Медицинская радиология. Л. Д. Линденбратена защищено 20 докторских и кандидатских диссертаций
 Скачать 10.64 Mb.
|
|
И1«уудьт У 1 1 1 в НИ Ям о з го во го кровообращения. Нарушения мозгового кровообращения приводят к разнообразным клиническим эффектам - от преходящих ишемических атак до инсульта третьей по частоте причины смерти. В большинстве случаев расстройство кровотока связано с атеросклеротическим поражением сосудов которое сначала может проявляться не слишком выразительными симптомами - головной болью, ухудшением памяти, нарушениями сна и т.д. Ультразвуковое исследование сосудов шеи играет важную роль в распознавании хронических расстройств мозгового кровообращения. Атеросклероз может поражать внутримозговые сосуды, но гораздо чаще он развивается в экстракраниальных отделах артерий, снабжающих кровью головной мозг. Наиболее часто изменения развиваются в области бифуркации общей сонной артерии и именно здесь могут быть с успехом устранены путем эндартерэктомии и реконструктивных операций на брахиоцефаль- ных сосудах. Ультразвуковую диагностику осуществляют с помощью одномерной допплерографии и двухмерного цветного допплеровского картирования. На допплерограммах определяют положение, форму и состояние просвета сосудов. При этом удается регистрировать даже небольшие сужения артерий и отдельные атеросклеротические бляшки на их внутренней поверхности. Далее устанавливают изменение кровотока в брахиоцефальных сосудах, асимметрию скорости кровотока в обеих сонных или позвоночных артериях, снижение скорости кровотока в каком-либо из сосудов, вихревые и ретроградные движения крови. В тех случаях, когда ставится вопрос об эндоваскулярном или хирургическом лечении, проводят ангиографию, преимущественно ДСА, либо КТ- или МРТ-ангиографию. Ангиограммы дают возможность наиболее точно оценить состояние как брахиоцефальных, таки мозговых сосудов. В диагностике остро возникших расстройств мозгового кровообращения инфарктов, внутримозговых и оболочечных кровоизлияний — в настоящее время главную роль играют КТ и МРТ. Инфаркт наступает вследствие закупорки мозгового сосуда. Принято выделять три формы инфаркта мозга обширную, лакунарную и субкортикальную атеросклеротическую энцефалопатию. Впервые часы после развития инфаркта изменения на компьютерных томограммах не улавливаются, но уже через 6—8 ч обнаруживают нерезко очерченную область пониженной плотности с расплывчатыми краями, которая соответствует зоне отека. На магнитно-резонансных томограммах, выполненных в режиме Т2-взвешенного изображения, отек выявляется раньше, чем на компьютерных В течение 2-5 дней контуры инфаркта становятся более четкими и лучше заметно, что он имеет клиновидную форму ив каком-либо направлении достигает коркового слоя мозга. Крупные очаги инфаркта чаще возникают в зоне средней мозговой артерии. Через Рис. III. 194. Динамика внутримозго- вого кровотечения. а — компьютерная томограмма через сут после инсульта большая гематома в затылочной доле мозга, окруженная зоной отека б — через 7 сут в спустя еще 21 сут. несколько недель отек исчезает. Нередко в зоне инфаркта может появиться геморрагический компонент, который хорошо визуализируется на КТ. По мере организации инфаркта его область может стать практически неотличимой от изображения окружающей мозговой ткани. Однако затем плотность пораженного участка вновь снижается, так как через 1—2 мес в нем, как правило, образуется постинфарктная киста, окруженная атрофич- 398 Рнс. Ш. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга. Артериовенозная мальформация в правом полушарии. Изображения получены при различных технических условиях исследования ной мозговой тканью. В результате рубцового процесса к зоне инфаркта подтягивается ближайший отдел одного из мозговых желудочков. В нут р им о з го вое или оболочечное кровоизлияние гематома) сразу определяется на компьютерной томограмме как зона повышенной плотности. Это происходит потому, что поглощение рентгеновского излучения кровью (52 HU) и эритроцитами) превосходит таковое мозгового вещества HU). В области внутри- мозгового кровоизлияния поглощение равно 40—90 причем этот участок особенно заметен, поскольку вокруг расположена зона отека (18—28 HU) (рис. III. Если кровоизлияние сопровождается прорывом крови в ликворные пространства, то участки повышенной плотности определяются в мозговом желудочке. Постепенно интенсивность тени кровоизлияния снижается, а затем на его месте обычно образуется постгеморрагическая киста. Субдуральные и эпидуральные гематомы тоже обусловливают участки повышенной плотности, но вокруг них нет зоны отека. Кроме того, они прилегают к костям черепа и имеют овальную или лентовидную форму. Естественно, большие гематомы вызывают смещение структур мозга, в том числе мозговых желудочков. В распознавании дефектов развития мозговых сосудов и их аневризм тон задает, конечно ангиография Однако определенные данные могут быть получены и при неинвазивных исследованиях — КТ и МРТ(рис. III.195). По ангиограммам определяют положение, форму иве- личину аневризмы и наличие в ней тромба. Аневризмы мозговых артерий обычно невелики — 0,3—0,7 см в диаметре. Наиболее часто аневризмы располагаются в передней коммуникантной и средней мозговой артериях. У 25 % больных аневризмы имеют множественный характер. Ангиограммы позволяют обнаружить артериовенозные соустья и артериовенозные деформации. Для них характерно наличие большого числа расширенных сосудов с шунтированием крови прямо из артериального русла в венозное (нет капиллярной сети. При достаточной величине маль- формации ее можно заподозрить и при анализе компьютерных томограмм. Инфекционные и воспалительные заболевания головного мозга. Гипертензивный синдром Инфекционные и воспалительные заболевания головного мозга могут вызываться бактериями, вирусами, грибами и паразитами. Среди бактериальных поражений различают менингит, абсцесс и эмпиему. 399 Рис. Ш Компьютерные томограммы головного мозга, а - наружная гидроцефалия б - внутренняя гидроцефалия. ля J* Де Ф Т ™ " м е НМ ГИТ Ы в том числе арахноидиты, вначале не прояв- ньГтп обычных Рентгенограммах, при КТ и МРТ. Затем на компьютер- п п п т Т ГР ?» ММаХ МГУ Т б Ы Т Ь об на РУЖе н ы различные участки пониженной плотности. Эти гиподенсные участки обусловлены отеком мозгового вещества очагами инфаркта и некроза в корковом слое. Наблюдается также не- об пе я н Р и С Ш И Ре НИ еже л у до ч ко в мозга Развитие пиогенной инфекции и образование гнойника в мозге первоначально отображается на КТ появле- яияи,. Г * " 0 * " ЗОНЫ В Пер ИО Д Ф°Р м и Р°вания абсцесса края этой зоны видны неотчетливо, нов последующем возникает округлый участок с более резкими контурами. Вокруг него может быть ободок повышенной плотности, обусловленный сопутствующим воспалением и пролиферацией сосудов Этот ободок особенно четко виден после внутривенного введения контрастного вещества (томография с усилением) Последствиями воспалительного процессамогут быть явления атрофии мозгового вещества, смещения в сторону мозговых структур, смещения и расширения мозговых желудочков. Иногда на томограммах обнаруживают расширенные субарахноидальные пространства (кистозный арахноидит) отложения известковых солей в старые очаги воспаления (особенно при ту- беркулезе). При паразитарных инфекциях (из них наиболее часто наблюдаются цистицеркоз, эхинококкоз и токсоплазмоз) на КТ и МРТ обнаруживают множественные кисты. Нередко в пораженных участках видны известковые вкрапления. Последние нередко достаточно отчетливо выявляются уже на обзорных снимках черепа, что и заставляет врача выполнить полноценное клиническое и лучевое обследование. Гипертензивный синдром — это синдром повышения внутричерепного давления. Он развивается при объемных образованиях в полости черепа, особенно часто при опухолях, и нарушении оттока цереброспинальной жидкости из желудочков мозга, те. при так называемой окклюзионной гидроцефалии. Как известно, различают два вида гидроцефалии — открытую и закрытую. При первой не возникает окклюзии ликворных путей и не развивается гипертензивный синдром, поэтому лучевые проявления этих двух форм различны. С появлением КТ и МРТ диагностика гидроцефалии стала более легкой. По томограммам определяют положение, форму, величину желудочков и других ликворных пространств (рис III. 196). Одновременно обнаруживают патологические состояния, явившиеся причиной развития гипер- тензивного синдрома (пороки развития мозга, опухоли и т.д.). 7.6. Опухоли черепа и головного мозга Клиническая диагностика опухолей головного мозга сопряжена с большими трудностями. В зависимости от локализации и характера роста опухоль может обусловить как общемозговые симптомы (головная боль, головокружение, нарушение сознания, изменение личности и др, таки очаговые неврологические расстройства (нарушения зрения, слуха, речи, двигательной сферы и т.д.). Более того, одна и та же опухоль в разные периоды развития то совершенно молчалива, то вызывает тяжелые расстройства вплоть до утраты сознания. В настоящее время в распоряжении врачей имеется набор лучевых методов, которые обеспечивают выявление опухоли мозга почтив случаев Признанными лидерами среди лучевых методов диагностики являются КТи МРТ. Главные задачи, стоящие перед специалистом в области лучевой диагностики при обследовании больных с опухолями головного мозга 1) выявить опухоль 2) определить ее топографию 3) установить ее макроструктуру (солидный или кистозный характер, наличие некроза или обызвествления 4) определить взаимоотношения опухоли с окружающими мозговыми структурами (наличие гидроцефалии, масс-эффекта). 401 26- 1324 Рис. III. 197. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга. Опухоль мозга в аксиальной (а, сагиттальной (б) и фронтальной (в) проекциях. Ампутация части бокового желудочка мозга. На компьютерных и магнитно-резонансных томограммах имеются прямые и косвенные признаки опухоли Прямым признаком служит непосредственное изображение самой опухоли (рис III. 197, III. 198). Визуализация опухоли на магнитно-резонансных томограммах связана с различными протонной плотностью и временем магнитной релаксации нормальной и опухолевой ткани. На компьютерных томограммах изображение возникает Рис. HI. 197. Продолжение. Рис. HI.198. Компьютерная томограмма головного мозга. Менингиома (х) в затылочной области, прорастающая в затылочную кость (кость в этом месте резко утолщена — указано стрелкой вследствие того, что опухолевая ткань отличается от окружающего мозгового вещества по коэффициенту поглощения рентгеновского излучения. При малом поглощении рентгеновского излучения опухоль вырисовывается как участок пониженной плотности (гиподенсная область. По его форме, размерами очертаниям можно в известной степени судить о величине и характере роста новообразования. Отметим лишь, что вокруг может быть гипо- денсная зона отека, несколько скрадывающая истинные размеры опухоли. Некоторое сходство с опухолью имеет мозговая киста, особенно при ее неправильной конфигурации, но содержимое кисты по количеству поглощенного рентгеновского излучения приближается к воде. Опухоли, исходящие из паутинной оболочки арахноидэндотелиомы (менингиомы) нередко обладают довольно высокой плотностью и выделяются на томограммах как округлые гиперденсные образования. Большинство этих опухолей хорошо снабжаются кровью, поэтому после введения рентгеноконтрастного вещества их плотность на томограммах увеличивается. Прямое изображение опухоли может быть получено при радионуклидном исследовании. Ряд РФП, например "'"Тс-пертехнетат, накапливается в повышенном количестве в новообразовании вследствие нарушения гематоэн- цефалического барьера. На сцинтиграммах и особенно на эмиссионных томограммах определяется участок повышенной концентрации радионукли- да — горячий очаг. К косвенным признакам опухоли мозга относятся 1) смешения окружающих частей мозга, в том числе структур средней линии 2) деформация желудочков и нарушения ликворообращения вплоть до развития окклюзи- онной гидроцефалии 3) различные по протяженности и выраженности явления отека мозговой ткани 4) отложения известив опухоли 5) деструктивные и реактивные изменения в прилежащих костях черепа. Роль ангиографии в диагностике опухолей головного мозга невелика. Ее основное назначение — определение характера васкуляризации, если планируется хирургическое лечение, либо выполнение предоперационной эмболизации. Естественно, всегда предпочитают выполнять ДСА. Опухоли костей черепа диагностируют по обычным рентгенограммами томограммам. Нагляднее всего изображение остеомы так как она состоит из костной ткани и хорошо выделяется на снимках. В большинстве случаев остеома локализуется в области лобного синуса. Достаточно показательна картина гемангиомы Она обусловливает округлый дефект костной ткани с мелкофестончатыми уплотненными краями. Иногда на фоне такого дефекта можно заметить радиарно расходящиеся тончайшие костные стропила или ячеистую структуру. Однако особенно часто специалистам в области лучевой диагностики приходится сталкиваться с одиночными или множественными деструктивными очагами в костях черепа имеющими округлую или не совсем правильную форму (рис III. 199). Число очагов бывает разным — от одного до нескольких десятков. Величина их варьирует в широких пределах. Контуры деструктивных очагов ровные, но нечеткие, никаких секвестров в них нет. Подобные очаги представляют собой или метастазы злокачественной опухоли, исходящие из опухоли легкого, молочной железы, желудка, почки и т.д., или проявление миеломной болезни (рис. III.200). По рентгенограммам различить миеломные узлы и метастазы рака практически невозможно. Дифференциальная диагностика основывается на результатах электрофореза белков плазмы Рис. IH.199. Метастазы (указаны стрелками) рака в кости черепа. Рис. III.200. Множественные очаги деструкции в костях черепа при миеломной болезни крови и исследования мочи. Обнаружение парапротеина свидетельствуют о миеломной болезни. Кроме того, при сцинтиграфии у больных с метастазами обнаруживают гиперфиксацию РФП в участках деструкции костной ткани, тогда как при миеломах такая гиперфиксация обычно отсутствует. Опухоли в области турецкого седла занимают особое место в клинической онкологии. Причины этого многообразны. Во-первых, имеют значение анатомические факторы. В турецком седле располагается такой важный эндокринный орган, как гипофиз. К седлу прилегают сонные артерии, венозные синусы, а сзади — базилярное венозное сплетение. Над турецким седлом на расстоянии примерно 0,5 см находится перекрест зрительных нервов, поэтому при поражениях данной области часто возникают расстройства зрения. Во-вторых, при опухолях гипофиза нарушается гормональный статус, поскольку многие виды аденом гипофиза способны продуцировать и выделять в кровь сильнодействующие вещества, вызывающие эндокринные синдромы. Из опухолей гипофиза наиболее часто встречается хромо ф об на я аденома, растущая из хромофобных клеток передней доли железы. Клинически она проявляется синдромом адипозогенитальной дистрофии (ожирение, ослабление половой функции, снижение основного обмена. Вторая по частоте опухоль — эозинофильная аденома, которая тоже развивается из клеток передней доли гипофиза, но вызывает совершенно другой синдрома кроме га ли ю . Для этого заболевания, помимо ряда общих симптомов, характерно усиление роста костей. В частности, на рентгенограммах черепа определяются утолщение костей свода, увеличение надбровных дуги лобных пазух, увеличение нижней челюсти и наружного затылочного выступа. В передней доле гипофиза зарождаются также баз о фил ь н ы е и смешанные аденомы. Первая из них обусловливает синдром, известный в эндокринологии как синдром Иценко — Кушинга (лунообразное лицо, ожирение, расстройство половой функции, повышение кровяного давления, системный остеопороз). Предположение об опухоли гипофиза основывается на клинических и анамнестических данных, но точный диагноз устанавливают с учетом результатов лучевых исследований. Роль радиолога при этом весьма ответственна, так как аденомы гипофиза подлежат хирургическому или лучевому лечению. В последнем случае требуется безукоризненная наводка пучка излучения (например, пучка протонов) на патологический очаг для исключения повреждения соседних мозговых тканей. Возможности и методика лучевой диагностики зависят от величины аденомы. Маленькие опухоли (микроаденомы) на рентгенограммах не распознаются, для их выявления необходима КТ или МРТ. На компьютерных томограммах аденома, если она достаточно хорошо отграничена, погружена в паренхиму железы и не слишком мала (не менее см, вырисовывается как округлый очаг повышенной плотности (рис. Ш.201). Распознавание больших аденом обычно не составляет труда уже при анализе обзорных рентгенограмм черепа, так как они вызывают из Рис. III.201. Компьютерная томограмма головного мозга. Аденома гипофиза (указана стрелкой). Рис. III.202. Прицельная рентгенограмма турецкого седла. Увеличение седла при аденоме (х) гипофиза менения в костях, образующих турецкое седло. Седло увеличивается, дно его углубляется, стенки истончаются, передние клиновидные отростки малых крыльев клиновидной кости приподнимаются. Вход в турецкое седло расширяется. Спинка его выпрямляется и удлиняется (рис. Ш.2О2). Размеры турецкого седла в норме зависят от пола, возраста, телосложения человека, поэтому созданы специальные таблицы, по которым специалисты в области лучевой диагностики определяют должные величины Выше уже упоминалось о краниофарингиомах — эмбриональных опухолях, исходящих из остатков гяпофизарного хода (карман Ратке). Краниофа- рингиома может расти в турецком седле и тогда проявляется типичными симптомами эндоселлярной опухоли, как и аденомы. Однако в преобладающем большинстве случаев она развивается над седлом, быстро приводит к зрительным расстройствам, повышению внутричерепного давления и гидроцефалии. Затем расширяется вход в седло, развиваются атрофия и деструкция верхушки спинки седла. Диагностика облегчается при выявлении нередко содержащихся в краниофарингиоме разнообразных известковых включений в виде многочисленных песчинок, более крупных глыбок либо кольцевидных или дугообразных теней. Лучевая анатомия позвоночника |