Курс лекций по детской хирургии. Д. Е. Горохов автор первой в нашей стране монографии Детская хирургия
 Скачать 2.2 Mb.
|
Динамическая непроходимостьДинамическая непроходимость — одна из самых частых форм кишечной непроходимости в детском возрасте. Различают паралитическую и спастическую формы. Преобладает первая. У новорожденных и грудных детей динамическая непроходимость возникает как результат функциональной неполноценности пищеварительной системы на фоне родовой черепно-мозговой травмы, пневмонии, кишечных заболеваний и сепсиса, а также после операций на брюшной и грудной полостях. У старших детей динамическая непроходимость чаще развивается в послеоперационном периоде. Явления паралитической непроходимости поддерживаются гипокалиемией, обусловленной большой потерей солей и жидкости с рвотными массами, а также недостаточным поступлением в организм калия при парентеральном питании. Клиника и диагностика. Для динамической непроходимости характерны повторная рвота с примесью зелени, нарастающее вздутие живота, задержка стула и газов и выраженная интоксикация. В результате высокого стояния диафрагмы затрудняется дыхание. Живот мягкий, перистальтика не прослушивается. При рентгенологическом исследовании выявляют множественные чаши Клойбера, однако диаметр их невелик и расширение равномерно, в то время как при механической непроходимости особенно резко расширены кишечные петли над препятствием. Лечение. При динамической непроходимости прежде всего нужно установить ее причину. Одновременно проводят борьбу с парезом кишечника. В схему лечения пареза кишечника входят: 1) прямая стимуляция сократительной активности мускулатуры желудочно-кишечного тракта (очистительные, сифонные и гипертонические клизмы, внутривенное капельное введение растворов калия и натрия хлорида под контролем ЭКГ, электростимуляция); 2) блокада дуги рефлексов, определяющих торможение двигательной активности кишечника (применение прозерина, паранефральной новокаиновой блокады); 3) разгрузка желудочно-кишечного тракта (постоянный желудочный зонд, интубация кишечника). Обтурационная непроходимостьПричинами обтурационной непроходимости у детей чаще всего являются копростаз, реже — опухоль, аскариды. Копростаз — закупорка кишечника плотными каловыми массами. Встречается у детей в любом возрасте. Причиной ее могут быть вялая функция кишечника у ослабленных детей, а также порок развития мышц передней брюшной стенки, сопровождающийся атонией органов брюшной полости. Часто развитию копростаза способствуют аномалии и пороки развития толстой кишки (мегадолихоколон, болезнь Гирширунга, врожденное и рубцовое сужение прямой кишки). Клиника и диагностика. В анамнезе всегда имеются указания на ранний запор. Стул, как правило, удается получить только после очистительной клизмы. Неправильный режим питания и недостаточный уход за ребенком приводят к каловым завалам, образованию каловых камней, которые в ряде случаев принимают за опухоль брюшной полости. При полной обтурации кишечного просвета состояние ребенка ухудшается, нарастает вздутие живота, появляется рвота, развиваются явления интоксикации. Провести дифференциальную диагностику между копростазом и опухолью кишечника помогает консистенция опухолевидного образования, которая при копростазе имеет тестоватый характер. Отмечается положительный симптом «ямки», остающейся при надавливании. В сомнительных случаях применяют контрастное рентгенологическое исследование, во время которого контрастная смесь обтекает каловый камень со всех сторон и тень его ясно контурируется. Лечение. Необходимо настойчивое применение повторных клизм с 1 % раствором натрия хлорида комнатной температуры. Если обычные клизмы не помогают, делают повторно сифонные клизмы до полного размывания каловых масс и восстановления проходимости кишечника. Неправильная техника сифонных клизм может привести к тяжелым осложнениям, так как при размывании слежавшихся каловых масс теплым изотоническим раствором натрия хлорида начинается всасывание жидкости и развивается тяжелая каловая интоксикация, сопровождающаяся резким ухудшением состояния вплоть до отека мозга. Помимо сифонных клизм, назначают диету, богатую клетчаткой, растительное или вазелиновое масло внутрь, легкие послабляющие средства, курс электростимуляции кишечника аппаратом «Амплипульс», всего 15—20 сеансов. После ликвидации копростаза производят рентгеноконтрастное исследование кишечного тракта. Глистная непроходимость в последние годы практически не встречается. Причиной закупорки в описанных наблюдениях являлся клубок аскарид, остановившихся у илеоцекального клапана. Если консервативными мероприятиями (сифонные клизмы) устранить непроходимость не удается, осуществляют оперативное вмешательство. После операции назначают противоглистное лечение. 8. Инвагинация кишечника у детей. Этиология. Патогенез. Клиническая картина слепоободочной, подвздошно-ободочной, тонкокишечной инвагинации. Диагностика и дифференциальная диагностика инвагинация кишечника. Показания и противопоказания к консервативному и оперативному методам лечения. Методика консервативной дезинвагинации кишечника. Способы оперативного устранения инвагинации. Инвагинация кишечника — вид острой непроходимости кишечника, характеризующийся внедрением одного отрезка кишки в просвет другого. Этиология.
наиболее низкие значения кровяного давления и периферического сопротивления в сосудах подвздошной кишки; фазные изменения в гемодинамике подвздошной кишки, связанные с приемом пищи: вазоконстрикция в первые 20 мин после приема пищи, вазодилатация — после 40 мин; наиболее высокая концентрация фактора активации тромбоцитов (ФАТ)-рецепторов в подвздошной кишке, который вызывает эндотелиальную дисфункцию сосудов, повышает проницаемость слизистой оболочки кишки. Низкая активность ФАТ-ацетилгидролазы, способной подавлять действия фактора активации тромбоцитов;
Патогенез. Совокупность анатомических, гемодинамических и биохимических особенностей подвздошной кишки и илеоцекального отдела кишечника у детей грудного возраста делают его высокочувствительным к развитию в нем ряда патологических процессов, в том числе инвагинации кишок. Инвагинацию кишок у детей грудного возраста можно рассматривать как результат следующих причинно-следственных событий: нарушение грудного вскармливания —> фазные изменения в гемодинамике подвздошной кишки, проявляющиеся в вазоконстрикции и вазодилатации, аналогичные ишемическим и реперфузионным состояниям, -» повышенная продукция эндотелиальной изоформы NO-синтетазы в илеоцекальном отделе и подвздошной кишке —> усиление двигательной функции илеоцекального отдела кишечника с образованием участков спазма и дилатации кишки -> внедрение подвздошной кишки в слепую и восходящий отдел толстой кишки. Патофизиология.
Виды кишечного внедрения.
Клинические проявления.
В ряде случаев выделение крови отсутствует на протяжении всего периода заболевания и в основном наблюдается при слепоободочной форме инвагинации. Эго связано с тем, что у таких больных практически не возникает странгуляции, а преобладают явления обтурации. Соответственно клинические проявления при слепоободочной и толстокишечной формах инвагинации менее выражены: не отмечается резкого беспокойства ребенка, приступы боли в животе значительно реже и менее интенсивны. При этих формах инвагинации в начальных стадиях заболевания рвота наблюдается лишь у 20—25 % больных. Дифференциальный диагноз. Кишечную инвагинацию часто принимают за дизентерию. Тщательно собранный анамнез, характер выделений из прямой кишки, а также данные ректального исследования помогают вовремя поставить правильный диагноз и избежать диагностической ошибки. У больных дизентерией в кале содержится значительное количество слизи, зелени и отмечаются прожилки алой крови. В противоположность этому при инвагинации, как правило, из заднего прохода выделяется кровь со слизью без примеси каловых масс. Своевременное рентгенологическое исследование толстой кишки воздухом помогает избежать диагностической ошибки. Диагностика. Обзорная рентгенография брюшной полости диагностически не ценна. В ряде случаев на качественно выполненных рентгенов- ских снимках можно обнаружить мягкотканное опухолевидное образование по ходу толстой кишки, представленное инвагинатом, и отсутствие газа в илеоцекальном отделе кишечника.
Контрастное исследование толстой кишки с воздухом. Для введения воздуха используется аппарат, состоящий из катетера для введения в прямую кишку. Через тройник катетер соединен с баллоном Ричардсона и манометром. Под контролем рентгеновского экрана медленно нагнетается воздух в толстую кишку и следят за его продвижением до обнаружения «головки» инвагината. Инвагинат определяется в виде гомогенной тени овальной формы с ровными контурами. Рентгеноскопическая картина в значительной степени будет определяться видом кишечного внедрения. При толсто толстокишечном внедрении «головка» инвагината имеет округлую форму с широким основанием. При распространении воздуха по бокам от тени инвагината образуется фигура «двузубца» или форма «чаши». Слепоободочная форма инвагинации также характеризуется округлой тенью с расширенным основанием. Слепая кишка при этом не заполняется воздухом. Характерную рентгеноскопическую картину имеет подвздошно-ободочная форма инвагинации. Тень инвагината овальной формы, при этом воздух может заполнять слепую кишку. Когда воздух равномерно заполняет всю толстую кишку и проникает в дистальный отдел тонкой кишки, можно исключить илеоцекальные формы инвагинации.
Консервативная дезинвагинация рассматривается в качестве золотого стандарта лечения кишечного внедрения у детей. Консервативного расправления инвагината можно достичь с помощью гидростатического или аэродинамического давления. Анализ результатов этих методов лечения из различных центров детской хирургии показал более высокую клиническую эффективность дезинвагинации с помощью воздуха. При гидростатической дезинвагинации частота успешных попыток составляет 54 %, частота перфораций толстой кишки — 0,6 %, частота рецидивов инвагинации — 12 %. При дезинвагинации воздухом положительный результат достигается у 84 % больных, частота перфораций — 0,5 %, а частота рецидивов — 7 %. К абсолютным противопоказаниям консервативного лечения относятся перитонит, перфорация кишечника и очень тяжелое состояние ребенка. В качестве относительных показаний рассматриваются рецидивирующая инвагинация кишечника, давность заболевания более 48 ч, возраст детей старше одного года, тонкокишечная форма инвагинации. Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативного лечения и осложненном течении заболевания (перитонит, перфорация). Применяют два метода хирургического лечения: лапароскопическая дезинвагинация и открытая лапаротомия с последующей дезинвагинацией (без резекции кишки или с резекцией кишки). Преимущество лапароскопического метода лечения состоит в минимизации хирургической травмы, в большей степени послеоперационной комфортности для пациентов, меньшим числом послеоперационных осложнений.
Объем и характер хирургического лечения на поздних сроках поступления определяются общим состоянием ребенка, наличием или отсутствием осложнений со стороны брюшной полости, морфофункциональным состоянием кишечника. Наиболее приемлемым I оперативным лечением в случаях некроза дезинвагинированной кишки и при отсутствии осложнений со стороны брюшной полости и кишечника следует считать резекцию некротизированной части кишки с последующим наложением межкишечного анастомоза. При инвагинации кишечника часто приходится прибегать к резекции подвздошной кишки или илеоцекального отдела. Имен- но поэтому физиологичными анастомозами в первом случае будет соустье по типу конец в конец, во втором — конец в бок.
9. Закрытая травма живота, повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Механогенез,классификация. Ведущие клинические проявления повреждений паренхиматозных, полых органов. Современные методы диагностики. Показания к консервативному и оперативному лечению. Способы оперативного лечения. Травма мочевого пузыря и уретры у детей. Механогенез. Клиника. Диагностика. Хирургическая тактика. Послеоперационное лечение. Закрытая травма органов брюшной полости составляет 3% всех повреждений у детей, возникает при сильном ударе по животу или спине, автомобильной травме, падении с большой высоты, сдавлении и т.д. Любая травма внутренних органов таит в себе опасность тяжёлой катастрофы, почти во всех случаях угрожающей жизни ребёнка, требующей неотложного вмешательства, в связи с чем дети с закрытой травмой живота нуждаются в тщательном постоянном наблюдении и лечении в условиях хирургического стационара. Повреждение паренхиматозных органов (печени, селезёнки) сопровождается внутри- брюшным кровотечением с нарастающей анемией и гемодинамичес- кими нарушениями, повреждение полого органа приводит к перитониту — всё это указывает на чрезвычайную важность своевременной диагностики и выбора рационального лечения. Среди факторов, влияющих на степень и тяжесть повреждения внутренних органов брюшной полости, большое значение имеет их состояние в момент травмы. Активное напряжение мышц брюшной стенки предохраняет внутренние органы от повреждения. Наполнение полого органа приводит к его разрыву с истечением содержимого в свободную брюшную полость. Патологическое изменение органа предрасполагает к его травме, даже при незначительном физическом воздействии. В зависимости от характера и глубины повреждения паренхиматозных внутренних органов различают подкапсульные и внутриор- ганные разрывы, гематомы, разрывы паренхимы с нарушением целостности капсулы, размозжение, отрывы частей или целого органа. Наиболее часто происходят изолированные повреждения органа, реже — множественные (одновременная травма нескольких органов брюшной полости) или сочетанные (одновременное повреждение органов живота и других анатомических частей тела) повреждения. В зависимости от указанных повреждений возникает та или иная клиническая картина и определяется выбор лечебной тактики. При сборе анамнеза следует обратить внимание на обстоятельства травмы, силу и локализацию удара. Однако дети и родители не всегда правильно ориентированы в обстоятельствах травмы. Клиническая картина и диагностика Один из наиболее частых, постоянных и ведущих симптомов при повреждении внутренних органов брюшной полости — боль, причём её локализация нередко указывает на очаг повреждения. При повреж дении полого органа дети жалуются на сильную боль во всех отделах живота без строгой локализации. Для травмы паренхиматозного органа характерна несильная локализованная боль в правом (печень) или левом (селезёнка) подреберье. В случаях, когда кровь разливается по всей брюшной полости, боль приобретает разлитой характер, но всё же остаётся более выраженной в области повреждённого органа. Дети нередко отмечают иррадиацию боли в одно из надплечий (симптом Кера), лопатку (симптом Елекера), френикус-симптом. Боль и её иррадиация иногда усиливаются при глубоком вдохе и движениях. Опоясывающая боль возникает при повреждениях поджелудочной железы. Определённое значение имеют внешние следы травмы (ссадины, кровоподтёки) и их локализация. Рвота, тошнота не являются постоянными признаками поврежде- ^ ния паренхиматозного органа, однако возникают иногда сразу же после травмы или через несколько часов. При разрыве полого органа рвота частая, с жёлчью, очень болезненная. При осмотре пострадав шего с повреждением паренхиматозных органов брюшной полости обращают на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сухой и слегка обложенный язык, слабые дыхательные экскурсии передней брюшной стенки, отставание в дыхании левой или правой половины живота — в зависимости от повреждён- * ного органа (печень или селезёнка). Больной обычно принимает вы нужденное положение в постели. Активный, энергичный ребёнок после травмы становится адинамичным. Приняв удобное положение, больной неохотно меняет его, а при повреждениях печени или селезёнки старается лечь на повреждённую сторону. При попытке вывести ребёнка из этого положения он стремится немедленно принять прежнюю позу, чем обеспечивает покой и разгрузку для травмированной области (симптом «ваньки-встаньки»). Динамическое наблюдение за АД чаще не позволяет определить степень выраженности внутрибрюшного кровотечения, так как длительное время АД у ребёнка может оставаться на границе возрастной нормы. При этом возрастание пульсового давления объясняют уменьшением ОЦК и проявлениями сосудистого коллапса. Очень редко наблюдаемое падение АД возможно при профузном, значительном или длительном недиагностированном кровотечении. Более показательно изменение частоты пульса: с увеличением срока наблюдения частота пульса увеличивается, иногда даже при удовлетворительном наполнении. Возрастание частоты пульса — неблагоприятный прогностический признак. При изолированном повреждении печени или селезёнки ригидность мышц передней брюшной стенки выражена обычно слабо и чаще ограничивается левой или правой половиной эпигастральной области — в зависимости от локализации повреждения. С распространением крови по брюшной полости ригидность может захватить всю переднюю брюшную стенку. Симптом раздражения брюшины (симптом Щёткина—Блюмберга) при разрывах паренхиматозных органов обычно выражен слабо и связан с реакцией брюшины на излившуюся в брюшную полость кровь. При подкапсульных или внут- риорганных гематомах (разрывах) симптом Щёткина—Блюмберга чаще отрицательный. При внутрибрюшном кровотечении нередко при пальпации живота выявляют несоответствие между резкой болезненностью и незначительным напряжением мышц передней брюшной стенки — положительный симптом Куленкампфа. При повреждении селезёнки возникает положительный признак Вейнерта, когда хирург с обеих сторон охватывает верхний отдел поясничной области четырьмя пальцами и первыми пальцами в области подреберий справа определяет податливость тканей, а слева встречает сопротивление в виде ригидности, болезненности. Для повреждения печени характерен «симптом пупка»: при надавливании на пупок возникает резкая болезненность вследствие натяжения круглой связки печени (Баиров Г.А., Шапкина А.П.). Перкуссия живота при внутрибрюшном кровотечении выявляет притупление перкуторного звука в отлогих местах, перемещающееся при изменении положения тела и нередко нарастающее в размерах в связи с продолжающимся кровотечением (симптом Питса-Беленса- Томайера). Выявление укорочения перкуторного звука, локализация которого не перемещается при изменении положения тела (симптом Джойса), указывает на забрюшинное кровоизлияние. При аускультации в некоторых случаях перистальтика кишечника не прослушивается (результат рефлекторной посттравматической атонии кишечника). При ректальном пальцевом исследовании отмечают болезненность переднего свода или его нависание в результате скопления крови в полости малого таза. При осмотре ребенка с повреждением полого органа брюшной полости отмечают заострённые черты лица, умеренную бледность, иногда с землистым оттенком, сухой, густо обложенный язык. Живот уплощён, не участвует в акте дыхания; выражено напряжение мышц передней брюшной стенки, чётко определяются симптомы раздражения брюшины. При нарастающих явлениях перитонита, токсико за, эксикоза состояние больного прогрессивно ухудшается. Температура тела повышается, однако не намного (в пределах 37,5—38 °С). Для перитонита характерно нарастающее расхожление между пульсом и температурой тела: при относительно невысокой температуре тела пульс учащается на 20—30 в минуту. Рентгенологическое исследование ребёнка с травмой органов брюшной полости обязательно. Во время обзорной рентгеноскопии при разрыве полого органа удаётся определить наличие свободного газа в брюшной полости между печенью и куполом диафрагмы. В случае повреждения паренхиматозного органа и кровотечения в брюшную полость при обзорной рентгенографии и рентгеноскопии наблюдают гомогенное затенение брюшной полости, нередко локализованное, с ограничением или неподвижностью купола диафрагмы, смещением газового пузыря желудка вправо (при повреждении селезёнки). Лабораторные методы исследования позволяют уточнить диагноз. К сожалению, анализ крови в первые часы после травмы имеет небольшое значение, так как у большинства больных с повреждением паренхиматозного органа возникает незначительное снижение числа эритроцитов; снижение показателей гемоглобина выражено ещё меньше. Даже при динамическом наблюдении за числом эритроцитов, показателями гемоглобина, гематокрита выявляют незначительное их изменение. Более характерен, особенно при повреждении селезёнки, лейкоцитоз, иногда довольно высокий. Причём между тяжестью состояния ребёнка и лейкоцитозом существует прямая зависимость. Лейкоцитоз нарастает в первые 8-12 ч после травмы. Для повреждения печени характерно возрастание активности грансаминаз. Повреждение поджелудочной железы сопровождается повышением активности амилазы в плазме крови и моче, а также инсулярной гипергликемией (нарушение инкреторной функции железы). При повреждении полого органа с явлениями воспаления брюшины наблюдают изменение формулы белой крови (лейкоцитоз, сдвш лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ). Биохимические анализы, определение кислотно-щелочного состояния, водно- электролитно- го обмена помогают правильно и иод контролем провести травмированному ребёнку коррекцию метаболических нарушении и восстановить равновесие водно-электролитного баланса. При травме паренхиматозных органов брюшной полости следует помнить о возможности двухфазного кровотечения и двухмоментного разрыва. Двухфазные кровотечения в брюшную полость наблюдают в случаях чрескапсульного повреждения селезёнки, когда кровотечение в результате вазоконстрикции и выделения тромбокиназы с образованием кровяных сгустков временно останавливается, но возобновляется через 8—12 ч вследствие тромболизиса и отторжения кровяного сгустка. Двухмоментный разрыв паренхиматозного органа возможен в результате незначительной повторной травмы, повышения внутри- брюшного давления при первичном подкапсульном разрыве паренхимы с образованием значительной гематомы; при этом разрыв капсулы сопровождается излиянием в брюшную полость крови и кровяных сгустков, проявляющимся клинической картиной «острого живота». При сомнении в диагнозе повреждения органов брюшной полости с диагностической целью широко применяют лапароскопию, а при отсутствии технических возможностей — лапароцентез (рис. 8-53). Лечение При установленном диагнозе «повреждение органов брюшной полости» лечение оперативное. В случаях, когда для уточнения диагноза необходимо наблюдение, применяют консервативные мероприятия: местную гипотермию, покой, противошоковую терапию, постоянное и очень внимательное наблюдение за больным. Если эти меры, а также результаты рентгенологических и лабораторных исследований не гарантируют от диагностических и тактических ошибок, показана диагностическая лапароскопия. При подкапеульных разрывах и гематомах, поверхностных трещинах в любой момент может наступить ухудшение, требующее срочного хирургического вмешательства. При уста новлении диагноза лапаротомию выполняют на фоне противошоковой терапии. У детей лучшим обезболиванием признан интубационный наркоз, создающий хорошие условия для полной ревизии органов брюшной полости. В зависимости от выявленной патологии проводят те или иные мероприятия: при повреждении селезёнки — в основном органосохраняющие операции и (как исключение) спленэктомию; при повреждении печени — тампонаду свободным сальником с наложением П-образного шва или использование органического клея; при повреждении стенки кишки — ушивание или резекцию с наложением анастомоза. Послеоперационное ведение зависит от выявленной патологии и осуществляется по общим правилам. Повреждения мочевого пузыря Различают внутри- и внебрюшинные разрывы мочевого пузыря. Внутрибрюшинные разрывы происходят при наполненном мочевом пузыре вследствие сильного сдавления или удара в нижнюю часть живота, а также при падении с высоты. При этом обычно разрывается верхнезадняя стенка пузыря с истечением мочи в брюшную полость. Внебрюшинные повреждения чаще всего возникают при травмировании отломками костей таза и обычно происходят в области шейки мочевого пузыря. При этом повреждении моча изливается в около- пузырную клетчатку, образуя мочевые затёки в полость таза, вдоль передней брюшной стенки, в забрюшинное пространство. Клиническая картина и диагностика Внутрибрюшинные разрывы характеризуются признаками раздражения брюшины: язык сухой, живот напряжённый, болезненный, отмечают притупление перкуторного звука в отлогих местах, положительный симптом Щёткина—Блюмберга. Быстро развиваются явления эксикоза и токсикоза. Самостоятельное мочеиспускание, как правило, отсутствует ввиду поступления мочи в брюшную полость. При внебрюшинном разрыве возникают резкая болезненность и выбухание над лоном. Моча интенсивно окрашена кровью, выделяется небольшими порциями, мочеиспускание болезненно. Иногда наблюдают непрерывные позывы к мочеиспусканию без выделения мочи. Вследствие инфильтрации мочой клетчаточных пространств таза возникает тестоватой консистенции припухлость в паховых и подвздошных областях, резко болезненная при пальпации. Нередко развивается травматический шок в результате перелома костей таза. Диагностике помогает восходящая цистография, выполняемая непосредственно перед операцией. Лечение На фоне противошоковой терапии проводят срочное оперативное вмешательство, при внутрибрюшинном разрыве пузыря включающее] осушение и санацию брюшной полости, ушивание дефекта мочевого' пузыря. При внебрюшинном разрыве ушивают дефект мочевого пузыря и дренируют околопузырную клетчатку. Отведение мочи после операции осуществляют по цистостомичес- кому или уретральному катетеру.
Разрыв уретры чаще возникает у мальчиков при падении на твёрдый предмет областью промежности, но главным образом при медиальных переломах переднего полукольца таза или переломах типа Мальгеня. Различают проникающий разрыв уретры, при котором стенки уретры разрываются по всей толщине, и непроникающий, характеризующийся нарушением целостности лишь слизистой и частично мышечной оболочек. Клиническая картина и диагностика Для проникающего разрыва уретры характерна триада: задержка мочи, выделение крови из уретры (уретроррагия), гематома в области промежности. Попытка мочеиспускания вызывает боль и чувство распирания в промежности. В случае перелома костей таза развивается болевой шок. Инфильтрация мягких тканей мочой в сочетании с гематомой промежности способствует развитию мочевой флегмоны. При повреждении уретры выше мочеполовой диафрагмы мочевые затёки распространяются в область малого таза, что значительно ухудшает состояние пострадавшего. Острая задержка мочи проявляется растяжением и переполнением мочевого пузыря, пальпируемого в виде эластического образования, восходящего в некоторых случаях до уровня пупка. При непроникающем разрыве уретры возникают частые позывы к мочеиспусканию, уретроррагия, болезненное мочеиспускание. При обследовании пострадавших с подозрением на перелом костей таза и разрыв уретры необходима осторожность, недопустимо сдавливать таз с боков (симптом Вернея), так как можно сместить кнут- ри костные отломки, вследствие чего неполный разрыв уретры превратится в полный. Характер и локализацию повреждения уретры устанавливают с помощью ретроградной уретрографии, выполняемой непосредственно перед операцией (рис. 8-58). Лечение При травматическом шоке лечебные мероприятия направлены на борьбу с ним. Катетеризация уретры противопоказана. Опорожнение мочевого пузыря возможно путём пункции или капиллярной ци- стостомии. Проникающие разрывы требуют срочного оперативного вмешательства, которое заключается в наложении цистостомы и первичного шва уретры, дренировании парауретральных тканей. Наложение первичного шва уретры возможно лишь в ранние сроки, пока не инфицированы окружающие ткани. 10. Осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки у детей: перфорация, кровотечение и стеноз. Клиника. Диагностика. Хирургическая тактика. Осложнения язвенной болезни являются опасными для жизни и требуют немедленного хирургического вмешательства. Прободение (перфорация) язвы Прободение (перфорация) язвы — образование сквозного отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. При этом их содержимое попадает в брюшную полость, и развивается воспаление брюшины — перитонит. Прободение сопровождается внезапной интенсивной («кинжальной») болью в животе. Больной не может встать с постели — лежит тихо и неподвижно на боку с притянутыми к животу ногами (поза «эмбриона»), на лбу выступает пот. Повышается температура тела. Язык становится сухим, живот — «доскообразным» (напряжённым, плоским). По мере развития перитонита состояние больного ухудшается; при отсутствии немедленного хирургического вмешательства наступает летальный исход. При подозрении на прободение язвы следует немедленно вызвать «Скорую помощь». Самостоятельных лечебных действий принимать не следует, запрещено прикладывать к животу грелку. Лечение прободения — только срочная операция. Чаще всего разрыв зашивают, в некоторых случаях необходимо также удаление части пораженного органа. Узи. Рентген Прободная язва, как осложнения язвенной болезни развивается у 7-8% больных. Прободение происходит внезапно, обычно после обильного приема пищи, иногда с алкоголем. Характеризуется внезапно возникшими резкими («кинжальными»), разлитыми болями в животе, зачастую вызывающими болевой шок, резким напряжением передней брюшной стенки («доскообразный» живот), выраженным симптомом Щеткина-Блюмберга, сухим языком, тахикардией. Быстро развивается лицо Гиппократа. При перкуссии живота определяется высокий тимпанит в эпигастрии, исчезновение печеночной тупости, притупление перкуторного звука во флангах живота. При аускультации живота - перистальтика отсутствует, выявляются симптомы: Гюстена - прослушивание сердечных тонов до уровня пупка; Кенигсберга - прослушивание жесткого бронхиального дыхания в верхних отделах живота. При исследовании прямой кишки резкая болезненность в заднем дугласовом пространстве (симптом Куленкампфа). Перитонит развивается через 8-10 часов после прободения. В типичных случаях диагностика осложнения язвенной болезни не вызывает затруднений. ФГС и рентгеноскопию желудка проводить противопоказано. Для подтверждения диагноза проводят обзорную рентгеноскопию живота, при этом в правом подреберье выявляют серповидную полоску газа. Сложность диагностики возникает при прикрытых перфорациях и атипичных перфорациях язв, особенно при позднем поступлении больного. При прикрытых перфорациях, когда отверстие закрывается подпаивающимся сальником, характерна двухфазность процесса:
Атипичные перфорации, когда перфорация открывается в сальник, а затем через винслово отверстие желудочное содержимое распространяется по брюшной полости или при прободении 12-перстной кишки содержимое изливается в забрюшинное пространство, встречаются редко и не дают типичной картины, выявляются при формировании перитонита или при лапароскопии. Кровотечение Увеличение язвы может привести к обнажению стенки сосуда поражённого органа, и ее «разъеданию» кислотой. Возникает кровотечение. Симптомы зависят от объема кровопотери. Признаки кровотечения:
Лечение кровотечения осуществляется только в условиях хирургического стационара. Для выявления источника кровотечения выполняют гастроскопию. Во время этой процедуры кровотечение останавливают с помощью специальных растворов или прошивания кровоточащего сосуда специальными скрепками. Кроме того, больному назначают внутривенное введение препаратов, снижающих выработку соляной кислоты. Если кровотечение прекратилось, то пациента на 3-5 дней оставляют в стационаре для наблюдения. Если остановить кровотечение во время ЭГДС не удалось, прибегают к хирургическому вмешательству. Тип операции выбирает хирург в зависимости от особенностей болезни: от прошивания сосуда до удаления части органа. Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки Иначе называется «непроходимость пилорического отдела желудка», т.е. затруднение прохождения пищи из желудка в кишечник в результате деформации или сужения места перехода желудка в 12-перстную кишку. Возникает в результате рубцевания язвы, расположенной в конечном отделе желудка или начальном отделе12-перстной кишки. Незначительная степень сужения привратника проявляется тяжестью в верхней половине живота в течение нескольких часов после еды, отрыжкой кислым, периодической рвотой съеденной пищей, приносящей облегчение. По мере прогрессирования этого состояния происходит постоянная задержка части пищи в желудке и его перерастяжение, появляется гнилостный запах изо рта, отрыжка тухлым, больные жалуются на интенсивную боль в животе, постоянную рвоту пищей. Нарушение пищеварения со временем приводит к истощению и обезвоживанию больного. Контрастная рентгенография Лечение хирургическое. Рубцовый стеноз привратника развивается постепенно в результате рубцовой деформации пилоруса и нарушения моторно-эвакуационной функции желудка. Картина осложнения язвенной болезни: боли приобретают тупой характер, становятся постоянными, усиливаются к вечеру и исчезают после рвоты, сопровождаются чувством распирания в зпигастрии, ощущением прохождения пищи через привратник; появляется отрыжка тухлым, тошнота и прогрессирующе нарастающая рвота пищей, съеденной накануне, а в последующем сразу после еды. Больные прогрессивно худеют и слабнут. Различают 3 степени стеноза:
Такая же картина отмечается при стенозирующей язве пилорического отдела желудка (обычно или гигантская, или каллезная), при которой моторно-эвакуационная функция снижена за счет пилороспазма. При ней вся типичная симптоматика заболевания сохраняется. 11. Инородные тела желудочно-кишечного тракта. Клиника. Диагностика. Тактика врача-педиатра. Выбор метода лечения. Клиническая картина зависит от формы, величины, давности и уров- ня нахождения предмета, а также от наличия или отсутствия осложнений. Чаще всего отмечаются боли в области шеи, грудины, затруднение или не- возможность глотания, реже иррадиация болей в межлопаточную область. При полной обтурации пищевода возникает срыгивание жидкостью, съеден- ной пищей – так называемая пищеводная рвота. Колющие боли при глотании характерны при внедрении предмета в стенку пищевода. При развитии эзо- фагита боли носят постоянный характер. Колющие боли в области шеи и верхней части грудной клетки могут возникать и сохраняться в течение 1-2 дней при скарификации и осаднении слизистой глотки и пищевода острым предметом, самостоятельно опустившимся в желудок. Это объясняет то, что у ряда пациентов с подобными жалобами инородные тела обнаружить не удается. При инородных телах пищевода характерны симптомы: а) Декмайера – смещение гортани кпереди при ущемлении предмета в устье пищевода; б) Шметлера – боль при надавливании на гортань; в) Джексона – гиперсаливация и скопление слюны в грушевидных сину- сах. К первичным симптомам может присоединиться вторичная симптомати- ка – триада Киллиани: а) резкое усиление боли и распространение ее ниже ранее отмечавшегося уровня; б) отечность наружных покровов шеи и мягких тканей в области перстне- видного хряща; в) резкое повышение температуры, озноб. Четкое понимание клинической картины присутствия инородных тел в пищеводе и их осложнения в сочетании с дополнительными методами обсле- дования значительно облегчает диагностику. Современная диагностика инородных тел пищевода основана на изу- чении жалоб больных, анализе данных результатов клинико-лабораторных, рентгенологического и эндоскопического методов. Основным методом диагностики инородных тел пищевода является эзо- фагоскопия, которая в большинстве наблюдений переходит из диагностиче- ской манипуляции в лечебную. клиническая симптоматика, проявляющаяся обычно тупыми болями и чувством тяжести в эпигастральной области, быстрым насыщением, снижением аппетита и мас- сы тела, тошнотой, рвотой. В ряде случаев безоары могут быть причиной: перфорации желудка, пилоро-дуоденальной или кишечной непроходимости, желудочно-кишечного кровотечения, механической желтухи. Нередко на- блюдается сочетание безоаров с язвой желудка, в возникновении которой длительно существующее в желудке плотное инородное тело может играть немаловажную роль. В диагностике важно учитывать анамнез. При пальпации определяют смещаемое образование. Рентгенологически безоар обнаруживается как де- фект наполнения, нередко их принимают за опухоль. Иногда при этом име- ются рентгенологические признаки, характерные для непроходимости ки- шечника. Наиболее точный способ диагностики – эндоскопическое исследова- ние, Инородные тела кишечника В большинстве случаев инородные тела кишечника выделяются нару- жу самопроизвольно. Однако в ряде случаев они способствуют образованию инфильтратов, межпетлевых гнойников и перфорации. Клиническая картина.Прямой зависимости между физическими свойствами проглоченных инородных тел и выраженностью клинической картины не выявлено. Условно пациенты делятся на три группы: 1) без жа- лоб; 2) с жалобами на незначительные боли в брюшной полости; 3) с выра- женным болевым синдромом и четкой клинической картиной «острого» жи- вота. Иногда клиническая картина при инородных телах кишечника не ярко выражена и проходит под манифестацией воспалительного процесса, а также под видом непроходимости кишечника, будто обусловленной спаечной болезнью. Крайне редко инородные тела кишечника вызывают клиническую картину одного из заболеваний органов брюшной полости, которая выражена настолько четко, что у хирурга даже не возникает мысли о наличии в кишеч- нике инородного тела. Диагностикаинородных тел кишечника, как правило, трудностей не представляет, особенно если они рентгеноконтрастны. При инородных телах малых размеров или же они нерентгеноконтрастны показана рентгеноскопия с применением контрастных веществ, что позволяет выявить предметы из алюминия, пластмассы, дерева и стекла на фоне газового пузыря. При подоз- рении на наличие в кишечнике нерентгеноконтрастных предметов целесооб- разно применить двойное контрастирование. Из специфических изменений в лабораторных анализах, отмечается лейкоцитоз со значительным сдвигом нейтрофилов влево, а также их токси- ческая зернистость. Тонкая кишка в настоящее время для эндоскопических методов диаг- ностики недостижима. Для обследования толстой кишки с успехом применя- ется колоноскопия Инородные тела прямой кишки Инородные тела прямой кишки встречаются относительно редко, одна- ко их удаление в ряде случаев представляет трудную задачу. Предметы могут оказаться в прямой кишке вследствие следующих причин: - больные в состоянии психоза или алкогольного опьянения сами себе вво- дят инородные тела, при мастурбации; - криминальное введение инородных тел в прямую кишку; - при медицинских манипуляциях: наконечники клизм, ректальные зонды и т. д.; - в случае самостоятельного вправления выпавших геморроидальных узлов, остановки кровотечений, массажа простаты. Ретроградное проникание инородных тел из прямой кишки в сигмо- видную вполне возможно и зависит как от формы предмета, так и от наличия антиперистальтики кишки. Иногда пищевые продукты могут служить ино- родным телом прямой кишки и причиной непроходимости кишечника. Клиническая картинапредставлена симптомами низкой кишечной непроходимости. Диагностикаинородного тела прямой кишки в большинстве случаев проводится методом пальцевого исследования прямой кишки. При сомнении выполняют ректороманоскопию, а также обзорную рентгенографию брюш- ной полости и малого таза. лечение При небольших инородных телах (диаметром до 1 – 1,5 см) округлой или овальной формы (металлические, стеклянные или пластмассовые шари- ки, монеты, фруктовые и ягодные косточки, зубные коронки и др.), при кото- рых отсутствует опасность перфорации полого органа, в большинстве случа- ев оправдана выжидательная тактика, так как вероятность спонтанного их отхождения естественным путем достаточно велика. Проведение эндоскопи- ческого вмешательства при предметах подобного рода показано, если не происходит эвакуация их из желудка в течение нескольких дней 12. Желудочно-кишечные кровотечения. Классификация. Источники кровотечения, клинические признаки, принципы общей и местной гемостатической терапии. Кровотечения из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта: при синдроме портальной гипертензии, эрозивном эзофагите, язве желудка и 12-перстной кишки, пептической язвы дивертикула Меккеля, полипозе толстой кишки, полипе прямой кишки. Принципы неотложной помощи. Лечебная тактика, обоснование выбора консервативного, оперативного лечения. Желудочно-кишечное кровотечение у детей, возникающее проксимальнее связки Трейца, относят к верхним отделам пищеварительного тракта, а кровотечение дистальнее ее — к нижним отделам пищеварительного тракта. В постановке правильного диагноза и выявлении источника кровотечения важным обстоятельством служит сопоставление возможной причины кровотечения с возрастом ребенка. В первую очередь врач должен четко представлять себе, где чаще всего может локализоваться источник кровотечения у ребенка данного возраста. |