Медицинская радиология. Л. Д. Линденбратена защищено 20 докторских и кандидатских диссертаций

• Название: Л. Д. Линденбратена защищено 20 докторских и кандидатских диссертаций
• Анкор: Медицинская радиология .pdf
• Дата: 25.04.2017
• Размер: 10.64 Mb.
• Имя файла: Медицинская радиология .pdf
• Тип: Документы; #4854
• Категория: Медицина
• страница: 31 из 58

Воспалительные заболевания Пиелонефрит неспецифический воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани почки и ее чашечно-лоханочной системы. На рентгенограммах и сонограммах отмечается небольшое увеличение пораженной почки.
На компьютерных томограммах удается определить утолщение почечной фасции и накопление экссудата в периренальном пространстве. При
динамической сцинтиграфии почти постоянно выявляют уменьшение скорости выведения РФП, те. снижение крутизны спада третьего сегмента кривой ренограммы. Позднее обнаруживают уплощение ренографического пика, растянутость первого и второго сегментов.
Больным пиелонефритом выполняют урографию Контрастное вещество выводится пораженной почкой, как правило, слабо и медленно. Первоначально можно отметить едва заметную деформацию чашечек. Затем наблюдается их расширение (гидрокаликоз). Возникает также дилатация лоханки. Размеры ее более 2—3 см свидетельствуют о пиелэктазии, нов отличие от пиелэктазии и гидрокаликоза при закупорке мочеточника или лоханки камнем очертания чашечек и лоханки становятся неровными. Процесс может перейти в фазу пионефроза. На первый взгляд, его урографи- ческая картина напоминает таковую при гидронефротической деформации почки, но и здесь отличительным признаком служит изъеденность контуров образующихся полостей.
П и ело нефрит может осложниться развитием абсцесса, карбункула, паранефрита Сонография и AT позволяют выявить непосредственно полость абсцесса или карбункула. Контуры полости вначале неровные, в просвете ее имеются обрывки некроти- зированных тканей, а вокруг — зона уплотненной ткани. При паранефрите наблюдается инфильтрат в околопочечном пространстве. Следует отметить,
что верхний задний паранефрит фактически представляет собой поддиафрагмальный абсцесс, поэтому при рентгеноскопии и рентгенографии легких
можно видеть деформацию и ограничение подвижности диафрагмы на стороне поражения, размытость ее очертаний, появление мелких ателектазов и очагов инфильтрации в основании легкого и жидкости в полости плевры.
На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости исчезает контур большой поясничной мышцы.
Среди нефрологических заболеваний наибольшее значение имеет гл оме рулоне фри т , реже встречаются другие диффузные поражения почечной паренхимы кортикальный некроз, узловой периартериит, системная красная волчанка и др. Первичным методом исследования при поражениях такого рода является сонография. При ней удается обнаружить изменение размеров почек (увеличение или уменьшение, расширение и уплотнение кортикального слоя. Как правило, поражение бывает двусторонним, относительно симметричным, при этом не обнаруживают признаков гидронефроза,
столь характерных для пиелонефрита. Другие методы лучевого исследования при поражениях почек указанной группы имеют ограниченное значение.
Исключение составляет ренография. При этом необходимо обратить внимание наследующее поскольку при гломерулонефрите в первую очередь

поражаются клубочки, исследование нужно выполнять с, которая выделяется клубочками, тогда как при пиелонефрите предпочтение отдают гиппурану и которые выделяются преимущественно канальцевым эпителием. У больных гломерулонефри- том кривая ренограммы постепенно уплощается по мере повышения степени выраженности поражения почки.
Хронически протекающий пиелонефрит, гломерулонеф- рит, длительно текущая артериальная гипертензия и атеросклероз почечной артерии ведут кн е фр ос кл ер о з у — замещению паренхимы почки соединительной тканью. Почка уменьшается, сморщивается,
поверхность ее становится неровной, резко снижается ее функция. Уменьшение почки регистрируется на рентгенограммах, урограммах, сонограм-
мах. КТ показывает, что уменьшение идет главным образом за счет паренхимы. При радионуклидном исследовании отмечается уменьшение почечного плазмотока. На ренограмме
может наблюдаться уплощенная, почти горизонтальная линия Ангиография
демонстрирует картину обедненного почечного кровотока с редукцией мелких артериальных почечных сосудов (картина обгорелого дерева»).
Таким образом, тактика лучевого исследования при диффузных поражениях почек сводится к комбинации радионуклидного исследования функции почек с сонографией или КТ. Урографию и ангиографию выполняют как дополнительные исследования для уточнения состояния чашечно-лоханочного комплекса и сосудов почек.
К специфическим воспалительным поражениям относится туберкулез почек. В период свежего обсеменения почки туберкулезными гранулемами лучевые методы не приносят реальной пользы, может определяться лишь нарушение функции почки при ренографии. В дальнейшем возникают фиброзные изменения и полости в паренхиме почки. На соно-
граммах каверна напоминает кисту почки, но ее содержимое неоднородно,
а окружающая ткань уплотнена. При переходе воспаления на чашечно-ло- ханочную систему возникает неровность контуров чашечек. Позднее происходит рубцовая деформация чашечек и лоханки (рис. III.173). Если при
урографии изменения неотчетливы, то должна быть выполнена ретроград-
372
Рис. Ш. Урограмма. Туберкулезное поражение почек. Каверна (указана стрелкой)
в верхнем полюсе левой почки. Деформация чашечек и лоханок. Сужение прилоха- ночного отдела мочеточников.

ная пиелография Контрастное вещество из чашечек проникает в каверны,
расположенные в ткани почки. Поражение мочеточников ведет к неровности их очертаний и укорочению. Если процесс перешел на мочевой пузырь, то его изображение тоже изменяется наблюдаются его асимметрия,
уменьшение, затекание контрастного вещества назад в мочеточник (пузыр- но-мочеточниковый рефлюкс).
Объем и локализация туберкулезного поражения в почке наилучшим образом могут быть определены при КТ. При планировании оперативного вмешательства большую пользу приносит артериография. В артериальной фазе обнаруживают деформацию мелких артерий, их обрывы, неровность контуров. На нефрограмме явно вырисовываются участки, которые не функционируют. Для получения представления о характере васкуляриза- ции почки в настоящее время вместо ангиографии все шире применяют
энергетическое допплеровское картирование, впрочем сходные данные врач получает при проведении КТ с усилением.
Нефрогениая артериальная гипертензия Яркими легко обнаруживаемым проявлением этого синдрома служит высокое артериальное давление.
Оно отличается стойкостью и не поддается лечебным воздействиям, пока не устранена причина гипертензии. А причин может быть две. Первая заключается в нарушении притока артериальной крови к органу. Оно может быть вызвано сужением почечной артерии вследствие фибромускулярной дисплазии, атеросклероза, тромбоза, перегиба при нефроптозе, аневризме.
Эту форму нефрогенной гипертензии называют ваз о ре на ль ной, или рено вас куля р ной. Вторая причина — нарушение внутрипочечного кровотока при гломерулонефрите или хроническом пиелонефрите. Такую форму болезни называют паренхиматозной Основанием для проведения лучевого исследования являются высокая артериальная гипертензия, резистентная к медикаментозному воздействию
(диастолическое давление выше 110 мм рт.ст.), молодой возраст, положительные фармакологические тесты с каптоприлом. Тактика лучевого исследования в общем виде представлена в приводимой ниже схеме.
Дуплексная сонография позволяет установить положение и величину почек, изучить пульсацию их артерий и вен, обнаружить очаги поражения
(кисты, опухоли, рубцы и т.д.). Ренография обеспечивает исследование кровотока в почках и сравнительную оценку функции клубочков и канальцев правой и левой почек. Следует помнить также о возможности ренинсекре- тирующей опухоли (феохромоцитома). Ее обнаруживают с помощью соно-
графии, АГГили МРТ.
Артериография почек наиболее ярко отражает поражения почечной артерии ее сужение, перегиб, аневризму (рис III. 174). Артериография обязательна при планировании хирургического, в том числе радиологического интервенционного, вмешательства. Ее выполняют преимущественно с применением ДСА. Благодаря венозному доступу это исследование может быть проведено даже в амбулаторных условиях. После лечебных вмешательств на почечной артерии (транслюминальная ангиопластика) используют именно
ДСА.
В последние годы быстро развивается и с успехом используется при обследовании больных с вазоренальной гипертензией ультразвуковое исследование почечного кровотока методом энергетического допплеровского кар-
тирования, которое позволяет в некоторых случаях избежать такого инвазивного исследования, каким является рентгеновская ангиография МР-ан-
гиография, выполненная в нескольких проекциях, особенно с применением парамагнетиков и трехмерного реконструирования изображения, позволяет точно определить сужение почечной артерии на протяжении первых 3 см от ее устья и оценить степень окклюзии сосуда. Однако о состоянии более дистальных участков артерий судить по результатам Μ РА трудно.
Опухоли и кисты почек, мочевого пузыря, предстательной железы Объемное образование в почке, мочевом пузыре или предстательной железе это один из наиболее часто выявляемых синдромов поражения этих органов. Кисты и опухоли в течение длительного времени могут развиваться скрыто, не вызывая выраженных клинических симптомов. Лабораторные исследования крови и мочи имеют весьма относительное значение ввиду их неспецифичности и неоднородности результатов. Неудивительно, что решающую роль в выявлении и установлении характера объемного процесса отводят лучевым методам.
Основными методами лучевой диагностики, применяемыми у больных, у которых заподозрено объемное образование, являются соногра-
фия и КТ. Первое из них более простое, дешевое и доступное, второе более точное. Дополнительные данные могут быть получены с помощью МРТ, допплеровского картирования и сцинтиграфии. При планировании оперативных вмешательств на почке может оказаться полезной
ангиография. Ее применяют также как первый этап внутрисосудистого исследования при эмболизации почечной артерии перед нефрэктомией.
374

Рис III. 174. Аортограмма. Вазоренальная гипертензия. Резкое сужение начальной части левой почечной артерии (указано стрелкой. Запаздывание нефрогра- фической фазы слева вследствие нарушения кровоснабжения.
На сонограммах солитарная киста вырисовывается как округлое эхонегативное образование,
лишенное внутренних эхострук- тур (рис. III. 175). Это образование резко очерчено, имеет ровные контуры. Лишь изредка при кровоизлиянии в полость кисты в ней можно обнаружить нежные структурные образования.
Большая киста или киста, расположенная вблизи синуса почки, может вызвать деформацию чашечек или лоханки. Окололо- ханочная киста иногда напоминает расширенную лоханку, нов последней виден разрыв контура вместе перехода лоханки в мочеточник. Ретенционная киста и эхинококк в некоторых случаях неразличимы. В пользу паразитарной кисты свидетель-
375
Рис. III. 175. Сонограмма почки (энергетический допплер). Солитарная киста почки,
раздвигающая сосуды

Рис Ш. Ультразвуковая ангиограмма (энергетический допплер). Рак почки.
Деформация и сдавление окружающих сосудов см, то при КТ удается зафиксировать полости 0,3—0,4 см в поперечнике.
Киста выделяется как однородное и сравнительно невысокой плотности округлое образование с ровными резкими контурами. Можно установить локализацию кисты в паренхиме, под капсулой, около лоханки. Парапель- викальная киста находится в области ворот почки и обычно растет кнаружи. У паразитарных кист видна капсула. КТ, как и ультразвуковое исследование, используют для пункции кисти опухолей почек.
На урограммах обнаруживают в основном косвенные симптомы кисты:
оттеснение, сдавление, деформацию чашечек и лоханки, иногда ампутацию чашечки. Киста может вызвать полукруглое вдавление на стенке лоханки,
привести к удлинению чашечек, которые как бы огибают новообразование.
В нефрографической фазе на линейных томограммах можно получить отображение кисты в виде округлого дефекта контрастирования паренхимы.
Возможности радионуклидного исследования в диагностике кистозной болезни ограничены. На сцинтиграммах почек визуализируются лишь достаточно крупные кисты, размером более 2—3 см.
Тактика обследования больных со пух о ля ми почек поначалу не отличается от таковой при кистах. На первом этапе целесообразно выполнить сонографию. Ее разрешающая способность довольно высока выявляют опухолевый узел размером 2 см. Он выделяется на общем фоне как округлое или овальное образование неправильной формы, не вполне однородное по эхогенной плотности (рис. 111.177). Очертания узла в зависимости от типа его роста могут быть довольно четкими или же неровными и размытыми. Кровоизлияния и некрозы обусловливают внутри опухоли гипо- и анэхогенные участки Это особенно характерно для опухоли Вил ь мс а (опухоль эмбриональной природы у детей, которой свойственно кистозное превращение.
Дальнейший ход обследования зависит от результатов сонографии.
Если при ней данных, подтверждающих наличие опухоли, не получено, то

Рис. III. 178. Компьютерная томограмма. Большая опухоль (х) с неоднородной структурой в правой почке.
оправдано проведение КТ.
Дело в том, что некоторые небольшие опухоли по эхо- генности мало отличаются от окружающей паренхимы. На компьютерной томограмме небольшая опухоль видна как узел при ее размере 1,5 см и более. По плотности такой узел близок к почечной паренхиме,
поэтому необходимо тщательно анализировать изображение почки наряде срезов, выявляя неоднородность ее тени на каком- либо участке. Такая неоднородность обусловлена наличием в опухоли более плотных участков, очагов некроза, иногда отложений извести. О наличии опухоли свидетельствуют и такие признаки, как деформация контура почки, вдавление на чашечке или лоханке. В неясных случаях прибегают к методике усиления, так как при этом опухолевый узел определяется более четко.
Крупные новообразования хорошо видны при КТ, особенно выполненной по усиленной методике (рис. Ш. При этом критериями злокачественности опухоли являются неоднородность патологического образования,
неровность его контуров, наличие очагов обызвествления, а также феномен усиления тени опухоли после внутривенного введения контрастного вещества. Синус почки при этом деформирован или не определяется можно зарегистрировать распространение опухолевой инфильтрации вдоль сосудистой ножки. При МРТпрн опухолях и кистах почек получают аналогичные картины, но разрешающая способность ее несколько выше, особенно при использовании контрастного средства. На магнитно-резонансных томограммах более четко вырисовывается переход опухоли на сосудистые структуры, в частности на нижнюю полую вену.
Если при компьютерной и магнитно-резонансной томографии опухоль не установлена, но имеется небольшая деформация лоханки и у больного выявлена гематурия, то, значит, есть основания применить ретроградную пиелографию чтобы исключить маленькую опухоль почечной лоханки.
При опухолях средних и больших размеров после сонографии имеет смысл произвести урографию Уже на обзорной рентгенограмме могут быть выявлены увеличение почки и деформация ее контура, а иногда и мелкие отложения известив опухоли. На урограммох опухоль обусловливает ряд симптомов деформацию и оттеснение чашечек и лоханки, а иногда и ампутацию чашечек, неровность контуров лоханки или дефект наполнения в ней, отклонение мочеточника. На нефротомограмме опухолевая масса дает интенсивную тень с неровными очертаниями. Эта тень может быть неоднородной из-за отдельных скоплений контрастного вещества

Рис. III. 179. Дигитальная субтракци- Рис. III. 180. Внутриполостная сонограмма онная артериограмма почки. Неболь- мочевого пузыря. Папиллома (указана стрел- шая опухоль в ее нижней трети. кой) на внутренней поверхности пузыря.
Даже при наличии упомянутых симптомов рекомендуется продолжить исследование, применив КТ и затем ДСА (рис. III. 179). Эти методы позволяют не только подтвердить диагноз, но также дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования, обнаружить маленькие опухоли в корковом слое, оценить состояние почечной и нижней полой вен
(в частности, нет ли в них опухолевого тромба, выявить прорастание опухоли в соседние ткани и метастазы в противоположной почке, печени, лимфатических узлах. Все эти данные чрезвычайно важны для выбора лечебных мероприятий.
Радионуклидные методы могут сыграть определенную роль в диагностике опухолей. На сцинтиграмме опухолевый участок определяется как зона пониженного накопления РФП.
О пух о ли мочевого пузыря папилломы и рак распознают при цистоскопии с биопсией, но два обстоятельства определяют необходимость и ценность лучевого исследования. Злокачественное превращение папилломы происходит прежде всего в глубине новообразования, и далеко не всегда удается установить его при исследованиии био- птата. Кроме того, при цистоскопии невозможно выявить прорастание опухоли в соседние ткани и метастазы в регионарных лимфатических узлах.
Лучевое исследование при опухоли мочевого пузыря целесообразно начинать
с сонографии или КТ. На сонограмме опухоль достаточно ясно видна в наполненном пузыре. Судить о ее природе, те. о доброкачественности или злокачественности, можно лишь в том случае, если обнаруживается инвазия опухоли в стенку пузыря и перивезикальную клетчатку. Ранние стадии опухолевого роста убедительно обнаруживаются при эндовезикальной со- нографии (рис. III.180).
379

Рис. III.181. Трансурегральная допплерограмма предстательной железы. Адеиома- тозные узлы оттесняют сосуды железы.
Не менее четко опухоль выделяется на компьютерных и магнитно

резо-
нансных томограммах причем последние особенно ценны при выявлении опухоли дна и крыши пузыря. Достоинством МРТ служит возможность не только увидеть пораженные метастазами лимфатические узлы, но и отличить их от кровеносных сосудов таза, что не всегда удается при КТ. На цис-
тограммах опухоль видна при двойном контрастировании мочевого пузыря. Нетрудно определить положение, величину, форму и состояние поверхности опухоли. При инфильтрирующем росте устанавливают деформацию стенки пузыря в области опухоли.
Основным методом лучевого исследования предстательной железы является трансректальная сонография. Ценные сведения о характере опухоли могут быть получены с помощью цветного допплеровского
картирования. КТ и МРТ являются важными уточняющими методами, позволяющими судить о степени распространения опухолевого процесса.
При трансректальной сонографии четко вырисовываются врожденные и приобретенные кисты предстательной железы. Нодулярная гиперплазия ведет к увеличению и деформации железы, появлению в ней аденоматозных узлов и кистозных включений (рис. Ш. Раковая опухоль в большинстве случаев вызывает диффузное увеличение и изменение структуры железы с образованием в ней гипо- и гиперэхогенных участков, а также изменения величины, формы и структуры семенных пузырьков. Обнаружение любых форм снижения эхогенности предстательной железы считают показанием к диагностической пункции под контролем ультразвукового исследования

Злокачественные опухоли почки и предстательной железы известны своей склонностью к метастазированию в кости скелета При этом для первых характерны остеолитические метастазы в то время как для рака предстательной железы - остеопластические, в первую очередь в ребра, позвоночники кости таза. В связи с этим при всех злокачественных поражениях мочевыделительной системы и предстательной железы показано радионуклидное исследование (сцинтиграфия) скелета, в ряде случаев дополненное рентгенографией подозрительного участка кости.