Медицинская радиология. Л. Д. Линденбратена защищено 20 докторских и кандидатских диссертаций
 Скачать 10.64 Mb.
|
|
Рис. III.340. Рентгенограмма лицевого черепа в лобно-носовой проекции. Двойной открытый перелом нижней челюсти в области угла слева и соответственно клыку справа. Межчелюстная бимаксиллярная фиксация Рис. III.341. Рентгенограмма переднего отдела нижней челюсти вприкус. Открытый перелом альвеолярной части в области 2|12 со смещением отломка. Рис. 111.342. Рентгенограмма левой половины нижней челюсти в боковой проекции. Поперечный перелом основания мышелкового отростка со смешением отломков. ют повторные снимки. Вследствие остеопороза и резорбции костных балочек на концах отломков линия перелома становится более широкой и лучше определяется на рентгенограмме. Вследствие нарушения целости костных балок линия перелома определяется в виде полосы просветления с нечеткими контурами. Наиболее отчетливо линия перелома видна при нарушении целости кортикальных отделов кости (кортикальных пластинок челюсти или лунки). Изображение линии переломана снимке меняется в зависимости от проекционных условий исследования. В случае прохождения центрального луча параллельно плоскости переломана снимке видна полоса или линия разрежения костной ткани При переломе язычной и щечной кортикальных пластинок нижней челюсти на разных уровнях на снимке видны как бы две линии перелома, образующие овал и симулирующие оскольчатый перелом (рис. Выполнение панорамных томограмм в этих случаях разрешает диагностические трудности Рис. III.343. Рентгенограмма левой половины нижней челюсти в боковой проекции. Открытый перелом в области угла нижней челюсти, проходящий через лунку Периостальные наслоения в виде шипа по нижнему краю. Перелом язычной и щечной кортикальных пластинок произошел на разных уровнях, линия перелома имеет форму овала, симулируя оскольчатый перелом. При продольном смещении с захождением отломков вследствие их суперпозиции зона перелома выглядит как полосовидный участок уплотнения. В сложных случаях диагностики переломов существенную помощь может оказать компьютерная томография (рис. 111.344). 12.6.1. Переломы нижней челюсти Анатомические особенности строения нижней челюсти предопределяют излюбленную локализацию переломов на уровне клыка, по средней линии (соответственно межчелюстному шву, в области угла и шейки мышелкового отростка (см. рис. Среди факторов, влияющих на смещение отломков (направление действующей силы, масса самого отломка), наибольшее значение имеет тяга мышц, прикрепляющихся к отломку. Смещение с захождением отломков происходит при поперечных и косых переломах в области ветви челюсти, двойных переломах тела челюсти, переломах шейки мыщелкового отростка. В 40 % случаев наблюдаются двойные, в 4,5—6 % — тройные переломы. При травматических повреждениях нижней челюсти рекомендуется следующий подход к рентгенологическому исследованию 1) всем больным выполняют прямую обзорную лобно-носовую рентгенограмму, дающую возможность выявить множественные переломы других костей (скуловых дуг, покровных костей черепа, некоторые из которых клинически выраже- 582 Рис. III.344. Электрорентгенограмма лицевого черепа в лобно-носовой проекции. Перелом в области угла нижней челюсти справа. Зубы шинированы. ны нечетко и иногда являются случайной рентгенологической находкой. Вследствие проекционных искажений величина диастоза на этих снимках больше, чем в действительности 2) для того чтобы получить представление о состоянии альвеолярной части, кортикальных пластинок лунок и зубов в области перелома производят внутриротовые контактные рентгенограммы. При невозможности этого выполняют внеротовые рентгенограммы в косых контактных проекциях. В каждом конкретном случае выбор методики определяется локализацией перелома 3) для исследования передних отделов челюсти производят прямую панорамную рентгенографию 4) при переломах тела, угла и ветви челюсти выполняют ортопантомограммы или боковые рентгенограммы (см. рис. 111.339, 111.342; рис. 111.345, 111.346); 5) при переломах мыщелкового отростка производят ортопантомограммы, боковые рентгенограммы тела и ветви нижней челюсти (см. рис. 111.342). При переломах головки и высоко расположенных переломах шейки необходимы томограммы или зонограммы височно-нижнечелюстного сустава в боковой проекции с открытым ртом. В раннем детском возрасте преобладают поднадкостничные переломы по типу зеленой ветки, смешение отломков наблюдается редко. У детей в Рис. III.345. Ортопантомограмма. Двустооонний перелом тела нижней челюсти линия перелома справа проходит между и , слева — в области угла. Отломок смещен вертикально. Открытый прикус — отсутствуют контакты между передними зубами. Рис. 111.346. Фрагмент рентгенограммы нижней челюсти в левой лобно-носовой проекции. Перелом основания мыщслкового отростка с угловым смешением от- ломков 584 возрасте 3—9 лет наиболее слабым местом при травме является шейка мы- щелкового отростка. На долю переломов шейки (травма только шейки или в сочетании с повреждениями других отделов) приходится 30 % всех переломов нижней челюсти. Переломы верхней челюсти Переломы верхней челюсти часто сочетаются с повреждением других костей лицевого черепа и иногда основания черепа. С учетом линий слабости Лефор выделил три типа переломов, которые в чистом виде наблюдаются крайне редко. Верхний перелом (тип Лефор III) — линия перелома проходит через носовые и слезные кости, дно глазницы по направлению к крыловидному отростку основной кости, происходит отлом скуловой кости с верхней челюстью и носовыми костями от основания черепа. Средний перелом (тип Лефор II) — плоскость перелома идет через носовые, слезные кости, дно глазницы, челюстно-скуловой шов, наблюдается отлом верхней челюсти от основания черепа и скуловой кости. При нижнем переломе (тип Лефор I) плоскость перелома проходит через альвеолярные отростки (отлом альвеолярного отростка, верхнечелюстные бугры и нижние отделы крыловидных отростков основной кости (рис III.347). При этих переломах происходят смещение альвеолярного отростка с зубами и нарушение прикуса. Косвенным рентгенологическим признаком перелома является снижение пневматизации верхнечелюстной пазухи в связи с кровоизлияниями и нарушением целости одной из ее стенок. Переломы средней зоны лица Рис. Ш Рентгенограмма области моляров и премоляров во второй контактной проекции. Перелом альвеолярного отростка — линия перелома проходит над верхушками корней к бугру верхней челюсти. Перелом скуловой дуги могут вызвать травматический гайморит. Кровоизлияния и отечность мягких тканей шеки на обзорной рентгенограмме симулируют картину затемнения верхнечелюстной пазухи. В дифференциальной диагностике помогают ортопантомография, томография и зонография, предпочтительно в вертикальном положении больного. При нарушении целости тела челюсти и попадании воздуха в мягкие ткани возникает эмфизема с типичной рентгенологической картиной. Ввиду сравнительно быстрой соединительнотканной фиксации отлом- ков даже при смещении их возникают выраженные деформации и функциональные нарушения, для устранения которых требуются сложные реконструктивные операции. Этим обусловлена необходимость распознавания травматических повреждений в возможно более короткие сроки для проведения репозиции отломков. При травматических повреждениях верхней челюсти выполняют следующие снимки 1) подбородочно-носовую рентгенограмму 2) полуакси- альную или аксиальную рентгенограмму 3) боковую обзорную рентгенограмму черепа 4) ортопантомограмму; 5) для исследования фронтальных отделов челюсти — прямую панорамную рентгенограмму 6) для оценки состояния альвеолярного отростка и зубов в зоне перелома — внутриротовые контактные рентгенограммы, рентгенограммы твердого неба вприкус, вне- ротовые контактные рентгенограммы в косой проекции. Перелом скуловой кости Наиболее часто встречаются переломы височного отростка скуловой кости, который отделяется и от височной кости, и от тела скуловой, при этом отломок смешается кнутри и книзу (см. рис. При травме скуловой кости часто происходит смещение ее тела кнутри, внедрение в верхнюю челюсть, кровоизлияние в верхнечелюстную пазуху. Для локализации перелома и определения смещения отломков выполняют рентгенограмму черепа в аксиальной проекции. Достаточно информативна прицельная тангенциальная рентгенография этой области кассету с пленкой помещают ниже угла челюсти, центральный луч направляют сверху вниз по касательной к скуловой дуге перпендикулярно пленке. Сращение переломов Сращение перелома происходит в результате метаплазии сгустков крови в околочелюстных мягких тканях (паростальная мозоль, за счет реакции эндоста, выстилающего костномозговые пространства (эндостальная мозоль) и реакции надкостницы (периостальная мозоль). Ориентировочно через 35 дней после травмы остеоидная ткань обыз- вествляется и превращается в костную. На рентгенограмме оссифициро- ванные периостальные наслоения чаще всего определяются в виде линейной тени по краю нижней челюсти. Хотя восстановление структуры костной ткани в зоне линии перелома заканчивается через 3—4 мес, линия переломана снимках видна на протяжении 5—8 мес. Ориентация костных трабекул в плоскости перелома отличается от преимущественно горизон- 586 Рис. III.348. Рентгенограмма лицевого черепа в лобно-носовой проекции. Огнестрельное ранение. Множество инородных металлических тел (дробь) и осколков преимущественно о переднем отделе нижней челюсти. тального направления основных костных трабекул в рядом расположенном губчатом костном веществе. Рассасывание мелких осколков продолжается 2—3 мес. Сращение переломав области головки и шейки мыщелкового отростка происходит быстрее (уже через 3—4 мес линия перелома не определяется рис. III.348). 12.6.5. Осложнения сращения переломов Одно из часто возникающих осложнений переломов челюстей — травматический остеомиелит. К. осложнениям относится также формирование по линии перелома ложного сустава (псевдоартроза) со стойким нарушением непрерывности кости, вследствие чего возможно возникновение несвойственной этому отделу подвижности (рис. III.349). Образование ложного сустава может быть обусловлено неправильным сопоставлением и фиксацией отломков, интерпозицией между ними мягких тканей, тяжестью травмы (потеря значительной части кости, размозжение мягких тканей), нарушением кровоснабжения отломков кости Рис. Ш Панорамная рентгенограмма нижней челюсти. Ложный сустав. Обнаружение патологической подвижности кости при клиническом исследовании дает возможность поставить диагноз ложного сустава. Однако патологическая подвижность может отсутствовать в связи с фиксацией отломков фиброзной тканью. В этих случаях наиболее информативно рентгенологическое исследование в двух взаимно перпендикулярных проекциях, иногда в сочетании с томографией. На рентгенограмме ложного сустава отсутствует соединяющая отломки тень костной мозоли, концы отломков закруглены и сглажены, иногда покрыты замыкательной кортикальной пластинкой (см. рис. 111.349). Пространство между отломками, заполненное соединительной тканью, называют суставной щелью. В зависимости от выраженности процессов костеоб- разования и формы отломков различают атрофические и гипертрофические ложные суставы. Вывих нижней челюсти В связи с топографоанатомическими особенностями строения височно-нижнечелюст- ного сустава чаще всего возникают передние вывихи. Причиной вывиха является травма или чрезмерно широкое открывание рта, в частности при выполнении врачебных манипуляций. Различают вывихи полные и неполные (подвывих), односторонние и двусторонние. Цель рентгенологического исследования определить, не сочетается ли вывих с переломом мыщелкового отростка. Для диагностики вывиха выполняют рентгенограммы по Парма или томограммы. На томограмме в боковой проекции выявляется суставная впадина, го- Рнс. III.350. Рентгенограмма левого височно- нижнечелюстного сустава по Парма. Передний вывих — головка мышелкового отростка в подвисочной ямке ловка мыщелкового отростка при вывихе располагается кпереди от суставного бугорка в подвисочной ямке (рис. Вывихи в других направлениях (кзади, кнаружи и кнутри) встречаются редко и, как правило, сопровождаются переломами мыщелкового отростка и височной кости. Вывихи и переломы зубов Вывихи и переломы зубов происходят при острой травме и удалении зуба или корня (рис. III.351, 111.352). Хроническая травма зубов имеет место при аномалиях прикуса и после неправильно проведенных ортопедических вмешательств. При вывихе происходят разрыв тканей пародонта и изменение положения зуба в лунке (частичный или полный вывих. В случае смещения зуба из лунки на рентгенограмме отмечаются расширение периодонтальной щели у верхушки и деформация щели. Вывихи зубов чаще всего происходят в переднем отделе верхней челюсти. При вколоченном вывихе с разрушением кортикальной пластинки лунки периодонтальная щель в периапи- кальной области отсутствует. Вколоченные вывихи молочных зубов могут сопровождаться повреждением соответствующих зачатков постоянных зубов с нарушением их формирования и гибелью. При травме временного зуба без повреждения пульпы рассасывание корня происходит в обычные сроки. Линия перелома может располагаться поперечно (см. рис. III.352) или косо в любой части корня и шейки, между шейкой и серединой корня; Рис. III.3S1. Внутриротовая рентгенограмма вприкус. Обломок корня в верхнечелюстной пазухе, перелом нижней стенки пазухи. Изогнутый корень Рис. III.352. Внутриротовая рентгенограмма переднего отдела верхней челюсти вприкус. Поперечный перелом корня зубы шинированы. 589 между серединой корня и верхушкой встречаются также продольные переломы корня и коронки. При переломах и вывихах зубов рентгенологическое исследование позволяет установить, нет ли перелома кортикальной пластинки и альвеолярного отростка. Сращение перелома происходит редко. На рентгенограмме в этих случаях определяется муфтообразное утолщение зуба, изображение линии перелома исчезает в результате образования дентина. При сохранении пульпы при анализе повторных снимков обращают внимание на наличие или отсутствие заместительного дентина в полости зуба и каналах, состояние отломков корней, периодонтальной щели и кортикальной пластинки лунки. Погибшую при травме пульпу постоянного зуба удаляют и производят пломбирование каналов отломков, которые могут быть скреплены штифтом. При дефекте коронки используют вкладки на штифте, длину и глубину введения которого определяют с учетом размера корня. На повторных рентгенограммах оценивают состояние периодонтальной щели и кортикальной пластинки лунки. Рентгенодиагностика кист челюстей Согласно Международной гистологической классификации одонтоген- ных опухолей, кист челюстей и смежных заболеваний (ВОЗ, 1971 г, различают кисты челюстей, формирующиеся в результате нарушения их развития, и кисты воспалительной природы (радикулярные). В группу кист, связанных с нарушением развития, включены одонто- генные (первичная киста — кератокиста, зубосодержащая — фолликулярная киста, десневая киста и киста прорезывания) и неодонтогенные (киста носонебного канала и шаровидно-верхнечелюстная) фиссуральные кисты и носогубная киста. Среди кист преобладают фолликулярные и радикулярные. Они в 3 раза чаще образуются на верхней челюсти. Зубосодержащая (фолликулярная) киста является пороком развития зу- бообразовательного эпителия, встречается преимущественно на втором- третьем десятилетии жизни. На рентгенограмме определяется одиночный очаг деструкции ткани округлой или овальной формы диаметром 2 см и более с четко очерченными, иногда волнистыми контурами. Весь зачаток, коронка или часть ее, иногда два зачатка погружены в полость кисты (рис. Корни зубов на разной стадии формирования могут находиться вне кисты. Зуб в зубном ряду отсутствует, однако фолликулярная киста может развиться и из зачатка сверхкомплектного зуба. Экспансивно растущая киста вызывает смещение зачатков рядом расположенных зубов. Так, смещение зачатка третьего нижнего моляра кверху может служить косвенным признаком наличия фолликулярной кисты. Кисты вызывают выраженную деформацию лица вследствие вздутия челюсти, кортикальные пластинки смещены, истончены, однако деструкция их отмечается редко. Болевые ощущения при фолликулярной кисте, как правило, отсутствуют, и ее обнаружение на рентгенограмме может явиться случайной находкой. Задержка прорезывания зуба иногда является единственным клини- 590 Рнс. Ш. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти Фолликулярная киста вокруг ретенированного радикулярные кисты у Зачаток смещен. ческим признаком, позволяющим заподозрить патологию. Боли появляются при инфицировании кисты и давлении на чувствительные нервные окончания. Исключение составляют фолликулярные кисты, располагающиеся в зоне молочных моляров, иногда сопровождающиеся болевыми ощущениями, возможно, обусловленными давлением кисты на незащищенную пульпу резорбированного корня молочного зуба. Взаимоотношения кист в области верхних моляров и премоляров с верхнечелюстной пазухой показаны на рис III.354 и Значительные трудности, возникающие при диагностике фолликулярных кист верхней челюсти у детей, обусловлены тем, что интерпретацию рентгенологической картины затрудняют расположенные над молочными зубами зачатки постоянных зубов. Радикулярная киста являющаяся конечным этапом развития кистогра- нулемы, образуется вследствие пролиферации метаплазированного эпителия и превращения гранулематозной ткани в муциноподобное вещество. Она может образоваться и как осложнение эндодонтических мероприятий при проталкивании некротизированной пульпы в периодонт периапикаль- но, особенно при манипуляциях, проводимых под анестезией. У детей в возрасте 7—12 лет радикулярные кисты чаще развиваются в области нижних моляров (в 2—3 раза чаще, чем на верхней челюсти, у взрослых поражается главным образом верхняя челюсть во фронтальном отделе. Рост кисты происходит не столько за счет разрастания эпителия, сколько в результате увеличения внутриполостного давления. Отмечается увеличение кисты в объеме с рассасыванием и перестройкой окружающей костной ткани. Давление внутри кисты колеблется от 30 до 95 см вод. ст. В течение нескольких лет диаметр кисты достигает 3—4 см. Радикулярная киста представляет собой полость, выстланную оболочкой и содержащую богатую холестерином жидкость. Наружный слой оболочки представлен плотной фиброзной соединительной тканью, внутренний многослойным плоским неороговевающим эпителием. На рентгенограмме киста определяется в виде очага деструкции костной ткани округлой или овальной формы с четкими, ровными, иногда склерозиро- ванными контурами (рис III.356, |