Медицинская радиология. Л. Д. Линденбратена защищено 20 докторских и кандидатских диссертаций
 Скачать 10.64 Mb.
|
|
Парадонтоз. При парадонтозе происходит склеротическая перестройка костного рисунка — костномозговые пространства становятся меньше, отдельные костные балки утолщены, рисунок приобретает мелкопетлистый характер. Улиц пожилого возраста аналогичная перестройка наблюдается ив других отделах скелета. Степень уменьшения высоты межзубных перегородок такая же, как и при пародонтите. В случае присоединения воспалительного процесса на рентгенограмме выявляют признаки пародонтита и пародонтоза. Пародонтолиз развивается при редко встречающемся генетически наследуемом заболевании — кератодермии (синдром Папийона—Лефевра). Прогрессирующее рассасывание краевых отделов альвеолярного отростка приводит к потере зубов. Заболевание начинается в период прорезывания молочных зубов, вызывая их выпадение. Временная стабилизация сменяется прогрессирующим остеолизом альвеолярного отростка при прорезывании постоянных зубов. Г'истиоцнтозы X. Из трех разновидностей гистиоцитозов (эозинофильная гранулема, или болезнь Таратынова, болезнь Хенда—Шюллера—Крис- 570 Рис. III.329. Ортопантомограмма. Деструкция альвеолярной части нижней челюсти соответственно отсутствующим Эозинофильная гранулема (гистологическая верификация). Рис. III.330. Панорамная рентгенограмма верхней челюсти. Деструкция альвеолярного отростка практически на всем протяжении — эозинофильная гранулема (гистологическая верификация). чена и болезнь Леттерера—Сиве) наиболее часто встречается эозинофильная гранулема. Этиология этих заболеваний до сих пор неизвестна. Полагают, что они представляют собой различные формы одного итого же процесса. Морфологическим субстратом являются специфические гранулемы, вызывающие деструкцию вовлеченных в процесс отделов костей. Заболевание протекает безболезненно, иногда с повышением температуры тела. При поражении челюстей рентгенологическая картина иногда напоминает таковую при пародонтите. Эозинофильная гранулема чаще всего развивается у детей и юношей (в возрасте до 20 лет, мужчины болеют враз чаще. Поражаются преимущественно плоские (череп, таз, ребра, позвонки, челюсти) и бедренные кости. Гистологически выявляются внутрикостные пролифераты (гранулемы) из гистиоцитарных, плазмоцитарных клеток и эозинофилов. В более поздних стадиях происходят ксантомные изменения с накоплением холестерина и кристаллов Шарко—Лейдена в цитоплазме. В зоне бывших очагов деструк- 571 иии при благоприятном течении заболевания формируется рубцовая ткань, а иногда и кость. При эозинофильной гранулеме, как правило, обнаруживают изменения не только в челюстях, но ив плоских костях свода черепа — округлые, четкие как бы выбитые пробойником дефекты. В челюстях гранулемы часто занимают краевое положение, вовлекая в патологический процесс верхний и нижний альвеолярные отростки — зубы, лишенные костной структуры, как бы висят в воздухе (плавающие зубы) (рис. III.329, III.330). После выпадения зубов лунки длительное время не заживают. У детей гранулемы, расположенные рядом с надкостницей, могут вызывать картину оссифици- рующего периостита. Рентгенодиагностика воспалительных заболеваний челюстей Воспалительные заболевания челюстей чаще наблюдаются у детей 5— 10 лети больных в возрасте 20—40 лет. Наиболее часто встречающиеся одонтогенные остеомиелиты возникают преимущественно в нижней челюсти (до 93 % всех случаев у 35—55 % всех больных остеомиелитом поражаются челюсти. Инфицирование кости происходит из околоверхушечных очагов при острых и обострении хронических периодонтитов, реже — из краевых отделов при пародонтите и нагноении радикулярных кист. Остеомиелит может развиться и при инфицировании лунки после удаления зуба. В зависимости от состояния реактивности организма и патогенности микрофлоры в воспалительный процесс вовлекается небольшой участок костной ткани в пределах 3—4 зубов или большие отделы кости — половина челюсти или вся челюсть (диффузный остеомиелит). Несмотря на то что гнойное расплавление начинается уже на е сутки от начала заболевания первые рентгенологические признаки при остром остеомиелите проявляются лишь через 10—14 дней У верхушки виновного зуба определяется картина хронического периодонтита. Наиболее ранними (на й день) косвенными рентгенологическими признаками могут быть утолщение и деформация околочелюстных мягких тканей, хорошо видимых на электрорентгенограммах. На рентгенограмме определяются очаги разрежения костной ткани округлой или овальной формы с неровными контурами, на отдельных участках сливающиеся друг с другом, и неас- симилированный линейный периостит. После самопроизвольного отделения гноя наступает подострый период течения остеомиелита, характеризующийся нарастанием деструктивного процесса. Продолжительность этого периода 10—12 дней, при диффузных остеомиелитах — до 3 нед. Некроз кости вызывают нарушение ее кровоснабжения вследствие тромбоза сосудов и воздействие токсичных веществ. Образующаяся из неостеогенной стромы костного мозга грануляционная ткань участвует в отторжении некротизированных участков кости — образовании секвестров. После отторжения секвестр оказывается лежащим в полости гнойника На рентгенограмме секвестр имеет вид более плотной тени, иногда с неровными, изъеденными контурами, на фоне очага разрежения (рис. Ш — III.333). Своевременное обнаружение секвестров — важ- 572 Рис. III.331. Ортопантомограмма. Хронический остеомиелит в области угла нижней челюсти слева с образованием коркового секвестра. Рис. III.332. Рентгенограмма лицевого черепа в лобно-носовой проекции. Хронический остеомиелит ветви нижней челюсти справа с образованием корковых сек- вестров. ная диагностическая задача, отрешения которой зависят показания копе- рации и успех лечения остеомиелита, поскольку наличие секвестров препятствует заживлению. Операцию — секвестрэктомию — осуществляют при полном отторжении секвестра Рис Ш.ЗЗЗ. Ортопантомограмма. Хронический остеомиелит тела нижней челюсти справа в области отсутствующих моляров с образованием множества мелких секвестров; неассимилированные периостальные наслоения по нижнему краю. Длительность хронического остеомиелита от 1 мес до нескольких лет, в течение которых продолжается демаркация (отделение) омертвевших участков кости, отторжение секвестров, образование свищей. У молодых больных отторжение губчатых секвестров, расположенных в области альвеолярной части, происходит через 3—4 нед, кортикальных — через 6—7 нед. Нарастает деформация челюсти вследствие ассимиляции периостальных наслоений. Обнаружение секвестров на рентгенограмме иногда представляет собой довольно сложную задачу. Распознавание упрощается при образовании вокруг секвестра демаркационного вала из грануляционной ткани, определяемой в виде полосы просветления вокруг более интенсивной тени секвестра. Обнаружение дополнительной тени, выходящей за пределы челюсти в мягкие ткани, изменение положения подозрительного участка на повторных идентичных рентгенограммах несомненно свидетельствуют о наличии сек- вестра. При остеомиелите лунки удаленного зуба процесс начинается с фрагментации кортикальной замыкательной пластинки, затем происходит деструкция межкорневой перегородки, размеры лунки увеличиваются, видны кортикальные секвестры. При несвоевременном вскрытии околочелюстных абсцессов и флегмон возникает контактный остеомиелит с образованием кортикальных секвест- ров. После секвестрации остаются значительные дефекты кости (рис. Выраженные деструктивные изменения и формирование крупных сек- вестров могут привести к возникновению патологического перелома (рис. При неправильном и несвоевременном лечении, особенно у пожилых больных, у которых снижены репаративные процессы, может образоваться ложный сустав с патологической подвижностью. У стариков нередко наблюдаются атипично протекающие хронические остеомиелиты с преобладанием продуктивной реакции (гиперпластические, гиперостозные), поражающие преимущественно нижнюю челюсть. На рентгенограмме определяются ассимилированные периостальные наслоения с утолщением коркового слоя, очаги выраженного остеосклероза, облитерация костномозговых Рис. III.334. Рентгенограмма лицевого черепа в лобно-носовой проекции. Дефект по краю нижней челюсти слева после удаления секвестров. Рнс. III.335. Рентгенограмма левой половины нижней челюсти в боковой проекции. Лучевой остеомиелит переднего отдела нижней челюсти с патологическим переломом и множественными секвестрами. Кариес коронки пространств. Образования секвестров не происходит, возникают свишевые ходы. Травматический остеомиелит как осложнение переломов челюстей развивается в 3—25 % случаев. На частоту его возникновения влияют тяжесть повреждения, наличие открытого перелома, сроки обращения за врачебной помощью и недостаточная иммобилизация отломков челюсти. Длительно сохраняющийся отек мягких тканей в области перелома затрудняет своевременное выявление начинающегося нагноения костной раны. Первые рентгенологические признаки травматического остеомиелита: нарастание пятнистого остеопороза, нечеткость и неровность краевых отделов отломков, увеличение ширины линии перелома, смещение отломков из-за нарушения формирования соединительнотканной мозоли, отмечают через 8—10 дней после появления клинических симптомов заболевания. При некротизации мелких осколков и краевых отделов костных отлом- ков на рентгенограммах отображаются секвестры в виде более плотных теней. На повторных рентгенограммах осколки меняются мало, может появляться нежная тень по контуру за счет эндостального костеобразования. Тень секвестров в течение 2—3 нед становится более интенсивной. О не- кротизации осколка свидетельствует также его смещение при анализе идентичных повторных рентгенограмм. Небольшие секвестры и осколки могут рассасываться на протяжении 2—3 мес. В связи с особенностями кровоснабжения даже мелкие осколки в средней зоне лица сохраняют свою жиз- неспособность. Склеротические изменения при травматическом остеомиелите встречаются редко. Периостальная реакция в виде линейного отслоенного периостита видна лишь по нижнему краю тела и по заднему краю ветви нижней челюсти. При остеомиелите может быть поражена не вся поверхность отломков, а лишь ограниченные участки (зона проволочного шва, область альвеолярного края. При хроническом течении процесса в других отделах происходит заживление перелома сформированием костной мозоли. В этих случаях иногда лишь рентгенологическое исследование позволяет заподозрить наличие осложнения. При вовлечении в процесс слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи течение остеомиелита осложняется одонтогенным гайморитом Воспалительный процесс локализуется преимущественно в тканях вокруг корня «причинного» зуба, при этом поражается лишь слизистая оболочка нижних отделов пазухи. В этих случаях рентгенологическое исследование играет основную роль в распознавании заболевания. Обзорные подбородочно-носо- вые рентгенограммы в большинстве случаев не разрешают диагностических затруднений. Иногда при рентгенографии в вертикальном положении виден горизонтальный уровень жидкости, если не нарушен отток из пазухи. Более информативны панорамные боковые рентгенограммы и томограммы, а также зонограммы в лобно-носовой проекции. На снимках определяется неравномерное утолщение всей слизистой оболочки или только в зоне нижней стенки. Введение в пазуху рентгеноконтрастного вещества (гайморография) не обеспечивает получения необходимой информации о состоянии слизистой оболочки. Остеомиелит челюстей у детей У Μ детей остеомиелит возникает в области молочных моляров и первых постоянных моляров на верхней и ниж Рис. ΠΙ.336. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти. Хронический гипер- пластический остеомиелит тела нижней челюсти слева с выраженными ассимилированными периостальными наслоениями. Глубокий кариес коронки, хронический гранулирующий периодонтиту переднего корня Рис. III.337. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти. Хронический гипер- пластический остеомиелит тела нижней челюсти слева с выраженными периос- тальными наслоениями, вызвавшими деформацию челюсти. Глубокий кариес коронки хронический гранулематозный периодонтит. ней челюстях. Особенности анатомического строения костей сих недостаточной минерализацией обусловливают диффузное течение воспалительного процесса у детей. На рентгенограммах вострый период впервые дни заболевания, несмотря на выраженную клиническую картину, выявляются лишь очаги деструкции костной ткани в зоне бифуркации молочных моля- ров (картина хронического гранулирующего периодонтита. Уже в конце 1-й недели могут появляться очаги разрежения костной ткани, линейные периостальные наслоения и мягкотканная тень. При хроническом течении остеомиелита секвестрации подвергаются и зачатки постоянных зубов, исчезает изображение замыкающей кортикальной пластинки фолликула, нарушается формирование зуба в поздних стадиях отмечаются нечеткость контуров зачатка и его смещение. При гиперпластической форме остеомиелита возникает деформация челюсти за счет выраженных периостальных наслоений (рис. 111.336, Для получения представления о состоянии губчатого вещества необходимо провести томографию, которая позволяет выявить участки разрежения костной ткани, не содержащие секвестров. Возникают сложности при дифферен- 577 Рис. Ш. Ортопантомограмма (возраст больной 24 года. Деформация и остео- пороэ тела и ветви нижней челюсти слева (состояние после лучевой терапии по поводу ретикулосаркомы ротоглотки в летнем возрасте. Тризм. ииальной диагностике заболевания с опухолями, в частности с остеогенной саркомой, которые иногда удается преодолеть лишь благодаря гистологическому исследованию. Следует отметить, что в отличие от остеогенных сарком при остеомиелите периостальные наслоения имеют линейный характер. Гематогенный остеомиелит возникает у новорожденных ив раннем детском возрасте как осложнение пиодермии, пузырчатки, пупочного сепсиса, пневмонии, мастита у матери, менингита, медиастинита. При гематогенном остеомиелите поражаются зоны активного роста костей на нижней челюсти мыщелковый отросток с тенденцией к вовлечению сустава в патологический процесс, на верхней — край глазницы, альвеолярный отросток, область зубных зачатков. На й день от начала заболевания на рентгенограмме определяются нечеткость, смазанность костного рисунка. Очаги разрежения округлой и овальной формы на отдельных участках сливаются. Для гематогенного остеомиелита характерно вовлечение в процесс значительных отделов кости. На й неделе становятся видимыми губчатые и корковые секвестры. Выявление периостальных наслоений вдоль наружной поверхности, заднего края и параллельно основанию челюсти свидетельствуют о хроническом течении заболевания. Радиационные повреждения челюстей Широкое применение лучевой терапии при лечении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области и большие лучевые нагрузки на верхнюю и нижнюю челюсти при проведении радикального курса лучевой терапии обусловливают сравнительно высокую частоту их лучевых повреждений. Первым клиническим симптомом развивающегося остеомиелита являются боли. Позже появляются остеопороз, участки деструкции, губчатые и корковые секвестры, могут возникать патологические переломы. Лучевой остеомиелит характеризуется длительным торпидным течением, отделение секвестров происходит лишь через 3—4 мес. Характерной особенностью рентгенологической картины является отсутствие реакции надкостницы. Облучение ростковых зон в детском и юношеском возрасте вызывает остановку роста соответствующих отделов (рис. Ш 12.6. Рентгенодиагностика травматических повреждений челюстей и зубов При травматических повреждениях челюстно-лицевой области обязательно проводят рентгенологическое исследование. В тех случаях, когда клинический диагноз перелома не вызывает сомнений, рентгенограмму выполняют не только с целью документации, но также для получения дополнительной ценной информации о характере и локализации перелома, числе, положении и смещении отломков и осколков, состоянии корней зубов и лунок. На повторных рентгенограммах, произведенных после репозиции, оценивают правильность сопоставления отлом- ков и динамику течения перелома (снимки нижней челюсти выполняют через 2 нед и 2—3 мес, средней зоны лица — через 3—4 нед после репози- ции). На долю переломов челюстей приходится около 2 % всех переломов костей скелета, причем преобладают переломы нижней челюсти, которые нередко сочетаются с повреждениями других костей лицевого черепа. Рентгенологические признаки перелома В зависимости от механизма воздействия различают прямые (возникающие вместе приложения силы) и непрямые, или отраженные (возникающие на отдалении от места воздействия, переломы. Перелом может быть одиночным (рис. 111.339) и множественным (перелом кости в нескольких местах рис С учетом хода плоскости перелома по отношению к длиннику кости выделяют поперечные, продольные и косые переломы. В зависимости от взаимоотношения линии перелома с височно-нижне- челюстным суставом возможны вне- и внутрисуставные переломы. В связи с вариабельностью уровня прикрепления капсулы некоторые переломы шейки мыщелкового отростка являются внутрисуставными. Хуже всех выявляются переломы мыщелкового отростка. Основными рентгенологическими признаками перелома являются нарушения целости кости и смещение отломков, свидетельствующее о полном переломе кости (рис. III.341, При поднадкостничных неполных переломах (трещины) смещения от- ломков не происходит. Смещение обусловлено действующей силой и сокращением прикрепляющихся к отломкам мышц. Переломы с повреждением кожных покровов, разрывом слизистых оболочек, проходящие через кортикальную пластинку лунок, верхнечелюстную пазуху и полость носа относят к открытым. Воспалительные изменения пародонта и периапи- кальных тканей зубов, расположенных на линии перелома, могут быть причиной возникновения травматического остеомиелита. Смещение отломков, обнаруженное на рентгенограмме патогномо- ничный признак перелома, исключающий необходимость отличительного распознавания (см. рис. 111.341, III.342). Для выявления смещения отлом- ков необходимо выполнить рентгенограммы по крайней мере в двух взаимно перпендикулярных проекциях. При клинической картине, подозрительной на наличие перелома, если на рентгенограммах перелом не диагностируется, через 2—3 дня выполня- 579 Рис Ш. Ортопантомограмма. Косой открытый перелом в области переднего отдела нижней челюсти справа без смешения отломков проходит через лунки Уменьшение высоты межзубных перегородок на длины корней (I степень). |