місяці. Працездатними вважаються пацієнти І ФК для роботи з помірним фізичним чи психоемоційним навантаженням. ІІІ групу інвалідності отримують пацієнти І ФК для роботи зі значним фізичним чи психоемоційним перевантаженням та ІІ-ІІІ ФК із будь-яким характером праці. ІІ групу інвалідності дають пацієнтам із ІІІ ФК при наявності аневризми ЛШ або порушень ритму та провідності. І групу інвалідності отримують при ІV ФК. | |||||||||
| Введення хворих після виписки. | Хворі повинні знаходитись під диспансерним спостереженням за місцем проживання протягом всього життя з метою активної вторинної профілактики шляхом немедикаментозної корекції факторів серцево-судинного ризику (дієта, фізичні тренування, зменшення маси тіла, відмова від паління), а також прийому ацетилсаліцилової кислоти (75-150 мг/д), статинів, β-адреноблокаторів, інгібіторів АПФ. Ефективність цих методів відносно зменшення частоти повторного ІМ і серцево-судинної смерті (не менш, ніж на 20%) доведена багаточисельними дослідженнями. Щорічне обов'язкове обстеження, у разі необхідності обстеження і корекція терапії. |
| АГ – артеріальна гіпертензія АКА – антагоністи кальцієвих каналів АКШ – аорто-коронарне шунтування АПФ – ангіотензинперетворюючий фермент АРА – антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ АТ – артеріальний тиск ЕКГ – електрокардіограма ЕхоКГ – ехокардіографія ІМ – інфаркт міокарда ІМТ – індекс маси тіла ІХС – ішемічна хвороба серця | КВГ – коронаровентрикулографія ЛПВЩ – ліпопротеїди високої щільності ЛПНЩ – ліпопротеїди низької щільності ЛШ – лівий шлуночок НС – нестабільна стенокардія НМГ – низькомолекулярний гепарин НФГ – нефракціонований гепарин РААС – ренин-ангіотензин-альдостеронова система СН – серцева недостатність ЧКВ – черезшкірне коронарне втручання УЗД – ультразвукове дослідження ФВ – фракція викиду ХС – холестерин |
Тести для контролю початкового рівня знань
Діагноз ІМ без зубця Q встановлюють на підставі:
А. Клінічної картини, ознак ішемії міокарду на ЕКГ у спокої, наявності біохімічних маркерів некрозу міокарда в крові
В. Появи на ЕКГ негативних зубців Т у відповідних відведеннях
C. Приступу загрудинного болю та появи на ЕКГ горизонтальної депресії SТ і/або негативного зубця Т
D. Появи на ЕКГ комплексів QS у відповідних відведеннях
E. При наявності характерної клінічної картини, але при відсутності на ЕГК патологічних зубців Q
Найбільш важливим предиктором розвитку повторного IМ є:
A. Цукровий дiабет.
B. Iшемiя при стрес-тестi.
C. Артерiальна гiпертензiя.
D. Гiперхолестеринемiя.
E. Обтяжена спадковість
Найбiльш характерна ознака трансмурального пошкодження при IМ з патологічним зубцем Q:
A. Поширення до 0,12 с комплексу QRS.
B. Подовження iнтервалу Q-T.
C. Депресiя сегмента ST.
D. Високий коронарний зубець Т.
E. Комплекси QRS типу QS.
Якi з перерахованих методiв лiкування кардiогенного шоку призвели до зменшення летальностi при цьому ускладненнi IМ:
A. Симпатомiметичнi амiни.
B. Внутрiшньоаортальна балонна контрапульсація та реваскулярізація.
C. Серцеви глiкозиди.
D. Кортикостероїди.
E. Діуретини
Дія нітрогліцерину при сублінгвальному прийомі:
A. Починається через 1 год і продовжується до 10 год
B. Починається через 20-30 хв і продовжується до 6 год
C. Починається через 30 хв і продовжується до 2 год
D. Починається через 15 хв і продовжується до 1 год
E. Починається через 2 хв і продовжується до 30 хв
Який із наступних засобів найбільш ефективний для лікування кардіогенного набряку легень?
A. Інгаляція кисню
B. Жгути на кінцівки
C. Морфін
D. Дігоксин
E. Метопролол
Наявність зубців QS і підйому сегмента ST у відведеннях V1-3 обумовлено:
A. Гострим крупновогнищевим інфарктом міокарда задньо-діафагмальної стінки лівого шлуночка
B. Гострим трансмуральним інфарктом міокарда передньої стінки лівого шлуночка
C. Гострим трансмуральним інфарктом міокарда бокової стінки лівого шлуночка
D. Гострим дрібновогнищевим інфарктом міокарда передньої стінки лівого шлуночка
E. Фібринозним перикардитом
При лiкуваннi гепарином контрольним тестом є:
A. Рiвень протромбiну.
B. Рiвень фiбриногену.
C. АЧТЧ
D. Час кровотечi.
E. Кiлькiсть тромбоцитiв.
9. Підвищення активності в крові якого маркера є найбільш специфічним для гострого ІМ?
A. АСТ
B. АЛТ
C. МВ-КФК
D. Тропінін І і Т
E. КФК
10. Клінічним проявом гострої лівошлуночкової недостатності є:
A. Гіпертензивний криз
B. Гостре легеневе серце
C. Набряк легень
D. Втрата свідомості
E. Тампонада серця
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| A | B | E | B | E | C | B | C | D | C |
Тести для контролю кінцевого рівня знань
1. У хворого 58 років, після значного фізичного навантаження, виникли болі пекучого характеру, локалізовані за грудиною з ірадіацією у ліву руку. Раніше нічого подібного не було. Тривалість нападу близько 40 хвилин. Прийняв 2 таб. нітрогліцерину – без полегшення. При огляді: блідий, наляканий, холодний піт, тони серця приглушені, АТ 160/90 мм рт.ст., ЧСС – 92 за 1 хв, дихання везикулярне. На ЕКГ: підйом сегмента ST у відведеннях V2-V5 на 4 мм (0,4 мВ). Який попередній діагноз ?
A. Вперше виникла стенокардія
B. Інфаркт міокарда
C. Стан після неускладненого гіпертензивного кризу
D. Прогресуюча стенокардія
E. Астено-невротичний синдром
2. Хворий 47 р. скаржиться на інтенсивний біль за грудиною, що супроводжується відчуттям страху, задишку у спокої, запамороченням, пітливістю. Об’єктивно: збуджений. Акроціаноз. АТ 80/60 мм рт.ст. Пульс – 110 за хв, ритмічний. На ЕКГ: патологічний зубець Q та куполоподібний підйом сегменту ST в V1 – V4. Для лікування хворого необхідно застосувати:
A. Преднізолон, ніфідіпін
B. Еналаприл, пропранолол
C. Кофеїн, еуфіллін.
D. Морфін, допамін
E. Амиодарон, дігоксин
3. У хворого Ч., 54 років, що знаходиться в палаті інтенсивної терапії з приводу гострого переднього інфаркту міокарда, раптово серед ночі розвинувся напад ядухи, спостерігається кашель з незначним виділенням пінистого харкотиння. Об’єктивно: хворий неспокійний, зайняв положення ортопное, акроціаноз. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧСС – 110 за 1 хв. АТ 105/70 мм рт.ст. ЧД – 24 за 1 хв. При аускультації в нижніх відділах легень на фоні жорсткого дихання з подовженим видихом вислуховується велика кількість вологих різнокаліберних хрипів. Яке ускладнення найбільш вірогідно розвинулось у даного хворого?
A. Бронхіальна астма.
B. Кардіогенний шок.
C. Госпітальна пневмонія.
D. Гостра лівошлуночкова недостатність.
E. Тромбоемболія легеневої артерії.
4. Хворий 55 років, який 2 роки тому переніс ІМ, госпіталізований зі скаргами на стискаючий біль за грудиною з іррадіацією у ліву руку. Біль з’явився раптово 4 доби тому, періодично посилювався та затихав самостійно. 2 дні тому хворий викликав «швидку допомогу», на ЕКГ було зафіксовано повну блокаду лівої ніжки пучка Гіса (яка з’явилася у хворого після перенесеного ІМ 2 роки тому). Проведений дома лікарем тропоніновий тест був негативний. Від запропонованої госпіталізації категорично відмовився. Об-но: шкіра бліда, суха, тепла. АТ 105/70 мм рт.ст., пульс – 92 за 1 хв. При аускультації серця тони серця приглушені, ритмічні. ЕКГ: ритм синусовий, правильний, повна блокада лівої ніжки пучка Гіса. Проведений тропоніновий тест повторно негативний. Який найбільш вірогідний діагноз?
A. Гострий повторний Q-інфаркт міокарда
B. Гострий повторний не-Q-інфаркт міокарда
C. Тромбоемболія легеневої артерії
D. Дилатаційна кардіоміопатія
E. Нестабільна стенокардія
5. Чоловік 49 років скаржиться на періодичні напади сильного болю за грудиною протягом останніх 4-х днів, які тривають 5-7 хвилин і поступово зменшуються після прийому нітрогліцерину. Об’єктивно: АТ-105/60 мм рт. ст., Ps-88/хв., ритмічний. На ЕКГ: депресія сегменту ST до 2 мм та інверсія зубця Т у відведеннях V4 -V6. У крові підвищений рівень кардіального тропініна Т. Яка найбільш доцільна подальша тактика ведення хворого?
A. Проведення ЕхоКГ стрес-тесту.
B. Коронарографія.
C. Тромболітична терапія.
D. Моніторинг ЕКГ.
E. Аорто-коронарне шунтування.
6. Чоловік 40 років поступив до БРІТ з приводу здавлюючих болей за грудиною та задишки впродовж 2 год. Об’єктивно: шкіра волога, над легенями в нижніх відділах вологі недзвінкі хрипи. АТ 110/70 мм.рт.ст., пульс – 82 уд./хв. На ЕКГ – підйом ST у відведеннях V1-V4, депресія ST в II, III, aVF. Біль знятий введенням морфіну. Рентген-васкулярне відділення відсутнє у даному місті. Яка найбільш доцільна початкова терапія?
A. Спостереження в загально-терапевтичному відділенні
B. В/в введення морфіну
C. В/в введення фуросеміду
D. В/в введення еуфіліну
E. В/в введення тромболітика
7. У хворого 55 років на 2 місяць після перенесеного ІМ під час огляду, виявлено вміст загального холестеріну в сироватці крові 6,3 ммоль/л. Пацієнт регулярно приймає ацитілсаліцилову кислоту, інгібітор АПФ, бета-блокатор, нітрати. На якому рівні необхідно підтримувати вміст холестерину в сироватці крові ?
A. До 4,0 ммоль/л
B. До 4,5 ммоль/л
C. До 5,0 ммоль/л
D. До 5,5 ммоль/л
E. До 6,3 ммоль/л
8. Хворий 54 років госпіталізований зі скаргами на сильний пекучий, стискаючий біль у лівій половині грудної клітки, що іррадіює у ліву руку, під лопатку, різку слабість. Біль з’явився раптово 2 години тому. Об-но: шкіра бліда, холодний піт. PS – 95 за 1 хв., АТ – 100/60 мм рт.ст. Тони серця глухі. Дихання везикулярне. Живіт м’який, безболісний. ЕКГ: ритм синусовий, правильний, патологічний зубець Q, різкий підйом сегмента ST над ізолінією у відведеннях II, ІІІ, aVF, депресія сегмента ST у відведеннях V1-V3. Який найбільш вірогідний діагноз?
A. не Q-ІМ бічної стінки лівого шлуночка
B. Нестабільна стенокардія
C. Q-ІМ передньої стінки лівого шлуночка
D. Q-ІМ задньої стінки лівого шлуночка
E. Стабільна стенокардія напруги IV ФК
9. У хворого після перенесеного Q-інфаркту міокарда протягом минулої доби стала турбувати задишка при незначних навантаженнях, нічні напади сухого кашлю, відчуття хрипів у грудній клітці і ортопное. При огляді – акроціаноз, ЧСС 95 за 1 хв., тахікардія ослаблення І тону над верхівкою, вислуховується ІІІ тон. В легенях у нижніх відділах невелика кількість хрипів. При ехокардіографії дилатація лівого шлуночка, витончення і дискінезія верхівки, фракція викиду - 35%. Яка причина зумовила скарги хворого:
A. Дістолічна дисфункція правого шлуночка
B. Гостра лівошлуночкова недостатність
C. Діастолічна дисфункція лівого шлуночка
D. Систолічна дисфункція правого шлуночка
E. Змішана дисфункція обох шлуночків
10. Хворий 49 років скаржиться на стискаючий біль за грудиною, який турбує впродовж 3 тижнів та виникає при фізичному навантаженні (підйом на 1 поверх), проходить після відпочинку 10-15 хв. Об-но: PS – 75 за 1 хв, ритмічний, АТ – 135/80 мм.рт.ст. ЕКГ - варіант норми. Який найбільш вірогідний діагноз?
A. Стабільна стенокардія напруги II ФК
B. Прогресуюча стенокардія
C. Нестабільна стенокардія, що вперше виникла
D. Інфаркт міокарду
E. Стенокардія Принцметала
Ключі
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| B | D | D | E | B | E | B | D | B | C |