Лабораторное обследование. Вспомогательную информацию о наличии у ребенка острого аппендицита дают лабораторные исследования крови и мочи. Изменения со стороны крови неспецифичны и непостоянны. Однако, как при всяком воспалительном процессе, при остром аппендиците наблюдается повышенное количество лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Сдвиг формулы особенно характерен для деструктивных форм аппендицита. Факт значительного сдвига при нормальном количестве лейкоцитов свидетельствует о тяжелой интоксикации организма. Изменения со стороны мочи при воспалении типично расположенного червеобразного отростка не определяются.
^ Лучевые методы обследования. Из вспомогательных методов, используемых для диагностики острого аппендицита, применяется рентгенологическое исследование (ирригоскопия и -графия), УЗИ и диагностическая лапароскопия.
^ Рентгенография брюшной полости может оказать определенную помощь в диагностике аппендицита, особенно у маленьких и грудных детей. Наиболее важный рентгенологический симптом — необычное расположение газа в кишечнике в правом нижнем квадранте живота, свидетельствующее о кишечной обструкции или генерализованном илеусе. Кальцифицированные каловые конкременты являются достаточно достоверным признаком аппендицита, но они обнаруживаются лишь в 20% случаев. Из других рентгенологических симптомов следует назвать сколиоз с изгибом позвоночника вправо, признаки свободной жидкости в брюшной полости, мягкотканного образования, отека брюшной стенки, свободный газ в брюшной полости и “обрыв” толстой кишки в области печеночного изгиба. В случаях подозрения на пневмонию показана рентгенография грудной клетки.
Ирригография. Об аппендиците /по рентгенологическим данным/ можно говорить в том случае, когда отросток не заполняется барием (из-за отека слизистой) либо барий в слепой кишке распределяется неравномерно, что свидетельствует о перицекальном воспалении. Однако отсутствие этих признаков отнюдь не означает, что аппендицита у ребенка нет.
^ Ультразвуковое обследование. При ультразвуковом обследовании можно выявить патологически измененный отросток при разной его локализации, включая ретроцекальное расположение. Особенно важную роль играет УЗИ в диагностике аппендикулярных абсцессов.
Дифференциальная диагностика. Преходящая обструкция червеобразного отростка иногда вызывает легкие боли в животе, что порой заставляет подозревать аппендицит. При наличии сомнений в диагнозе и отсутствии показаний к экстренному оперативному вмешательству, осмотр ребенка необходимо выполнять в динамике, желательно одним и тем же врачом.
Гастроэнтерит часто приходится дифференцировать с аппендицитом. Наиболее важной отличительной особенностью гастроэнтерита является то, что рвота при этом заболевании предшествует болям в животе или появляется одновременно с ними. При аппендиците рвота возникает после начала болей в животе, причем иногда через довольно значительный промежуток времени. Гастроэнтерит обычно сопровождается выраженной диареей и усиленной перистальтикой кишечника.
Запоры, часто отмечающиеся у детей старшего возраста, могут вызывать боли, повышение температуры, рвоту и лейкоцитоз. Обычно довольно трудно при запорах четко выяснить анамнез, однако при этом, как правило, отсутствует перемещение в правый нижний квадрант живота болей, которые изначально локализуются в области пупка. Кроме того, при запорах нет признаков раздражения брюшины или они минимальны. Каловые массы порой скапливаются в таком большом количестве, что определяются при пальпации и отчетливо видны в просвете кишечника на рентгенограмме брюшной полости.
^ Инфекция мочеполовой системы. Учащенное мочеиспускание с дизурическими расстройствами и пиурией говорит об инфекции мочеполовой системы, однако может отмечаться и при аппендиците. При почечной патологии боли локализуются в боку, а температура и лейкоцитоз часто выражены значительно, но при минимальных симптомах со стороны живота. Причиной подобной клинической картины может быть обструктивная уропатия.
Мезаденит обычно возникает в связи с респираторной инфекцией и проявляется относительно легкой симптоматикой со стороны живота, но его очень трудно отдифференцировать от аппендицита.
Дивертикулит без кровотечения проявляется так же, как и аппендицит. Дивертикул Меккеля обычно локализуется на протяжении терминальных 40-70 см подвздошной кишки, но иногда располагается и выше.
^ Воспалительные заболевания органов малого таза у девочек старшего возраста могут вызвать значительные диагностические трудности. Боли при этом начинаются в нижних боковых отделах живота с одной или с обеих сторон. При ректальном исследовании выявляется болезненность шейки матки или придатков. Обычно отмечаются выделения из влагалища.
Пневмония с поражением нижней доли правого легкого может индуцировать передаточные абдоминальные боли и генерализованный мышечный спазм брюшной стенки, однако при этом локальная болезненность при пальпации отсутствует. Рентгенография грудной клетки позволяет установить правильный диагноз. Не следует забывать о том, что у ребенка с пневмонией может развиться аппендицит. С другой стороны, при воспалении ретроцекально расположенного отростка с формированием абсцесса в процесс может быть вовлечено поддиафрагмальное пространство, и в результате симпатовегетативных рефлексов иногда возникает плевральный выпот с рентгенологическими проявлениями, аналогичными тем, что бывают при пневмонии.
^ Первичный перитонит относится к редким заболеваниям. Воспаление брюшины при этом носит более распространенный характер, чем при аппендиците, однако дифференцировать эти два заболевания до операции практически невозможно.
Инвагинация — одна из наиболее частых причин болей в животе у детей первых двух лет жизни. Типичные и довольно сильные приступообразные боли в сочетании с определяемым в животе опухолевидным образованием, кровью в стуле и выявлением крови при ректальном исследовании, а также данные рентгенологического исследования позволяют поставить диагноз инвагинации.
Корь. Аппендикулярные симптомы давно были известны как неотъемлемый компонент клинических проявлений кори. Очень большая осторожность и внимательное обследование необходимы для того, чтобы избежать ненужной операции у ребенка с болями в животе, находящегося в продромальном периоде кори. Однако при наличии в подобных случаях убедительных данных за аппендицит показана операция.
^ Другие заболевания. Симулировать картину аппендицита в детском возрасте могут различные другие, кроме перечисленных выше, заболевания и состояния, например обострение серповидно-клеточной анемии, холецистит, инфаркт сальника, перекрученная киста яичника, менструальные боли, инородные тела, укусы насекомых, перфоративная язва 12-перстной кишки.
Аппендицит может возникнуть на фоне других заболеваний. При постановке диагноза хирург должен ориентироваться прежде всего на данные осмотра живота, особенно — на локальную болезненность. Важно также повторно неоднократно осматривать больного в динамике.
Острый аппендицит у детей младшего возраста (до 3 лет) развивается бурно среди полного здоровья и имеет специфические особенности:
- превалирование общих симптомов над местными;
- быстрое развитие и прогрессирование воспалительного процесса в отростке;
отсутствие отграничения процесса и быстрое развитие перитонита.
Заболевание начинается с беспокойного поведения ребенка, отказа его от еды (анорексия). Температура тела повышается до 38-40°С. Больной становится вялым, перестает двигаться. Появляется многократная рвота, частый жидкий стул, дизурические явления. При исследовании крови выявляется гиперлейкоцитоз с выраженным сдвигом формулы крови.
Выявление местных симптомов воспаления червеобразного отростка на таком фоне у детей младшего возраста представляет большие трудности. Осмотр живота не может дать достоверной информации, так как из-за беспокойного поведения ребенка брюшная стенка активно напрягается. Напряжение мышц передней брюшной стенки и локальную болезненность удается определить только во время сна естественного или медикаментозного. В качестве препарата для медикаментозного сна применяется 3% раствор хлоралгидрата в дозе 10 мл на год жизни. Вводится он в прямую кишку после предварительной очистительной клизмы. После поверхностного засыпания ребенка при пальпации брюшной стенки удается выявить локальную болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом “отталкивания ручки” и симптом Щеткина-Блюмберга.
Течение острого аппендицита у детей первых трех лет жизни более тяжелое, чем в старшем возрасте. Воспалительный процесс в червеобразном отростке прогрессивно развивается из-за недоразвития его интрамурального аппарата. Это обуславливает возможность развития деструктивных изменений в отростке уже через несколько часов после начала заболевания. Наличие у детей этой возрастной группы короткого, функционально и морфологически неразвитого большого сальника и низкие пластические свойства брюшины приводит к неспособности отграничения воспалительного процесса, к быстрому развитию перитонита.
Атипизм клинической картины объясняют многообразием вариантов расположения червеобразного отростка в животе, а также возрастными и физиологическими вариантами индивидуальной реактивности организма, наличием или отсутствием признаков системной реакции организма на воспаление.
Лечение. В настоящее время лечение острого аппендицита у детей складывается из трех основных этапов: предоперационной подготовки, оперативного вмешательства и послеоперационного периода.
В задачу предоперационной подготовки входит: уменьшение интоксикации, устранение нарушений гемодинамики, КОС и водно-электролитного обмена, борьба с гипертермией. Показаниями к предоперационной подготовке являются длительное обезвоживание организма (со рвотой, температурой, поносом), запущенные формы аппендицита, сопутствующая патология. Продолжительность предоперационной подготовки должна исходить из расчета 1 час на каждые сутки от начала заболевания, но не более 3 часов. При тенденции к нормализации t°, основных показателей гемодинамики и дыхания промедление с операцией недопустимо.
Аппендэктомия. Главным в лечении аппендицита остается ранняя своевременная аппендэктомия. Обезболивание – общая анестезия, масочный наркоз; при запущенных формах аппендицита с разлитым перитонитом – переход на интубационный наркоз.
Наиболее распространенным доступом при неосложненном остром аппендиците является косо-переменный доступ Волковича-Дьяконова-Мак-Бернея. Выделение отростка может выполняться антеградным или ретроградным путем с лигированием и пересечением брыжейки отростка.
Диагностич лапароскопия
Антибиотики за 30 мин до опер
Аппендэктомия
После опер:
Ранний двиг режим
Раннее энтеральн кормление
Антибиот при гангренозн аппенд 24-48 часов
При перфоративном – 5 сут
Контроль узи на 3-4 день и перед выпис
Шву на 7-8 сут сним
2. Атипичные расположения червеобразного отростка. Особенности клиники и диагностики, дифференциальной диагностики острого аппендицита с ретроцекальным, тазовым, подпеченочным, медиальным расположением
червеобразного отростка. ***Дифференциальная диагностика. ***Особенности оперативного лечения.
Острый аппендицит у детей с атипичным расположением червеобразного отростка. Приблизительно две трети отростков расположены позади слепой или ободочной кишки и одна треть — над тазовой брюшиной. В некоторых случаях отросток локализуется ниже слепой кишки, перед подвздошной кишкой или позади нее и даже может быть эктопированным, например, в грыжевой мешок. Иногда верхушка его направлена в свободную брюшную полость, и известны случаи, когда она достигала противоположного квадранта живота. При наличии незавершенной ротации кишечника отросток может быть обнаружен в правом верхнем квадранте живота или, менее часто — в левой половине. Недостаточное знание особенностей клиники при возможных вариациях расположения отростка может привести к диагностическим ошибкам.
Воспаление червеобразного отростка при подпеченочном его расположении сопровождается болями в правом подреберье, многократной рвотой. В этой же области определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, резкая болезненность при поколачивании в области правой реберной дуги. Температура тела, показатели крови, частота пульса такие же, как и при типичном расположении воспаленного червеобразного отростка. Поскольку острый холецистит у детей наблюдается редко, то при наличии описанной картины заболевания следует в первую очередь думать об остром аппендиците.
При воспалении аппендикса, расположенного в малом тазу, беспокоят боли внизу живота или над лоном. Вовлечение в воспалительный процесс мочевого пузыря сопровождается болезненным и учащенным мочеиспусканием, появлением патологических изменений в анализах мочи (эритроциты, лейкоциты). Переход воспалительного процесса на стенку прямой кишки сопровождается частым жидким стулом, патологическими примесями в кале (слизь, кровь). Напряжения мышц передней брюшной стенки не определяется. Локальная болезненность может быть выявлена только над лоном при глубокой пальпации. Другие симптомы, характерные для острого аппендицита, не определяются. Самая ценная информация для установления диагноза может быть получена при пальцевом исследовании прямой кишки: обнаружение резко болезненного нависания или инфильтрата. Может помочь в диагностике УЗИ брюшной полости.
^ Ретроцекальное внутрибрюшинное расположение воспаленного червеобразного отростка характеризуется ноющими болями в правой половине живота. Как и при любой другой локализации острого аппендицита имеется общая симптоматика: повышение температуры тела, тахикардия, изменения со стороны показателей крови, тошнота и рвота. Локальное мышечное напряжение в правой подвздошной области может отсутствовать, но при глубокой пальпации определяется резкая болезненность в области купола слепой кишки. Помогает в диагностике также выявление симптома Бартомье-Михельсона.
В отличие от данной локализации забрюшинное ретроцекальное расположение воспаленного аппендикса сопровождается болями в правой поясничной области, иррадиирующими в половые органы; так как в воспалительный процесс вовлекается мочеточник, развиваются дизурические явления. Живот у детей с данной локализацией отростка бывает мягким, безболезненным. Напряжение мышц и болезненность могут определяться в правой поясничной области. Нередко у ребенка наблюдается картина тяжелой гнойной интоксикации с высокой (до 40°С) температурой тела. При исследовании мочи могут быть выявлены изменения, характерные для мочекаменной болезни: эритроциты, лейкоциты, белок.
^ Медиальное расположение червеобразного отростка имеется у детей с длинной брыжейкой слепой кишки вследствие ее большой подвижности. В случае развития воспалительного процесса в отростке болевой синдром локализуется ниже пупка по средней линии или ближе к левой подвздошной области. При вовлечении в воспалительный процесс сигмовидной кишки у детей появляется частый жидкий стул с прожилками крови. В ранние сроки с момента заболевания может наблюдаться клиническая картина перитонита из-за недостаточного отграничения воспалительного процесса. Живот при пальпации будет напряженным и болезненным над местом локализации червеобразного отростка: по средней линии ниже пупка, в левой подвздошной области. Изменения показателей крови указывают на наличие воспалительного процесса в брюшной полости.
^ При обратном расположении органов брюшной полости (слепая кишка в левой подвздошной области) клиническая картина острого аппендицита будет иметь место в левой подвздошной области.
Дифференциальная диагностика. Преходящая обструкция червеобразного отростка иногда вызывает легкие боли в животе, что порой заставляет подозревать аппендицит. При наличии сомнений в диагнозе и отсутствии показаний к экстренному оперативному вмешательству, осмотр ребенка необходимо выполнять в динамике, желательно одним и тем же врачом.
Гастроэнтерит часто приходится дифференцировать с аппендицитом. Наиболее важной отличительной особенностью гастроэнтерита является то, что рвота при этом заболевании предшествует болям в животе или появляется одновременно с ними. При аппендиците рвота возникает после начала болей в животе, причем иногда через довольно значительный промежуток времени. Гастроэнтерит обычно сопровождается выраженной диареей и усиленной перистальтикой кишечника.
Запоры, часто отмечающиеся у детей старшего возраста, могут вызывать боли, повышение температуры, рвоту и лейкоцитоз. Обычно довольно трудно при запорах четко выяснить анамнез, однако при этом, как правило, отсутствует перемещение в правый нижний квадрант живота болей, которые изначально локализуются в области пупка. Кроме того, при запорах нет признаков раздражения брюшины или они минимальны. Каловые массы порой скапливаются в таком большом количестве, что определяются при пальпации и отчетливо видны в просвете кишечника на рентгенограмме брюшной полости.
^ Инфекция мочеполовой системы. Учащенное мочеиспускание с дизурическими расстройствами и пиурией говорит об инфекции мочеполовой системы, однако может отмечаться и при аппендиците. При почечной патологии боли локализуются в боку, а температура и лейкоцитоз часто выражены значительно, но при минимальных симптомах со стороны живота. Причиной подобной клинической картины может быть обструктивная уропатия.
Мезаденит обычно возникает в связи с респираторной инфекцией и проявляется относительно легкой симптоматикой со стороны живота, но его очень трудно отдифференцировать от аппендицита.
Дивертикулит без кровотечения проявляется так же, как и аппендицит. Дивертикул Меккеля обычно локализуется на протяжении терминальных 40-70 см подвздошной кишки, но иногда располагается и выше.
^ Воспалительные заболевания органов малого таза у девочек старшего возраста могут вызвать значительные диагностические трудности. Боли при этом начинаются в нижних боковых отделах живота с одной или с обеих сторон. При ректальном исследовании выявляется болезненность шейки матки или придатков. Обычно отмечаются выделения из влагалища.
Пневмония с поражением нижней доли правого легкого может индуцировать передаточные абдоминальные боли и генерализованный мышечный спазм брюшной стенки, однако при этом локальная болезненность при пальпации отсутствует. Рентгенография грудной клетки позволяет установить правильный диагноз. Не следует забывать о том, что у ребенка с пневмонией может развиться аппендицит. С другой стороны, при воспалении ретроцекально расположенного отростка с формированием абсцесса в процесс может быть вовлечено поддиафрагмальное пространство, и в результате симпатовегетативных рефлексов иногда возникает плевральный выпот с рентгенологическими проявлениями, аналогичными тем, что бывают при пневмонии.
^ Первичный перитонит относится к редким заболеваниям. Воспаление брюшины при этом носит более распространенный характер, чем при аппендиците, однако дифференцировать эти два заболевания до операции практически невозможно.
Инвагинация — одна из наиболее частых причин болей в животе у детей первых двух лет жизни. Типичные и довольно сильные приступообразные боли в сочетании с определяемым в животе опухолевидным образованием, кровью в стуле и выявлением крови при ректальном исследовании, а также данные рентгенологического исследования позволяют поставить диагноз инвагинации.
Корь. Аппендикулярные симптомы давно были известны как неотъемлемый компонент клинических проявлений кори. Очень большая осторожность и внимательное обследование необходимы для того, чтобы избежать ненужной операции у ребенка с болями в животе, находящегося в продромальном периоде кори. Однако при наличии в подобных случаях убедительных данных за аппендицит показана операция.
^ Другие заболевания. Симулировать картину аппендицита в детском возрасте могут различные другие, кроме перечисленных выше, заболевания и состояния, например обострение серповидно-клеточной анемии, холецистит, инфаркт сальника, перекрученная киста яичника, менструальные боли, инородные тела, укусы насекомых, перфоративная язва 12-перстной кишки.
Аппендицит может возникнуть на фоне других заболеваний. При постановке диагноза хирург должен ориентироваться прежде всего на данные осмотра живота, особенно — на локальную болезненность. Важно также повторно неоднократно осматривать больного в динамике.
3. Аппендикулярный перитонит у детей. Этиология. Патогенез. Классификация. ***Основные клинические синдромы. Комплексное лечение: предоперационная подготовка, доступы для аппендэктомии, способы санации, дренирования брюшной полости, послеоперационная интенсивная терапия. Прогноз. Реабилитация.
Аппендикулярный перитонит развивается на фоне деструктивных форм аппендицита и бывает следствием распространения воспалительного процесса на брюшину.
Этиология: осложнение острого аппендицита.
Патогенез
Патофизиология.
Нарушение функции вегетативной нервной системы. Повышение активности симпатико-адреналовой системы ведет к увеличению концентрации катехоламинов. Комплекс этих нарушений вызывает торможение перистальтики кишечника и его вазокон- стрикцию.
Кишечная вазоконстрикция бывает причиной нарушения кровообращения в стенке органа с развитием ишемии слизистой оболочки и повышением ее проницаемости.
Гиповолемия и нарушение центральной гемодинамики обусловлены значительной потерей жидкости с рвотой, жидким стулом, перспирацией, гипертермией, парезом кишечника, патологическим депонированием крови и усилением экссудации жидкости и белка в брюшную полость.
Нарушение микроциркуляции, вызванные гиповолемией, ухудшают оксигенацию крови и снижают снабжение органов и тканей кислородом, что способствует развитию гипоксии и ацидозу.
Гипопротеинемия бывает следствием высокой проницаемости сосудистой стенки для белка, расстройством белково- синтезирующей функции печени и усиления распада белков из-за интоксикации организма. Развивается диспротеинемия, и снижается онкотическое давление плазмы крови.
Нарушение водно-солевого обмена и кислотно-щелочного состояния являются следствием потери ионов калия вместе с содержимым желудочно-кишечного тракта.
Гипохлоремия. Метаболический ацидоз, ухудшающий реологические свойства крови и микроциркуляцию, вызывают нарушение функции легких, печени, почек.
Стадии клинического течения.
Реактивная стадия характеризуется потерей организмом солей, белков и воды, без существенного нарушения клеточного метаболизма. Отсутствуют признаки гипоксии. Преобладает местная симптоматика. Имеют место компенсаторные механизмы, так как организм справляется с возникшими нарушениями.
Токсическая стадия характеризуется нарушениями клеточного метаболизма. Отмечается дефицит воды, солей, белка. Выраженная интоксикация. В брюшной полости большое количество гной-
Классификация
1. Распространенная форма перитонита:
a. местный неограниченный (воспалительный процесс локализуется в области купола слепой кишки и не имеет ограничивающих сращений);
b. диффузный (воспалительный процесс распространяется за пределы слепой кишки, гнойный экссудат располагается между петлями кишечника, но не выходит за границу нижнего этажа брюшной полости);
c. разлитой (воспалительный процесс распространяется в нижнем и среднем этажах брюшной полости, оставляя свободными только поддиафрагмальные пространства);
d. общий (тотальное поражение париетальной и висцеральной брюшины).
2. Локализованная форма перитонита:
a. аппендикулярный инфильтрат:
рыхлый (червеобразный отросток спаян с сальником, окутывающим его с вовлечением близлежащих органов, рыхло спаянных между собой и легко разделяющихся при прикосновении);
плотный (ткани, образующие инфильтрат, плотно спаяны между собой и с червеобразным отростком, не дифференцируются, не разделяются при прикосновении);
b. периаппендикулярный абсцесс:
периаппендикулярный абсцесс I (конгломерат состоит из отростка, терминального отдела подвздошной кишки, нежно спаянных между собой, в центре которого находится гной, после аппендэктомии стенки абсцесса отсутствуют);
периаппендикулярный абсцесс II (конгломерат состоит из сращений, в центре содержится гной, капсула гнойника выражена, после вскрытия гнойника капсула спадается);
периаппендикулярный абсцесс III (органы интимно спаяны между собой и с червеобразным отростком, имеется толстая капсула с плотными, ригидными стенками, которые не спадаются после вскрытия абсцесса);
c. местный ограниченный перитонит:
скопление гноя вокруг свободно лежащего деструктивно измененного отростка в естественных карманах брюшины и не выходящего за его пределы (правый боковой канал, ретроцекальное пространство). Чаще всего подобный ограниченный перитонит связан с атипично расположенным червеобразным отростком.
Лечение.
Предоперационная подготовка проводится всем пациентам с расстройствами гемодинамики, с признаками дегидратации, нарушением водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия
Составные компоненты предоперационной подготовки: декомпрессия желудочно-кишечного тракта, оксигенотерапия, инфузионная терапия, антибиотики, ингибиторы протеаз, обезболивание.
Критерии эффективности предоперационной подготовки: улучшение показателей центральной и периферической гемодинамики, уменьшение времени капиллярного заполнения (менее 2 с), улучшение функции дыхания, увеличение почасового диуреза, нормализация или снижение температуры тела, ослабление болевого абдоминального синдрома.
Этапы хирургического лечения:
антибиотики до операции и во время операции вводятся всем пациентам с целью профилактики раневых послеоперационных осложнений;
доступ в брюшную полость (табл. 49.3);
Таблица 49.3. Виды оперативного доступа в брюшную полость
Дооперационный диагноз
|
Оперативный доступ
|
Альтернативный I доступ
|
Рыхлый инфильтрат
|
Косой разрез Волковича-Дьяконова
|
Лапароскопия
|
Местный ограниченный перитонит
|
Местный неограниченный перитонит
|
Диффузный перитонит
|
Срединная лапаротомия
|
Отсутствует
|
Разлитой перитонит
|
Общий перитонит
|
аспирация воспалительного экссудата из брюшной полости проводят электроотсосом в щадящем режиме;
разделение воспалительных сращений, обнаружение червеобразного отростка осуществляют тупым путем, бережными движениями, не повреждая серозную оболочку кишок. Не следует отделять сальник от отростка;
аппендэктомию выполняют лигатурным способом;
инфицированную жидкость из брюшной полости аспириру- ют отсосом, наложения фибрина могут быть осторожно удалены влажными салфетками. Интраоперационный лаваж брюшной полости не проводят;
блокаду брыжейки тонкой кишки проводят 0,25 % раствором прокаина (новокаина4);
установка назоэнтерального зонда с целью проведения энтерального кормления в послеоперационном периоде. Необходимость проведения зонда дистальнее желудка объясняется более поздним восстановлением его перистальтики по сравнению с кишечником. Тонкая кишка готова к абсорбции в первый день после операции, тогда как в желудке сохраняется замедленное опорожнение в течение нескольких дней. Дренирование брюшной полости нецелесообразно;
пролонгированный контроль за источником инфекции в брюшной полости осуществляется с целью предотвращения повторного формирования гнойников, поддерживающих син дром системного воспалительного ответа. Показания: распространенные формы аппендикулярного перитонита.
Виды пролонгированного контроля над источником инфекции:
плановая релапаротомия — контрольное хирургическое вмешательство, которое планируют во время первой операции для того, чтобы подготовить брюшную полость к повторному открытию и эвакуации гноя. Показания: одномоментно радикально неустранимый источник инфекции, обширная флегмона передней брюшной стенки, множественные дефекты стенок желудочно-кишечного тракта, наличие в брюшной полости массивных наложений фибрина.
релапаротомия «по требованию» — после первичной лапаро- томии очевидные внутрибрюшные осложнения делают необходимым выполнение повторной операции.
открытое ведение с методами временного закрытия раны. Показания: критическое состояние пациента, препятствующее установлению надежного контроля за источником инфекции при первой операции, избыточный перитонеальный отек, препятствующий закрытию абдоминальной раны, без чрезмерного натяжения и внутрибрюшного давления, неполное удаление некротических тканей, неуверенность в жизнеспособности кишечных петель.
отсроченную аппендэктомию выполняют в «холодном* периоде в сроки от 3-6 мес после дренирования абсцесса.
Послеоперационное лечение.
Ранний двигательный режим.
Раннее энтеральное кормление.
Инфузионная терапия.
Антибиотики:
рыхлый инфильтрат — 5-дневный курс;
плотный инфильтрат — 5-дневный курс;
— аппендикулярный абсцесс ^5-дневный курс;
местный неограниченный перитонит -^ 5-дневный курс;
диффузный, разлитой, общий перитонит — продолжительный курс, который определяется на основании клиниколабораторных данных.
Критериями неосложненного послеоперационного периода являются нормализация всех клинико-лабораторных признаков воспаления к 5 сут.
4. Аппендикулярный инфильтрат. Причины, клиника неосложненного и осложненного инфильтрата. Лечебно-диагностическая тактика. Методы лечения.
Образование аппендикулярных инфильтратов указывает на возможность детского организма «отграничивать» воспалительный очаг, хотя обычно принято считать, что у детей отграничение воспалительного процесса в брюшной полости происходит редко. Чаще всего это осложнение развивается у детей старшего возраста (10—14 лет), что, по-видимому, связано с расположением сальника, который становится довольно длинным (на 2 см ниже пупка) только к 3 годам. Образование аппендикулярного инфильтрата происходит у тех детей с острым аппендицитом, поступление которых в стационар задержано вследствие поздней диагностики или других причин. Чаще всего инфильтрат начинает образовываться на 3—5-й день от начала заболевания. В клиническом течении аппендикулярного инфильтрата следует различать 2 стадии.
^ Отграничение воспаления и образование инфильтрата (I стадия). Дети в этом периоде чаше всего находятся в состоянии средней тяжести. К моменту образования инфильтрата боли в животе становятся менее интенсивными, чем в начале заболевания, но периодически (при усилении перистальтики кишечника) нарастают, держатся явления интоксикации. Температура тела остается в пределах 38—39 "С, может наблюдаться выраженная тахикардия.
Живот несколько вздут, при дыхании отстает правая его половина. Пальпаторно в первые дни нередко выявляется умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки (симптом Щеткина—Блюмберга бывает умеренно выраженным), в правой подвздошной области прощупывается плотное, резко болезненное, трудносмещаемое образование без четких границ. Размеры этого образования различны, нередко оно занимает почти всю правую половину живота или даже заходит за среднюю линию. При ректальном исследовании (проведение его обязательно) можно определить болезненность правой стенки прямой кишки, а иногда прощупать уплотнение. При атипичном расположении червеобразного отростка инфильтрат соответствует месту его положения' в правой поясничной области, малом тазу, левой половине брюшной полости.
В I стадии развития аппендикулярного инфильтрата могут быть ди-зурические явления и жидкий стул (особенно при расположении отростка в малом тазу). В крови обнаруживают увеличение количества лейкоцитов до (12—15) * 109/л, сдвиг в формуле влево и увеличение СОЭ,
Длительность течения I стадии аппендикулярного инфильтрата зависит от возраста ребенка, его реактивности, степени развития воспалительного процесса и интенсивности лечения. В среднем ее продолжительность— 32—14 дней.
^ Обратное развитие аппендикулярного инфильтрата (Л стадия). На переход процесса во II стадию указывают улучшение состояния ребенка, стихание болей в животе, уменьшение температурной реакции, исчезновение дизурических явлений, постепенная ликвидация проявлений интоксикации, прекращение рвоты и тошноты, улучшение аппетита. Ребенок становится более подвижным, активнее реагирует на окружающую обстановку
Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий на всем протяжении, безболезненный. В правой подвздошной области (чаще всего) прощупывается плотное малоболезненное образование, с трудом смещаемое, с четкими границами. Размеры его по сравнению с величиной, определяемой при поступлении ребенка, уменьшаются В крови нормализуется содержание лейкоцитов и нейтрофилов Длительно остается повышенной СОЭ (до 30—50 мм/ч).
По нашим наблюдениям, аппендикулярные инфильтраты чаще всего рассасываются через 3—4 нед от начала заболевания, реже в конце первой недели расплавляются, что приводит к образованию гнойника.
Расплавление инфильтрата (аппендикулярный абсцесс) сопровождается высокой температурой тела гектического характера, появлением болей в животе, рвоты, нарастанием симптомов раздражения брюшины. При осмотре определяются вздутие живота и его асимметрия за счет выбухания правой половины, где иногда появляется гиперемия кожи. Пальпаторно выявляются резкая болезненность в области инфильтрата и флюктуация. Выражен симптом Щеткина—Блюмберга. Нередко развивается кишечная непроходимость.
В крови вновь отмечаются нарастание содержания лейкоцитов и сдвиг в формуле влево. Нередко появляется токсическая зернистость нейтрофилов.
Наиболее тяжелыми осложнениями нагноившегося аппендикулярного инфильтрата являются его прорыв в брюшную полость и развитие разлитого гнойного перитонита. Гнойник может вскрыться и опорожниться через прямую кишку, что более благоприятно.
Осложнения аппендикулярного инфильтрата (абсцесса)
перфорация аппендикулярного абсцесса в слепую кишку, тонкую кишку с временным улучшением состояния и последующим формированием гнойных фистул;
микроперфорации абсцесса с образованием отграниченных форм перитонита - правостороннего поддиафрагмального абсцесса или абсцесса дугласова кармана;
перфорация абсцесса в «свободную» брюшную полость с последующим развитием разлитого гнойного перитонита (более серьезное осложнение);
перфорация абсцесса в мочевой пузырь с последующим развитием восходящей инфекции мочевых путей и уросепсиса;
тромбофлебит и тромбоз вен малого таза;
сепсис.
Диагностика аппендикулярного инфильтрата (абсцесса)
Эхография: в правой подвздошной области определяются инфильтраты, представляющие собой неправильной формы эхопозитивные образования без четкой капсулы, имеющие пониженную эхогенность по отношению к окружающим тканям; в составе инфильтратов идентифицируются фиксированные петли кишечника; при абсцедировании в структуре инфильтратов определяется одно или множество кистозных образований с четкой капсулой и гетерогенным жидкостным содержимым, свидетельствующим о скоплении гнойного экссудата.
Лечение аппендикулярного инфильтрата (абсцесса)
При сформировавшемся аппендикулярном инфильтрате хирургическое лечение целесообразно в стадии ремиссии воспалительного процесса. Объем операции - разъединение обширных сращений, аппендэктомия, санация и аспирационно-промывное дренирование брюшной полости с проведением последующей интенсивной терапии.
Показаниями к экстренному оперативному лечению являются:
перфорация абсцесса в брюшную полость;
перфорация абсцесса в мочевой пузырь;
септический шок.
Экстренная операция в условиях активации гнойного процесса представляет значительные технические сложности и чревата развитием септического шока. Объем операции тот же. В случаях особо тяжелого состояния больных показано паллиативное вмешательство - дренирование абсцесса или выведение стомы слепой кишки с выполнением реконструктивной операции в периоде ремиссии.
Как говорилось ранее, аппендикулярный инфильтрат или абсцесс чаще всего являются неприятной находкой для гинеколога на операции.
Тщательный сбор анамнеза позволяет до операции заподозрить наличие хирургического заболевания, однако в запущенных случаях даже при чревосечении бывает трудно выяснить первопричину (правостороннее тубоовариальное образование с вторичным аппендицитом или наоборот). Для тактики это не имеет принципиального значения, так как адекватным объемом операции в обоих случаях является аппендэктомия и соответствующий гинекологический объем хирургического вмешательства с последующим дренированием брюшной полости.
Техника оперативного вмешательства
Восстановление анатомических соотношений (разъединение сращений между петлями кишечника, сальником, мобилизация купола слепой кишки) - все манипуляции производятся только острым путем - с помощью препаровочных ножниц.
Мобилизация червеобразного отростка в инфильтрированных тканях. Представляет большие сложности и должна осуществляться только острым путем. Ошибки: грубое выведение купола слепой кишки, разъединение сращений тупфером.
Отсечение брыжейки отростка и ее лигирование с прошиванием. Перед отсечением брыжейки на нее рекомендуется предварительно наложить зажимы. Не стоит захватывать в лигатуру большой участок брыжейки, лучше наложить 2-3 лигатуры. Шовный материал - кетгут или викрил № 00.
Тщательное выделение основания отростка.
Отсечение отростка: основание отростка «раздавливается» зажимом, лигируется, аппендикс отсекается, культя его смазывается йодом. Перитонизация культи проводится кисетным викриловым (№ 00) швом, последний целесообразно дополнить Z-образным викриловым швом.
Санация брюшной полости, аспирационно-промывное дренирование.
Нередко в условиях гнойно-инфильтративного воспаления происходит значительная деструкция или даже самоампутация аппендикса. В данном случае удаляются все некротические нежизнеспособные ткани, на купол слепой кишки в зависимости от степени ее деструкции накладываются викриловые швы, далее проводится санация брюшной полости, к зоне операции подводится дренаж.
Профилактика аппендикулярного инфильтрата (абсцесса)
Профилактика аппендикулярного инфильтрата (абсцесса) - это своевременное распознавание острого аппендицита и оперативное его лечение в первые двое суток.
***5. Пельвиоперитонит. Этиология. Патогенез. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.
Пельвиоперитонит — местный ограниченный перитонит, возникающий вторично вследствие инфицирования брюшины малого таза при серозном или гнойном сальпингите и гнойных тубовариальных образованиях, пиоваре, пиосальпинксе.
|
Скачать 2.2 Mb.