Хронический (васкулярный) гломерулонефрит. Функция почек сохранена. Хронический (васкулярный) гломерулонефрит. Функция почек сохране. Курский государственный медицинский университет
 Скачать 28.55 Kb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования “Курский государственный медицинский университет” Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра педиатрии История болезни Ф.И.О: Кубышкин Владислав Александрович Клинический диагноз: Хронический (васкулярный) гломерулонефрит. Функция почек сохранена. Курск-2022 год Паспортные данные Кубышкин Владислав Александрович Дата рождения: 20.01.2014 г (8лет) Поступил: 21.02.2022 Выбыл: 14.03.2022 Начало курации: 21.02.2022 Пол: мужской г. Курск, ул. Кирова, д.3, кв.34 мама Кубышкина Ольга Николаевна- воспитатель в детском саду; отец-Кубышкин Александр Петрович-водитель Ученик 2 класса Диагноз а) при направлении: Дисметаболическая нефропатия б) при поступлении: Дисметаболическая нефропатия в) клинический: Хронический (васкулярный) гломерулонефрит. Функция почек сохранена Диагноз заключительный а) основной: Хронический (васкулярный) гломерулонефрит. Функция почек сохранена. б) осложнения: нет в) сопутствующие заболевания: нет Жалобы Предъявляет жалобы на изменения в анализах мочи в виде гематурии от 10-15 в поле зрения до большого количества в поле зрения, боли в животе, ноющего характера, разлитые, не интенсивные, не имеющие точной локализации. Анамнез болезни Считает себя больным с апреля 2021 года, когда перенес геморрагический васкулит с кожно-суставным синдромом, 2 степени активности (через 10 дней после перенесенной ангины). Тогда появились жалобы на боли и отечность голеностопных суставов, на их разгибательной поверхности – сыпь, вечерами подъем температуры до 37,5оС. Обратились к участковому врачу по месту жительства (на данный момент проживал в Мурманской области), был госпитализирован в детское отделение. Проведена соответствующая терапия (антикоагулянты – гепарин п/к, антиагрегантные средства - дипиридамол, антигистаминные препараты - супрастин) выписан через 10 дней с положительной динамикой – купирование кожно-суставных проявлений. Дома препараты не принимал, диетотерапия не проводилась. Ухудшение через 14 дней в виде появления болей в животе, не локализованного характера, рецидива кожного синдрома аналогично предыдущему. Госпитализирован в то же отделение, проведена терапия по предыдущее схеме: фрагмин 1000 ЕД х 2 раза в день 14 дней, курантил 25 мг х 4 раза в день – 14 дней, супрастин ½ таб х 3 раза в день – 14 дней. Назначена диета №5 Г. Данные явления купированы, выписан домой на 14 сутки. С 09.2021 переехал в Курскую область, при контроле мочи в плановом порядке стали отмечаться явления гематурии от 10-15 до большого кол. в поле зрения (в течение 3-х мес. рецидивировали и самостоятельно купировались при контроле в разных лабораториях). Наблюдался участковым педиатром, поставлен диагноз: дисметаболической нефропатии, осмотрен нефрологом ОДКБ, рекомендована срочная госпитализация в отделение нефрологии. Мать от госпитализации отказалась, ночью 21 февраля 2022 года появился абдоминальный синдром, в связи с чем, машиной СМП доставлен в отделение нефрологии ОДКБ Анамнез жизни Ребенок от1 беременности, протекавшей с токсикозом второй половины; роды срочные. Вес при рождении 3450 г., длина 52 см, окружность головы 36см., окружность груди 34 см. На грудном вскармливании до 3 мес. Переболел ветряной оспой в 4 года. Объективное обследование Общий осмотр Общее состояние средней степени тяжести. Положение больного активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Телосложение: рост 138 см, вес 35 кг, телосложение пропорциональное, походка ровная. Конституция нормостеник. Температура тела на момент курации 36,7ºС. Кожные покровы бледные, чистые. Сыпи: эритема, папула, волдырь, пузырь, бугорок, чешуйки, эрозии, трещины, язвы, "сосудистые звездочки", геморрагии отсутствуют, расчесов нет. Атеромы, повышенное ороговение кожи (ихтиоз) отсутствуют. Рубцов, опухолей: липом, ангиом, других нет. Влажность кожных покровов обычная. Эластичность кожи (тургор) обычная. Тип оволосения по мужскому типу, оволосение равномерное. Ногти розовые, овальной формы, не ломкие, без исчерченности. Видимые слизистые (губ, полости рта, носа, глаз). Цвет бледно-розовый. Высыпания на слизистых – пятна, эритема, пузырьки нет. Эрозии, язвы (афты), узелки, геморрагии отсутствуют. Влажность обычная. Подкожная клетчатка. Развита умеренно, равномерно. Общего ожирения, кахексии нет. Общих отеков, отеков на конечностях, лице, веках, животе и др., пастозности нет. Болезненность при пальпации отсутствует. Крепитации нет. Лимфатическая система. Подчелюстные, подбородочные, шейные, подмышечные лимфоузлы величиной с горошину, эластичной консистенции, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Пальпация их безболезненна, кожа над пальпируемыми лимфоузлами не изменена. Надключичные, подключичные, затылочные, околоушные, локтевые, подколенные, паховые и бедренные не пальпируются. Мышцы. Степень развития хорошая, мышцы развиты равномерно. Тонус сохранен, мышечная сила хорошая, симметрична. Болезненность мышц при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах, местных гипертрофий, атрофий не выявлено. Кости. Форма костей черепа, позвоночника, конечностей не изменена, деформаций, узур нет. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей таза нет. Суставы. Болей в покое и при физической активности нет. Конфигурация суставов и кожа над ними не изменена, припухлости нет, температура кожи в области суставов на ощупь не отличается от температуры окружающей кожи. Объем активных и пассивных движений в суставах не ограничен. Движения свободные. Хруста при активных и пассивных движениях в суставах нет. Окружность симметричных (правых и левых одинакова) суставов в см: лучезапястные – 15, локтевые – 26, плечевые – 40, голеностопные – 25, коленные – 43. Выпота в суставах не обнаружено, симптом "плавающей льдинки" при надавливании на надколенник отрицательный. Дыхательная система Нос. Дыхание свободное. Болевые ощущения, чувство сухости в носу отсутствуют. Выделений из носа, кровотечений нет. Боли в области придаточных (гайморовых и фронтальных) пазух носа отсутствуют. Пальпация и перкуссия в области придаточных пазух носа безболезненны. Гортань Голос чистый. Боли в горле при разговоре и глотании нет. Легкие. Боли в грудной клетке, одышка отсутствуют. Приступов удушья, кашля нет. Отделение мокроты не наблюдается. Кровохарканья и легочных кровотечений нет. Повышение температуры тела, потливость, озноб не отмечались. Осмотр грудной клетки: Форма грудной клетки нормостеническая. Надчревный угол около 95º. Асимметрии над- и подключичных областей, выпячивания или западания той или другой половины грудной клетки нет. Ширина межреберных промежутков ≈ 1,5 см, направление ребер – косонисходящее. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной. Дыхательные движения симметричны. Межреберные промежутки при дыхании умеренно втягиваются, феномен Литтена отрицательный. Число дыхательных движений в 1 минуту - 20. Дыхание поверхностное, ритмичное, патологические типы дыхания: Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля, Грокко отсутствуют. Окружность грудной клетки: в покое – 94 см, на максимальном вдохе – 98 см, при максимальном выдохе – 92 см, максимальная дыхательная экскурсия – 6 см. Одышки нет. Пальпация грудной клетки. Болезненности при пальпации не выявлено. Резистентность грудной клетки обычная. Голосовое дрожание неизменное, симметричное. Шум трения плевры, крепитация отсутствуют. Перкуссия грудной клетки. Сравнительная перкуссия: звук ясный легочный. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди над ключицей – 4 см, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка, ширина полей Кренига – 5 см. Нижняя граница легких: правое легкое по окологрудинной линии – V межреберье, по среднеключичной – VI ребро, по передней подмышечной – VII ребро, по средней подмышечной – VIII ребро, по задней подмышечной – IX ребро, по лопаточной – X ребро, по околопозвоночной – остистый отросток XI грудного позвонка; левое легкое по передней подмышечной – VII ребро, по средней подмышечной – VIII ребро, по задней подмышечной – IX ребро, по лопаточной – X ребро, по околопозвоночной – остистый отросток XI грудного позвонка. Подвижность нижних легочных краев в см.: правое легкое по срединно-ключичной линии – на вдохе -2 см, на выдохе -2 см, суммарная -4 см; по средней подмышечной – на вдохе -6 см, на выдохе -7 см, суммарная -13 см; по лопаточной – на вдохе -4 см, на выдохе -4 см, суммарная -8 см; левое легкое по средней подмышечной – на вдохе -6 см, на выдохе -7 см, суммарная -13 см; по лопаточной – на вдохе -4 см, на выдохе -4 см, суммарная -8 см. Аускультация легких. Дыхание везикулярное, выслушивается над легочной тканью; бронхиальное над гортанью, трахеей, областью расположения главных бронхов. Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры отсутствуют. Бронхофония не изменена. Сердечно-сосудистая система Болей в области сердца и за грудиной нет. Одышка в покое и при движении, физической и эмоциональной нагрузке отсутствует. Сердцебиения постоянного или приступообразного нет. Общих отеков, отеков на конечностях, лице, веках, животе и др. нет. Осмотр и пальпация артерий: "Пляска каротид", пульсация дуги аорты, симптом "червяка", симптом Мюссе отсутствуют. Пальпируемые артерии (лучевые, локтевые, височные) мягкие, не извитые, гладкие. Симптоматическое дрожание сонных артерий, дуги аорты не наблюдается. Артериальный пульс на лучевых, височных, сонных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных и артериях стоп прощупывается одинаково с 2-х сторон. ЧСС = 78 уд./мин., ритм правильный. Наполнение артерий хорошее, напряжение удовлетворительное. Капиллярный пульс отсутствует. Надчревной пульсации нет. Осмотр и пальпация вен: Пульсирующих вен не выявлено. Расширение вен конечностей, передней брюшной стенки, грудной клетки отсутствует. Уплотнения вен и болезненности нет. "Шум волчка" на яремной вене не выслушивается. На сонных и подключичных артериях стенотический и аневризматический шумы не выслушиваются. На бедренных артериях двойного тона Траубе и двойного шума Виноградова-Дюрозье нет. Артериальное давление на правой и левой плечевых артериях, измеренное с помощью тонометра по методу Короткова: систолическое – 130 мм рт. ст., диастолическое давление - 85 мм рт. ст. Осмотр области сердца: Сердечного горба, видимой пульсации в области сердца, надчревной пульсации нет. Систолическое втяжение в месте верхушечного и сердечного толчка не видно. Пальпация сердечной области. Верхушечный толчок находится в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, положительный, около 2 см2, обычной силы, высокий, приподнимающий. Сердечный толчок не пальпируется. "Кошачье мурлыканье" не выявлено. Пульсации в других местах сердечной области, пульсация в подложечной области не ощущается. Зон кожной гиперестезии нет. Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца: правая – в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины; верхняя – на III межреберье по левой парастернальной линии; левая - в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка во II межреберье = 5,5 см. Конфигурация сердечного притупления правильная. Поперечник относительной тупости сердца = 11см, её длинник = 13см. Границы абсолютной сердечной тупости: правая проходит по левому краю грудины в IV межреберье, верхняя расположена на верхнем крае IV ребра по левой парастернальной линии, левая - в V межреберье на 2,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Аускультация сердца и больших сосудов Тоны сердца приглушены, ритмичные. На верхушке сердца I тон преобладает над II, а на основании сердца преобладает звучность II тона. Тоны нерасщепленные и нераздвоенные. Дополнительные тоны сердца: III и IV не выслушиваются. Патологические тоны сердца: тон открытия митрального клапана ("ритм перепела"), ранний и поздний систолические щелчки не выслушиваются. Маятникообразного ритма, ритма галопа и ритма перепела нет. Ослабления и выпадения тонов нет. Шумов: систолического, диастолического, пресистолического, протодиастолического, мезодиастолического, пандиастолического - нет. Шум трения перикарда отсутствует. Пищеварительная система Аппетит обычный. Насыщаемость быстрая. Сухость во рту. Неприятного привкуса во рту (кислого, горького, металлического), слюнотечения, непереносимости продуктов нет. Количество выпиваемой за день жидкости около 2-х литров. Пережевывает пищу хорошо, болей при жевании нет. Глотание свободное, прохождение пищи через пищевод свободное. Болезненность по всей поверхности живота. Тяжести, ощущения урчания и переливания в животе нет. Отхождение газов свободное, запах выделяемых газов обычный, каловый. Дефекация ежедневно, однократно (утром); опорожнение кишечника самостоятельное. Чувство неполного опорожнения кишечника, тенезмы, ложные позывы императивные позывы на стул отсутствуют. Понос отсутствует, непроизвольного опорожнения кишечника нет. Кал оформленный, колбасовидный, коричневый, примеси крови, слизи нет. Глисты в кале визуально не обнаруживаются. Дисхезии нет. Осмотр. Рот, губы: трещин губ, заед нет. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба розовая, целостная, высыпаний нет. Десна: бледные, не разрыхленные, кровоточивости нет. Имеются кариозные зубы, не шатающиеся, зубных протезов нет, зубной ряд полный. Язык светло-розовый, влажный, чистый; "отпечатки" зубов, корки, трещины, язвы, припухлости языка отсутствуют. Зев обычной окраски, сухой; отечности слизистой, налетов нет. Миндалины не увеличены, розового цвета; налеты, гнойные пробки, язвы отсутствуют. Глотка обычной окраски, слизистая гладкая, без патологических изменений. Запах изо рта отсутствует. От осмотра области заднего прохода отказался. Живот. Живот правильной формы, симметричен. Пупок втянут. Кожные покровы чистые, пигментация равномерная, расширения подкожных вен нет. Видимой на глаз перистальтики желудка и кишечника нет. Окружность живота на уровне пупка 87 см. Ориентировочная поверхностная пальпация живота: Тонус брюшных мышц обычный. Умеренная болезненность в правом подреберье, по ходу правого мочеточника. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Пальпаторно грыж белой линии живота и пупочных грыж нет. Дефанса брюшных мышц, уплотнений брюшной стенки нет, прямые мышцы не расходятся. Зоны кожной гиперестезии в правых отделах живота. Перкуссия живота ориентировочная Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено. Аускультация живота Кишечная перистальтика хорошо слышна; шума трения брюшины, шума Крювелье-Боумгартена в области пупкового кольца нет. Глубокая, топографическая, методическая, скользящая пальпация по методу Образцова – Стражеско. Сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 24 см в виде гладкого плотного цилиндра толщиной в указательный палец, безболезненного при пальпации, не урчащего, вяло перистальтирующего; смещаемая в пределах 3 см. Нисходящая кишки не пальпируется. Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного, несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром 2 см, урчащего при надавливании на него; пассивная подвижность ее в пределах 3 см. Восходящая кишка не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка и аппендикс не пальпируются. Терминальный отрезок подвздошной кишки пальпируется в виде мягкого, легко перистальтирующего, пассивно подвижного цилиндра толщиной с мизинец, урчащий при выскальзывании из-под пальцев. Желудок Видимого увеличения желудка нет. Нижняя граница его перкуторно, по шуму плеска (сукуссия), аускультоперкуссией, аускультоаффрикцией определяется на 3 см выше пупка. От глубокой пальпации большой (нижней) кривизны желудка отказалась. Урчания и плеска нет. Определяется болезненность в пилородуоденальной зоне. При пальпации в положении лежа, на правом и левом боку, болевые точки Гербста, Опенховского, Боаса, Певзнера не выявлены. Синдром точечной болезненности в эпигастрии (симптом Менделя) отрицательный. Поджелудочная железа Не пальпируется; опухолей нет, зоны кожной гиперестезии не определяются, симптом Мейо-Робсона отрицательный. Печень Видимого увеличения печени, её пульсации нет. Верхняя граница печени по правой средне-ключичной линии на IV ребре. Перкуторно и пальпаторно расстояние нижнего края печени из-под реберной дуги: по правой средне - ключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, правой парастернальной линии на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, передней срединной – на 4 см от нижнего края мечевидного отростка и левой парастернальной линии на уровне нижнего края реберной дуги. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии – 9 см, по передней срединной линии – 8 см, по левой реберной дуге – 7 см. Нижний край печени закруглен. Поверхность её гладкая. Консистенция - эластичная. Печень безболезненна при пальпации. Желчный пузырь Не пальпируется, болезненность при пальпации в области желчного пузыря не определяется. Зоны кожной гиперестезии, симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Лепене, френикус-симптом не определяются. Селезенка Боли в левом подреберье отсутствуют. Перкуторные размеры селезёнки по X ребру: длинник - 8 см и поперечник - 5 см. Селезенка не прощупывается, болезненности при пальпации в левом подреберье нет. Пальцевое исследование прямой кишки Не проводилось из-за отказа больного. Нервная система и органы чувств Сознание ясное, ориентирован в месте и времени. Эмоционально стабилен. Память сохранена. Сон не нарушен. Раздражительности, повышенной утомляемости нет. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены. Зрачковый, глоточный рефлексы в норме. Сухожильные рефлексы с рук и ног живые, равномерные. Патологических симптомов нет. Болевая, тактильная, температурная чувствительность выражены. Дермографизм красный, нестойкий. Обоняние и вкус сохранены. Органы зрения: Острота зрения сохранена. Глазные щели равномерные, косоглазие отсутствует. Величина зрачков симметрична, форма их округлая, реакция зрачков на свет содружественная. Аккомодация, конвергенция не нарушены, нистагм установочный - 2. Слух. Хороший. Речь. Не нарушена. Координация движений. Хорошая. Эндокринная система Аппетит обычный, повышенной жажды не отмечает, выпивает до 2 литров жидкости в сутки. Потоотделение обычное, суточный диурез: выпито – 2000мл, выделено - 1500 мл. Оволосение по мужскому типу, равномерное. Нарушения пигментации кожи и слизистых оболочек нет. Лицо симметрично, овальной формы. Подкожная клетчатка развита умеренно, равномерно. Вторичные половые признаки выражены по мужскому типу. Щитовидная железа Перешеек железы шириной около 0,5 см, мягкий, не пульсирует, безболезненный. Мочевыделительная система Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-7 раз в день; ночью - отсутствует. Симптомы дизурии, странгурии, никтурии отсутствуют. Суточный диурез: выпито – 2000 мл, выделено - 1500 мл. Изменений внешнего вида мочи нет. Болевого синдрома в области почек нет. Болевого синдрома в области мочевого пузыря нет. Осмотр поясничной области Поясничная область симметричная. Припухлости и красноты не наблюдается. Пальпация почек (в положении стоя, лёжа на спине, правом и левом боку). Почки не пальпируются. Опущения почек нет. Болезненности их нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника справа безболезненна. Конфигурация надлобковой области и нижних отделов живота не изменена. Пальпация над лоном безболезненна, напряженности брюшной стенки нет. Перкуторно и пальпаторно мочевой пузырь не определяется, над лоном не выстоит. Предварительный диагноз Хронический (васкулярный) гломерулонефрит. Функция почек сохранена. План обследования и его результаты 1. Общий анализ крови от 21.02.22: Эр- 4,8х1012/л, Нв 120 г/л, ЦП –0,85 тромбоциты – 290х109/л, Л – 11,0х109/л, п-2%, с-68%, лимф-20%, мон-6%, э-4%. СОЭ - 18 мм/ч. 2. Общий анализ мочи 21.02.22: мутная, удельный вес 1030, белок 0,099 г/л. Лейкоциты 4-6 в поле зрения, эритроциты все поле зрения, цилиндры эритроцитарные 2, гиалиновые 1 в поле зрения. 3. Реакция кала на скрытую кровь положительная (21.02.22). 4. Время свертывания по Ли-Уайту - 4 мин., длительность кровотечения по Дьюку – 3 минуты, фибриноген плазмы крови – 6 г/л. 5. Антистрептолизин-О 21.02.22: 350 ЕД/мл. 6. Коагулограмма 21.02.22: АВР 58 сек., АЧТВ 26 сек., МНО 0.9, ПВ 12 сек., Ат III 93 %, ТВ 20 сек. 7. Кровь на ревмофактор от 21.02.22: отрицат. 8. Ат к ДНК от 21.02.22: 1,5 Ме/мл. 9. Иммунограмма 21.02.22: иммуноглобулин А 0,85 г/л. М 0,34 г/л, G 8.80 г/л. 10. Ат к хеликобактеру 21.02.22: отрицат. 11. Кровь на иммуноглобулин Е 21.02.22: 14.8 Ме/мл. 12. Кал на я/гл., соскоб на э/биоз 21.02.22: отрицат. 13. Проба Зимницкого 21.02.22: ДД 1300,0, НД 110,0 удельный вес 1008-1019. 14. УЗИ почек 21.02.22: Почки - форма правильная, контуры ровные, размеры: правая 69x32 мм, левая 68x32 мм. ТП 12 мм. Стенки ЧЛС не изменены. Кортико-медуллярная дифференцировка сохранена во всех отделах, ЧЛС комплекс не расширен. Мочеточник в проксимальном отделе расширен. Мочевой пузырь - форма правильная, стенки тонкие, полость чистая, объем до микции 68 см. Заключение: без изменений на момент осмотра. УЗИ органов брюшной полости: Печень - лоцируется по краю реберной дуги. Размеры долей не изменены: правая 73 мм, левая 38 мм (норма), капсула без особенностей. Паренхима печени гомогенная, без признаков очаговых изменений. Воротная вена не изменена, просвет 5,0 мм. ЖП - расположен типично, форма правильная, дополнительных образований не выявлено. ПЖЖ - обычной формы, контуры четкие, ровные, паренхима гомогенная, гипоэхогенная, размеры: 14x8x15 (норма) мм. Селезенка - топография не изменена, физиологическая подвижность сохранена в полном объеме, контуры четкие, ровные, паренхима гомогенная, размеры 69x30 мм, сосуды без изменений. Заключение: без патологии. Клинический диагноз и его обоснование Основное заболевание: Хронический (васкулярный) гломерулонефрит. Функция почек сохранена. Обоснование диагноза: Предъявляет жалобы на изменения в анализах мочи в виде гематурии от 10-15 в поле зрения до большого количества в поле зрения, боли в животе, ноющего характера, разлитые, не интенсивные, не имеющие точной локализации. Считает себя больным с апреля 2021 года, когда перенес геморрагический васкулит с кожно-суставным синдромом, 2 степени активности (через 10 дней после перенесенной ангины). Тогда появились жалобы на боли и отечность голеностопных суставов, на их разгибательной поверхности – сыпь, вечерами подъем температуры до 37,5оС. Обратились к участковому врачу по месту жительства (на данный момент проживал в Мурманской области), был госпитализирован в детское отделение. Проведена соответствующая терапия (антикоагулянты – гепарин п/к, антиагрегантные средства - дипиридамол, антигистаминные препараты - супрастин) выписан через 10 дней с положительной динамикой – купирование кожно-суставных проявлений. Дома препараты не принимал, диетотерапия не проводилась. Ухудшение через 14 дней в виде появления болей в животе, не локализованного характера, рецидива кожного синдрома аналогично предыдущему. Госпитализирован в то же отделение, проведена терапия по предыдущее схеме: фрагмин 1000 ЕД х 2 раза в день 14 дней, курантил 25 мг х 4 раза в день – 14 дней, супрастин ½ таб х 3 раза в день – 14 дней. Назначена диета №5 Г. Данные явления купированы, выписан домой на 14 сутки. С 09.2021 переехал в Курскую область, при контроле мочи в плановом порядке стали отмечаться явления гематурии от 10-15 до большого кол. в поле зрения (в течение 3-х мес. рецидивировали и самостоятельно купировались при контроле в разных лабораториях). Наблюдался участковым педиатром, поставлен диагноз: дисметаболической нефропатии, осмотрен нефрологом ОДКБ, рекомендована срочная госпитализация в отделение нефрологии. Мать от госпитализации отказалась, ночью 21 февраля 2022 года появился абдоминальный синдром, в связи с чем, машиной СМП доставлен в отделение нефрологии ОДКБ. Исходя из данных объективного обследования:Болезненность по всей поверхности живота. Исходя из данных параклинических обследований: 1. Общий анализ крови от 21.02.22: Эр- 4,8х1012/л, Нв 120 г/л, ЦП –0,85 тромбоциты – 290х109/л, Л – 11,0х109/л, п-2%, с-68%, лимф-20%, мон-6%, э-4%. СОЭ - 18 мм/ч. 2. Общий анализ мочи 21.02.22: мутная, удельный вес 1030, белок 0,099 г/л. Лейкоциты 4-6 в поле зрения, эритроциты все поле зрения, цилиндры эритроцитарные 2, гиалиновые 1 в поле зрения. 3. Реакция кала на скрытую кровь положительная (21.02.22). 4. Время свертывания по Ли-Уайту - 4 мин., длительность кровотечения по Дьюку – 3 минуты, фибриноген плазмы крови – 6 г/л. 5. Антистрептолизин-О 21.02.22: 350 ЕД/мл. 6. Коагулограмма 21.02.22: АВР 58 сек., АЧТВ 26 сек., МНО 0.9, ПВ 12 сек., Ат III 93 %, ТВ 20 сек. 7. Кровь на ревмофактор от 21.02.22: отрицат. 8. Ат к ДНК от 21.02.22: 1,5 Ме/мл. 9. Иммунограмма 21.02.22: иммуноглобулин А 0,85 г/л. М 0,34 г/л, G 8.80 г/л. 10. Ат к хеликобактеру 21.02.22: отрицат. 11. Кровь на иммуноглобулин Е 21.02.22: 14.8 Ме/мл. 12. Кал на я/гл., соскоб на э/биоз 21.02.22: отрицат. 13. Проба Зимницкого 21.02.22: ДД 1300,0, НД 110,0 удельный вес 1008-1019. 14. УЗИ почек 21.02.22: Почки - форма правильная, контуры ровные, размеры: правая 69x32 мм, левая 68x32 мм. ТП 12 мм. Стенки ЧЛС не изменены. Кортико-медуллярная дифференцировка сохранена во всех отделах, ЧЛС комплекс не расширен. Мочеточник в проксимальном отделе расширен. Мочевой пузырь - форма правильная, стенки тонкие, полость чистая, объем до микции 68 см. Заключение: без изменений на момент осмотра. УЗИ органов брюшной полости: Печень - лоцируется по краю реберной дуги. Размеры долей не изменены: правая 73 мм, левая 38 мм (норма), капсула без особенностей. Паренхима печени гомогенная, без признаков очаговых изменений. Воротная вена не изменена, просвет 5,0 мм. ЖП - расположен типично, форма правильная, дополнительных образований не выявлено. ПЖЖ - обычной формы, контуры четкие, ровные, паренхима гомогенная, гипоэхогенная, размеры: 14x8x15 (норма) мм. Селезенка - топография не изменена, физиологическая подвижность сохранена в полном объеме, контуры четкие, ровные, паренхима гомогенная, размеры 69x30 мм, сосуды без изменений. Заключение: без патологии. План лечения Диета №7 Преднизолон 1-2 мг/кг/сутки не менее 2 месяцев Циклофосфамид (в дозе 1,5—2 мг/кг в день) в сочетании с плазмаферезом 10 дней Фрагмин 1000 ЕД х 2 раза в день 14 дней Дипиридамол 10 мг/кг 1 р/день 7 дней Дневник 21.02.2022 г. Состояние средней степени тяжести. Жалобы на боли в животе, ноющего характера, разлитые, не интенсивные, не имеющие точной локализации. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 20 в мин. Тоны сердца ослаблены, ритмичные. АД = 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный по всей поверхности. Стул, диурез в норме. 28.02.2022 г. Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в животе, ноющего характера, разлитые, не интенсивные, не имеющие точной локализации. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 18 в мин. Тоны сердца ослаблены, ритмичные. АД = 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Лечение переносит нормально. Динамика Положительная. 11.03.2022 г. Состояние удовлетворительное. Жалобы не предъявляет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 21 в мин. Тоны сердца ослаблены, ритмичные. АД = 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Динамика положительная. Выписной эпикриз Больной Кубышкин Владислав Александрович 2014 года рождения находился с 21.02.2022 года по 14.03.2022 в нефрологическом отделении с диагнозом: Хронический (васкулярный) гломерулонефрит. Функция почек сохранена. Поступил с жалобами на изменения в анализах мочи в виде гематурии от 10-15 в поле зрения до большого количества в поле зрения, боли в животе, ноющего характера, разлитые, не интенсивные, не имеющие точной локализации. Считает себя больным с апреля 2021 года, когда перенес геморрагический васкулит с кожно-суставным синдромом, 2 степени активности (через 10 дней после перенесенной ангины). Тогда появились жалобы на боли и отечность голеностопных суставов, на их разгибательной поверхности – сыпь, вечерами подъем температуры до 37,5оС. Обратились к участковому врачу по месту жительства (на данный момент проживал в Мурманской области), был госпитализирован в детское отделение. Проведена соответствующая терапия (антикоагулянты – гепарин п/к, антиагрегантные средства - дипиридамол, антигистаминные препараты - супрастин) выписан через 10 дней с положительной динамикой – купирование кожно-суставных проявлений. Дома препараты не принимал, диетотерапия не проводилась. Ухудшение через 14 дней в виде появления болей в животе, не локализованного характера, рецидива кожного синдрома аналогично предыдущему. Госпитализирован в то же отделение, проведена терапия по предыдущее схеме: фрагмин 1000 ЕД х 2 раза в день 14 дней, курантил 25 мг х 4 раза в день – 14 дней, супрастин ½ таб х 3 раза в день – 14 дней. Назначена диета №5 Г. Данные явления купированы, выписан домой на 14 сутки. С 09.2021 переехал в Курскую область, при контроле мочи в плановом порядке стали отмечаться явления гематурии от 10-15 до большого кол. в поле зрения (в течение 3-х мес. рецидивировали и самостоятельно купировались при контроле в разных лабораториях). Наблюдался участковым педиатром, поставлен диагноз: дисметаболической нефропатии, осмотрен нефрологом ОДКБ, рекомендована срочная госпитализация в отделение нефрологии. Мать от госпитализации отказалась, ночью 21 февраля 2022 года появился абдоминальный синдром, в связи с чем, машиной СМП доставлен в отделение нефрологии ОДКБ. Исходя из данных объективного обследования:Болезненность по всей поверхности живота. Исходя из данных параклинических обследований: 1. Общий анализ крови от 21.02.22: Эр- 4,8х1012/л, Нв 120 г/л, ЦП –0,85 тромбоциты – 290х109/л, Л – 11,0х109/л, п-2%, с-68%, лимф-20%, мон-6%, э-4%. СОЭ - 18 мм/ч. 2. Общий анализ мочи 21.02.22: мутная, удельный вес 1030, белок 0,099 г/л. Лейкоциты 4-6 в поле зрения, эритроциты все поле зрения, цилиндры эритроцитарные 2, гиалиновые 1 в поле зрения. 3. Реакция кала на скрытую кровь положительная (21.02.22). 4. Время свертывания по Ли-Уайту - 4 мин., длительность кровотечения по Дьюку – 3 минуты, фибриноген плазмы крови – 6 г/л. 5. Антистрептолизин-О 21.02.22: 350 ЕД/мл. 6. Коагулограмма 21.02.22: АВР 58 сек., АЧТВ 26 сек., МНО 0.9, ПВ 12 сек., Ат III 93 %, ТВ 20 сек. 7. Кровь на ревмофактор от 21.02.22: отрицат. 8. Ат к ДНК от 21.02.22: 1,5 Ме/мл. 9. Иммунограмма 21.02.22: иммуноглобулин А 0,85 г/л. М 0,34 г/л, G 8.80 г/л. 10. Ат к хеликобактеру 21.02.22: отрицат. 11. Кровь на иммуноглобулин Е 21.02.22: 14.8 Ме/мл. 12. Кал на я/гл., соскоб на э/биоз 21.02.22: отрицат. 13. Проба Зимницкого 21.02.22: ДД 1300,0, НД 110,0 удельный вес 1008-1019. 14. УЗИ почек 21.02.22: Почки - форма правильная, контуры ровные, размеры: правая 69x32 мм, левая 68x32 мм. ТП 12 мм. Стенки ЧЛС не изменены. Кортико-медуллярная дифференцировка сохранена во всех отделах, ЧЛС комплекс не расширен. Мочеточник в проксимальном отделе расширен. Мочевой пузырь - форма правильная, стенки тонкие, полость чистая, объем до микции 68 см. Заключение: без изменений на момент осмотра. УЗИ органов брюшной полости: Печень - лоцируется по краю реберной дуги. Размеры долей не изменены: правая 73 мм, левая 38 мм (норма), капсула без особенностей. Паренхима печени гомогенная, без признаков очаговых изменений. Воротная вена не изменена, просвет 5,0 мм. ЖП - расположен типично, форма правильная, дополнительных образований не выявлено. ПЖЖ - обычной формы, контуры четкие, ровные, паренхима гомогенная, гипоэхогенная, размеры: 14x8x15 (норма) мм. Селезенка - топография не изменена, физиологическая подвижность сохранена в полном объеме, контуры четкие, ровные, паренхима гомогенная, размеры 69x30 мм, сосуды без изменений. Заключение: без патологии. Было проведено лечение: Диета №7 Преднизолон 1-2 мг/кг/сутки не менее 2 месяцев Циклофосфамид (в дозе 1,5—2 мг/кг в день) в сочетании с плазмаферезом 10 дней Фрагмин 1000 ЕД х 2 раза в день 14 дней Дипиридамол 10 мг/кг 1 р/день 7 дней После проведенного лечения состояние больного улучшилось: снизилась интенсивность болевых ощущений и длительность приступов боли. Рекомендовано: наблюдение у участкового врача-педиатра |