Медицинская радиология. Л. Д. Линденбратена защищено 20 докторских и кандидатских диссертаций
 Скачать 10.64 Mb.
|
|
костей. Условно их разделяют надо б рока чес т вен н ы е из л ока чес т вен н ы е , хотя доброкачественные новообразования почти всегда представляют собой не истинные опухоли, а локальные пороки развития. В зависимости от строения и тканевого состава среди доброкачественных опухолей выделяют образования из костной ткани (остеомы, соединительной ткани (фибромы, хряща (хондромы), хрящевой и костной ткани (остеохондромы), сосудов (гемангиомы, лимфангиомы). Общими признаками всех этих опухолей являются их медленное развитие, относительно резкие контуры и четкая отграниченность от окружающих тканей (отсутствие инфильтративного роста, правильный структурный рисунок. Опухоль не разрушает, а замещает костное вещество. Она может привести к деформации кости с увеличением ее объема. Рентгенологическое распознавание доброкачественных опухолей редко наталкивается на серьезные препятствия. Компактная остеома четко выделяется на снимках как плотное бесструктурное образование. Г у б ч ат а я остеома сохраняет структуру пластинчатой кости. Остеома может располагаться в глубине кости или на ее поверхности. Фибромы их он др омы обусловливают дефект в кости — светлый участок с резкими Рис. III.242. Неокостеневающая фиброма большеберцовой кости. Рис. III.243. Хондромы фаланг кисти. очертаниями, причем при хондроме на фоне дефекта могут вырисовываться крапчатые тени известковых и костных включений (рис. 111.242, III.243). Пожалуй, наиболее демонстративна осте ох он др ома она имеет широкое основание или ножку и растет в сторону от кости (рис. III.244). Хрящевые участки видны как просветления в изображении опухоли, а костные балки образуют расходящиеся стропила. Гемангиома также обусловливает дефект костной ткани, нов нем нередко заметен кружевной костный рисунок или радиарно расходящиеся костные пластинки. В своде черепа гемангиомы образуются довольно часто. Опухоль вызывает округлый дефект, отграниченный от окружающей кости узкой полоской склероза. Края дефекта четкие, могут быть слегка волнистыми. В теле позвонка гемангиомы обусловливают многочисленные просветления, разделенные грубыми вертикально идущими костными балками. Тело позвонка вздуто. Мелкие просветления и змеевидные полоски могут определяться ив дуге пораженного позвонка. В этих случаях очень важны компьютерные и магнитно-резонансные томограммы, так как они дают возможность обнаружить внекостное развитие сосудистой сети (в частности, в позвоночном канале). Существует большое число различных злокачественных опухолей костей и суставов. Одни из них характеризуются быстрым ростом и значительным разрушением костной ткани, другие развиваются сравнительно медленно и скорее отдавливают окружающие ткани, чем инфильтрируют их. Однако для всех злокачественных опухолей характерны прогрессирующее течение, усиливающиеся болевые ощущения, изменения в периферической крови (анемия, увеличение СОЭ), появление регионарных или отдаленных мета- стазов. Классическим признаком злокачественной опухоли является разрушение костной ткани. На рентгенограммах в ней определяется дефект, чаше всего с неровными и нерезкими контурами. При этом, что очень важно для различения с воспалительным поражением, не возникает секвестров и отслоенного или бахромчатого периостита. Своеобразной формой костной опухоли является осте обл ас ток ластом а (ее называют также гигант о клеточной опухоль ю). Она развивается в плоских костях, позвонках или эпиметафизе трубчатой кости, характеризуется сравнительно правильной формой и резкой отграниченностью от окружающей костной ткани (рис. III.245). Во многих остеобластокластомах определяется крупноячеистый костный рисунок, что позволяет дифференцировать эту опухоль от других злокачественных ново- образований. Наиболее известной злокачественной костной опухолью является осте о генная саркома. Она быстро растет и инфильтрирует кость. на рентгенограммах проявляется как участок разрушения кости с неровными и нерезкими очертаниями. По краям опухоли, где она смешает надкостницу, образуются обызвествленные выступы — пе- риостальные козырьки. Для этой опухоли характерен игольчатый периостит, при котором перпендикулярно к поверхности изъеденного кортикального слоя расположены множественные костные иглы спикулы. Клетки остеогенной саркомы способны продуцировать костное вещество, поэтому часто в опухоли обнаруживают хаотически разбросанные очаги окостенения. Иногда они своей тенью заслоняют область деструкции (рис. Такой вариант саркомы называют остеобластическим в отличие от первого — остеолитического. Однако на границе затемненного костными массами участка удается разглядеть разрушение кортикального слоя, периостальные козырь- Рис. III.244. Остеохондрома бедренной кости Рис. HI.245. Большая опухоль в эпиметафизе большеберцовой кости — остеоли- тический тип остеобластокластомы. а — рентгенограмма коленного сустава в прямой проекции б — в боковой. ки и спикулы. Саркома склонна давать ранние метастазы в легкие, поэтому больным нужно назначать рентгенологическое исследование органов грудной полости. Одним из сравнительно часто наблюдаемых вариантов злокачественных опухолей является саркома Ю и н га, исходящая из клеток костного мозга. На снимках она обусловливает группу деструктивных очагов, преимущественно в диафизарной части кости. Подчеркнем, кстати, что локализация опухоли имеет определенное дифференциально-диагностичес- кое значение. Если для остеобластокластомы характерно распространение в эпифиз трубчатой кости, то для остеогенной саркомы — локализация в метафизе и прилежащей части диафиза, а для саркомы Юинга — в диафизе. Коварство последней состоит в том, что клиническая симптоматика и деструктивные очаги могут быть сходны с таковыми при гематогенном остеомиелите. У больных отмечаются лихорадка, лейкоцитоз, боли в конечности. Однако при опухоли отсутствуют секвестрация кости и отслоенный периостит. Изменения надкостницы при опухоли Юинга именуют луковичным, или слоистым, периоститом, при котором вдоль поверхности пораженной кости в несколько рядов расположены полоски обызвествленной надкостницы. Выше была описана рентгенологическая картина генерализованного метастатического опухолевого поражения скелета. Однако нередко встречаются одиночные или немногочисленные метастазы Они также бывают двух типов остеолитические и остеобластические. 467 Рис. III.246. Остеогенная саркома (остеобластический тип) в метафизе и прилежащем отделе диафиза бедренной кости. Массивное костеобразование прикрывает деструкцию костной ткани. Видны периостальные козырьки и игольчатый периостита — рентгенограмма в прямой проекции б — в боковой Первые обусловливают деструктивные очаги в кости. При вторых деструкция может быть незаметна, так как окружающий ее остеосклероз костной ткани Ч С НИМ Ка х вырисовываются лишь очаги уплотнения Природу поражения легко установить, если у больного в анамнезе была злокачественная опухоль или таковая обнаружена одновременно с метастазом в кости. Если соответствующих данных нетто ориентируются на лучевые симптомы. В пользу метастазов свидетельствуют множественность очагов, их деструктивный характер, отсутствие секвестров и периостальной ре- акции. Особое значение приобрела остеосцинтиграфия. Повышенное накопление фосфорных соединений ""Тс в очаге поражения, свидетельствующее об активности обменных процессов, характерно для злокачественных новообразований. Важно, что радионуклидные признаки обнаруживают задолго, иногда за несколько месяцев, до четких рентгенологических симптомов деструкции кости. ЩИТОВИДНАЯ И ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. НАДПОЧЕЧНИКИ Существенную черту всякого организма, пока он живет, составляет скорее последовательность и координация процессов, нем архитектура инертной материи. Джон Бернал Распознавание заболеваний эндокринных желез — одна из самых ярких страниц лучевой диагностики. С помощью лучевых методов врач определяет изменения структуры железы и очаговые образования в ней. Более того, он может обнаружить и количественно оценить нарушения функции каждой железы и руководящих органов гормональной иерархии — гипоталамуса и гипофиза. Однако нельзя забывать, что основной показатель — уровень гормонов в периферической крови — не всегда и не в полной мере отражает состояние пациента, так как зависит не только от функции эндокринных железно и от других регуляторных механизмов. В связи с этим при оценке результатов лучевых исследований необходимо учитывать анамнестические данные и клиническую картину болезни . 1 . Лучевая анатомия щитовидной железы Щитовидная железа расположена в передней области шеи впереди трахеи. Она имеет подковообразную форму с вогнутостью, обращенной кзади, и состоит из двух неодинаковых по величине долей, которые соединены перешейком. Иногда встречаются добавочные щитовидные железы (на шее, в области корня языка, в грудной полости, которые могут быть выявлены с помощью лучевых методов, в особенности при сцинтиграфии. На обычных рентгенограммах не получается отчетливого изображения щитовидной железы ввиду ее небольших размеров и незначительных различий в плотности по сравнению с окружающими тканями. На компьютерных и магнитно-резонансных томограммах железа вырисовывается достаточно четко видны ее доли и перешеек, имеющие ровные закругленные контуры. Ткань железы однородная, плотность ее, определяемая при денситометрии. достигает примерно 100 HU. Хорошо видно отношение железы к трахее и кровеносным сосудам шеи. Основными способами визуализации щитовидной железы являются ультразвуковое сканирование и сцинтиграфия. Для проведения ультразвукового исследования не требуется специальной подготовки, его можно выполнять многократно, исследование не имеет противопоказаний и не сопровождается осложнениями. Его проводят на приборах, работающих в реальном масштабе времени, специальными датчиками с частотой ультразвука порядка 5—7 МГц. С целью всестороннего исследования производят серию продольных и поперечных сонограмм. В норме щитовидная железа выделяется как образование с однородной мелкозернистой структурой. Естественными маркерами ее служат трахея и общие сонные артерии. На продольной сонограмме видны обе доли железы и перешеек между ними толщиной до 0,8 см (рис. 111.247). Каждая доля имеет форму овала. Кпереди от нее вырисовываются кожа и подкожная жировая клетчатка, а кзади — обшая сонная артерия или щитовидный хряш. При поперечном сканировании (см. рис. 111.247) железа определяется как симметрично расположенное относительно срединной линии образование, каждая доля которого образует овал. Между долями видны линейные эхоструктуры — отображение хрящей гортани. На поперечных сканограммах хорошо заметен также щитовидный хрящ, обусловливающий две линейные структуры, которые образуют тупой угол. Кзади и несколько сбоку от каждой доли щитовидной железы находятся округлые эхонегативные фигуры, соответствующие общей сонной артерии и латеральнее — яремной вене. Кпереди и сбоку от долей железы можно заметить овальные мелкоячеистые структуры грудино-ключич- но-сосцевидных мышц. Радионуклидное исыедование щитовидной железы проводят после предварительной подготовки пациента. Подготовка состоит в исключении веществ, блокирующих железу (пищевые продукты и лекарственные вещества, содержащие йод и бром. Кроме того, больной должен явиться в радио- нуклидную лабораторию натощак. Изображение железы получают путем внутривенного введения 80—100 МБк "п 'Тс-пертехнетата. В норме на сцинтиграмме вырисовываются очертания всей щитовидной железы в форме бабочки. Видны правая и левая доли и перешеек (рис. III.248). Размеры правой доли обычно несколько больше, чем левой 3—6 см в длину и 2—3 см в ширину. Наружные контуры железы выпуклые. Плотность изображения выше в центральных отделах долей, поскольку там больше масса железистой ткани, а к периферии она уменьшается. Встречаются многочисленные вариации в величине долей железы ив отображении перешейка. Пирамидальная доля, отходящая от перешейка вверх, выявляется редко Рис. III.247. Сонограммы щитовидной железы при продольном (аи поперечном (б) сканировании и схемы к ним — мягкие ткани передней поверхности 2 — щитовидная железа 3 — общая сонная артерия 4 — трахея. Лучевое исследование физиологии щитовидной железы Состояние йодного обмена и функцию щитовидной железы оценивают посредством радионуклидных исследований. Как известно щитовидная железа выполняет три главные функции 1) захват йодидов из крови 2) синтез йодсодержащих тиреоидных гормонов 3) выделение этих гормонов в кровь. Первые две функции изучают с помощью радиометрии железы третью Рис. III.248. Сцинтиграмма нормальной щитовидной железы. функцию, а также содержание в крови гормонов, регулирующих деятельность щитовидной железы путем радиоиммунологического анализа. В организм человека йод поступает с пищей и водой. Всасываясь в кишечнике, неорганические соединения йода быстро распределяются во всех тканях и водной среде организма. Щитовидная железа обладает способностью улавливать йодиды из циркулирующей крови. В железе происходит окисление йодидов с образованием атомарного йода. В дальнейшем осуществляется йодизация тиреоглобулина, в результате чего образуются тиреоидные гормоны трийодтиронин (Т) и тетрайодтиронин, или тироксин (Т Оба гормона откладываются в виде инфрафолликулярного кол- лоида. Таким образом внутритиреоидный этап йодного обмена состоит из двух фаз: неорганической (захват йодидов из крови) и органической (образование тиреоидных гормонов Для суммарной оценки этого этапа пациенту дают натощак раствор йодида натрия вводе. Радионуклидом является '"I активностью 500 кБк. Гамма-излучение йода, поглощенного щитовидной железой, регистрируют с помощью радиометра. При этом сцинтилляционный датчик располагают в 30 см от передней поверхности шеи. При такой геометрии счета на результаты не влияют глубина залегания железы и ее неодинаковая толщина в разных отделах. Измерение интенсивности излучения над щитовидной железой проводят через 2, 4 и 24 ч после приема РФП. Полученные данные сравнивают с п б ре им а а»х В з Н а О , С 00 % ВВеДеННОГ ° " О р Га НИЗ М Реактивного йода, которую На результаты исследования внутритиреоидного этапа йодного обмена значительное влияние оказывают прием больными препаратов содержащих иод (раствор Люголя, рентгеноконтрастные йодсодержащие средства морская капуста) и бром, употребление гормональных (тиреоидине гормоны, гормоны гипофиза, надпочечников, половых желез) и антитиреоидных (перхлорат калия, мерказолил и др) препаратов. У больных, принимавших какие-либо из указанных препаратов, тест захвата осуществляют лишь через 3—6 нед после их отмены. Из щитовидной железы Т и Т поступают в кровь, где соединяются с особым транспортным белком - тироксинсвязывающим глобулином (ТСГ). Это препятствует разрушению гормонов, но одновременно делает их неактивными. Только небольшая часть тиреоидных гормонов (около 0,5 циркулирует в крови в свободном, несвязанном состоянии, но именно эти свободные фракции Т, и Т, обусловливают биологический эффект В периферической крови Т враз больше, чем Т. Однако в тканях больше Т, так как часть его образуется на периферии из Т путем отщепления от него одного атома йода. Выведение тиреоидных гормонов в кровь, их циркуляция в организме и подведение к тканям составляют транспортно-органический этап йодного обмена Его изучение обеспечивает радиоиммунологический анализ С этой целью у пациента утром натощак берут кровь из вены локтевого сгиба (у женщин — в первую фазу менструального цикла). Все исследования проводят с помощью стандартных наборов реагентов, те. in vitro. Благодаря этому стало доступно обследование детей, беременных, кормящих матерей, нетранспортабельных пациентов, больных с лекарственной блокадой щитовидной железы. Радиоиммунным методом определяют содержание в крови общего и свободного Tj, общего и свободного f<, ТСГ, антител к тироглобулину. Кроме того, таким же образом устанавливают уровень тиротропина и тиролиберина. Тиротропин — гормон, выделяемый тиреотропными клетками (тирео- тропоциты) передней доли гипофиза. Выброс тиротропина в кровь приводит к усилению функции щитовидной железы, что сопровождается повышением концентрации Т и TY В свою очередь указанные тиреоидные гормоны тормозят выработку гипофизом тиротропина. Таким образом, между функционированием щитовидной железы и гипофиза имеется обратная гормональная связь. Вместе стем тиротропин стимулирует образование тиролиберина — гормона, вырабатываемого в гипоталамусе. В тоже время тиролиберин стимулирует тиреотропную функцию гипофиза. Тироглобулин является основным компонентом коллоида фолликулов щитовидной железы. В крови здоровых людей тироглобулин циркулирует в небольших количествах - в концентрации 7-60 мкг/л. Концентрация повышается при различных заболеваниях щитовидной железы тиреоидите, токсической аденоме, диффузном токсическом зобе. Однако наибольшее значение имеет определение этого гормона у больных раком железы. При недифференцированном раке содержание тироглобулина в крови не повышается, тогда как дифференцированные формы опухоли обладают способностью продуцировать большое количество тироглобулина. Особенно значительно увеличивается концентрация тироглобулина при появлении метастазов дифференцированного рака щитовидной железы. Клинико-радиологические синдромы и диагностические программы при заболеваниях щитовидной железы Для того чтобы провести рациональное лечение, необходимо определить морфологические изменения в щитовидной железе и уровень эндокринной функции всех желез, регулирующих обмен йода в организме. Программу обследования больного следует сообразовать с основными клинико-радиологическими синдромами. Целесообразно выделить следующие синдромы 1) диффузное увеличение щитовидной же/1езы — диффузный зоб (эутиреоидный или токсический 2) токсический узловой зоб (токсическая аденома щитовидной железы 3) доброкачественное объемное образование в щитовидной железе 4) злокачественное объемное образование в щитовидной железе; 5) гипотиреоз. В большинстве случаев радионуклидное исследование начинают с разграничения гипер-, эу- и гипотиреоидных состояний с помощью радио- иммунологического определения уровня тиреоидных гормонов в крови Повышенная концентрация Тли Тз характерна для гипертиреоза, пониженная — для гипотиреоза. Прежде всего определяют общий тироксин те. суммарное количество гормона (как связанного с транспортным белком — ТСГ, таки находящегося в свободном состоянии в крови — СТ. Нормальная концентрация Т 4 в крови колеблется в пределах от 70 до 150 нмоль/л. Концентрация ниже нмоль/л свидетельствует о гипотиреозе, а выше 150 нмоль/л — о гипертиреозе. Поскольку основной действующей фракцией Т является его несвязанная часть, определение ее концентрации важно для установления активности тироксина. У здоровых людей концентрация СТ в крови исчезающе мала, всего 10—20 нмоль/л. Как и при определении общего тироксина, уменьшение содержания СТ указывает на гипотиреоза увеличение на гипертиреоз. Определение уровня Тз имеет меньшее значение, чем Т. Определяют общий Т и свободный Тз (CTj). В норме содержание Т составляет 1,3— 9,5 нмоль/л, СТ — 3—10 нмоль/л. Превышение должных величин характерно для гипертиреоза, уменьшение — для гипотиреоза. Данные о содержании Т более достоверны, но определение концентрации Т позволяет выявить особую форму гипертиреоза — так называемый Т 3 -тиреотокси- коз. Он встречается не так уж редко — у 5—10 % больных тиреотокси- козом. В клинической практике наблюдаются случаи, когда при нормальной концентрации Т, отмечается уменьшение содержания Т. В подобных случаях диагностируют синдром низкого уровня 7>. Он развивается при различных системных заболеваниях, недостаточности печении почек злокачественных опухолях, голодании, ожогах, обширных оперативных'вмеша- тельствах. Для оценки функционального состояния щитовидной железы считают важным определение не только содержания Т и Т, но и концентрации ТСГ. У здоровых людей она составляет 0,36-0,42 мкмоль/л. Уровень ТСГ повышается при беременности, у новорожденных, при использовании эстрогенов и пероральных контрацептивов. Снижение уровня ТСГ наблюдается при заболеваниях почек, применении андрогенов и преднизолона. Особую роль в клинике приобрело вычисление отношения общего тироксина к ТСГ. Показатель Τι/ТСГ позволяет четко разграничить эу-, гипо- и гипер- тиреоидные состояния, причем даже при изменении концентрации транспортных белков. Предложен также ряд других индексов Среди них интегральный индекс (ИИ): ИИ=(СТ)+СТ 4 )/СТТГ, где СТ - нормированное значение уровня общего Тз (2,38 нмоль/л • 100 %); СТ, - нормированное значение уровня общего тироксина (90,0 нмоль/л • 100 %), СТТГ - нормированное значение тиротропина (4,46 мЕ/л • 100 %). Поданным С.Л.Моро- зова, в условиях Москвы диапазон нормальных значений ИИ 0,6—5,0 отн. ед., гипертиреоза — выше 5,0 отн. ед, гипотиреоза — ниже 0,6 отн. ед. В случае невозможности проведения радиоиммунологического анализа, а также при необходимости установить состояние внутритиреоидного этапа йодного обмена выполняют радиометрию щитовидной железы. Соответствующие нормативы для эутиреоидного статуса были приведены выше Парадокс: чем меньше знаешь, тем больше знаешь, что сказать. |