Медицинская радиология. Л. Д. Линденбратена защищено 20 докторских и кандидатских диссертаций
Скачать 10.64 Mb.
|
Воспалительные заболевания Пиелонефрит неспецифический воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани почки и ее чашечно-лоханочной системы. На рентгенограммах и сонограммах отмечается небольшое увеличение пораженной почки.Хронически протекающий пиелонефрит, гломерулонеф- рит, длительно текущая артериальная гипертензия и атеросклероз почечной артерии ведут кн е фр ос кл ер о з у — замещению паренхимы почки соединительной тканью. Почка уменьшается, сморщивается, поверхность ее становится неровной, резко снижается ее функция. Уменьшение почки регистрируется на рентгенограммах, урограммах, сонограм- мах. КТ показывает, что уменьшение идет главным образом за счет паренхимы. При радионуклидном исследовании отмечается уменьшение почечного плазмотока. На ренограмме может наблюдаться уплощенная, почти горизонтальная линия Ангиография демонстрирует картину обедненного почечного кровотока с редукцией мелких артериальных почечных сосудов (картина обгорелого дерева»). Таким образом, тактика лучевого исследования при диффузных поражениях почек сводится к комбинации радионуклидного исследования функции почек с сонографией или КТ. Урографию и ангиографию выполняют как дополнительные исследования для уточнения состояния чашечно-лоханочного комплекса и сосудов почек. К специфическим воспалительным поражениям относится туберкулез почек. В период свежего обсеменения почки туберкулезными гранулемами лучевые методы не приносят реальной пользы, может определяться лишь нарушение функции почки при ренографии. В дальнейшем возникают фиброзные изменения и полости в паренхиме почки. На соно- граммах каверна напоминает кисту почки, но ее содержимое неоднородно, а окружающая ткань уплотнена. При переходе воспаления на чашечно-ло- ханочную систему возникает неровность контуров чашечек. Позднее происходит рубцовая деформация чашечек и лоханки (рис. III.173). Если при урографии изменения неотчетливы, то должна быть выполнена ретроград- 372 Рис. Ш. Урограмма. Туберкулезное поражение почек. Каверна (указана стрелкой) в верхнем полюсе левой почки. Деформация чашечек и лоханок. Сужение прилоха- ночного отдела мочеточников. На сонограммах солитарная киста вырисовывается как округлое эхонегативное образование, лишенное внутренних эхострук- тур (рис. III. 175). Это образование резко очерчено, имеет ровные контуры. Лишь изредка при кровоизлиянии в полость кисты в ней можно обнаружить нежные структурные образования. Большая киста или киста, расположенная вблизи синуса почки, может вызвать деформацию чашечек или лоханки. Окололо- ханочная киста иногда напоминает расширенную лоханку, нов последней виден разрыв контура вместе перехода лоханки в мочеточник. Ретенционная киста и эхинококк в некоторых случаях неразличимы. В пользу паразитарной кисты свидетель- 375 Рис. III. 175. Сонограмма почки (энергетический допплер). Солитарная киста почки, раздвигающая сосуды Рис Ш. Ультразвуковая ангиограмма (энергетический допплер). Рак почки. Деформация и сдавление окружающих сосудов см, то при КТ удается зафиксировать полости 0,3—0,4 см в поперечнике. Киста выделяется как однородное и сравнительно невысокой плотности округлое образование с ровными резкими контурами. Можно установить локализацию кисты в паренхиме, под капсулой, около лоханки. Парапель- викальная киста находится в области ворот почки и обычно растет кнаружи. У паразитарных кист видна капсула. КТ, как и ультразвуковое исследование, используют для пункции кисти опухолей почек. На урограммах обнаруживают в основном косвенные симптомы кисты: оттеснение, сдавление, деформацию чашечек и лоханки, иногда ампутацию чашечки. Киста может вызвать полукруглое вдавление на стенке лоханки, привести к удлинению чашечек, которые как бы огибают новообразование. В нефрографической фазе на линейных томограммах можно получить отображение кисты в виде округлого дефекта контрастирования паренхимы. Возможности радионуклидного исследования в диагностике кистозной болезни ограничены. На сцинтиграммах почек визуализируются лишь достаточно крупные кисты, размером более 2—3 см. Тактика обследования больных со пух о ля ми почек поначалу не отличается от таковой при кистах. На первом этапе целесообразно выполнить сонографию. Ее разрешающая способность довольно высока выявляют опухолевый узел размером 2 см. Он выделяется на общем фоне как округлое или овальное образование неправильной формы, не вполне однородное по эхогенной плотности (рис. 111.177). Очертания узла в зависимости от типа его роста могут быть довольно четкими или же неровными и размытыми. Кровоизлияния и некрозы обусловливают внутри опухоли гипо- и анэхогенные участки Это особенно характерно для опухоли Вил ь мс а (опухоль эмбриональной природы у детей, которой свойственно кистозное превращение. Дальнейший ход обследования зависит от результатов сонографии. Если при ней данных, подтверждающих наличие опухоли, не получено, то Рис. III. 178. Компьютерная томограмма. Большая опухоль (х) с неоднородной структурой в правой почке. оправдано проведение КТ. Дело в том, что некоторые небольшие опухоли по эхо- генности мало отличаются от окружающей паренхимы. На компьютерной томограмме небольшая опухоль видна как узел при ее размере 1,5 см и более. По плотности такой узел близок к почечной паренхиме, поэтому необходимо тщательно анализировать изображение почки наряде срезов, выявляя неоднородность ее тени на каком- либо участке. Такая неоднородность обусловлена наличием в опухоли более плотных участков, очагов некроза, иногда отложений извести. О наличии опухоли свидетельствуют и такие признаки, как деформация контура почки, вдавление на чашечке или лоханке. В неясных случаях прибегают к методике усиления, так как при этом опухолевый узел определяется более четко. Крупные новообразования хорошо видны при КТ, особенно выполненной по усиленной методике (рис. Ш. При этом критериями злокачественности опухоли являются неоднородность патологического образования, неровность его контуров, наличие очагов обызвествления, а также феномен усиления тени опухоли после внутривенного введения контрастного вещества. Синус почки при этом деформирован или не определяется можно зарегистрировать распространение опухолевой инфильтрации вдоль сосудистой ножки. При МРТпрн опухолях и кистах почек получают аналогичные картины, но разрешающая способность ее несколько выше, особенно при использовании контрастного средства. На магнитно-резонансных томограммах более четко вырисовывается переход опухоли на сосудистые структуры, в частности на нижнюю полую вену. Если при компьютерной и магнитно-резонансной томографии опухоль не установлена, но имеется небольшая деформация лоханки и у больного выявлена гематурия, то, значит, есть основания применить ретроградную пиелографию чтобы исключить маленькую опухоль почечной лоханки. При опухолях средних и больших размеров после сонографии имеет смысл произвести урографию Уже на обзорной рентгенограмме могут быть выявлены увеличение почки и деформация ее контура, а иногда и мелкие отложения известив опухоли. На урограммох опухоль обусловливает ряд симптомов деформацию и оттеснение чашечек и лоханки, а иногда и ампутацию чашечек, неровность контуров лоханки или дефект наполнения в ней, отклонение мочеточника. На нефротомограмме опухолевая масса дает интенсивную тень с неровными очертаниями. Эта тень может быть неоднородной из-за отдельных скоплений контрастного вещества Рис. III. 179. Дигитальная субтракци- Рис. III. 180. Внутриполостная сонограмма онная артериограмма почки. Неболь- мочевого пузыря. Папиллома (указана стрел- шая опухоль в ее нижней трети. кой) на внутренней поверхности пузыря. Даже при наличии упомянутых симптомов рекомендуется продолжить исследование, применив КТ и затем ДСА (рис. III. 179). Эти методы позволяют не только подтвердить диагноз, но также дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования, обнаружить маленькие опухоли в корковом слое, оценить состояние почечной и нижней полой вен (в частности, нет ли в них опухолевого тромба, выявить прорастание опухоли в соседние ткани и метастазы в противоположной почке, печени, лимфатических узлах. Все эти данные чрезвычайно важны для выбора лечебных мероприятий. Радионуклидные методы могут сыграть определенную роль в диагностике опухолей. На сцинтиграмме опухолевый участок определяется как зона пониженного накопления РФП. О пух о ли мочевого пузыря папилломы и рак распознают при цистоскопии с биопсией, но два обстоятельства определяют необходимость и ценность лучевого исследования. Злокачественное превращение папилломы происходит прежде всего в глубине новообразования, и далеко не всегда удается установить его при исследованиии био- птата. Кроме того, при цистоскопии невозможно выявить прорастание опухоли в соседние ткани и метастазы в регионарных лимфатических узлах. Лучевое исследование при опухоли мочевого пузыря целесообразно начинать с сонографии или КТ. На сонограмме опухоль достаточно ясно видна в наполненном пузыре. Судить о ее природе, те. о доброкачественности или злокачественности, можно лишь в том случае, если обнаруживается инвазия опухоли в стенку пузыря и перивезикальную клетчатку. Ранние стадии опухолевого роста убедительно обнаруживаются при эндовезикальной со- нографии (рис. III.180). 379 Рис. III.181. Трансурегральная допплерограмма предстательной железы. Адеиома- тозные узлы оттесняют сосуды железы. Не менее четко опухоль выделяется на компьютерных и магнитнорезо- нансных томограммах причем последние особенно ценны при выявлении опухоли дна и крыши пузыря. Достоинством МРТ служит возможность не только увидеть пораженные метастазами лимфатические узлы, но и отличить их от кровеносных сосудов таза, что не всегда удается при КТ. На цис- тограммах опухоль видна при двойном контрастировании мочевого пузыря. Нетрудно определить положение, величину, форму и состояние поверхности опухоли. При инфильтрирующем росте устанавливают деформацию стенки пузыря в области опухоли. Основным методом лучевого исследования предстательной железы является трансректальная сонография. Ценные сведения о характере опухоли могут быть получены с помощью цветного допплеровского картирования. КТ и МРТ являются важными уточняющими методами, позволяющими судить о степени распространения опухолевого процесса. При трансректальной сонографии четко вырисовываются врожденные и приобретенные кисты предстательной железы. Нодулярная гиперплазия ведет к увеличению и деформации железы, появлению в ней аденоматозных узлов и кистозных включений (рис. Ш. Раковая опухоль в большинстве случаев вызывает диффузное увеличение и изменение структуры железы с образованием в ней гипо- и гиперэхогенных участков, а также изменения величины, формы и структуры семенных пузырьков. Обнаружение любых форм снижения эхогенности предстательной железы считают показанием к диагностической пункции под контролем ультразвукового исследования Злокачественные опухоли почки и предстательной железы известны своей склонностью к метастазированию в кости скелета При этом для первых характерны остеолитические метастазы в то время как для рака предстательной железы - остеопластические, в первую очередь в ребра, позвоночники кости таза. В связи с этим при всех злокачественных поражениях мочевыделительной системы и предстательной железы показано радионуклидное исследование (сцинтиграфия) скелета, в ряде случаев дополненное рентгенографией подозрительного участка кости. |