Медицинская радиология. Л. Д. Линденбратена защищено 20 докторских и кандидатских диссертаций
 Скачать 10.64 Mb.
|
|
Л.Сухоруков Чему-нибудь да научила Детей своих природа-мать: Кто ничего создать не может, Умеет тот критиковать. Д.Р.Лоуэлл Начинающий исследователь маститому ученому Говорят, что гениальность — это тоже болезнь — Возможно. Но вам не стоит бояться. Вы абсолютно здоровы». «Когда я начинал свою карьеру, у меня не было ничего, кроме собственного ума — Да, очень многие в наше время начинают с нуля...» Диффузный зоб Различают диффузное увеличение всей щитовидной железы в отсутствие в ней отдельных пальпируемых узлов и диффузно-уз- ловой зоб когда в увеличенном органе развивается один или несколько узлов. При обеих формах функция железы может быть нормальной, усиленной или ослабленной. На ашограммах при диффузном зобе выявляется увеличенная щитовидная железа с сохраненной акустической структурой. Эхогенноеть ткани железы обычно понижена, но вместе стем выделяются более гру- 475 Рис. III.249. Сцинтиграммы щитовидной железы. а — нормальная железа б — диффузное увеличение железы в — холодный узел в железе (х г — горячий узел в левой доле железы, вне узла ткань железы не накапливает РФП. бые структуры — соединительнотканные тяжи на фоне фолликулярной перестройки Сцинтиграммы подтверждают диффузное равномерное увеличение железы (рис III.249). Контуры железы всегда выпуклые. Повышенная интенсивность изображения наблюдается при усиленной функции тиреоидной ткани. В больших зобах нередко выявляют очаговые образования, в том числе кисты. При тиреоидите железа тоже увеличена, но РФП распределен неравномерно, хотя четко ограниченных узлов обычно нет. Иногда щитовидная железа расположена за грудиной загуди н- н ы й зоб. Тень такого зоба вырисовывается на рентгенограммах и особенно на томограммах Сцинтиграммы позволяют отличить его от опухолевого образования в средостении. Токсический узловой зоб При узловых поражениях щитовидной железы исследование целесообразно начинать с сонографии. Ультразвуковое сканирование позволяет подтвердить наличие узлов в железе, установить их мак- роморфологическую структуру, отличить их от кист. Дальнейшим этапом разграничения узловых образований является сцинтиграфия. Большинство узловых образований, за исключением токсической аденомы, дают на сцинтиграмме дефект накопления РФП — холодный очаг. Субстратом же горячего очага обычно является токсическая аденома - доброкачествен- сико°за Р а В а НИ е ' ПРИ К 0 Т ° Р 0 Мн а блюда е т с я циническая картина тиреоток- Токсическая аденома щитовидной железы - очаговая гиперплазия тирео- иднои ткани При сонографии она выявляется как одиночный четко кот и ров ан н ы й узел с пониженной эхогенностью, на сцинтиграммах обусловливает горячий очаг (см. рис. III.249). При этом остальные отделы железы не накапливают РФП или его в них очень мало Доказательством токсической аденомы служит тест стимуляции после введения тиротропина на сцинтиграммах появляется изображение всех остальных отделов щитовидной железы. Нередко при токсической аденоме используют также тест подавления Он позволяет установить, зависит ли функция щитовидной железы и аденомы от концентрации циркулирующего в крови гормона гипофиза — тиротропина. С этой целью больному вводят тиреоидные гормоны — Тз или Т,. Если функция железы и узлового образования в ней зависит от гипофиза, тона повторных сцинтиграммах отмечается значительное, до 50 %, снижение накопления РФП. В тоже время автономно функционирующие узлы, в том числе токсическая аденома, не реагируют на введение тиреоидных гормонов. Доброкачественное узловое образование В щитовидной железе встречаются различные по природе доброкачественные образования кисты аденомы, узлы при некоторых формах коллоидного зоба, участки ограниченного тиреоидита, рубцовые поля. Все они на сцинтиграммах обусловливают участок, в котором РФП не накапливается или накапливается очень слабо, те. холодный узел. На основании результатов радионуклидного исследования установить его происхождение трудно, а порой невозможно. В этом случаев диагностике помогают клинические данные, результаты сонографии и биопсии. По характеру структуры доброкачественные образования разделяют насоли дн ы е , кистозные и смешанные. Солидный узел состоит из плотной ткани, кистозный представляет собой полость с жидким содержимым, а смешанный включает как плотную ткань, таки кисты. Сонограммы позволяют сразу выделить все кистозные образования. К ист а определяется как округлое или овальное тело с ровными контурами и отличается однородной эхонегативностью (рис Фолликулярная аденома выглядит как образование правильной округлой формы пониженной эхогенности с некоторой неоднородностью структуры (рис. III.251). Очертания аденомы обычно ровные Более плотные участки в ней определяются по повышенной эхогенности; в таких случаях может быть виден пониженный по эхо- генности ободок вокруг, обусловленный периузловым отеком тиреоидной ткани. Холодный очаг при ограниченном тиреоидите дает участок низкой эхогенности с нерезкими очертаниями и мелкими дополнительными структурами внутри Рис. III.250. Сонограммы щитовидной железы, а — киста б — аденома. Злокачественное объемное образование Раковый узел в щитовидной железе, как правило, одиночный. На сцинтиграммах он обычно вырисовывается как холодный очаг. Ультразвуковая картина его непроста для интерпретации, так как варьирует в зависимости от структуры опухоли. Чаще всего на сонограммах виден узел низкой эхоплотности с довольно четкими, но неровными контурами. Однако встречаются опухоли с повышенной эхо- генностью. Изображение узла неоднородно на его фоне выделяются участки различной эхогенности. Вокруг опухоли нет эхонегативного ободка. Вместо него по периферии узла часто заметны очень мелкие кальцификаты в виде коротких линий или очажков. Гипотиреоз. Различают четыре формы гипотиреоза первичный, вторичный, третичный, йоддефицитный. Припер в и ч ном гипотиреозе нарушено гормонообразование в самой щитовидной железе, при вторичном снижена тиреотропная функция гипофиза. Третичный гипотиреоз вызван угнетением деятельности гипоталамуса. Наконец, йоддефицитный гипотиреоз развивается при недостаточном содержании йода в пище и воде. В дифференциальной диагностике первичных и вторичных гипотиреозов решающей является проба с тиролиберином. При ее проведении дважды определяют уровень тиротропина в крови дои через 30 мин после быстрого внутривенного введения тироли- берина. В случае нормального Рис. III.251. Цветное допплеровское кар- тирование щитовидной железы. Аденома функционирования гипофиза кони™™.. тиролиберина возрастает на 1 5 ° » Т Г п Т " р от рои и а под сиянием концентрация тиротропина увеличивает, к "" первичном гипотиреозе ричном гипотиреозе стимуляция типп f? Лее Ч СМ "Э 2 5 м Ед л ' ПРИ в то "акции гипофиза, те. концентрация РИМ ВЫ З Ы В а е тот в е т ной Ре "меняется. При третичном ™ п О т и пе ПИ На В Время данной п Р о бы не муса, резервные возможностиТипоГ· СВ а Н НОМ с поражением гипотала- этому проба с тиролиб^рином по^ш^Т™" 0 "* н ™ шзю ™· ™" шенную реакцию - также как в норме НО р Мал ь ну ю или слегка- ричном гипотиреозе повышаю' в 2 pLa и'бТее" И — т с я авто " чени^ТГГт^ТрТжТеТнТ^^^^^^ жизни ребенка не начата заместительная гормональная терапия то неизбежна умственная отсталость вплоть до идиотизма. Вот почему в некоторых странах, в которых высок уровень врожденных гипотиреозов, имеются про- граммьг обследования всех новорожденных на наличие первичного гипотиреоза. С этой целью сразу после рождения ребенка у него берут одну каплю крови и определяют в ней концентрацию тиротропина. Если она большая то это свидетельствует в пользу гипотиреоза. Простейшая схема дифференциальной диагностики гипотиреозов приведена ниже 9.4. Аденома паращитовидной железы Паращитовидные железы контролируют весь обмен кальция в организме. Гиперфункция одной или обеих желез ведет к первичному гиперпарати- реоидизму. Уровень паратгормона в крови определяют радиоиммунным способом. Это очень чуткая реакция, которая дает возможность констатировать гиперпаратиреоидизм до появления изменений в костях, обнаруживаемых по рентгенограммам. Примерно в 80 % случаев гиперпаратирео- идизм связан с развитием одиночной аденомы паращитовидной железы. Вторичный гиперпаратиреоидизм обычно объясняется гиперплазией обеих желез при хронических заболеваниях почек. Основная задача специалиста в области лучевой диагностики заключается в обнаружении аденомы паращитовидной железы. Это можно осуществить с помощью сонографии, компьютерной или магнитно-резо- нансной томографии и сцинтиграфии. На сонограммах типичная аденома хорошо очерчена и дает изображение пониженной эхогенности. Она определяется между заднелатеральным краем щитовидной железы и общей сонной артерией. Размеры аденомы обычно до 1,5 см. Для радионуклидного обнаружения аденомы необходимо ввести два РФП: 20| Т1-хлорид им "'Тс-пертехнетат. Сцинтиграфическое изображение с пертехнетатом вычитают из изображения, полученного на серии сцинти- грамм с таллием. Повышенная функция паращитовидных желез ведет к нарушению минерального обмена, в первую очередь кальциевого. У больного развивается гиперпаратиреоидная остеодистрофия (болезнь Реклингхаузена). Она имеет яркую рентгенологическую картину. На обычных рентгенограммах определяется системный остеопороз. К нему постепенно присоединяются расслоение и истончение кортикального слоя костей. Возможно появление одиночных и множественных кист в разных отделах скелета. Нередко по снимкам удается различить тени камней в почках. Заболевания надпочечников Лучевые методы оказывают существенную помощь клиницисту в распознавании поражений надпочечников. На обзорных рентгенограммах эти железы невидны. Только в тех случаях, когда болезнь Аддисона связана с туберкулезным поражением надпочечников, в последних иногда заметны мелкие отложения извести. В связи с этим наиболее простым методом лучевого исследования является сонография. Отметим лишь, что нормальные или слегка увеличенные надпочечники на сонограммах вырисовываются далеко не всегда. На компьютерных томограммах надпочечник можно обнаружить как образование, находящееся над верхним полюсом почки и несколько кпереди от него. Нормальная железа обусловливает небольшое образование овальной или треугольной формы с прямыми или выпуклыми контурами. Опухоль приводит к его увеличению и деформации (рис III.252). Компьютерные томограммы позволяют выявлять опухоли диаметром всего 0,5—1,0 см. Еще более чувствительным методом считается МРТ, особенно при констатации гиперплазии коры надпочечников (при сонографии и КТ гиперплазия регистрируется лишь у половины больных). Разработана также сцин- тиграфия надпочечников. Ее осуществляют посредством внутривенного введения. Нормальный надпочечник образует очаг накопления РФП над верхним полюсом почки. Эту методику применяют редко ввиду значительно больших диагностических возможностей КТ и МРТ. Однако она полезна при дифференциации гиперплазии и опухоли надпочечника. При аденоме увеличен один надпочечник, в котором накапливается большое Рис. III.252. Фрагмент компьютерной томограммы брюшной полости на уровне надпочечников. Опухоль (х) левого надпочечника — левая почка 2 — аорта 3 — поджелудочная железа 4 — печень 5 — тонкая кишка 6 — селе- зенка. количество РФП, тогда как функция второго подавлена. При нодулярной гиперплазии также увеличен и хорошо концентрирует РФП один надпочечника второй имеет небольшие размеры и слабо накапливает РФП. Нарушение функции надпочечников проявляется различными клиническими синдромами и характеризуется специфическими лабораторными данными (синдром Иценко—Кушинга, синдром Конна — первичный аль- достеронизм, симптоматическая гипертензия на почве развития феохромо- цитомы). Органической основой синдрома Иценко—Кушинга чаще всего бывает двусторонняя гиперплазия коры надпочечников (преимущественно вследствие возникновения аденомы гипофиза, а синдрома Конна — гиперплазия или опухоль (обычно доброкачественная аденома надпочечника). Соответственно строится тактика лучевого обследования, в которой ведущее место занимает КТ. Из изложенного ясно, что при синдроме Иценко—Кушинга исследование нужно дополнить рентгенографией, КТ или МРТ области турецкого седла в поисках аденомы гипофиза Кроме того, при этом синдроме выполняют рентгенографию скелета В молодом возрасте отмечается замедление роста костей Вследствие нарушения минерального обмена возникает системный остеопороз Нередки переломы ребер и тел позвонков, а также асептические некрозы костей. Исследование венозной крови на содержание надпочечниковых гормонов выполняют методом катетеризации надпочечниковых вен трансфемораль- 481 ным доступом с последующей контрастной венографией и забором образцов крови из этих вен и нижней полой вены. Процедура имеет инвазивный характер и технически сложна, производят ее в ангиографическом кабинете. Тестирование венозной крови — достаточно надежный тест для разграничения одно- и двусторонней гиперплазии и аденомы, а также интра- и экстраадренальной локации феохромоцитомы. В надпочечниках часто выявляют метастазы рака Печальное первенство здесь принадлежит раку молочной железы и легких, что надо учитывать при клинико-лучевом обследовании больных. ЛОР-ОРГАНЫ. ГЛАЗ И ГЛАЗНИЦА Как великий художник, природа умеет и с небольшими средствами достигать великих эффектов. Генрих Гейне Рентгенологическое исследование полости носа и околоносовых пазух, гортани, органа слуха, а также глаза и глазницы завоевало полное признание в клинике уже впервые годы после открытия рентгеновского излучения. Это тем более очевидно сегодня, когда вступили в свои права такие лучевые методы, как сонография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия. Лучевая диагностика стала необходимой составной частью клинического обследования больных в оториноларингологической и офтальмологической клиниках. Полость носа и околоносовые пазухи Полость носа занимает центральное положение в лицевом черепе. Она разделена пополам перегородкой, составленной вертикальной пластинкой решетчатой кости и сошником. Заднее отверстие носовой полости сошник делит на две части — хоаны. Переднее отверстие носовой полости — так называемое грушевидное отверстие — образовано костями верхней челюсти и сверху замыкается носовыми костями. Вокруг полости носа располагаются парные околоносовые, или придаточные, пазухи. Они сообщаются с носовой полостью при помощи ходов, или каналов, выстланы слизистой оболочкой ив нормальных условиях заполнены воздухом, вследствие чего хорошо видны на рентгенограммах как светлые и четко ограниченные образования (рис К моменту рождения у плода сформированы клетки решетчатого лабиринта и имеются маленькие верхнечелюстные пазухи. Развитие околоносо- вых пазух происходит в основном внеутробно, преимущественно впервые лети завершается к 20—25 годам. Изображение полости носа и околоносовых пазух получают на рентгенограммах и томограммах Особенно показательны томограммы, произведенные при малом угле качания рентгеновской трубки (так называемые монограммы Рентгенограммы и томограммы производят в прямых передних и боковых проекциях. Обычно исследование начинают с выполнения обзорного снимка в передней подбородочной проекции (см. рис. Ш. На нем различимо грушевидное отверстие, а сама полость носа имеет вид тре- 482 Рис. Ш. Обзорная рентгенограмма око- лоносовых пазухи схема к ней — лобные синусы 2 — клетки решетчатого лабиринта 3 — верхнечелюстные пазухи 4 скуловые кости. угольного просветления, разделенного узкой вертикальной тенью костной перегородки. По обе стороны от нее выделяются тени носовых раковина между ними — светлые промежутки носовых ходов. Вокруг полости носа на передних и боковых снимках и томограммах определяются околоносовые пазухи Лобные синусы находятся над носовой полостью и глазницами, проецируются на нижнепередние отделы чешуи лобной кости и разделены костной межпазушной перегородкой. Кроме того, каждая пазуха может быть разбита на несколько ячеек дополнительными Рис. III.254. Компьютерные томограммы головного мозга. а — на уровне решетчатых и основных пазух 1 — верхнечелюстные пазухи, 2 — клетки решетчатого лабиринта, 3 — основные пазухи б — на уровне основания черепа: большая ангнофиброма (х, идущая из носоглотки и прорастающая кости основания черепа. перегородками. Размеры лобных синусов весьма вариабельны. В одних случаях они вообще отсутствуют или очень малы, в других, наоборот, распространяются далеко в стороны, формируя надглазничные бухты. Решетчатые клетки располагаются по бокам от носовой перегородки, несколько вдаются в полость глазниц и входят в верхнюю и среднюю носовые раковины. На передних снимках решетчатые клетки накладываются на изображение основных пазух, нона боковых снимках видны кпереди от них, под тенью продырявленной пластинки. На рентгенограммах и томограммах наиболее отчетливо вырисовываются верхнечелюстные (гайморовы) пазухи расположенные по сторонам носовой полости. Каждая из этих пазух на передних снимках обусловливает просветление приблизительно треугольной формы с резкими очертаниями, а на боковых снимках — просветление не совсем правильной четырехугольной формы. На переднем снимке в верхневнутренней части пазухи виднеется небольшое просветление — отображение круглого отверстия основания черепа. Пазуха может быть не полностью разделена тонкими костными перегородками. Разработаны методики искусственного контрастирования околоносовых пазух, В частности, в верхнечелюстную пазуху контрастное вещество вводят путем прокола наружной стенки полости носа в нижнем носовом ходе после предварительной анестезии. Эта методика получила название гайморографии, ее применяют по специальным показаниям в учреждениях, где нет компьютерного томографа, при дифференциальной диагностике полипозных раз- растаний, кисти опухолей Компьютерная томография в последние годы начинает играть большую роль в исследовании околоносовых пазух в том числе при опухолевых поражениях (рис. Ш. Томограммы дают возможность определить объем и распространенность опухолевого образования и состояние окружающих тканей и полостей. Заболевания носа и околоносовых пазух |