Медицинская радиология. Л. Д. Линденбратена защищено 20 докторских и кандидатских диссертаций
 Скачать 10.64 Mb.
|
|
Рис. III. 15. Рентгенологическая картина заболеваний, обусловливающих синдром круглой тени в легочном поле, а — закрытая киста б — туберкулема; в — гамартома с известковыми включениями г — периферический рак легкого Рис. III. 16. Синдром круглой тени в легочном поле. Закрытая эхинококковая киста в левом легком (указана стрелками). фиброзной капсуле кисты при эхинококке (выявление этих краевых кальцинации упрощает диагностику. При КТ киста сразу выдает себя, так как, поданным денситометрии, содержимым ее оказывается жид- кость. Дифференцирование туберкулемы, доброкачественной опухоли и ракового узпа облегчается, если имеются рентгенограммы, выполненные ранее, поскольку можно установить темп роста образования. В противном случае может возникнуть необходимость в трансторакальной пункцион- ной биопсии, поскольку рентгенологическая картина при этих патологических состояниях может быть очень схожей. Однако существуют и надежные опорные пункты для рентгенологической дифференциальной диагностики. Из доброкачественных опухолей легкого наиболее часто наблюдается гамартома. Она, также как туберкулема и рак, дает на рентгенограмме округлую тень с резкими и не совсем ровными очертаниями, но ее легко распознать, если в глубине узла имеются известковые или костные включения. Признаками туберкулемы в известной степени можно считать туберкулезные очаги вокруг нее или в других отделах легких, а также наличие шелевидной полости в том месте, где в туберкулему входит дренирующий бронх. О первичном раке легкого свидетельствуют быстрый рост, появление узких полосок лимфангита к периферии от узла ив направлении корня легкого, увеличение лимфатических узлов в корне (подробнее см. ниже. При обнаружении в легком одиночного шаровидного образования рекомендуется применять следующую диагностическую программу Своеобразной формой затемнения является кольцевидная тень в легочном поле (см рис III.11) - рентгенологическое отображение полости, содержащий газ или газ и жидкость. Обязательным требованием для выделения такого синдрома служит замкнутость кольца на рентгенограммах в разных проекциях. Дело в том, что на снимке в какой либо одной проекции пересекающиеся тени сосудов могут напоминать кольцо. Иногда кольцевидные фигуры на снимке водной проекции могут быть образованы костными мостиками между ребрами Рис. III.17. Рентгенологическая картина наиболее частых полостей в легких (схема). а — открытая киста б — абсцесс в — туберкулезная каверна г — периферический рак легкого с распадом. жественные врожденные кисты, наслаиваясь друг на друга, создают характерную картину мыльных пузырей». Полость абсцесса содержит газ и жидкость в ней виден характерный горизонтальный уровень жидкости. Стенки абсцесса толстые, а в окружающей легочной ткани расположена зона инфильтрации с нерезкими расплывчатыми очертаниями Свежая туберкулезная каверна имеет вид кольцевидной тени, вокруг которой разбросаны туберкулезные очаги или расположен пояс уплотненной легочной ткани. Внутренний контур полости вначале неровный, бухтообразный, затем становится гладким. Размеры каверны колеблются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров Периферический рак легкого отнюдь нередко дает симптом полости. В результате распада некротизированной опухолевой ткани в нем возникает одна или несколько полостей с фестончатыми краями. По мере отторжения некротических масс полость может стать округлой с ровными очертаниями, но всегда хотя бы на ограниченном участке остается бугристая масса на стенке полости. Наружные контуры полости неровные и сравнительно резко отграничены от окружающей легочной ткани. Наиболее часто наблюдающимся видом затемнений являются очаговые тени (рис. III. 18) Этим термином обозначают округлые или неправильной формы теневые образования, размеры которых варьируют от мм до I см Условно принято считать очаги до 2 мм милиарными, от до 4 мм мелкими, от 4 до 8 мм средними и от 8 до 12 мм крупными Заметим лишь, что одиночный круглый очаг размером более 1 см обычно относят к синдрому круглой тени в легочном поле. Число очаговых теней может быть разным. В одних случаях это одиночное образование, в других — группа рядом расположенных очагов. Иногда имеется множество очагов. Если они охватывают довольно значительную область, ноне большую, чем верхушка легкого и два прилежащих межреберья на прямой рентгенограмме, говорят об ограниченной диссеми- нации. Большее по территории рассеяние очагов именуют распространенной диссеминацией. Встречаются, наконец, случаи диффузной диссемина- ции, когда очаги густо усеивают оба легких. При анализе рентгенограмм следует прежде всего учитывать локализацию очагов. Расположение их в верхушках и наружных отделах подключичной зоны в большинстве случаев указывает на туберкулезную природу заболевания очаговый туберкулез легких (см. рис. III.18). Наличие очагов в средних и нижних отделах легких характерно для очаговой пневмонии. С особой тщательностью необходимо анализировать контуры и структуру очагов, а также легочный фон вокруг них. Нерезкие очертания очагов признак активного воспалительного процесса. Об этом же свидетельствуют 192 б Рис. III. 18. Рентгенограмма верхних отделов легких и схема к ней. В верхушках и наружных частях первых межреберий видны множественные очаги разной плотности, местами сливающиеся. Очаговый туберкулез в фазе инфильтрации. усиленный рисунок в той же зоне и склонность очагов к слиянию. Плотные четко очерченные очаги — свидетельство гранулематозного или же затихшего воспалительного поражения. Часть туберкулезных очагов в неактивную фазу заболевания обызвествляется. Обычно диагностика и установление природы очаговых образований в легких при должном внимании к клиническим данным больших трудностей не вызывают. Сложности возникают главным образом при диффузных диссеминациях (см. далее. Как правило, решение выносят на основании результатов анализа обзорных рентгенограмм легких, но при наличии клинических признаков активности туберкулезного процесса или тесно сгруппированных очагов целесообразно выполнить томографию с целью выявления полостей, невидимых на обзорных снимках. Просветление легочного поля или его части Повышение прозрачности легочного поля или его части может быть обусловлено либо наличием воздуха в плевральной полости (пневмоторакс либо уменьшением количества мягких тканей и соответственно увеличением количества воздуха в легком или его части. Такое состояние может быть следствием вздутия легочной ткани (эмфизема) или сниженного притока в легкое (малокровие легкого, что наблюдается главным образом при некоторых врожденных пороках сердца Рис. Ш. Обзорная рентгенограмма легких. Левосторонний пневмоторакс. Левое легкое (х) сильно спалось, прижато к средостению. Различить указанные состояния нетрудно. В случае возникновения пневмоторакса на фоне просветления нет легочного рисунка и виден край спавшегося легкого (рис. 111.19). При малокровии легочный рисунок обеднен, заметны лишь тонкие сосудистые веточки. Эмфизема характеризуется усилением легочного рисунка за счет расширения ветвей легочной артерии. Двустороннее диффузное повышение прозрачности легочных полей наблюдается при эмфиземе легких В случае выраженной эмфиземы наблюдается характерная картина. Легочные поля увеличены, диафрагма уплощена и расположена низко. Подвижность диафрагмы уменьшена. Прозрачность легочных полей при вдохе и выдохе меняется мало. Крупные ветви легочной артерии (долевые, сегментарные артерии) расширены, но затем вдруг калибр их уменьшается (скачок калибра отчего корни легких кажутся как бы обрубленными. Грудина выстоит кпереди, а по- задигрудинное пространство увеличено. Сердце небольших размеров, что связано с уменьшением притока крови в него. Вследствие легочной гипертензии сокращения правого желудочка усилены. Компьютерные томограммы отражают обеднение и фрагментацию легочного рисунка при эмфиземе. Рентгеновская плотность легочной ткани на вдохе необычно мала (ниже -850 HU). Разница в плотности между выдохом и вдохом меньше 100 Характерная картина повышения прозрачности части легочного поля наблюдается при пневмотораксе (см. рис. 111.19). 194 Специального рассмотрения заслуживает прободной (спонтанный) пневмоторакс. Он возникает в результате нарушения целости висцерального листка плевры, когда воздух из легкого внезапно начинает поступать в плевральную полость. Причиной перфорации плевры может послужить разрыв стенки каверны, абсцесса, кисты, эмфизематозного пузыря и τ д По рентгенограммам необходимо оценить состояние легкого и установить локализацию патологического очага. Если при анализе обычных снимков это сделать не удается, то выполняют томографию или компьютерную томографию. Изменения легочного и корневого рисунка Изменения легочного рисунка — синдром, часто наблюдающийся приза- болеваниях легких. Нередко он сочетается с нарушением структуры корня легкого. Это понятно ведь легочный рисунок образован в первую очередь артериями, исходящими из корня, поэтому многие патологические процессы затрагивают как паренхиму легкого, таки его корень. Оценка состояния легочного рисунка — нелегкая задача даже для рентгенолога. Это объясняется существованием разных типов ветвления легочных сосудов, немалыми возрастными и индивидуальными различиями. Тем не менее можно выделить некоторые общие показатели нормального легочного и корневого рисунка. У здорового человека рисунок четко прослеживается в обоих легочных полях. Он составлен из прямых или дугообразных разветвляющихся полосок, кружков и овалов. Все эти фигуры — теневое отображение артерий и вен, расположенных в легких под разными углами к направлению пучка рентгеновского излучения. В прикорневой зоне находятся самые крупные сосуды, рисунок здесь богаче, а элементы его крупнее. К периферии калибр сосудов уменьшается, ив наружной зоне легочных полей заметны лишь очень мелкие сосудистые веточки. Для нормального рисунка характерны правильность ветвления, веерообразное отхождение элементов рисунка от корня к периферии, непрерывное уменьшение размеров этих элементов от прикорневой зоны до наружной, резкость контуров и отсутствие ячеистости. Анализ рисунка целесообразно начинать с оценки изображения корней легких. Тень корня левого легкого локализуется несколько выше тени правого корня. В изображении каждого корня можно различить тени артерий и светлые полосы, соответствующие крупным бронхам (рис. III.20). В случае полнокровия легких и застоя крови в них калибр сосудов в корнях увеличивается. При фиброзе клетчатки в воротах легкого тень корня становится малодифференцированной, в ней уже не удается проследить очертания отдельных анатомических элементов. Наружный контур корня неровный, иногда выпуклый в сторону легочного поля. При увеличении бронхопуль- мональных лимфатических узлов в корне вырисовываются округлые образования с наружными дугообразными контурами. Из многообразных вариантов изменений легочного рисунка особую роль играют два его усиление и деформация. Под усилением рисунка понимают увеличение числа элементов на единицу площади легочного поля и Рис ΠΙ.20. Рентгенологическое изображение корня легкого (схема), а — нормальный корень 6 — инфильтрация клетчатки корня в — увеличение корневых лимфатических узлов г фиброзная деформация корня. объема самих элементов. Классическим примером служит застойное полнокровие легких, часто наблюдающееся при митральных пороках сердца. Возникающие при этом изменения двусторонние и захватывают оба легочных поляна всем протяжении. В корнях видны расширенные сосудистые стволы. Ветви легочной артерии расширены и прослеживаются до периферии легочных полей. Правильность ветвления сосудов при этом не нарушается Деформация рисунка — изменение нормального положения элементов рисунка и их формы. При этом меняется направление тени сосудов, местами эти тени имеют неровные очертания, расширяются к периферии (вследствие инфильтрации или фиброза периваскулярной ткани. Подобные изменения могут определяться на ограниченной территории и тогда чаше всего являются результатом перенесенного воспалительного процесса. Однако патологическая перестройка рисунка может затрагивать легочные поляна значительном протяжении, что встречается при диффузных (диссеминирован- ных) поражениях легких. К диффузным (диссеминированным) поражениям легких относят патологические состояния, при которых в обоих легких наблюдаются распространенные изменения в виде рассеяния очагов, увеличения объема интерстициальной ткани или сочетания этих процессов. Рентгенологически диффузные поражения проявляются одним из трех синдромов: 1) очаговым (нодулярным) диссеминированным поражением 2) сетчатой (ретикулярной) перестройкой легочного рисунка 3) сетчато-узелковым (ретикулонодулярным) поражением. При диссеминированном очаговом поражении на рентгенограммах наблюдается рассеяние множественных очагов в обоих легких (рис. Субстрат этих очагов разный — гранулемы, кровоизлияния, разрастания опухолевой ткани, фиброзные узелки и др. Сетчатый тип диффузного поражения выражается в появлении на рентгенограммах новых элементов рисунка — своеобразной ячеистости, петлистости, напоминающей многослойную паутину. Субстратом такого рисунка является увеличение объема жидкости или мягких тканей в интерстициальном пространстве легких. При сетчато-узелковом типе на снимках определяется сочетание сетчатой перестройки и многочисленных очаговых теней, распределенных по легочным полям. При перфузионной сцинтиграфии легких основным синдромом патологии является дефект в распределении РФП. По аналогии с рентгенологическими данными можно выделить обширный, ограниченный и очаговые дефекты. Отсутствие РФП в целом легком или обширный дефект в изображении легкого чаще всего наблюдается при центральной форме рака легко- 196 a б в г Рис. 111.21. Диффузное обсеменение обоих легких множественными метастазами рака. Рис. III.22. Ингаляционная сцинтиграмма легких при обструктивном бронхите. Задержка поступления РФП в участки гиповентиляции (сравните с рис. ШЛО го. Природа сегментарного или долевого (лобарного) дефекта бывает разной. Его может обусловить нарушение кровотока в пораженном сегменте или доле вследствие тромбоэмболии ветви легочной артерии. Он возникает при ателектазе ив зоне раковой опухоли. Значительно уменьшено накопление РФП в области пневмонической инфильтрации и отека. Субсегментар- ные дефекты нередко обнаруживают при обструктивном бронхите с выраженной эмфиземой и бронхиальной астме в период обострения (рис. Очаговые дефекты в изображении вызываются теми же процессами, что и сегментарные, но они наблюдаются также при давлении на легкое плеврального выпота ив участках гиповентиляции легкого Эта диссертационная работа явно плохо написана. Почему Вы решили дать о ней положительный отзыв? Профессор: Если ядам отрицательный, то отменят защиту. А я считаю необходимым, чтобы диссертант обязательно провалился. Норберту Винеру, отцу кибернетики, задали вопрос Как Высчитаете, в чем суть перехода на компьютеры Это очень просто. Теперь десять тысяч человек должны работать круглые сутки в течение века, чтобы сделать столько ошибок, сколько делает хорошая машина затри секунды. Лучевые симптомы поражений легких Легочные поражения весьма многообразны. Описание их лучевой картины задача специальных руководств и монографий. В вузовском учебнике целесообразно остановиться на семиотике наиболее важных заболеваний, с которыми студенты часто встречаются при курации больных в терапевтической и хирургической клинике. Повреждения легких и диафрагмы При острой закрытой или открытой травме грудной юхетки и легких все пострадавшие нуждаются в лучевом исследовании Вопрос о срочности его выполнения и объеме решают на основании клинических данных. Главная задача — исключить повреждение внутренних органов, оценить состояние ребер, грудины и позвоночника, а также обнаружить возможные инородные тела и установить их локализацию. Значение лучевых методов повышается в связи с трудностью клинического осмотра больных из-за шока, острой дыхательной недостаточности, подкожной эмфиземы, кровоизлияния, резкой болезненности и т.д. В случае необходимости выполнения неотложных реанимационных мероприятий или оперативного вмешательства лучевое исследование, заключающееся в обзорной рентгенографии легких при повышенном напряжении на трубке, проводят прямо в реанимационном отделении или операционной. В отсутствие столь экстренных показаний и приме нее тяжелом состоянии пострадавшего его доставляют в рентгеновский кабинет, где выполняют рентгенограммы легких и по возможности КТ Кроме того, целесообразно провести сонографию органов брюшной полости, в частности почек. Патологические изменения в органах грудной полости могут постепенно нарастать, ас З дня иногда к ним присоединяется такое осложнение, как пневмония, поэтому рентгенограммы легких при повреждении внутренних органов необходимо производить повторно в течение нескольких суток. Переломы ребер сопровождающиеся смещением отломков, легко обнаруживают на снимках. В отсутствие смещения распознаванию переломов помогает выявление параплевральной гематомы, а также тонкой линии переломана прицельных рентгенограммах, произведенных соответственно болевой точке. Достаточно четко определяются переломы грудины, ключиц и позвонков. Обычно наблюдаются компрессионные переломы тел позвонков с различной степенью их клиновидной деформации. Как приоткрытой, таки при закрытой травме грудной клетки может быть нарушена целость легкого (его разрыв). Патогномоничным признаком разрыва легкого является скопление газа в плевральной полости — пневмоторакс (рис. III.23) или непосредственно в легочной паренхиме в виде полости — травматическая киста*. При одновременном повреждении плевры газ из плевральной полости поступает в мягкие ткани грудной стенки. На фоне этих тканей и легочных полей на снимках появляется своеобразный перистый рисунок — результат расслоения мышечных волокон газом. Кроме того, газ по интерстициальному пространству легкого может проникнуть в медиастинальную клетчатку, что на рентгенограммах проявляется в виде эмфиземы средостения. Непосредственно в легочной ткани могут выделяться разные по интенсивности, форме и протяженности участки уплотнения. Они представляют собой зону пропитывания паренхимы кровью, очаги отека, субсегментар- ных и дольковых ателектазов. Иногда кровоизлияния в легочную ткань проявляются в виде множественных мелких очагов или, наоборот, одиночной округлой гематомы (см. рис. Нарушение целости шгевры сопровождается кровоизлиянием В большинстве случаев кровь скапливается в плевральной полости, обусловливая картину гемоторакса (см. рис. 111.23). При горизонтальном положении пострадавшего гемоторакс вызывает общее понижение прозрачности легочного поля, а при вертикальном — затемнение в его наружном и нижнем отделах с косой верхней границей. Одновременное попадание в плевральную полость воздуха (приоткрытой травме) или газа из легкого (при разрыве легкого) обусловливает типичную картину гемо- пневмоторакса, при котором верхний уровень жидкости в любых положениях тела остается горизонтальным (см. рис. Ранение диафрагмы сопровождается высоким положением ее поврежденной половины и ограничением двигательной функции В случае пролапса органов брюшной полости через дефект в диафрагме рентгенолог обнаруживает в грудной полости необычное образование, отграниченное от легочной ткани и примыкающее к грудобрюшной преграде (травматическая диафрагмальная грыжа. Если в грудную полость проникли петли кишечника, то это образование состоит как бы из скоплений газа, разделенных узкими перегородками. Для такой грыжи характерна Рнс III 23. Рентгенологические прояв- изменчивость рентгенологической лени, травмы легких и плевры (схема. ир™ны при перемене положения тела больного и повторных иссле- а - пневмоторакс 6 - гематома в легких дования Введение контрастной в — гемоторакс г — гемолневмоторакс. д к массы в желудок и кишечник дает возможность установить, какие отделы пищеварительного канала пролабировали в грудную полость и где располагаются грыжевые ворота на уровне последних отмечается сужение просвета кишки (см. рис. К сожалению, травма органов грудной полости нередко осложняется развитием пневмонии, абсцесса, эмпиемы плевры. Лучевые методы рентгенография, томография, компьютерная томография — обеспечивают их распознавание. При подозрении на бронхоплевральный свищ прибегают к бронхографии. Для оценки состояния капиллярного кровотока в легком и функциональной способности легочной ткани полезна сцинтиграфия. 2.4.2. Острые пневмонии Острая пневмония проявляется воспалительной инфильтрацией легочной ткани. В зоне инфильтрата альвеолы заполняются экссудатом, в связи с чем воздушность легочной ткани понижается иона сильнее, чем в норме, поглощает рентгеновское излучение. В связи с этим рентгенологическое исследование является ведущим методом распознавания пневмоний Оно позволяет установить распространенность процесса, реактивные изменения в корнях легких, плевре, диафрагме, своевременно обнаружить осложнения и контролировать эффективность лечебных мероприятий. Особенно важна рентгенография легких при атипично клинически протекающих пневмониях, вызванных микоплазмой, хламидией, легионел- лой, пневмониях у больных с иммунодефицитом и внутрибольничных пневмониях, возникших после хирургических операций и искусственной вентиляции легких. С помощью правильно проведенного рентгенологического исследования могут быть распознаны все острые пневмонии. Воспалительный инфильтрат определяется как участок затемнения на фоне наполненных воздухом легких (рис. 111.24). В этом участке нередко заметны содержащие воздух бронхи в виде узких светлых полосок. Границы ин- фильтрированной зоны нерезки, за исключением той ее стороны, которая примыкает к междолевой плевре. Рентгенологическая картина долевых пневмоний определяется тем, какая доля легкого поражена (рис. I II.25). Сплошная инфильтрация целой Г Рнс. III.24. Острая левосторонняя пневмония. Инфильтрация аксиллярного отдела верхней доли. В инфильтрате различимы узкие просветы бронхов. а — рентгенограмма в прямой проекции б — в левой боковой проекции. доли встречается нечасто. Обычно процесс ограничивается частью доли или одним-двумя сегментами. Зная местоположение сегментов, можно безошибочно определить зону поражения. При дольковых пневмониях на рентгенограммах вырисовываются затемнения округлой или неправильной формы размером 1—2,5 см с нерезкими очертаниями, расположенные на фоне усиленного легочного рисунка группами водном легком или обоих легких. Они могут соединяться в крупные фокусы сливной пневмонии. Наблюдаются также случаи мелкоочаговой пневмонии, когда поражены главным образом ацинусы. Размеры очагов при этом колеблются от 0,1 до 0,3 см (рис. При острых пневмониях часто регистрируются инфильтрация клетчатки корня на стороне поражения и небольшое количество жидкости в реберно- 201 Рис. III.25. Рентгенологическая картина долевых пневмоний (схема), а — прямая проекция б — боковая проекция I — верхняя доля правого легкого, 2 средняя, 3 — нижняя, 4 — верхняя доля левого легкого, 5 — нижняя, 6—8 — добавочные доли (варианты нормы, 9 — задняя, нижняя и доля непарной вены. |