История болезни Язвенно-некротический гингивит. История болезни. Курсовая работа история болезни Язвеннонекротический гингивит (средняя степень тяжести)
 Скачать 48.67 Kb.
|
|
РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ КУРСОВАЯ РАБОТА История болезни Язвенно-некротический гингивит (средняя степень тяжести) Выполнила: Преподаватель: Дата выполнения работы: Москва 2020 I. Паспортная часть (Общие сведения). 1. Фамилия, имя, отчество пациента: Павел Петрович Семёнов 2. Возраст: 29 лет. 15.05.1992 3. Пол: мужской 4. Место работы: Дорожно-строительная компания 5. Занимаемая должность: Оператор экскаватора 6. Домашний адрес: г. Москва, Улица Вавилова, д.52 7. Дата обращения в клинику: 10.11.2021 II. Жалобы больного. Жалобы на сильную боль в десне, затрудненный прием пищи, на спонтанную кровоточивость десен, общее недомогание, повышенную температуру тела до 38, неприятный запах изо рта. III. Анамнез жизни больного. Перенесенные и сопутствующие заболевания: Со слов пациента в детском возрасте перенес ветряную оспу и паротит. Простудными заболеваниями болел редко. В раннем детском возрасте был поставлен диагноз Атопический дерматит (диатез). В настоящее время болезнь частично проявляется в зависимости от рациона питания, а также страдает бронхиальной астмой. Патологий со стороны сердечно-сосудистой системы (ГБ,ИБС), желудочно-кишечного тракта, эндокринной, нервной систем не обнаружено, инфекционные заболевания (HBsAg, HIV, HCV, Rw) отрицает. Травм и операций на челюстно-лицевой области не было. Наличие наследственных заболеваний у родителей больной отрицает. Туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, сифилис, алкоголизм, психические заболевания, нарушения обмена веществ у родственников отрицает. Аллергическая реакция на некоторые лекарственные препараты растительного происхождения, на местный анестетик группы сложных эфиров (Новокаин, Анестези, Дикаин), из пищевых продуктов на манго и помидоры, также имеется аллергия на пыль и шерсть животных. Бытовой анамнез: Родился в городе Щёлково, Московская область. Беременность и роды протекали без патологии; естественное вскармливание грудным молоком. Жилищно-бытовые и материальные условия в детстве удовлетворительные. В школу пошел с 7 лет. Учился хорошо, в физическом и психическом развитии от сверстников не отставал. Трудовой анамнез: В настоящее время работает в дорожно-строительной компании оператором экскаватора. Жилищные условия удовлетворительные, живет один в 2-х комнатной квартире. Питание нерегулярное: прием пищи 2-3 раза в день, часто питается едой быстрого приготовления, а также много употребляет газированные напитки. Вредные привычки: курение в течение 10 лет. Гигиена полости рта (со слов пациента): зубы чистит нерегулярно. IV. Анамнез настоящего заболевания. Со слов пациента кровоточивость десны отмечалась при чистке зубов, при приеме твердой пищи в течение нескольких лет. При этом боль отсутствовала, кровоточивость десен спонтанно изчезала, но вновь возникали в осенний или весенний периоды. Семь дней назад перенес ОРВИ, после которого состояние десны ухудшилось. V. Настоящее состояние больного Общее состояние больного Телосложение правильное, конституциональный тип по нормостеническому типу. Рост-190см, вес-85кг. Температура тела: 38,3. Отмечается бледность кожных покровов лица, сухая. Сыпи, расчесов, кровоизлияний, шелушений и язв на коже нет. Степень развития подкожно-жировой клетчатки – умеренная. Внешний осмотр челюстно-лицевой области Конфигурация лица не изменена. Кожа бледного цвета, тургор снижен. Кожных высыпаний и припухлостей нет. Лицо симметрично, высота нижней трети лица соответствует норме, линия смыкания губ в норме, ротовая щель нормальной величины, подбородочная и носогубнаые складки не выражены, нижняя челюсть находиться в состоянии физиологического покоя. Углы рта без паталогических изменений. Красная кайма губ без патологических изменений; губы сухие, отмечается вертикальная трещина на нижней губе, эрозий и изъязвлений нет. При пальпации ВНЧС хруста, болезненный ощущений, щелчков не выявлено. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации, неспаяны с подлежащими тканями. Осмотр полости рта (наличие галитоза) Осмотр преддверия полости рта путем измерения расстояния от шейки зубов до переходной складки глубина преддверия полости рта нормальная. При отведении губ - не наблюдается ишемизация и побледнение участков десны При осмотре собственно полости рта отмечается большое количество микробного налета на зубах, остатков пищи, отложения зубного камня, имеются кариозные полости. Межзубные сосочки, маргинальная десна покрыты сероватым некротическим налетом, который легко снимается и при этом обнажается влажная кровоточащая поверхность. Язык обложен серовато-белым налетом. Слюна вязкая. Определяется неприятный запах изо рта (галитоз). 4. Осмотр зубных рядов: Некариозные поражения зубов (гипоплазия, флюороз, клиновидный дефект, стирание) отсутствуют. Ортогнатический тип прикуса. Патологической подвижности зубов отсустствует. Зубная формула:
VI. Предварительный диагноз На основании опроса и осмотра поставлен диагноз язвенно-некротический гингивит средней степени тяжести. VII. План обследования 10.11.2021 Для постановки окончательного диагноза назначаем пациенту дополнительные методы исследования: 1) Рентгенологическое исследование – для дифференциальной диагностики с пародонтитом. 2) Бактериоскопическое исследование – для обнаружения фузобактерий и спирохет. 3) Цитологическое исследование соскоба с язв – для подтверждения неспецифического воспалительного процесса. 4) Серологическое исследование - для исключения сифилиса, ВИЧ-инфекции. 5) Клинический анализ крови для исключения сходных некротических изменений десны у лиц со скрытой болезнью кроветворной системы (лейкозом, агранулоцитозом). 6) Биохимический анализ крови С планом обследования пациент ознакомлен и согласен. План лечения 10.11.2021 Предварительный диагноз: язвенно-некротический гингивит средней степени тяжести - местное воздействие на анаэробную флору - удаление надзубных отложений и некротизированной десны - применение протеолитического фермента - применение специальных полосканий - противовоспалительная терапия - проведение мероприятий, направленных на снижении интоксикации и повышение защитных сил организма Дополнить план лечения после получения результатов дополнительных методов исследований. Дневник 10.11.2021 Предварительный диагноз: Язвенно-некротический гингивит средней степени тяжести Status localis: отмечается яркая гиперемия межзубных сосочков и маргинальной десны, фестончатость маргинальной десны в области фронтальной группы зубов верхней и нижней челюстей, в области резцов и клыков нижней челюсти в результате некроза нарушены десневые сосочки, некротический налет сероватого оттенка, который легко снимается и обнажается изъязвленная кровоточащая поверхность. Пальпация десневого края резко болезненная. Язык обложен на всем протяжении плотным беловато-серым налетом. Лечение: Сначала проводилась предварительная антисептическая обработка полости рта 0,06% раствором хлоргексидина. Затем под инфильтрационной анестезии Ультракаин ДС – 1,7мл (4% артикаин, адреналин 1:200000) в области фронтальной группы зубов нижней челюсти, удалили мягкий зубной налет с применением полировочной щетки, надзубной камень ультразвуковым методом. Повторно обработали слизистую оболочку десны полости рта теплым 0,06% раствором хлоргексидина. На некротизированные участки десны нанесли в виде апликаций 0,1% раствор протеолитического фермента трипсина в течение 15 минут для расплавления некротических масс. Стерильным марлевым салфетком, смоченным 0,06% раствором хлоргексидина, удалили размягченный поверхностный налет. Нанесли антибактериальное средство (Метрогил Дента) в виде аппликаций на очаги поражения в области зубов 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44 в течение 20 минут. Препарат (Метрагил Дента) назначен больному на дом. Рекомендованы ротовые ваночки по 2-3 минут 0,05% водным раствором хлоргексидина биглюконата после каждого приема пищи в течение 7 дней. Назначен парацетамол (0,5 по 1таб 3 раза в день до еды). 11.11.2021 Вечерний созвон с целью мониторинга температуры тела – 37,5 12.11.2021 Пациент явился на прием с результатами дополнительных методов исследований. Рентгенологическое исследование - ортопантомограмма (без изменений кортикальной пластинки на всем ее протяжении). На зубах 24, 41 кариозная полость до эмалево-дентинной границы, 15, 35, 46 кариозная полость, нарушающая эмалево-дентинную границу. Общий клинический анализ крови – признаки интоксикации организма (СОЭ 18мм/час, лейкоциты – 11000х109/л) Бактериоскопическое исследование - обнаружены фузобактерии и спирохеты. Цитологическое исследование соскоба с язв – неспецифический воспалительный процесс. В мазках преобладают нейтрофилы в стадии распада, фагоцитирующие нейтрофилы, большое количество фузобактерий и спирохет, неизмененные эритроциты, лимфоциты почти не определяются, обилие бесструктурных масс. Серологический анализ на HBsAg, HCV, RW, HIV отрицает. Биохимический анализ крови (глюкоза в норме 4,5 ммоль/л, Са - 2,25 ммоль/л, общий холестерин – 3,5 ммоль/л) Патологических изменений по ходу дополнительных методов исследований не выявлено. VIII. Окончательный диагноз Язвенно-некротический гингивит средней степени тяжести. Диагноз поставлен на основании опроса, осмотра, данных дополнительных методов исследований. Диагноз подтверждён методом дифференциальной диагностики.
План лечения 12.11.2021 Диагноз: Язвенно-некротический гингивит средней степени тяжести Этап подострой фазы лечения Подострая фаза лечения проводится после снятия острых явлений. Она включает: - проведение профессиональной гигиены рта; - применение местной противовоспалительной терапии; - обучение пациента правилам чистки зубов; - подбор индивидуальных средств личной гигиены; - контроль за их исполнением (контролируемые чистки зубов с использованием красителей). Этап фазы диспансерного наблюдения - контроль гигиены полости рта (через 5, 10, 20 дней); - контроль проведенной профессиональной гигиены; - применение кератопластических препаратов при наличии зон эпителизации; - поддерживающая терапия. С планом лечения пациент ознакомлен и согласен. Пациент информирован о том, что в ходе лечения врач имеет право внести изменения в план лечения, согласив с пациентом. Дневник 12.11.2021 Диагноз: Язвенно-некротический гингивит средней степени тяжести Общее состояние пациента удовлетворительное. Температура тела – 36,6. Status localis: гиперемия межзубных сосочков и маргинальной десны, определяется раневая поверхность на деснах в области зубов 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44, отсутствуют повторные очаги некроза. Лечение: - антисептическая обработка полости рта 0,06% раствором хлоргексидина; - аппликационная анестезия 2% раствором лидокаина – 2мл в области фронтальной группы зубов на нижней челюсти; - удаление зубного налета полировочной щеткой; - нанесение антибактериального средства Метрогил Дента в виде аппликаций на очаги поражения в области зубов 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44 в течении 20 минут. Общее лечение: Противобактериальные средства – трихопол (по 250 мг 3 раза в день). Нестероидные противовоспалительные средства аспирин (0,5г 2 раза в день после приема пищи) Антигистаминные препараты – диазолин (по 0,05г 2 раза в день) Иммуномодулирующие средства - имудон (по 10 таблеток в день для рассасывания, курс лечения 10 дней). Витамины - аскорутин (по 1 таблетке 3-4 раза в день) Назначено обильное питье (соки, чаи, настои шиповника), регулярный прием пищи не раздражающей, богатой белками, витаминами с ограничением углеводов. Рекомендовано применение зубной щетки с мягкой щетинкой (обработать зубную щетку антисептиком после каждой чистки зубов либо использовать одноразовую зубную щетку) и зубные пасты, содержащие антисептики (хлоргексидин, метронидазол, триклозан) – не более 3 недель. Повторное посещение через день – 14.11.2021 14.11.2021 Диагноз: Язвенно-некротический гингивит средней степени тяжести Status localis: отмечается раневая поверхность десен в области зубов 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44, отсутствует повторные очаги некроза, межзубные сосочки и маргинальная десна умеренно гиперемированы. Лечение: - антисептичская обработка полости рта 0,06% раствором хлоргексидина; - аппликационная анестезия 2% раствором лидокаина – 2мл в области фронтальной группы зубов нижней челюсти; - удаление зубного налета ультразвуковым аппаратом; - нанесение антибактериального средства Метрогил Дента в виде аппликаций на очаги поражения в области зубов 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44 в течении 20 минут. Соблюдать все рекоммендации и принимать препараты регулярно. Повторное посещение через 2 дня в 17.11.2021 17.11.2021 Диагноз: Язвенно-некротический гингивит легкой степени тяжести Status localis: отмечается раневая поверхность десен на стадии эпителизации в области зубов 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44, отсутствует повторные очаги некроза, межзубные сосочки и маргинальная десна умеренно гиперемированы. Контроль гигиены полости рта: OHI-S = 1,5 средний (гигиена удовлетворительная) API=35% (гигиена полости рта удовлетворительная) Лечение: - антисептичская обработка полости рта 0,06% раствором хлоргексидина; - аппликационная анестезия 2% раствором лидокаина – 2мл в области фронтальной группы зубов нижней челюсти; - удаление зубного налета ультразвуковым аппаратом; - аппликация адгезивной пасты Солкосерил дентал 5% на слизистую оболочку десен в области зубов 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44. Нанести дентальную адгезивную пасту Солкосерил тонким слоем на слизистую оболочку поврежденных десен 3 раза в сутки. Повторное посещение через 3 дн в 21.11.2021 21.11.2021 Status localis: Очаги изъязвления не наблюдаются. Слизистая оболочка межзубных сосочков, маргинальной и альвеолярной десны розового цвета, умеренно увлажнена. Пальпация десны безболезненна. При зондировании десневой борозды кровоточивость отсутствует. Лечение завершено в связи с выздоровлением пациента. Назначено повторное посещение через 10 дней с целью контроля гигиены полоти рта. IX. Рецепты Rp.: Sol. Chlorhexidini 0,06% 200 ml D.S. Для обработки полости рта Rp.: Trypsini crystallisati 0,01 D.t.d. N.6 S. Для аппликаций. Содержимое флакона растворить ex tempore в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида Rp.: Sol. Ultracaini D.S. 1,7 ml D.t.d. №10 in carpull. S. Для инфильтрационной анестезии Rp.: Sol. Lidocaini hydrochloridi 2%- 2ml D.t.d.No 10 in amp. S. Для аппликационной анестезии Rp.: Tab. Metronidazoli (Trichopoli) 0,25 N. 20 D.S. Внутрь по 1 таблетке 2-3 раза в день Rp.: Dragee Diazolini 0,05 N. 20 D.S. По 1 драже 2 раза в день после еды Rp.: Tab. Acidi acetylsalicylici 0,25 N. 10 D.S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды Rp.: Tab. Ascorutini 0,1 N. 30 D.S. По 1 таблетке 2-3 раза в день Rp.: Tab. Imudoni N. 40 D.S. По 10 таблеток в день для рассасывания каждые 2-3 часа Rp.: Pastae "Solcoseryl dental adhesive paste" 5,0 D.S. Наносить тонким слоем на слизистую оболочку 3 раза в сутки. |