Медицинская радиология. Л. Д. Линденбратена защищено 20 докторских и кандидатских диссертаций
 Скачать 10.64 Mb.
|
|
раке красной каймы нижней губы предпочтение отдают лучевому методу лечения, не уступающему по эффективности операции и превосходящему ее по косметическим результатам К оперативному вмешательству и криоде- струкции прибегают при рецидивах опухолей или нечасто встречающихся радиорезистентных формах. При прорастании опухоли в челюсть предпочтение отдают комбинированному методу с предоперационным курсом. При раке различных отделов слизистой оболочки рта (язык, дно, щека, десна, ротоглотка) в случаях инфильтрации лишь подслизистого слоя лучевую Рис. Γν.10. Прикусный блок на верхнюю челюсть. Рис. IV. 11. Положение дозных полей и дозное распределение при дистанционной гамма-терапии. а — рака слизистой оболочки полости носа и решетчатого лабиринта с переднего открытого и двух боковых полей с клиновидными фильтрами брака слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи с переднего и бокового полей с использованием клиновидных фильтров 45'; в — положение поля при лучевой терапии рака средней трети языка P 4S- IV. П. Рентгенограмма лицевого черепа в прямой проекции. Положение игл с Со при внутритканевой лучевой терапии рака слизистой оболочки шеки. терапию проводят в качестве самостоятельного метода лечения Предпочтение отдают внутриполостным методикам (рентгенотерапия, лечение на АГАТ-В). При инфильтрации опухолью подлежащих мышц не более чем на см показан сочетанный метод, включающий дистанционную гамма-тера- пию (рис. IV. 11) с последующим внедрением радионосных игл с w Co или внутриполостным облучением (рис. IV. При более распространенном опухолевом процессе с вовлечением мышц и деструкцией костной ткани челюсти планируется комбинированный метод лечения с предоперационным курсом дистанционной гамма-те- рапии и последующей операцией через 4—5 нед. При лучевом лечении воздействуют как на первичную опухоль, таки на пути регионарного метастазирования. Тактика лечения метастазов рака определяется их размерами, количеством, спаянностью с соседними тканями, локализацией, клинической формой роста и стадией первичной опухоли. Больным с множественными метастазами показано комбинированное лечение с предоперационным курсом, значительно снижающее частоту рецидивов. Лучевые реакции и осложнения при лучевой терапии опухолей челюстно-лицевой области При лучевой терапии злокачественных опухолей челюстно-лицевой области и шеи приблизительно у Ю % больных возникают общие лучевые реакции различной степени выраженности, которые характеризуются главным образом функциональными нарушениями и, как правило, обратимостью процесса. На слизистой оболочке местные лучевые реакции проявляются в виде эритемы, очагового (островкового) и диффузного (сливного) эпителиита (ра- диомукозита). Все три стадии, как правило, имеют место при проведении дистанционной гамма-терапии рака слизистой оболочки различных отделов рта. Наиболее радиочувствительна слизистая оболочка боковых стенок рото- глотки. Гиперемия, отечность, повышенное ороговение слизистой оболочки при продолжении облучения нарастают, появляются участки десквамации, эрозии, покрытые белесоватой пленкой, состоящей из фибрина и лейкоцитов (очаговый эпителиит). При повышении дозы отдельные эрозии, покрытые белесовато-желтой пленкой (диффузный эпителиит), сливаются. Развитие реакции уже в течение первой недели сопровождается извращением вкусовых ощущений (нет восприятия сладкого, соленого, появляется металлический привкус во рту, болями при разговоре, глотании, приеме пищи. Выраженная сухость слизистой оболочки (ксеростомия) и боли становятся столь интенсивными, что больные не могут глотать и отказываются от приема пищи, настаивают на прекращении лечения. Больным назначают обезболивающие препараты, антибиотики с нистатином, теплые щелочные полоскания, обработку полости рта перекисью водорода, жидкую пищу, обильное питье. Сухость слизистой оболочки особенно выражена при облучении околоушных желез. Поздние лучевые повреждения могут возникать во всех тканях, включенных в зону прямого лучевого воздействия. В поздние сроки после стиха- ния влажного дерматита и диффузного эпителиита происходит атрофия кожи и слизистой оболочки. На истонченной, лишенной обычного блеска коже не растут волосы, имеются телеангиоэктазии, нарушена ее пигментация (чередование участков де- и гиперпигментации) (рис. IV. 13). Слизистая оболочка сухая, истонченная, легкоранимая. Язык, лишенный сосочков, становится «лаковым». Облучение глазницы вызывает ксерофтальмию, развитие катаракты, глаукомы, атрофию сетчатки и зрительного нерва. В результате фиброзных изменений в височно-нижнечелюстном суставе и мышцах затруднено открывание рта. Измененные участки кожи и слизистой оболочки легко ранимы, поэтому следует избегать их механической, термической, химической травмы, резкой смены температур. В результате травмы могут возникать некрозы сформированием длительно текущих лучевых язв, увеличивающихся враз- мерах и несклонных к заживлению. Лучевые повреждения зубов и челюстей описаны в разделах III. 12.4 и Рис. ГУ. 13. Постлучевые изменения кожи левой щеки после окончания дистанционной гамма-терапии по поводу рака слизистой оболочки левой верхнечелюстной пазухи. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ НЕОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Мера — высший дар богов. (Латинское изречение) Лучевую терапию сравнительно редко применяют для лечения неопухо- левых заболеваний Дело вовсе не в ее низкой эффективности наоборот, она относится к числу ценных лечебных методик. Однако, во-первых, появилось много нелучевых способов лечения антибиотико-, гормонотера- пия и др. Во-вторых, радиологами накоплены данные о возможных неблагоприятных соматических и генетических последствиях лучевой терапии у больных, особенно подвергшихся облучению в детском возрасте. Конечно, вероятность тяжелых отдаленных поражений незначительна, нос ней нельзя не считаться при лечении болезней, которые не угрожают жизни и могут контролироваться другими терапевтическими приемами. Однако было бы неправильно вообще исключить облучение из арсенала современных лечебных средств. Оно оказывается весьма полезным, а порой и незаменимым при лечении фурункулов, карбункулов, гидраденита, панарициев, подострого и хронического тромбофлебита, рожистого воспаления, послеоперационных воспалительных осложнений (анастомозит, панкреатит и др, невритов и невралгий, арахноидита, постампутационно- го болевого синдрома, плечелопаточного или локтевого периартрита, деформирующего артроза с болевым синдромом, пяточного бурсита и некоторых других состояний. Лучевую терапию при неопухолевых заболеваниях осуществляют только по строгим индивидуальным показаниям при неэффективности не- лучевых методов лечения. У детей, подростков и беременных проведение лучевой терапии неопухолевых процессов противопоказано. При лечебном использовании ионизирующей радиации ограничиваются щадящими способами облучения. Пучок лучей направляют точно на патологический очага излучение подбирают таким образом, чтобы в окружающих тканях поглощалось как можно меньше его энергии. Разовые и особенно суммарные дозы должны быть небольшими по сравнению с применяемыми при лечении злокачественных опухолей. В большинстве случаев лучевое воздействие дополняют лекарственными и общеукрепляющими средствами. Основным методом лучевой терапии неопухолевых заболеваний является прямое местное облучение патологического очага с помощью дистанционной рентгенотерапии Перед началом дистанционного облучения точно определяют локализацию очага, его размеры и соотношение с соседними органами и тканями. Поля облучения размечают по границам очага, а при воспалительных инфильтратах — на 0,5—1 см дальше. Здоровые ткани защищают специальными экранами или просвинцо- ванной резиной. При воспалительных поражениях облучение вызывает местное полнокровие тканей с повышением проницаемости капилляров, усиленную миграцию в ткани форменных элементов крови, распад лейкоцитов и особенно лимфоцитов с образованием биологически активных веществ. На период лучевого лечения и реабилитации отменяют все тепловые и физиотерапевтические процедуры, а также мазевые повязки. Облучения сочетают с лекарственным лечением. При уже сформировавшихся ограниченных гнойниках проводить лучевую терапию нецелесообразно. Она противопоказана также при флегмонах у ослабленных больных. При дистрофических поражениях костной системы лучевое воздействие не может привести к излечению больного, но оно позволяет устранить болевой синдром или уменьшить его выраженность и тем самым повысить трудоспособность больного. Большинство больных — немолодые люди, у которых опасность лучевых генетических последствий ничтожна. В основе терапевтического эффекта лежит лучевое влияние на иммуноспецифичес- кие реакции суставных тканей и нервные рецепторы. Облучения дают эффект при деформирующих артрозах, остеохондрозах позвоночника, бурситах, перитендинитах. Они показаны в тех случаях, когда лекарственные средства, физиотерапия или бальнеологическое лечение не показаны или оказались безуспешными. Разовые дозы 0,3—0,5 Гр, суммарные Гр при интервале между фракциями 48 ч. Иногда удается ограничиться и меньшими суммарными дозами. Величина полей должна соответствовать размерам облучаемого сустава или пораженного двигательного сегмента позвоночника. Терапевтический эффект обычно проявляется только к концу курса облучений или даже спустя 4—6 нед после его окончания, что надо иметь ввиду при оценке результатов лечения. Обострение процесса вначале курса или, наоборот, быстрый положительный эффект следует рассматривать как показание к увеличению или уменьшению суммарной дозы. При лучевой терапии функциональных и воспалительных заболеваний центральной нервной системы рассчитывают на изменение функционального состояния нервных центров и узлов, уменьшение концентрации в них биологически активных веществ, увеличение проницаемости гематоэнце- фалического барьера. Благодаря этим процессам состояние больного улучшается, ускоряется разрешение воспаления. При невритах, невралгиях и радикулитах облучение нервных узлов, корешков черепных и спинномозговых нервов, а также периферических нервных рецепторов нередко дает хороший лечебный эффект. Определенное место занимает лучевая терапия при лечении сиринго- миелии. Это — хроническое заболевание спинного мозга, проявляющееся в разрастании глиальной ткани в его сером веществе. Новообразованная ткань склонна к распаду и образованию полостей. Вследствие этого нарушается иннервация тканей и органов, что выражается в расстройстве чувствительности, движений и трофики. Под влиянием облучения молодые глиальные клетки погибают и развитие болезни приостанавливается. Применяют дистанционное облучение через узкие длинные поля, расположенные на 3—4 см по бокам от позвоночного столба на уровне пораженных отделов спинного мозга. Пучок излучения направляют на спинной мозг с наклоном с каждого поля. Облучения проводят ежедневно или через день в дозе 1,5 Гр. Суммарную дозу доводят до 10—12 Гр. Важную роль играет лучевая терапия в устранении постампутационного болевого синдрома Как известно, у многих больных после ампутации конечности возникают мучительные боли в культе или фантомные боли, которые воспринимаются как исходящие из несуществующей (ампутированной) конечности. Лучевому воздействию подвергают культю, соответствующие рефлексогенные зоны, а при наличии расстройства симпатической нервной системы — ее узлы (на верхней конечности это уровень Сна нижней — Dio—S 2 ). Облучение в разовой дозе 0,3—0,4 Гр проводят с интервалом дня. Суммарная доза в области культи составляет 2—3 Гр, в рефлексогенных зонах — 1,5—2 Гр, на симпатические узлы — до 1 Гр. При лечении тиреотоксикозов используют лекарственные средства и выполняют оперативные вмешательства на щитовидной железе, нов отдельных случаях прибегают к лучевому воздействию на тиреоидную ткань. Для этого больному назначают строго рассчитанную дозу радионуклида йода — Ш . Накапливаясь в щитовидной железе, он вызывает частичное разрушение тиреоидных клеток. Недостатком этого метода является возможность передозировки "Ч и развития стойкого гипотиреоза, в связи с чем пациент всегда будет нуждаться в заместительной йодотерапии. 663 МОЛОДОМУ ИССЛЕДОВАТЕЛЮ Объективное отношение врача к самому себе составляет самое лучшее условие его дальнейшего развития и его душевного спокойствия в тех поистине тяжелых обстоятельствах жизни, в которых нередко приходится ему действовать. СП. Боткин Ваша идея, конечно, безумна. Весь вопрос в том, достаточно ли она безумна, чтобы оказаться верной. Нильс Бор Лучевая терапия злокачественных опухолей — одна из самых трудных и деликатных областей медицины. Врач лечит больного, находящегося в состоянии обеспокоенности или угнетенности, догадывающегося или знающего, что у него опухолевое заболевание. К этому добавляется понятная настороженность пациента в связи с предлагаемым ему воздействием ионизирующего излучения. Немалое значение для обеспечения успеха лечения имеют искусство и опыт лучевого терапевта. Он должен быть знаком с основами онкологии и химиотерапии в той области, в которой работает. У него должны быть хорошие знания по радиационной физике и радиобиологии. Наконец, он должен обладать способностью чутко и правильно оценивать состояние больного, лучевые изменения в опухоли и окружающих тканях, а это умение обычно достигается годами. Несмотря на значительные достижения враз- витии радиационной терапевтической техники и дозиметрии, опыт врача значит вдвое больше для исхода лечения больного. Можно лис учетом изложенного рекомендовать привлечение студентов к научным исследованиям по лучевой терапии Безусловно Во-первых, ставка на молодежь — это расчет на принципиально новые идеи. Известно, например, что мысль о неспецифическом адаптационном синдроме зародилась у Г. Селье, когда он студентом присутствовал на клиническом разборе больных. А идея искусственного рентгеновского контрастирования пищеварительного тракта была воплощена в эксперименте на животных студентом В. Кенноном — будущим нобелевским лауреатом. Во-вторых, в настоящее время в лучевой терапии назрел вопрос об обработке архивных материалов. На протяжении последних 10—15 лет во многих радиологических центрах внедряли новые методики лучевого лечения, испытывали различные варианты крупного фракционирования, расщепленных курсов облуче- ний, субтотального облучения при генерализованных опухолевых поражениях, изучали разные способы полирадиомодификации, в том числе сочетания облучений с гипергликемией, гипертермией, вдыханием гипоксических газовых смесей и т.д. Наступила пора, когда очень важно корректно обработать накопившиеся архивные массивы, чтобы определить истинную эффективность и перспективность указанных лечебных комплексов. В онкологии для этого нужны массивы, включающие данные о больных залет. Эту задачу мы предлагаем решить молодым исследователям. А результаты такой работы в свою очередь явятся источником новых идей в области лучевой и комбинированной терапии ЗАКЛЮЧЕНИЕ (ПОСЛЕСЛОВИЕ) Завершен наш курс — путешествие в страну Медицинская радиология. Нам оно казалось необходимым элементом подготовки врача обшей практики. Мы не рассчитывали на запоминание большого количества изложенных в книге фактов. Вы всегда сможете вернуться к учебнику при изучении других клинических дисциплин как к своеобразному справочнику. Основная наша цель состояла в том, чтобы пробудить интерес к обсуждаемым вопросам, заставить Вас задуматься над многими важными проблемами клинической медицины, чтобы в дальнейшем не было основания заявить Мы стали богатыми в познаниях, но бедными в мудрости» (КГ. Юнг). Благодарим всех, кто серьезно и вдумчиво поработал над учебником. За таких мы спокойны. Коль скоро вы вкусили от древа познания, вы вряд ли сможете сделать другое, чем идти дальше с этим знанием (Н. Винер). Однако, наверное, среди Вас есть немало тех, кто без энтузиазма проглядел учебники может сказать про себя словами русской сказки И я там были мед я пил, по усам текло, дав рот не попало. Мы желаем им восстановить этот пробел в последующем, когда придет понимание необходимости того, что некоторые радиологические материалы должен знать любой клиницист. Однако не откладывайте дела надолго. Надежда — это хороший завтрак, но плохой ужин (Ф. Бэкон). У медицинской радиологии — славное прошлое. У ее истоков стояли выдающиеся и благородные ученые — физики, клиницисты, первые радиологи. Часть из них стали жертвой профессионального долга. Во дворе больницы им. ГС. Альберса-Шонберга, одного из пионеров рентгенологии, в Гамбурге стоит скорбный монумент — Памятник чести рентгенологии». На его каменных гранях начертаны имена ученых, создававших клиническую радиологию и погибших от лучевых повреждений, поскольку в те времена не была обеспечена лучевая безопасность (да к тому же многие физиологии врачи экспериментировали с рентгеновскими радиевым излучением на себе. В этом печальном и гордом перечне есть имена 13 наших со- отечественников. Пионеры радиологии проложили путь к сегодняшним успехам. Медицинская радиология стала одной из ведущих научных дисциплин атомного века. И пределов ее дальнейшему расцвету не видно! Любопытно вспомнить, что в 1882 г. известный физиолог А. Дюбуа- Раймон выступил с речью О границах познания природы. «Ignoramus et ignorabimus» («He знаем и не узнаем никогда утверждал он. На это ему вскоре ответил замечательный естествоиспытатель, блестящий материалист Э. Геккель: Бесстрашные, вперед. Пусть же Ваша дальнейшая деятельность продолжается под этим девизом. Он призывает к упорной и постоянной учебе — этому пожизненному уделу умных и мужественных людей, предлагает высокие нравственные ориентиры. Выступая на съезде французских врачей по вопросам морали, писатель А. Моруа трогательно говорил Медицинская наука станет еще точней, ее оснащение приумножится, но рядом с ней, как и сегодня, будет стоять, сохранять свое место в медицине врач классического типа — тот, чьим призванием останется человеческое общение с пациентом. И, как прежде, он будет утешать страдальцев и ободрять павших духом. И жизнь врача останется такой же, как сегодня трудной, тревожной героической и возвышенной Двигаясь поэтому пути, Вы до конца поймете счастье врачевания, цену слез выздоравливающего больного, вдохновение научного подвига, красоту мира, освященного музыкой Бетховена, кистью Ренуара, строками Пушкина и Толстого, человечностью Боткина. Авторы этого учебника — немолодые люди, со своими традициями и представлениями. Найдут ли они отклик в Ваших сердцах Прочитайте в заключение чудесные строки американского индейского писателя Хаймий- остса (Чак) Сторма: Люди вышли к большой Реке. К Чуду Жизни, но характерно, что старушка по имени Традиция отказывается переплыть реку вместе с молодыми юношами. Традиция — это то, чему молодежь должна научиться, нов тоже время традиция — упрямая и сварливая старуха, которая боится замочить ноги. Юноши понимают, что непременно должны взять старушку с собой за реку, но ведь она отказывается. Народная традиция отказывается перешагнуть рубеж. Юноши почитают традицию, но она же повергает их в отчаяние. И все же среди них появится один, который перенесет ее через реку. Это юноша Перевернутый Лук. Он не такой, как все остальные он — иная сторона каждой личности. И вот благодаря ему традиция уже на другом берегу реки. Но взгляните, как она изменилась: она стала юной, прекрасной девушкой...». «Настоящий конец образования дает только сама жизнь и сознательная деятельность каждого (Д.И. Менделеев. Успеха Вам на этом пути СОДЕРЖАНИЕ От авторов Часть ОБЩИЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ РАДИОЛОГИИ 11 1. Что такое Медицинская радиология 13 2. Минувшее проходит предо мною 14 2.1. Открытие странного мира 14 2.2. Лучи имени Рентгена . . . . . . . . ' . 18 2.3. Звездный час Беккереля 19 2.4. Что скрывалось за «беккерелевыми лучами 21 2.5. Наступление продолжается. Врачи следуют за физиками 22 2.6. Два рождения отечественной радиологии 25 3. Излучения, используемые в медицинской радиологии, их биологическое действие 28 3.1. Группировка излучений, применяемых в радиологии 28 3.2. Источники ионизирующих излучений, применяемых в радиологии 30 3.3. Взаимодействие ионизирующих излучений с веществом 31 3.4. Биологическое действие излучений 34 3.5. Осторожно, радиация 36 4. Элементы медицинской информатики 39 4.1. Как устроен компьютер 41 4.2. Программное обеспечение компьютеров 52 4.3. Оценка эффективности диагностических исследований 58 4.4. Медицинская информация как объект обработки на компьютере Молодому исследователю Часть МЕТОДЫ И СРЕДСТВА ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ 71 1. Великий рентгенологический метод 73 1.1. Получение рентгеновского изображения 73 1.2. Искусственное контрастирование органов 77 1.3. Рентгенография 79 1.4. Рентгеноскопия 86 1.5. Флюорография 88 1.6. Томография 89 1.7. Компьютерная томография 92 1.8. Ангиография "" 2. Радионуклидный метод исследования Ю 3. Ультразвуковой метод исследования '24 4. Магнитно-резонансный метод исследования 135 5. Термография 1 4 3 146 6. Интервенционная радиология. Медицинское изображение как объект информатики Молодому исследователю Ч ас т ь III. |