Медицинская радиология. Л. Д. Линденбратена защищено 20 докторских и кандидатских диссертаций
 Скачать 10.64 Mb.
|
|
6. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Познание болезни есть уже половина лечения. М.Я.Мудров Трудно представить современную урологическую клинику без лучевых исследований. В сущности именно благодаря им урология стала одной из самых точных медицинских дисциплин. Этому не приходится удивляться, так как лучевые методы позволяют врачу детально изучить как морфологию, таки функцию органов выделения и обнаружить в них патологические изменения на ранних стадиях развития Показания к лучевым исследованиям весьма широки. Их назначают каждому больному, у которого предполагают повреждение или заболевание почек, мочеточников, мочевого пузыря, предстательной железы. Назначение осуществляет лечащий врач. Руководитель лучевого отделения или врач — специалист в области лучевой диагностики выбирает методики исследования и последовательность их применения. Квалифицированные урологи, как правило, хорошо подготовлены по лучевой диагностике повреждений и заболеваний почек и мочевых путей и могут в контакте с радиологом сами устанавливать порядок и объем лучевых исследований . 1 . Методы лучевого исследования мочевыделительной системы Изображение почек, мочеточников, мочевого пузыря и предстательной железы может быть получено с помощью всех основных лучевых методов. Сонография. В связи с безвредностью и высокой информативностью со- нографии в большинстве случаев с нее начинают обследование больного в урологической клинике. Для исследования почек, надпочечников и тазовых органов используют обычные трансабдоминальные датчики. Кроме того, для исследования предстательной железы и проксимальной уретры следует применять трансректальный датчика для исследования задней стенки мочевого пузыря — трансвагинальный датчик. С целью ультразвуковой визуализации стенок мочевого пузыря используют специальный трансуретральный датчик. Для изучения кровотока в почке и интенсивности перфузии применяют цветное доппперовское картирование и ультразвуковую ангиографию. Сонографию почек проводят в различных проекциях сагиттальной, фронтальной, косой, поперечной. В любой проекции детектор последовательно перемещают на 1 — 1,5 см, рассматривая получаемые изображения и производя необходимые измерения. Нормальная почка на сонограмме отображается как овальное образование с неоднородной эхогенностью (рис III. 154). Вокруг почки располагается относительно светлая зона невысокой эхогенности, соответствующая жировой клетчатке. Сама почка покрыта соединительнотканной капсулой, которая вырисовывается как непрерывная светлая полоска шириной 1 — 1,5 мм. Корковое и мозговое вещества обусловливают темную область шириной около 15 мм. В этой области заметны лишь мелкие эхопозитивные включения — нежная структура органа. Эхонегативные участки в паренхиме это почечные пирамиды. Каждая из них имеет диаметр 5— 9 мм. В центральную часть почки проецируется чашечно-лоханочный комплекс в виде сгруппированных эхопозитивных образований, среди которых иногда выделяются заполненные жидкостью чашечки как небольшие округлые затемнения. Лоханка может быть различима при поперечном сканировании в виде двух эхопозитивных полосок или овального образования. Проксимальная часть почечной артерии при сонографии обычно видна со стороны передней брюшной стенки Остальные отделы артерий опреде- 350 Рис. III. 154. Сонограммы нормальной поч- ки. а — продольное сканирование со стороны спины I — паренхима почки, 2 — чашеч- ,. но-лоханочный комплекс б — секторное сканирование. ляются не всегда из-за скопления газа в кишечнике. Однако исчерпывающие сведения о почечном кровотоке можно получить лишь при допплеров- ском картировании, особенно с применением энергетического допплера. Мочевой пузырь, наполненный жидкостью, со стороны передней брюшной стенки выделяется на сонограммах как овальное образование с дугообразными четкими контурами, лишенное каких-либо эхо- структур. Опорожненный мочевой пузырь на сонограммах неразличим. Предстательная железа вырисовывается непосредственно позади мочевого пузыря ив норме также имеет ровные очертания. Ткань железы представлена сплошным чередованием эхо- негативных участков с мелкими точечными и линейными структурами (рис. III. 155). Длина железы см, переднезадний размер ее 1,8—2,5 см, поперечный см. Достаточно четко выделяется капсула железы. При внутриполостном ультразвуковом исследовании через прямую кишку достигается более четкое изображение предстательной железы и семенных пузырь- Рнс. Ш Сонограмма нормальной предстательной железы. Над железой изображение мочевого пузырях Рис. III. 156. Обзорная рентгенограмма почек и мочевых путей и схема к ней — правая почка 2 — левая почка 3 — контур большой поясничной мышцы. ков, причем можно измерить расстояние до железы, ее периметр, размеры, объем и при необходимости использовать устройство, способствующее точному наведению иглы для пункции и биопсии. Обзорная рентгенограмма области живота Многим урологическим больным на первом этапе обследования или вслед за сонографией выполняют обзорный снимок почек и мочевых путей. Для этого больного необходимо подготовить очистить кишечник накануне вечером и утром вдень исследования. В рентгеновский кабинет пациент должен явиться натощак. Исключение составляют больные сострой почечной коликой их приходится обследовать без очищения кишечника. Больного укладывают на спину и снимок выполняют на большой пленке, чтобы на нем получили отображение обе почки, большие поясничные мышцы и таз до уровня лонного сочленения (рис. Ш.156). Почки на всем протяжении вьщеляются на обзорном снимке далеко не всегда, приблизительно у 60—70 % обследуемых. В норме они выглядят как две бобовидные тени, расположенные на уровне Thxn—Ln слева и Ь—Lin справа. Таким образом, левая почка располагается чуть выше, чем правая. Верхние полюсы почек в норме расположены ближе к срединной линии тела, чем нижние. Очертания почек в норме четкие, тень их однородная. Индивидуальным вариантом является дугообразное выбу- хание наружного контура (так называемая горбатая почка. Мочеточ- ники на обзорной рентгенограмме брюшной полости невидны. Мочевой пузырь, заполненный мочой, может обусловить овальную или округлую тень в малом тазе. Нормальная предстательная железа на снимках тени не дает Основное назначение обзорной рентгенографии выявление конкрементов, обызвествлений и газа. Внутривенная урография Это одно из основных рентгенологических исследований, проводимых больным с поражениями мочевыделительной системы. Внутривенная урография основана на физиологической способности почек захватывать из крови йодированные органические соединения, концентрировать их и выделять с мочой. При обычной урографии больному натощак после предварительного очищения кишечника и опорожнения мочевого пузыря внутривенно вводят 20—60 мл одного из уротропных контрастных веществ — ионных или, что более предпочтительно, нейонных. В течение первой минуты после внутривенной инъекции делают 1—2 снимка, на которых отображается нефрографическая фаза выведения препарата. Для улучшения визуализации почечной паренхимы рекомендуется в это время произвести линейную томографию, те. получить нефротомограмму. Вот- сутствие противопоказаний (например, аневризмы аорты или обширной опухоли брюшной полости) больному выполняют абдоминальную компрессию. Это приводит к задержке мочи и контрастного вещества в почечной лоханке и мочеточнике. На выполненных через 4—5 мин урограммах получается отчетливое изображение почечных лоханок и мочеточников (рис. Затем компрессию снимают и производят несколько отсроченных снимков — через 10—15 мин, иногда через 1—2 ч. Одновременно выполняют, также по показаниям, томограммы, прицельные рентгенограммы, в том числе мочевого пузыря. При подозрении на нефроптоз (опущение почки) получают рентгенограммы как в горизонтальном, таки в вертикальном положении больного. При пониженной экскреторной функции почек, что наблюдается, например, у больных пиелонефритом или нефросклерозом, применяют инфузионную урографию При этом больному медленно, посредством системы для капельного вливания жидкостей, внутривенно вводят большое количество контрастного вещества (до 100 мл) в 5 % растворе глюкозы. Походу введения контраста делают снимки. Следует подчеркнуть, что урофафия в основном метод морфологического исследования. О функции почек она позволяет получить лишь самое общее представление ив этом отношении значительно уступает радионуклидным методикам (см. далее). Почки на урофаммах выглядят также, как на обзорном снимке, но тень их несколько интенсивнее. Величина и особенно форма чашечек и лоханок весьма разнообразны. Обычно выделяются три большие чашечки верхняя, средняя и нижняя. От вершины каждой из них отходят малые чашечки. В каждую малую чашечку вдаются один или несколько почечных сосочков, поэтому ее наружный контур вогнутый. Большие чашечки сливаются в лоханку. Как указывалось выше, величина и форма лоханки в норме разные от ампулярной лоханки со слаборазвитыми чашечками до узкой лоханки с удлиненными чашечками Рис. ΠΙ. 157. Урограмма и схема к ней. В правой почке две лоханки, удвоение проксимального отдела правого мочеточника. (ветвистый тип лоханки. Однако в любом случае очертания нормальной лоханки ровные и резкие. Ее контуры плавно переходят в очертания мочеточника, который образует тупой угол с осью лоханки. Мочеточник обусловливает тень в виде узкой полосы. В норме в связи с сокращениями и расслаблениями цистоидов эта полоса местами прерывается. Брюшная часть мочеточника проецируется почти параллельно позвоночнику, тазовая часть накладывается на тень подвздошно-крестцового сочленения, затем описывает выпуклую кнаружи дугу и переходит в короткий интрамуральный отдел. Мочевой пузырь дает тень в форме поперечно расположенного овала, нижний контур которого лежит на уровне верхнего края лонных костей. При урографии тень пузыря достигает средней интенсивности, контуры ее ровные. Контрастное вещество можно ввести в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал (эту методику называют цистографией Тогда тень пузыря становится очень интенсивной. В случае отсутствия в пузыре патологических образований (камни, опухоли) тень его совершенно однородна. Показаниями к цистографии является травматическая или послеоперационная мочевая экстравазация, подозрение на дивертикул пузыря и пузыр- но-мочеточниковый рефлюкс. В момент мочеиспускания контрастное вещество поступает из мочевого пузыря в уретру. Съемка в процессе мочеиспускания получила название «микционная цистоерафия». Она позволяет получить изображение мочеиспускательного канала (уретрография). Однако более четкое изображение уретры получают, вводя контрастное вещество ретроградно, через ее наружное отверстие. При этом внутреннее отверстие уретры блокируется введенным в нее катетером с баллоном (ретроградная уретрография). С помощью уретрографии удается диагностировать стриктуры уретры, опухоли, дивертикулы, травматические повреждения мочеиспускательного канала. Основными преимуществами внутривенной урографии являются доступность, низкая стоимость, неинвазивность, возможность изучить структуру чашечно-лоханочной системы и выявить обызвествления различного характера. С ее помощью можно также в известной степени судить об экскреторной функции почек. Недостатками урографии являются ограниченные сведения о структуре паренхимы почек и околопочечных пространств, отсутствие данных о функциональных параметрах мочевыделения, невозможность выполнить процедуру при недостаточности функции почек и, наконец, применение при этом исследовании йодистых препаратов и ионизирующего излучения. Урография противопоказана при выраженной недостаточности деятельности сердца, печени, почек и непереносимости йодистых препаратов. Прямая пиелография Выделительная урография в большинстве случаев обеспечивает изучение чашечно-лоханочной системы. Однако у отдельных больных, особенно при слабом выведении контрастного вещества, если необходимо детально исследовать чашечки и лоханку, приходится производить прямое контрастирование верхних мочевых путей. Его осуществляют ретроградно, через установленный в мочеточнике катетер (ретроградная пиелография или антеградно, через иглу или нефростомическую трубку (ан- теградная пиелография На полученных рентгенограммах (рис III.158) хорошо видны все детали строения чашечек и лоханки, можно обнаружить незначительные изменения их контуров и формы. Ограниченное применение прямой пиелографии связано с необходимостью катетеризации мочевых путей и опасностью их инфицирования. Это исследование противопоказано при острых воспалительных процессах в почках и мочевых путях, а также при макрогематурии. Ангиография почек Различают общую и селективную артериографию почек. В первом случае катетер проводят из бедренной артерии в брюшную аорту и устанавливают его конец над местом отхождения почечных артерий. Если из-за окклюзионного поражения аорто-подвздошно-бедренного сегмента катетеризация аорты через бедренную артерию невозможна, прибегают к транслюмбальной пункции аорты поясничным проколом. Через пункционную иглу или катетер с помощью специального инъектора в просвет аорты под давлением вводят 40—60 мл водорастворимого контрастного вещества и производят серию рентгенограмм. На серии рентгенограмм вначале получают изображение аорты и отходящих от нее крупных ветвей, в том числе почечных артерий (ранняя артериальная фаза, затем — тень мелких внутриорганных артерий (поздняя артериальная фаза, далее — общее увеличение интенсивности тени почек (нефрографическая фаза, слабую тень почечных вен (венограмма) и, наконец, изображение чашечек и лоханок, так как контрастное вещество выделяется с мочой. Почечные артерии отходят от аорты почти под прямым углом на уровне, или диска между ними. Диаметр стволовой части почечной артерии Рис. Ш Восходямын (ретроградная) пиелограмма и схема к ней. В мочеточ- ники введены катетеры, контрастировав чашечно-лоханочная система почек — почечный сосочек 2 — перешеек малой чашечки 3 — перешеек большой чашечки лоханка. составляет '/3— 1 /4 поперечника аорты на этом уровне, длина правой артерии см, а левой — 3—6 см. Контуры артерий ровные, тень их однородная и интенсивная. Более детальное изучение почечных сосудов возможно при их селективном контрастировании. Катетер устанавливают непосредственно в почечную артерию и через него под давлением вводят контрастное вещество. На артериограммах регистрируют все отмеченные выше фазы контрастирования почек. При необходимости выполняют прицельные рентгенограммы (рис III. 159). Почечную артериографию производят при подозрении на реноваскулярную гипертонию (атеросклероз, артериит почечной артерии) и планировании операций по поводу аномальной почки. Артериографию выполняют также в качестве первого этапа при внутрисосудистых вмешательствах, таких как баллонная дилатация, эмбо- лизация, установление стента. Как и при других видах ангиографии, при контрастном исследовании почечных сосудов предпочитают использовать технику дигитальной субтракционной ангиографии (ДСА). С целью выполнения селективной венографии катетер вводят в почечную вену из нижней полой вены (рис Компьютерная томография КТ значительно расширила рамки морфологического исследования почек, мочевого пузыря и предстательной железы. Исследование почек выполняют без специальной подготовки у Рис. III. 159. Прицельная артериограмма левой почки. В нижнем отделе почки артерии раздвинуты, огибают кисту. Рис. III. 160. Селективная флебограмма левой почки. Нормальная картина строения вен и оттока крови в нижнюю полую вену Рис. Ш. Компьютерная томограмма почек. Четко отображаются паренхима и синусы почек (указаны стрелками). людей любого возраста. На томограммах нормальная почка имеет форму неправильного овала с ровными и резкими очертаниями (рис 161). В переднемедиальном отделе этого овала на уровне L,—L M вырисовывается почечный синус. На этом же уровне видны почечные артерии и вены. Для улучшения визуализации почечной паренхимы и дифференциальной диагностики объемных образований производят уыыенную КТ. В настоящее время КТ является наиболее информативным методом выявления и дифференциальной диагностики объемных процессов в почке. С ее помощью определяют стадию злокачественных опухолей почек. Метод обладает высокой точностью в диагностике конкрементов (в том числе рентгенонегативных), обызвествлений паренхимы и патологических образований, в распознавании околопочечных, периуретеральных и тазовых процессов. КТ эффективна также при распознавании травматических повреждений почки. Трехмерная реконструкция на спиральном компьютерном томографе предоставляет урологу и рентгенохирургу демонстративную картину почечных сосудов (рис 111.162). Наконец, КТ является основным методом визуализации надпочечников и диагностики их патологических состояний — опухолей, гиперплазии. Магнитно-резонансная томография Данный метод в отличие от КТ позволяет получать послойные изображения почек в различных проекциях: сагиттальной, фронтальной, аксиальной. Изображение почек напоминает то, которое имеется на КТ, но лучше видна граница между корковыми мозговым слоями органа. Чашечки и лоханки, содержащие мочу, выделяются как образования малой плотности. При введении парамагнитного Рис. III. 162. Ангиография, выполненная на спиральном компьютерном томографе с трехмерной реконструкцией изображения. Стеноз обеих почечных артерий (указано стрелками). контрастного средства значительно увеличивается интенсивность изображения паренхимы, что облегчает выявление опухолевых узлов. При МРТ достаточно четко виден мочевой пузырь, в том числе такие его отделы, как дно и верхняя стенка, плохо различимые на КТ. В предстательной железе определяются капсула и паренхима. Последняя в норме отличается однородностью. Рядом с железой, в позадипузырной клетчатке, можно увидеть более плотные образования — семенные пузырьки. Радионуклидное исследование почек Радионуклидные методы прочно вошли в практику урологических и нефрологических клиник. Они позволяют обнаружить нарушения функции почек в начальных стадиях, что трудно осуществить с помощью других методов. Клиницистов привлекают физиологичность метода радиоиндикации, его относительная простота и возможность проведения повторных исследований входе лечения больного. Важно и то обстоятельство, что радионуклидные соединения могут быть применены у больных с повышенной чувствительностью к рентгеноконтрастным веществам. В зависимости от задач исследования из группы нефротропных |