Медицинская радиология. Л. Д. Линденбратена защищено 20 докторских и кандидатских диссертаций
 Скачать 10.64 Mb.
|
|
положения костей могут быть как аномалией развития, таки следствием переломов и вывихов Изменение нормальной формы кости бывает при аномалиях развития или возникает вследствие снижения прочности кости (при витаминной недостаточности, деминерализации кости и др К изменению величины кости ведет ее разрушение или новообразование. Утолщение кости принято называть г и перо сто з ом. Он образуется в результате повышенной функциональной нагрузки или избыточного разрастания и окостенения надкостницы при расстройствах кровообращения, интоксика- циях, воспалительных поражениях. Равномерное уменьшение кости происходит при ее недоразвитии или атрофии Причиной атрофии чаще всего являются ограничения локомоторной функции скелета и нейродистро- фические нарушения. Изменения наружной поверхности кости наблюдаются при деструкции кортикального слоя воспалительного или опухолевого происхождения Кроме того, на кости могут быть выступы, связанные с нарушением развития экз ост озы) или воспалительным процессом ( остеофит ы), но наиболее часто изменения контуров кости объясняются структурными сдвигами в надкостнице. В норме надкостница на рентгенограммах невидна, нов патологических условиях она нередко обызвествляется и окостеневает. В зависимости от природы процесса (воспалительная или невоспалительная) его называют периоститом или пери ост о з ом. При воспалительных поражениях надкостница отодвигается от поверхности кости экссудатом и обы- звествляется. Это — так называемый отслоенный периостит (см. рис III.221)- Он имеет вид нежной узкой прерывистой полоски, расположенной на некотором расстоянии от контура кости. Затем масса обыз- вествленной надкостницы увеличивается иона иногда приобретает вид бахромы от портьеры ( « бахромчатый, или « кружевной периостит. При костных опухолях — саркомах — наблюдаются окостенение надкостницы, отодвинутой от краев новообразования периостит в виде козырька, а также окостенения походу сосудов, идущих из надкостницы в кость (их не вполне точно называют игольчатым периоститом. Добавим, что сонография позволяет обнаруживать изменения объема надкостницы и находящиеся под ней скопления крови или гноя в «рентгенонегативный» период. Изменения костной структуры возникают прежде всего при переломах и выражаются в перерыве костных балок и трабекул: в кости появляется линия, или щель, перелома, имеющая различное направление и протяженность (подробнее см. далее. При нейродистрофических поражениях может наблюдаться рассасывание костной ткани, при котором на снимках обнаруживают неправильной формы дефект костного вещества с расплывчатыми границами. При расстройстве питания костной ткани развивается осте он е кр о з . Омертвевший участок кажется более плотным на фоне окружающей кости. Костные балки в области некроза не выдерживают обычной нагрузки и спрессовываются, что приводит к деформации кости и еще большему повышению интенсивности ее тени. При ряде заболеваний возникает деструкция разрушение костных балок и целых участков кости и замещение их гноем, грануляциями или опухолевой тканью. На рентгенограмме очаг деструкции выглядит как дефект кости. Контуры свежих деструктивных очагов неровные, в то время как края давно существующих очагов становятся ровными и уплотненными. Деструкция нередко ведет к отторжению костных фрагментов и их омертвению. Такие свободно лежащие и некротизированные куски кости называют секвестрами. Большое значение в рентгенодиагностике имеет симптом перестройки костной структуры Под перестройкой кости понимают любое изменение костной структуры, сопровождающееся появлением новой структуры взамен предшествовавшей. Различают физиологическую и патологическую перестройку. К физиологической относят все виды изменения структуры кости, возникающие в процессе нормальной жизнедеятельности человека под влиянием тех или иных условий труда и быта, занятий спортом. Такая перестройка происходит в костной системе здорового человека на протяжении всей жизни. Для нее характерно уравновешивание процессов созидания и рассасывания кости. Патологическая перестройка может совершаться а результате дистрофических, воспалительных и других процессов и обычно сопровождается преобладанием процессов рассасывания или новообразования костных элементов. Наиболее часто наблюдается один из видов перестройки — остеопороз (разрежение кости. Он выражается в равномерном уменьшении количества костных балок в единице объема кости. На рентгенограммах остеопороз проявляется повышением прозрачности кости, истончением кортикального слоя и расширением костномозгового канала, подчеркнутостыо контуров кортикального слоя вокруг всей кости. В губчатом веществе эпи- физов, метафизов ив плоских костях наблюдается крупнопетлистая костная структура (см. рис. III.22!). Остеопороз может иметь пятнистый характер и проявляться в виде отдельных мелких или более крупных участков просветления либо быть диффузными равномерным По протяженности различают 4 формы остеопороза местный, регионарный, распространенный и системный. Местный остеопороз — ограниченный участок разрежения костной структуры обычно это начальное проявление деструкции кости. Регионарным называют остеопороз, захватывающий целую анатомическую область. Как правило, разрежение костной структуры определяется в суставных концах костей при артритах. Распространенным считают остеопороз, распространяющийся на все кости одной конечности, что обычно связано с нарушением кровообращения или иннервации этой конечности. Системный остеопороз поражает весь скелет. Пол остеосклерозом понимают такое изменение костной структуры, при котором отмечается увеличение количества костного вещества в единице объема кости. В губчатом веществе определяется мелкопет- листая структура вплоть до такой, при которой неразличим костный рисунок. В длинных костях отмечаются утолщение кортикального слоя и сужение костномозгового канала. Остеосклероз может быть ограниченным или системным Последняя форма наблюдается сравнительно редко при некоторых врожденных болезнях (мраморная болезнь, отравлениях соединениями фтора (флюороз). Множественные участки остеосклероза в костях выявляются при интоксикации тяжелыми металлами, некоторых видах лейкоза, деформирующей ос- теодистрофии, почечной остеодистрофии, остеобластических метастазах рака. Своеобразным видом перестройки являются так называемые л о озеро в с к и е зоны перестройки. Они развиваются в тех случаях, когда нормальная кость подвергается чрезмерной нагрузке или физиологическая нагрузка прилагается к патологически измененной кости (например, при витаминной недостаточности. При этом в области перегрузки возникает острый асептический некроз. Чаще всего он проявляется как поперечно или косо идущая в кости полоса просветления, в которой уже невидно костных балок. Если нагрузка прекращена и проведена иммобилизация, то благодаря деятельности надкостницы и эндоста образуется подобие костной мозоли и формируется новая структура, которая может выдержать повышенную нагрузку. В противном случае может возникнуть настоящий перелом (се с с-п ее лом Изменение рентгеновской суставной щели - признак поражения сустава. Равномерное сужение суставной щели чаще всего указывает на дистрофическое состояние суставных хрящей (см. рис. Ш) Неравномерное сужение наблюдается при артритах и может сочетаться с разрушением замыкающих пластинок и субхондрального слоя сочленяющихся костей. При фиброзном анкилозе определяется исчезновение замыкающей костной пластинки, а при костном анкилозе переход костных балок из одного эпифиза в другой. Выше перечислены далеко не все рентгенологические симптомы повреждений и заболеваний скелета, но и из изложенного ясно, сколько разнообразных и нестандартных сочетаний их может наблюдаться в реальной действительности. Хотя рентгеновское изображение кости кажется демонстративными понятным, для точного распознавания ее поражений от врача требуются хорошая общая клиническая подготовка и педантичный анализ лучевой семиотики. Как-то раз фирма «Фармфабрик» забыла выслать бланки заказов аптеке № 210 города Нью-Йорка и, несмотря на повторные запросы, так ничего и не прислала. Это заставило Роберта Фиша, провизора аптеки, послать фирме вместе с составленным от руки заказом письмо следующего содержания "Господа Ваш компьютер, ведающий сбытом готовой продукции, и я плохо понимаем друг друга. Если вы больше не высылаете бланков заказов, то, пожалуйста, дайте нам знать об этом, только и всего. Неужели в вашей фирме больше не работает никто из обыкновенных живых людей, кто бы мог ответить нам Нью-Йорк. Аптека № Через некоторое время вместе с очередной партией медикаментов в аптеку пришел ответ "Дорогой сэр Заполните, пожалуйста, шесть бланков заказов. И, пожалуйста, извините нас за задержку. Дело в том, что, к великому нашему сожалению, нам все еще приходится использовать в качестве служащих обыкновенных людей. В этом-то вся беда Подпись: ИБМ-402». (-Знание-сила».- 1989.- Ns 2) 8.3. Повреждения костей и суставов Лучевое исследование скелета производят по назначению лечашего врача. Оно показано при всех повреждениях опорно-двигательного аппарата. Основой исследования является рентгенография кости (сустава) в двух взаимно перпендикулярных проекциях. На снимках должно быть получено изображение всей кости со смежными суставами или сустава с прилежащими отделами костей. Обследованию в рентгеновском кабинете подлежат все пострадавшие, у которых сохранено сознание и нет угрожающих жизни признаков повреждения внутренних органов и сосудов. Остальные пострадавшие по клиническим показаниям могут быть обследованы в палате или перевязочной с помощью передвижного рентгеновского аппарата. Отказ от рентгенографии при повреждении костей и суставов является врачебной ошибкой. Снимки рекомендуется производить после того, как травматолог сделает местное обезболивание, что облегчает состояние больного и фиксацию конечности вовремя съемки. В тех случаях, когда по рентгенограммам в двух проекциях не удается точно определить наличие и характер повреждения, выполняют дополнительные снимки рентгенограммы в косых проекциях, прицельные снимки, линейные томограммы. По специальным показаниям производят сонографию, КТ и МРТ. Основные рентгенологические признаки перелома трубчатых и плоских костей общеизвестны — это линия (щель) перелома и смещение отломков (рис. Линия, или щель, перелома представляет собой светлую полоску с неровными и нередко зазубренными краями. Классическим примером такой линии является трещина водной из костей свода черепа (см. рис. III. Линия перелома более четко вырисовывается в кортикальном слое кости, затем пересекает ее в различном направлении. Если она не достигает противоположного края кости, то говорят о неполном переломе. В этих случаях не возникает заметного смещения отломков. При полном переломе смещение отломков наблюдается как правило. Оно обусловлено как самой травмой, таки тягой мышц. Характер смещения отломков определяют по снимкам в двух взаимно перпендикулярных проекциях Различают смещение по длине (продольное, которое может происходить с захождением, вклинением или расхождением отломков), по ширине (боковое, по оси (угловое) и по периферии, тес поворотом одного из отломков вокруг своей продольной оси. Величину продольного или бокового смещения указывают в сантиметрах, а углового и по периферии — в градусах. По рентгенограммам необходимо обязательно проследить, не проходит ли линия перелома через суставную поверхность костите. не является ли перелом внутрисуставным (рис. 111.223). Кроме того, следует обратить внимание на состояние костной ткани вокруг щели перелома, чтобы исключить патологический перелом, те. повреждение, возникшее в уже пораженной кости (в частности, в области развития опухоли рис. III.224). Вдет- ском возрасте изредка наблюдается эпифизеолиз — травматическое отделение эпифиза кости от метафиза. Линия перелома при этом проходит по ростковому хрящу, но обычно слегка загибается на метафиз, от которого отламывается небольшой костный фрагмент. У детей сравнительно часто наблюдаются неполные и поднадкостничные переломы трубчатых костей. При них линия перелома не всегда видна и основным симптомом является угловой изгиб наружного контура кортикального слоя. Для того чтобы уловить этот признак, нужно скрупулезно рассмотреть контур кости на всем протяжении Рнс. III.222. Рентгенограммы лучезапястного сустава в прямой (аи боковой (б) проекциях и схемы к ним. Перелом эпиметафиза лучевой кости, отрыв шиловидного отростка локтевой кости, разрыв дистального лучелоктевого соединения Рис. III.223. Абдукционный внутрисуставной перелом шейки бедренной кости. Переломы огнестрельного происхождения имеют ряд особенностей. В костях свода черепа, таза и других плоских костях они преимущественно дырчатые и сопровождаются многочисленными радиальными трещинами. Сходные повреждения наблюдаются в метафизах и эпифизах. В диафизах чаще возникают оскольчатые переломы с множественными осколками и трещинами. Огнестрельные повреждения нередко сопровождаются проникновением инородных тел в кости и мягкие ткани. Металлические инородные тела обнаруживают по рентгенограммам, тогда как неконтрастные к рентгеновскому излучению инородные тела выявляют с помощью соно- графии. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев обычные рентгеновские снимки позволяют установить характер повреждения кости. Однако бывают ситуации, когда смещение отломков отсутствует, а линия перелома видна неотчетливо или ее не удается отличить от нормальных анатомических образований, например при переломах отдельных костей свода и основания черепа, лицевого черепа, дуги отростков позвонков, повреждения крупных суставов. В этих случаях приходится дополнительно применять линейную или компьютерную томографию. Достоверным вспомогательным способом диагностики служит радионуклидное исследование — 440 Рис. III.224. Патологический перелом диафиза плечевой кости в области метастазов рака в кости. остеосцинтиграфия. Сцинтиграм- мы дают возможность установить перелом, так как в области повреждения РФП накапливается в большем количестве, чем в окружающей кости (рис III.225). В общем виде типовая схема лучевого обследования пострадавшего при острой травме конечности приведена ниже. После консервативного или оперативного вправления перелома производят контрольные рентгеновские снимки в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Они позволяют оценить эффективность вправления и правильность расположения штифтов и пластинок при металлическом остеосинтезе (рис Рис. III.225. Сцинтиграмма. Повышенное накопление РФП в области перелома эпиметафиза лучевой кости Рис. III.226. Металлический остеосинтез при переломе костей голени с вывихом стопы. а — после травмы 6 — после операции Рис. III.227. Рентгенограммы предплечья. а — после травмы 6 — через 1 год хорошо сформированная костная мозоль. При консервативном лечении перелома с помощью фиксирующих повязок (например, гипсовой) повторные рентгенограммы выполняют после каждой смены повязки. Кроме того, повторные снимки производят при подозрении на осложнение перелома. При огнестрельных повреждениях грозным осложнением является газовая инфекция. На рентгенограммах определяются увеличение объема мягких тканей и потеря четкости очертаний отдельных мышечных групп в области перелома. Специфическим признаком служит появление газовых пузырьков и расслоение мышечных волокон скоплениями газа. Газ поглощает рентгеновское излучение слабее, чем окружающие ткани, поэтому обусловливает ясно видимые просветления. В последующем рентгенограммы производят для оценки состояния костной мозоли между отломками (рис. III.227). При Рис. III.228. Рентгенограмма предплечья. Вывих головки плечевой кости Рис. III.229. Рентгенограммы голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях до вправления отломков (а, б) и после репозиции отломков и наложения гипсовой повязки (в, г) Внутрисуставной перелом внутренней и наружной лодыжек и заднего края эпифиза большеберцовой кости. Разрыв дистального межбер- цового соединения нормальном ходе заживления у взрослых первые островки извести определяются в мозоли лишь через I мес после травмы (у детей - в более ранний срок. Каждый врач должен это знать, чтобы не назначать лишних рентгенограмм. В первую декаду после повреждения щель перелома видна особенно отчетливо вследствие рассасывания поврежденных костных балок в концах отломков. В этот период отломки связаны соединительнотканной мозолью. Во вторую декаду она превращается в остеоидную. Последняя построению похожа на костную, ноне содержит известии не выделяется на снимках. В это время рентгенолог по-прежнему улавливает линию перелома и к тому же отмечает наступающую перестройку кости — остеопороз. В третьей декаде врач может прощупать плотную мозоль, фиксирующую отломки, нона рентгенограммах эта мозоль все еще не отображается. Полное обызвествление мозоли происходит замеса ее функциональная перестройка продолжается весьма длительное время. При хирургическом лечении переломов хирург определяет необходимые сроки для выполнения контрольных снимков. Необходимо проверить развитие костной мозоли, положение металлических фиксирующих приспособлений, исключить осложнения (некроз или воспаление кости и др.). К нарушениям заживления переломов относится замедленное образование костной мозоли, но его ненужно смешивать с несращением перелома и формированием ложного сустава. Отсутствие костной мозолине является доказательством развития ложного сустава. О нем свидетельствует зараще- ние костномозгового канала в концах отломков и образование по их краю замыкающей костной пластинки. Рентгенодиагностика вывихов относительно проста на снимках определяется отсутствие головки в суставной впадине — полное несоответствие суставных концов костей (рис. III.228). Особенно важно проследить, не сопровождается ли вывих отрывом костных фрагментов от суставных концов. Костные осколки могут препятствовать нормальному вправлению вывиха. Для того чтобы распознать подвывих, необходимо тщательно рассмотреть взаимоотношения суставной головки и суставной впадины. На подвывих указывают частичное несоответствие суставных поверхностей, а также клиновидная форма рентгеновской суставной щели (рис. III.229). |