Медицинская радиология. Л. Д. Линденбратена защищено 20 докторских и кандидатских диссертаций
 Скачать 10.64 Mb.
|
|
Рис. Ш Незначительно углубленный рак с небольшим изъязвлением в центре (указано стрелкой Рис. HI.108. Прицельная рентгенограмма верхнего отдела желудка. Большая раковая опухоль с бугристой поверхностью (указана стрелками). В ином обличье предстает инфильтрат ив ноя з вен н ы й рак. При нем выражены не столько дефект наполнения, сколько разрушение и инфильтрация слизистой оболочки. Вместо нормальных складок определяется так называемый злокачественный рельеф бесформенные скопления бария между подушкообразными и бесструктурными участками. Конечно, контуры тени желудка в области поражения неровные, а перистальтика отсутствует. Довольно типична рентгенологическая картина блюдцеобразного чаше подобного) рака, те. опухоли с приподнятыми краями и распадающейся центральной частью. На рентгенограммах определяется округлый или овальный дефект наполнения, в центре которого выделяется крупная ниша — скопление бария в форме пятна с неровными очертаниями (рис. III. 109). Особенностью блюдцеобразного рака является сравнительно четкая отграниченность краев опухоли от окружающей слизистой оболочки. Д и ф фу з н ы й фибр оп ласт и чески й рак ведет к сужению просвета желудка. В области поражения он превращается в узкую ригидную трубку с неровными контурами (рис. ШЛЮ. При раздувании желудка воздухом деформированный отдел не расправляется. На границе суженной части с непораженными отделами можно заметить небольшие уступы на контурах тени желудка. Складки слизистой оболочки в зоне опухоли утолщаются, становятся неподвижными, а затем исчезают Рис. III.109. Чашелодобный (блюдцеооразный) рак желудка. В антральном отделе округлый дефект наполнения со скоплением контрастного вещества в изъязвлении (указано стрелкой). Опухоль желудка может быть выявлена также при компьютерной томографии и ультразвуковом исследовании На сонограммах выделяются участки утолщения стенки желудка, что позволяет уточнить объем опухолевого поражения. К тому же по сонограммам можно определить распространенность инфильтрата в окружающие ткани и обнаружить метастазы опухоли в лимфатических узлах брюшной полости и забрюшинного пространства, печении других органах брюшной полости. Особенно наглядно ультразвуковые признаки опухоли желудка и ее прорастания в стенку желудка определяются при эндоскопической сонографии желудка. При КТ также хорошо ви- зуализируется стенка желудка, что позволяет выявить ее утолщение и наличие в ней опухоли. Однако самые ранние формы рака желудка как при со- нографии, таки при КТ обнаружить трудно. В этих случаях ведущую роль играет гастроскопия, дополненная прицельной множественной биопсией Доброкачественные опухоли желудка Рентгенологическая картина зависит от типа опухоли, стадии ее развития и характера роста. Доброкачественные опухоли эпителиальной природы папилломы, аденомы, ворс и н ч ат ы е полипы) исходят из слизистой оболочки и вдаются в просвет желудка. Вначале среди ареол обнаруживают бесструктурный округлый участок, который можно заметить только при двойном контрастировании желудка. Затем определяют локальное расширение одной из складок. Оно постепенно увеличивается, принимая форму округлого или слегка продолговатого дефекта (рис. Складки слизистой оболочки обходят этот дефект и не инфильтрированы. 301 Контуры дефекта ровные, иногда волнистые. Контрастная масса задерживается в небольших углублениях на поверхности опухоли, создавая нежный ячеистый рисунок. Перистальтика не нарушается, если не произошло злокачественного перерождения полипа. Совсем иначе выглядят не эпителиальные доброкачественные опухоли лей ом и омы фибромы, невриномы ид р. Они развиваются главным образом в под- слизистом или мышечном слое и мало вдаются в полость желудка. Слизистая оболочка над опухолью растянута, вследствие чего складки уплощены или раздвинуты. Перистальтика обычно сохранена. Опухоль тоже может обусловить округлый или овальный дефект с ровными контурами. Послеоперационные заболевания желудка Рентгенологическое исследование необходимо для своевременного выявления ранних послеоперационных осложнений — пневмоний, плевритов, ателектаз о в , гнойников в брюшной полости, в том числе поддиафрагмальных абсцессов. Сравнительно просто распознаются газ ос оде ржа щи е абсцессы на снимках и при просвечивании удается обнаружить полость, содержащую газ и жидкость. Если газанет, то поддиафрагмальный абсцесс можно заподозрить по ряду косвенных признаков. Он вызывает высокое положение и иммобилизацию соответствующей половины диафрагмы, ее утолщение, неровность очертаний. Появляются сочувственный выпот в реберно-диафрагмальном синусе и очаги инфильтрации в основании легкого. В диагностике поддиафрагмальных гнойников с успехом используют сонографию и компьютерную томографию, так как скопления гноя четко вырисовываются при этих исследованиях. Воспалительный инфильтрат в брюшной полости дает эхонеоднородное изображение в нем нет участков, свободных от эхосигналов. Абсцесс характеризуется наличием зоны, лишенной таких сигналов, но вокруг нее вырисовывается более плотный ободок отображение инфильтративного вала и пиогенной оболочки. III.110. Фибропластичсский рак желудка (сюфр). На значительном протяжении просвет желудка сужен, контуры его неровные (указано стрелками Рнс. III.111. Прицельная рентгенограмма выходной части желудка. Крупный аде- номатозный полип на ножке (указан стрелкой). Среди поздних послеоперационных осложнений необходимо упомянуть два синдрома синдром приводящей петли идем пинг- синдром. Первый из них рентгенологически проявляется поступлением контрастной массы из культи желудка через анастомоз в приводящую петлю. Последняя расширена, слизистая оболочка в ней отечна, пальпация ее болезненна. Особенно показательна длительная задержка бария в приводящей петле. Для демпинг-синдрома характерно значительное ускорение опорожнения культи желудка и быстрое распространение бария по петлям тонкой кишки. Через 1—2 года после оперативного вмешательства на желудке может возникнуть пе п т и ческа я язва анастомоза. Она обусловливает рентгенологический симптом ниши, причем язва обычно крупная и окружена воспалительным валом. Пальпация ее болезненна. Из-за сопутствующего спазма наблюдается расстройство функций анастомоза с задержкой содержимого в культе желудка. Лучевое исследование кишечника Рентгенологическое исследование — традиционный способ изучения тонкой и толстой кишки Показания к нему многочисленны. В условиях неотложной медицинской помощи — это подозрение на кишечную непроходимость, перфорацию кишки, тромбоэмболию мезентериальных сосудов, желудочно-кишечное кровотечение. В обычной клинической практике показаниями являются боли в животе, изменения частоты и характера стула, необъяснимая анемия, поиски скрыто протекающего ракового процесса, признаки гастроинтестинального кровотечения, источник которого не найден нив пищеводе, нив желудке. На обычных рентгенограммах очертания кишечных петель плохо различимы, видны лишь скопления газа и тени сформировавшихся каловых масс в дистальных отделах толстой кишки ив прямой кишке. В связи с этим обзорные рентгенограммы используют преимущественно в диагностике острой кишечной непроходимости (см. далее Ведущим методом рентгенологического исследования является искусственное контрастирование — введение контрастного вещества в просвет кишки. Каждый отдел кишечника исследуют при разной степени наполнения контрастной массой и при разном положении тела больного. Малое наполнение дает возможность детально оценить рельеф внутренней поверхности кишки, складки ее слизистой оболочки. В сочетании с раздуванием кишки воздухом оно обеспечивает получение пластичных картин стенок и внутренней поверхности кишки. Массивное (тугое) наполнение позволяет определить положение, форму, величину, очертания, смещаемость и функцию органа. Походу исследования сочетаются обзорные и прицельные рентгенограммы. В последние годы все большее значение приобретают компьютерная томография и ультразвуковое исследование кишечника. Нормальная тонкая кишка Наиболее физиологичным способом искусственного контрастирования тонкой кишки является пероральное контрастирование, достигаемое путем приема водной взвеси сульфата бария внутрь. Пройдя желудок и двенадцатиперстную кишку, контрастная масса поступает в тощую и далее — в подвздошную кишку. Через 10—15 мин после приема бария определяется тень первых петель тощей кишки, а через 1—2 ч — остальных отделов тонкой кишки (рис. III. Фазы заполнения тонкой кишки фиксируют на рентгенограммах. Если необходимо ускорить продвижение контрастной массы, то используют сильно охлажденный барий, который принимают отдельными порциями, или дополнительно ледяной изотонический раствор натрия хлорида. Эффект ускорения пассажа бария наблюдается также под воздействием подкожной инъекции мг простигмина или внутримышечного введения 20 мг метоклопра- мида. Недостатками данной методики исследования тонкой кишки являются большая длительность процедуры и сравнительно высокая лучевая нагрузка. Все пероральные методы искусственного контрастирования имеют существенный недостаток заполнение кишки бывает неравномерным, фрагментарным, отдельные сегменты ее вообще невидны на рентгенограммах. Вследствие этого по результатам перорального контрастирования можно составить лишь ориентировочное представление о морфологическом состоянии тонкой кишки Рис. III.112. Рентгенограмма тонкой кишки. Петли ее заполнены контрастным веществом, поступающим из желудка. Хорошо вырисовываются круговые (кер- кринговы) складки слизистой оболочки Основным методом рентгенологического исследования тонкой кишки является рентгеноконтрастная энтероклизма. При этом исследовании для равномерного тугого заполнения тонкой кишки пациенту в условиях искусственной медикаментозной гипотонии кишечника вводят удлиненный кишечный зонд (или специальный катетер) в двенадцатиперстную кишку. Через зонд вливают 600—800 мл водной взвеси сульфата бария. В норме в течение 10—15 мин контрастная масса заполняет всю тонкую кишку и начинает поступать вслепую (рис. Это создает возможность изучения морфологических особенностей тощей и подвздошной кишки. Для улучшения визуализации кишечной стенки вслед за бариевой взвесью через катетер в кишку дозированно вводят воздух, те. выполняют двойное контрастирование тонкой кишки. Петли тощей кишки расположены преимущественно в центральных отделах брюшной полости (см. рис. 111.112). Они имеют вид узких лент шириной 1,5—2 см, контуры кишки зубчатые, поскольку на них равномерно распределены узкие выемки — отражение круговых (керкринго- вых) складок слизистой оболочки. Сами складки выделяются как нежные поперечно и косо направленные полоски, расположение и форма которых изменяются при разнообразных движениях кишечных петель. В момент прохождения круговых волн складки принимают продольное направление. В целом для тощей кишки считается характерным так на Рис. III.113. Чреззондовая энтерография. Петли тонкой кишки равномерно заполнены контрастным веществом через зонд. зываемый перистый рисунок рельефа внутренней поверхности. Петли подвздошной кишки находятся ниже, часто в области таза. Походу подвздошной кишки зубчатость контуров становится все меньше ив конце концов исчезает. Калибр складок уменьшается от 2—3 мм в тошей кишке до 1—2 мм в подвздошной. Последняя петля подвздошной кишки впадает вслепую кишку. На месте впадения находится илеоцекальный клапан (баугиниева заслонка его края вырисовываются как полуовальные выемки на контуре слепой кишки. Наблюдая за кишечными петлями с помощью рентгеноскопии, можно видеть их различные движения, способствующие перемещению и перемешиванию содержимого тонические сокращения и расслабления, перистальтику, ритмичную сегментацию, маятникообразные движения. В подвздошной кишке, как правило, отмечается ее сегментация. Процессы всасывания в тонкой кишке изучают с помощью радионук- лидных методик При подозрении на пернициозную анемию исследуют всасывание витамина В в кишечнике. Для.этого пациент принимает внутрь два РФП: я Со-В|2 и "Со-В, 2 , при этом один из них связан с внутренним желудочным фактором (ВЖФ), который секретируется слизистой оболочкой желудка. В его отсутствие или при недостатке нарушается всасывание витамина В. Затем больному парентерально вводят большое количество немеченого витамина В - примерно 1000 мкг. Стабильный витамин блокирует печень, а его радиоактивные аналоги выводятся с мочой. Собрав выделившуюся за сутки мочу и определив ее радиоактивность, можно вычислить процент всосавшегося В, г . В норме экскреция этого витамина с мочой составляет 10—50 % введенной дозы. Как было отмечено выше, пациент принимает два РФП. Поскольку излучения двух радионуклидов кобальта различаются по своим характеристикам, это дает возможность выяснить, что лежит в основе плохого всасывания витамина — недостаток ВЖФ или другие причины (нарушение абсорбции в кишечнике, генетически измененный транспорт витамина В белками крови и др.). Всасывание нейтрального жира и жирной кислоты в тонкой кишке оценивают после приема пациентом внутрь меченных '•"/ триолеат-глицерина и олеиновой кислоты Чаше всего к этому прибегают, чтобы установить причину стеатореи, те. повышенного содержания жира в каловых массах. Уменьшение всасывания триолеата-глицерина указывает на то, что стеато- рея связана с недостаточным выделением липазы — фермента поджелудочной железы. Всасывание олеиновой кислоты при этом не нарушается. При заболеваниях кишечника нарушается всасывание как триолеат-глицерина, так и олеиновой кислоты. После приема этих препаратов производят радиометрию всего тела пациента дважды вначале без экрана, а затем со свинцовым экраном над областью желудка и кишечника. Радиометрию повторяют через 2 и 24 ч. Об усвоении триолеат-глицерина и олеиновой кислоты судят по их содержанию в тканях. Нормальная толстая и прямая кишка На обычных снимках четкое изображение толстой и прямой кишки отсутствует. Если производить снимки после приема пациентом водной взвеси сульфата бария внутрь, то можно зарегистрировать пассаж контрастной массы по пищеварительному каналу. Из терминальной петли подвздошной кишки барий переходит вслепую кишку и затем последовательно перемещается в остальные отделы толстой кишки. Этот метод — метод контрастного завтрака — используют только для оценки моторной функции толстой кишки, ноне для изучения ее морфологии. Дело в том, что контрастное содержимое распределяется в кишке неравномерно, смешано с пищевыми шлаками, а рельеф слизистой оболочки вообще не отображается. Основным лучевым методом исследования толстой и прямой кишки является их ретроградное заполнение контрастной массой — ирриго- скопия. При этом исследовании очень важна тщательная подготовка больного бесшлаковая диета в течение 2—3 дней, прием слабительных одна столовая ложка касторового масла в обед накануне, проведение Рис. III.114. Рентгенограммы толстой кишки. а — после ретроградного заполнения контрастным веществом 1 — слепая кишка — восходящая ободочная, 3 — поперечная ободочная, 4 — нисходящая ободочная сигмовидная ободочная, б — прямая б — после опорожнения кишки: виден складчатый рельеф слизистой оболочки кишки. серии очистительных клизм — накануне вечером и рано утром вдень исследования. Некоторые рентгенологи предпочитают подготовку с помощью специальных таблеток, например контактлаксантов, способствующих отторжению каловых масс от слизистой оболочки кишки, а также применение слабительных свечей и сульфата магния. Водную бариевую взвесь вводят через задний проход с помощью аппарата Боброва в количестве 600—800 мл. Оценивают положение, форму, величину, очертания, смещаемость всех отделов толстой и прямой кишки (рис. III.114). Затем больному предлагают опорожнить толстую кишку. В результате основная масса контрастной взвеси удаляется из кишечника, а налет бария остается на слизистой оболочке и обрисовывает ее складки (см. рис После изучения рельефа слизистой оболочки в толстую кишку под контролем рентгеноскопии вдувают дол воздуха. Это дает возможность оценить растяжимость (эластичность) стенок кишки. Кроме того, на фоне растянутых складок слизистой оболочки лучше выделяются малейшие неровности, например грануляции, полипы, небольшие раковые опухоли. Подобную методику называют двойным контрастированием толстой кишки. В последние годы получил распространение метод одновременного двойного контрастирования толстой кишки При этом исследовании в кишку сначала вводят относительно небольшое количество контрастной массы около 200—300 мл, а затем под контролем просвечивания дозированно и Рис. III.115. Рентгенограмма слепой и восходящей кишки (двойное контрастирование). Рис. III. 116. Прицельная рентгенограмма слепой кишки. Контрастное вещество заполнило червеобразный отросток. осторожно вдувают воздух, проталкивая таким образом воздушным столбом введенный ранее болюс бариевой взвеси проксимально, вплоть до илеоцекального клапана. Затем производят серию обзорных рентгенограмм органов брюшной полости в стандартных позициях, дополняя их отдельными снимками интересующего участка кишки (рис. III.115). Обязательным условием проведения исследования по методу первичного двойного кон- трастирования является предварительная медикаментозная гипотония кишки. Толстая кишка занимает преимущественно периферические отделы брюшной полости. В правой подвздошной области находится слепая кишка. У ее нижнего полюса нередко заполняется контрастной массой червеобразный отросток в виде узкого канала длиной 6—10 см (рис. 116). Слепая кишка без резких границ переходит в восходящую ободочную, которая поднимается до печени, образует правый изгиб и продолжается в поперечную ободочную кишку. Последняя направляется влево, образует левый изгиб, от которого вдоль левой боковой стенки брюшной полости идет нисходящая ободочная кишка. В левой подвздошной области она переходит в сигмовидную ободочную кишку, образующую один-два изгиба. Ее продолжением является прямая кишка, имеющая два изгиба крестцовый, обращенный выпуклостью кзади, и промежностный — выпуклостью кпереди. 309 Наибольший диаметр имеет слепая кишка в дистальном направлении поперечник толстой кишки в общем уменьшается, вновь увеличиваясь при переходе впрямую кишку. Контуры толстой кишки волнисты из-за гаустральных перетяжек или гаустр. При пероральном заполнении толстой кишки гаустры распределены относительно равномерно, имеют гладкие закругленные очертания. Впрочем, распределение, глубина и форма гаустр изменяются в связи с перемещениями кишечного содержимого и движениями кишечной стенки. При ирригоско- пии гаустрация менее глубокая, а местами незаметна. На внутренней поверхности кишки гаустрам соответствуют полулунные складки слизистой оболочки. В техотделах, где содержимое задерживается дольше, преобладают косые и поперечные складки, а в техотделах, которые служат для выведения каловых масс, чаще видны узкие продольные складки. В норме рельеф слизистой оболочки кишки изменчив. Заболевания кишечника Распознавание заболеваний кишечника основывается на клинических, рентгенологических, эндоскопических и лабораторных данных. Всевозрастающую роль в этом комплексе играет колоноскопия с биопсией, особенно в диагностике ранних стадий воспалительного и опухолевого процессов. |