Медицинская радиология. Л. Д. Линденбратена защищено 20 докторских и кандидатских диссертаций
 Скачать 10.64 Mb.
|
|
и спинного мозга Позвоночник состоит из 24 позвонков, крестца и копчика. У здоровых людей он образует характерные физиологические изгибы кпереди вшей- ном и поясничном отделах и кзади в грудном и крестцовом. Величина тел Позвонков постепенно увеличивается в каудальном направлении, те. книзу (рис. 111.203). Тело позвонка на рентгенограммах имеет форму прямоугольника с несколько вогнутыми боковыми гранями и закругленными углами. Смежные горизонтальные площадки тел позвонков образуют на рентгенограммах четкий широкий контур (второй контур обусловлен одним из краев тела позвонка. Спереди позвонок опирается на межпозвоночный диска сзади — на два межпозвоночных сустава — своеобразный трехсус- тавной комплекс. Межпозвоночный диск состоит из студенистого ядра, расположенного преимущественно в его центральной и задней частях, фиброзного кольца, образованного фиброзно-хрящевыми и по периферии коллагеновыми волокнами, и двух тонких гиалиновых пластинок, каждая из которых — верхняя и нижняя — плотно прилегает к горизонтальной площадке соответствующего позвонка. По периферии гиалиновая пластинка окружена краевым костным кантом (лимбом) позвонка. Границы межпозвоночного диска примерно совпадают с краями горизонтальных площадок или немного выступают за них. Передняя и боковые поверхности позвоночного столба окружены передней продольной связкой. Она прикрепляется над лимбом каждого позвонка, но перекидывается над межпозвоночными дисками. Тонкая задняя продольная связка покрывает заднюю поверхность тел позвонков г»"Л" НО б з »РНые рентгенограммы поясничного отдела позвоночника и схемы позвонков в прямой (аи боковой (б) проекциях — поперечный отросток 2 - межпозвоночный диск 3 - остистый отросток тело позвонка 5 - верхний суставной отросток 6 - корень дуги позвонка' — нижлий суставной отросток Рис. III.204. Компьютерная томограмма поясничного позвонка. Отчетливо вырисовывается изображение спинного мозга и нервных корешков Рис. III.206. Компьютерные томограммы шейного отдела позвоночника на уровне Си зубовидного отростка. а - обзорный срез б — трехмерная реконструкция исследуемого участка позвоночника, выполненная с использованием промежуточных срезов (прикрепляясь к дисками выстилая переднюю стенку позвоночного ка- нала. На рентгенограммах позвоночника хорошо видны дуги и отростки тел позвонков. На снимке в прямой проекции остистые отростки проецируются на фоне тел позвонков. Соединяющая их линия как бы делит тела позвонков на две равные части. Высота правой и левой половин позвонка в норме одинакова (если нет сколиоза. На боковые отделы тел накладывается изображение корней дуги межпозвоночных суставов. Изображение стенок позвоночного канала, стенок каналов нервных корешков и спинного мозга сего оболочками, а также ряда межпозвоночных связок получают с помощью АТ(рис. III.204). На томограммах дифференцируются тела позвонков, их отростки, межпозвоночные суставы, боковые углубления позвоночного канала, в которых находятся передние и задние корешки нервов (рис. III.205). Дополнительные возможности открывает МРТ, поскольку она позволяет непосредственно изучать структуру межпозвоночного диска и получать изображение вещества спинного мозга во всех проекциях. Стала возможной также трехмерная реконструкция лучевых изображений позвоночного столба (рис. III.206, 111.207). 411 Рис. 111.206. Продолжение. С целью контрастирования субарахноидального, субдурального и эпи- дурального пространств в них вводят рентгеноконтрастное вещество, после чего выполняют рентгенографию или КТ. Такая комбинация, особенно сочетание томографии и миелографии (контрастирование субарахноидаль- ного пространства, обеспечивает детальное рассмотрение поверхности спинного мозга с измерением его диаметра в разных отделах, объема икон- фигурации дурального мешка, нервных корешков, уходящих в оболочечных футлярах в межпозвоночные отверстия Рис. III.207. Объемная реконструкция поясничных позвонков при компьютерной томографии. При сгибании и разгибании соотношения между позвонками меняются, что отчетливо видно на рентгенограммах. В частности, при сгибании суживается передняя часть межпозвоночного диска и расширяется его задний отдел. Совокупность двух соседних позвонков и соединяющего их диска принято называть двигательным сегментом позвоночника. Снимки враз- ных положениях позвоночного столба (так называемая функциональная рентгенография) позволяют обнаружить как блокаду двигательного сегмента, таки его нестабильность, те. ненормальную смещаемость одного позвонка относительно соседнего. Сомнение. Врач Повышенная нервозность вашей жены, конечно, неприятна, но она может прожить со своей болезнью до ста лет». Муж пациентки А я?» Педантичность. Медсестра Проснитесь, больной, пора принять снотворное». (Медики и пациенты обмениваются улыбками.- Ташкент Медицина, Закон Мерфи: если какая-нибудь неприятность может случиться, она случается. (Физики продолжают шутить — М Мир, 1968) 413 7.8. Повреждения позвоночника и спинного мозга Лучевое исследование позвоночника у пострадавших производят по назначению хирурга или невропатолога (нейрохирурга. При острой травме подготовки больного к исследованию не требуется, но необходимо соблюдать основной принцип транспортировки горизонтальное положение и выпрямленное тело пострадавшего. Исследование, как правило, проводят в том положении, в котором он доставлен в рентгеновский кабинет. С давних пор основным методом выявления травмы позвоночника считали рентгенографию в двух проекциях Именно с нее целесообразно начинать исследование. Обычные снимки позволяют оценить деформацию позвоночника, обнаружить переломы, подвывихи и вывихи тел и отростков позвонков, уточнить уровень повреждения (рис В последние годы особое значение приобрели AT и МРТ. При спинальной травме КТ обладает рядом несомненных преимуществ. Прежде всего ее легко выполнить в горизонтальном положении пострадавшего без всяких манипуляций с ним. Однако главное заключается в том, что КТ обеспечивает изучение стенок позвоночного канала, интра- и параспинальных тканей, а тяжесть и прогноз повреждений данной области в первую очередь определяются состоянием спинного мозга, его оболочек и нервных корешков. МРТ дает возможность получить изображение спинного мозга на всем протяжении в разных проекциях. Первая задача при анализе рентгенограмм — установление формы позвоночного столба В случае повреждения позвонков и окружающих его связок и мышц возникает травматическая деформация позвоночника, сглаживаются или устраняются нормальные физиологические изгибы, а линия, проведенная по контуру задней поверхности тел позвонков ив норме образующая плоскую ровную дугу, выпрямляется или изгибается на уровне повреждения. Важным способом выявления травматических повреждений связочного аппарата позвоночника является функциональная рентгенография получение рентгенограмм в фазы максимального сгибания и разгибания. При этом исследовании обнаруживают важный симптом нестабильности смещение позвонков более чем на 1—2 мм (что наблюдается в норме). Вторая задача — выявление нарушения целости тел позвонков, их дуг или отростков В зависимости от механизма травмы возникают различные переломы, но подавляющее большинство их относится к так называемым компрессионным переломам. При них определяется клиновидная деформация тела позвонка, особенно на боковом снимке верхушка клина обращена кпереди; сплющивается главным образом верхняя часть тела позвонка изменение топографоанатомических условий выражается в угловом кифозе и подвывихе в межпозвоночных суставах вокруг поврежденного позвонка на снимках может быть заметна полуовальная тень с дугообразными наружными контурами — изображение паравертебральной гематомы. Следует с особым вниманием проверить очертания позвоночного канала на уровне сломанного позвонка не произошло ли сужения этого канала. Кроме того, нужно тщательно исследовать контуры дуги отрост- 414 Рис. III.208. Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника в прямой (аи боковой (б) проекциях. Перелом тела Ln (указан стрелками). ков позвонков, чтобы не пропустить их перелома также вывих в межпозвоночных суставах, а при огнестрельных ранениях — локализацию инородных тел. Хотя обычные снимки — надежный инструмент диагностики, все же более полно раскрывает картину повреждения КТ. На томограммах яснее выделяются переломы тел, дуги отростков и, что важнее всего, состояние стенок позвоночного канала. Отчетливо вырисовываются травматические грыжи межпозвоночных дисков, гематомы в эпидуральном и субарахнои- дальном пространствах, смещения спинного мозга. Для более точного выявления повреждения спинного мозга КТ проводят в сочетании с введением контрастного вещества в субарахноидальное пространство, тес миело- графией. При МРТ повреждение спинного мозга и интрамедуллярное кровоизлияние распознают и без миелографии. МРТ обеспечивает выявление травматической грыжи диска и эпидуральной гематомы, те. повреждений, для устранения которых необходимо оперативное вмешательство. В реабилитационном периоде на месте внутримозгового кровоизлияния обычно возникает посттравматическая киста, и ее тоже обнаруживают при МРТ. В целом тактика лучевого исследования, сообразованного сданными клиники, может быть представлена в виде следующей схемы 7.9. Вертеброгенный болевой синдром Общей причиной боли в любом отделе позвоночника — шейном, грудном, поясничном или крестцовом — является компрессия спинного мозга, его оболочек и корешков отходящих от него нервов, а компрессия вызвана центральным или боковым стенозом позвоночного канала. Предрасполагающим фактором может быть узкий позвоночный канал как индивидуальный вариант развития. Частое возникновение вертеброгенного болевого синдрома объясняется сложностью анатомического строения позвоночника и важностью его функции. Достаточно отметить, что только в шейном отделе позвоночника, помимо 7 позвонков, имеются 25 синовиальных и 6 фиброзно-хряшевых соединений и многочисленные связочные структуры. Перегрузка позвоночника, слабое развитие мускулатуры шеи и спины, многие патологические процессы ведут к дегенеративно-дистрофическим изменениям в межпозвоночных дисках и суставах. В суставах они первоначально выражаются в синовитах, а затем в подвывихах (нестабильная фаза, в дисках — в нарушении их функции и снижении высоты, нестабильности в двигательном сегменте Уже эти изменения ведут к динамическому стенозу позвоночного канала, тек стенозу, который возникает при сгибании, разгибании или ротации позвонков. В частности, верхний суставной отросток при этом оказывает давление на нервный корешок. В дальнейшем наступает фаза стабилизации, которая характеризуется более или менее стойким органическим стенозом позвоночного канала. В межпозвоночных суставах его возникновение обусловлено увеличением суставных отростков и образованием остеофитов, особенно на нижних суставных отростках. Причиной стеноза часто служат хрящевые грыжи. Грыжа представляет собой выпячивание части диска кзади, что алечет за собой центральный стеноз позвоночного канала, или в сторону, что приводит к боковому стенозу и сужению канала, в котором находится нервный корешок. Различают три степени выраженности грыжи диска 1) местное выпячивание - студенистое ядро диска расплющено, в результате чего фиброзное кольцо незначительно выбухает в просвет спинномозгового канала протрузия - более значительное сплющивание студенистого ядра которое по-прежнему остается внутри фиброзного кольца, при этом отмечается более значительное выбухание диска в просвет спинномозгового канала 3) пролапс, или экструзированный диск студенистое ядро проникает через фиброзный диск, но находится внутри задней продольной связки. Отдельно выделяют фрагментацию диска те. отрыв его кусочка и образование свободного фрагмента (секвестра). Распознавание и дифференциальную диагностику заболеваний, обусловливающих вертеброгенный болевой синдром, чаще всего осуществляют с помощью лучевых методов. Исходный метод — обзорная рентгенография позвоночника. Она позволяет определить конфигурацию позвоночного столба, установить наличие и характер поражения, наметить уровень исследования для КТ и МРТ. КТ и МРТ стали основными способами диагностики болевого синдрома, точнее, установления его природы. Измерение позвоночного канала, определение степени и типа его деформации, выявление обызвест- влений, гипертрофии связок, хрящевых грыж, артроза межпозвоночных суставов, опухолей в позвоночном канале, оценка состояния спинного мозга — вот далеко неполный перечень возможностей лучевых методов (рис. Ш, В сочетании с миелографией КТ позволяет дифференцировать деформации субарахноидального пространства при грыжах, экстрадуральных, ин- традуральных и интрамедуллярных опухолях, менингоцеле, сосудистых деформациях и т.д. Понятно, насколько важны результаты КТ при планировании хирургического лечения. Сходные сведения получают при МРТ, причем ее ценность особенно велика при шейной радикулопатии, так как на томограмме демонстративно вырисовываются спинной мозг, грыжи дисков, остеофиты. В тех случаях, когда больной жалуется на боли в позвоночнике, а патологических изменений при неврологическом и рентгенологическом исследованиях не выявлено, всегда уместно, особенно у пожилых людей, выполнить остеосцинтиграфию, так как метастазы клинически не проявляющейся опухоли в позвонках на сцинтиграммах видны, как правило, гораздо раньше, чем на рентгенограммах. Таким образом, тактику лучевого исследования при вертеброгенном болевом синдроме следует выбирать исходя из возможностей лучевых методов (табл. III. Основную массу обращающихся к врачу по поводу болей в позвоночнике составляют больные с дистрофическими поражениями. Общее представление о них должен иметь каждый клиницист независимо от его специализации Дистрофические поражения позвоночника - это комплексные поражения, затрагивающие все кости, суставы и мягкие ткани позвоночного столба В зависимости от преобладающего компонента целесообразно разли- 417 Рис. Ш. Компьютерная томограмма позвонка. Заднебоковая грыжа межпозвоночного диска. Рве. Ш. Магнитно-резонансные томограммы позвоночника и спинного мозга. а — грыжи дисков при остеохондрозе, сдавливающие спинной мозг 6 — локальное сдавление спинного мозга (томограмма выполнена по способу быстрого спин-эха»). чать пять типов поражения остеохондроз, деформирующий спондилез, межпозвоночный артроз, анкилозирующий гиперостоз (фиксирующий лигаментоз) и кальциноз диска (рис. Дистрофические изменения в межпозвоночном диске ведут к его функциональной недостаточности, которую первоначально можно определить по Таблица 111.1. Лучевые методы при вертеброгенном болевом синдроме Задача исследования Обшая оценка и ориентировочная диагностика изменений в позвоночнике Оценка функции двигательных сегментов (выявление блокады и нестабильности) Установление степени выраженности и характера стеноза позвоночного канала Обнаружение обызвествлений в продольных и желтых связках Поиск метастазов злокачественной опухоли в позвоночнике Дифференциальная диагностика спинномозговых и оболочечных процессов Артериовенозные аномалии Внутримозговые опухоли и кисты Основной метод Обзорная рентгенография, линейная томография Функциональная рентгенография КТили МРТ КТ Остеосцинтиграфия Миелография + КТ Спинальная ангиография, миелография МРТ функциональным рентгенограммам (рис. Ш. При сгибании, разгибании или ротационных движениях в позвоночнике определяется либо блокада, либо нестабильность пораженного двигательного сегмента. Это означает, что на функциональных снимках либо совершенно не меняются взаимоотношения между двумя соседними позвонками, либо, наоборот, возникает усиленная подвижность их вплоть до соскальзывания одного из позвонков по отношению к другому. Такое соскальзывание называют псе в до с по н - д ил о листе з ом, те. ложным соскальзыванием. Дело в том, что существует аномалия развития позвоночника, при которой в межсуставном отделе дуги позвонка имеется щель (дефект, вследствие чего может развиться соскальзывание позвонка кпереди, т.е. с по н д ил о листе з Другим признаком остеохондроза, непосредственно связанным с дегенерацией и истончением межпозвоночного диска, является уменьшение его высоты, т.е. расстояния между смежными горизонтальными площадка- Рис. III.211. Дистрофические поражения позвоночника (схема — нормальные позвонки 2 — остеохондроз с хряшевой грыжей (указана стрелкой) в теле позвонка 3 — деформирующий спондилез — анкилозирующий гиперостоз (фиксирующий лигаментоз); 5 - кальциноз диска Рис. III.212. Функциональная рентгенография шейного отдела позвоночника. Снимки выполнены при обычном положении головы (а, сгибании (б) и разгибании (в. Блокада двигательного сегмента Cvi— Cvn из-за остеохондроза (указано стрелками). ми тел позвонков. Замыкающие пластинки тел позвонков утолщаются, а лежащая подними губчатая костная ткань склерозируется (су бон драл ь н ы й склероз. Диск не может в полной мере выполнять свою функцию. В качестве компенсации возникают костные разрастания по Рис. HI.213. Чрескожное удаление грыжи МСАПО цепочного диска. краям тел позвонков, вследствие чего увеличивается суставная поверхность. Эти разрастания в основном направлены перпендикулярно к продольной оси позвоночника, те. являются продолжением горизонтальных площадок тел позвонков. Сквозь разрывы в волокнах фиброзного кольца хряш может выступать в сторону — так образуются хрящевые грыжи (см. рис. III.209, По локализации различают центральные, заднебоковые, боковые фо- раминальные и боковые экстрафораминальные грыжи диска. Иногда хрящевая масса проникает в губчатую ткань тела позвонка, где ее окружает ободок склероза. Такую грыжу по имени изучившего ее ученого назвали грыжей Шморля. Однако клинически значимы главным образом задние и заднебоковые грыжи, поскольку они влекут за собой компрессию нервных корешков, оболочек спинного мозга и мозговой ткани. Выше уже отмечалось, что эти грыжи распознают посредством КТ, МРТ и миелографии. Под контролем КТ производят чрескожные интервенционные вмешательства биопсию межпозвоночного диска, дискэктомию, хемонуклеолиз (введение в ядро диска энзима химопаина; рис. III.213). В некоторых случаях для уточнения деталей структурных поражений диска в него путем пункции вводят контрастное вещество, а затем производят рентгенографию исследуемого отдела. Такое рентгенологическое исследование называют дис- кографией. Д е формирующий спондилез представляет собой адаптационное состояние, развивающееся при поражении периферических слоев фиброзного кольца диска. При этом состоянии высота межпозвоночного диска почти или совсем не уменьшается, субхондральный склероз не отмечается, нона рентгенограмме вырисовываются костные мостики от тела вышележащего позвонка к телу нижележащего, те. располагающиеся вдоль продольной оси позвоночника (см. рис. III.211). Эти костные мостики образуются вследствие дегенерации и окостенения передней продольной связки и околопозвоночных тканей. А рт роз в межпозвоночных суставах по существу ничем не отличается от деформирующего остеоартроза в любом суставе. Он характеризуется сужением суставной щели, утолщением замыкающих костных пластинок эпифизов, субхондральным склерозом и появлением краевых костных разрастаний — остеофитов, которые могут привести к сужению боковых карманов (рецессусов) позвоночного канала и сдавлению нервных корешков. А н кило з и р у ю щи й г и перо сто з ( фиксирующий лигам е н то з , болезнь Форе ст ь е ) по ряду признаков напоминает деформирующий спондилез. При нем также происходит костеобразо- вание под передней продольной связкой ив превертебральных тканях, но оно распространяется на значительном протяжении, обычно охватывая весь или почти весь грудной отдел позвоночника. Не вызывает затруднений диагностика кальциноза межпозвоночного диска отложения в нем извести демонстративно вырисовываются на снимках и томограммах. Вследствие разволокнения и высыхания диска в нем иногда образуются щели, заполненные не известью, а газом, которые также четко выделяются на рентгенограммах и КТ. Этот симптом дистрофического состояния хряща принято называть в а ку у м-ф е номе ном. Он встречается при поражении не только межпозвоночных дисков, но и других суставов, например коленного. Воспалительные заболевания позвоночника Причинами воспалительных заболеваний позвоночника могут быть бактерии, микобактерии туберкулеза, грибы, паразиты Редко наблюдается асептический спондилит например при ревматоидном артрите или деформирующем спондилите Своевременная диагностика всех этих заболеваний исключительно важна, так как позволяет своевременно провести адекватное консервативное или хирургическое лечение. Из лучевых методов исследования основным является обзорная рентгенография позвоночника в двух проекциях — прямой и боковой При этом особое внимание следует обращать на анализ структуры костного рисунка тела позвонка, состояние замыкающих пластинок тел позвонков и межпозвоночного диска. Первыми признаками септического спондилита являются эрозии, деструкция, подхрящевой склероз и разрежение замыкающих пластинок. В дальнейшем процесс переходит на межпозвоночные диски, которые заметно суживаются. При септическом спондилите на первый план выступает уменьшение высоты диска, а уж потом выявляются краевые костные изменения. Следует отметить, что, несмотря на важность рентгенологического исследования позвоночника при септическом спондилите обнаруживаемые при этом признаки заболевания отстают от его клинических проявлений иногда на 2—3 нед. Весьма скромную роль в диагностике спондилита играет КТ. Получаемые при ней данные полезны лишь в развитой стадии болезни когда на томограммах в теле пораженного позвонка выявляется зона неоднородной деструкции и склероза. С помощью этого метода могут быть выявлены паравертебральиые и эпидуральные абсцессы которые невидны на обзорных рентгенограммах. При излечении спондилита на рентгенограммах и компьютерных томограммах обнаруживают остеосклероз, значительное сужение межпозвоночного пространства или даже костный ан- килоз. Более ценным методом в диагностике спондилитов является МРТ. С ее помощью очень рано обнаруживают патологические изменения в межпозвоночных дисках, костном мозге, паравертебральных тканях. На Т1-взве- шенных МР-томограммах участки гнойного расплавления костной ткани отображаются в виде гиподенсных очагов, а на Т2-взвешенных томограммах как зоны повышенной интенсивности. Сцинтиграфия позвоночника с ""Тс-пирофосфатом характеризуется высокой чувствительностью. На сцинтиграммах достаточно рано выявляется зона гиперфиксации при септических и асептических остеомиелитах, дис- цитах, опухолях, дегенеративных процессах, а также в местах травматических и остеопоротических переломов. Однако это исследование обладает крайне невысокой специфичностью по его результатам нельзя определить, какое конкретно заболевание имеется у данного больного. При |